presentasi fktp baru bpjs 2015
DESCRIPTION
Dokumen Presentasi FKTP (Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama) BPJS Kesehatan 2015TRANSCRIPT
-
BPJS Kesehatan Kantor Cabang Utama Yogyakarta
Sosialisasi Kebijakan Pelkes Primer
Ayo Sukseskan...
Bagi FKTP Baru
-
Introduksi Performa JKN Di DIY Tahun 2014
-
Sehat
Asuransi Kesehatan Sosial Undang-Undang
No 40/2004 Sistem Jaminan Kesehatan
Nasional
Undang-Undang
No 24/2011 Badan Penyelenggara Jaminan
Kesehatan
Kesetaraan
Kebutuhan Medik (Pelayanan komprehensif,
terstandar dan bermutu )
Kesetaraan
Finansial (Subsidi langsung & silang,
Sesuai kemampuan)
*State of complete physical, mental
and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity
*WHO.
JKN
-
4
Cakupan Semesta 2019 *Universal Coverage
Cakupan Pel.Kesehatan + Cakupan Kepesertaan Pelayanan Kesehatan Adekuat Pelayanan Kesehatan Untuk Semua
Jumlah Sebaran Kualitas
Equity Gotong Royong
Pemerintah
-
Regulasi Pelayanan Kesehatan
BPJS Kesehatan
-
Jumlah Peserta DIY s/d 15 Maret 2015
67,77 % dari 3.514.762 (Jumlah Penduduk 2011)
No. Jenis Kepesertaan Jumlah Jiwa
Prosentase
1 PBI 1.572.447 66,01%
2 Non PBI (Eks Askes) 366.624 15,39%
3 Non PBI (Eks Jamsostek & Baru) 213.247 8,95%
4 TNI Polri 84.993 3,57%
5 Mandiri 131.406 5,52%
6 Mandiri Non Aktif 10.484 0,44%
7 PPU Swasta Non Aktif 2.857 0,12%
Total 2.382.058 100,00%
-
FKTP 24/7 : Sleman: Klinik SWA, Klinik Pratama Widuri, Klinik Chandra Brata Medika Plaza Bantul: Klinik Wiwit, Klinik Istiazah, Klinik Pratama Karunia Husada, Klinik Mitra
Sehat, Klinik Patalan, Klinik Kartika Husada
Kulon Progo: Klinik Pengasih Husada, Klinik Asy-Syifaa Paramedika, BP Citra Paramedika, Klinik Laras Hati
Kota: Klinik Sehat Sejahtera, Klinik Gading Gunung Kidul: Klinik Pratama Mitra, Klinik Multazam
Jumlah FKTP se-DIY Data sd 1 April 2015
Jenis FKTP Kota Sleman GK KP Bantul Total
Puskesmas 18 25 30 21 27 121
DPP 13 50 8 13 14 98
Klinik Pratama 10 12 5 4 8 39
Drg 4 17 1 2 6 30
Klinik TNI Polri 4 3 2 2 4 15
Total 49 107 46 42 59 303
-
Jenis Faskes
1. Puskesmas atau yang setara
2. Praktik dokter
3. Praktik dokter gigi
4. Klinik pratama atau yang setara
5. Rumah Sakit Kelas D Pratama
Sesuai Permenkes no 28/2014
Bila suatu kecamatan tidak memiliki Dokter sesuai penetapan Ka. Dinkes
maka, BPJS Kesehatan dapat bekerjasama dengan Praktik
Bidan/Perawat
Tingkat Pertama
Tingkat Lanjut
1. Klinik utama atau yang setara,
2. Rumah Sakit Umum,
3. Rumah Sakit Khusus
-
PMK No 71/2013
-
Mempertahankan Kesehatan
Manfaat JKN
Promotif Preventif Kuratif Rehabilitatif
Mencegah Penyakit
Memulihkan Fungsi
Mengembalikan Kesehatan
Olahraga Sehat
Immunisasi KB
Skrining Kesehatan
Deteksi Dini
Prolanis
RJTP RITP RJTL RITL Katastrofik Intensif Care
Rehab Medik
Bantuan Alkes
KIE Langsung
Promkes Keliling
Perpres 111/2014 Pasal 22
FKTP FKRTL
-
Daftar dan harga obat serta BMHP yang dijamin BPJS ditetapkan pemerintah
Jenis pelayanan yang tdk dijamin ditetapkan pemerintah
UU No 40/2004 Pasal 21
Pelayanan dilakukan pada faskes pemerintah & swasta yang bekerjasama dgn BPJS
Dalam kondisi darurat pelayanan dapat dilakukan pada faskes yang tidak bekerjasama
Pelayanan rawat inap di kelas standar
UU No 40/2004 Pasal 23
Manfaat komprehensif : Promotif, Preventif, Kuratif dan Rehabilitatif
UU No 40/2004 Pasal 22
UU No 40/2004 Pasal 25 & 26
Regulasi Terkait Manfaat JKN
-
Jenis Manfaat JKN
Sesuai Perpres Jaminan Kesehatan no 12/2013 pasal 20
1.Manfaat Medis
Sama untuk semua (One for All) Cakupannya tidak tergantung pada besaran iuran namun
sesuai kebutuhan medis
2. Manfaat Non-Medis
Manfaat akomodasi ruang rawat dan ambulans Akomodasi ruang sesuai dengan besaran iuran yang dibayar Penggunaan ambulan disesuaikan dengan kondisi yang
sudah ditetapkan
-
Ruang Lingkup Pel. Primer Pelayanan Puskesmas, DPP, Klinik Pratama
Pelayanan kesehatan non-spesialistik yang mencakup:
* Pembiayaan diluar kapitasi
1. Administrasi pelayanan 2. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis 3. Pelayanan Promotif dan Preventif: Penyuluhan kesehatan perorangan, KB (IUD,
Suntik, Komplikasi), Skrining Kesehatan*, Prolanis untuk penderita DM* dan Hipertensi, Immunisasi dasar
4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis* 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi* 9. Pelayanan ambulan rujukan* 10.Pelayanan persalinan normal termasuk ANC (min 4x) dan PNC ( mak 2x)* 11.Pelayanan obat rujuk balik* 12.Pelayanan KB MOP /Vasektomi*
-
Manfaat Pel. Gigi Primer Pelayanan Gigi
Pelayanan kesehatan non- spesialistik gigi yang mencakup: 1. Administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi
pendaftaran Peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes tingkat lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat pertama
2. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis 3. Premedikasi 4. Kegawatdaruratan oro-dental 5. Pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi) 6. Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit 7. Obat pasca ekstraksi 8. Tumpatan komposit/GIC 9. Skeling 1x/tahun
-
a. administrasi pelayanan : biaya administrasi pendaftaran peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat pertama
b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis c. perawatan dan akomodasi di ruang perawatan d. tindakan medis kecil/sederhana oleh Dokter ataupun paramedis e. persalinan per vaginam tanpa penyulit maupun dengan penyulit/
emergency dasar (khusus Puskesmas PONED) f. pemeriksaan penunjang diagnostik selama masa perawatan g. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai selama masa
perawatan
Lingkup Pelayanan RITP
-
Manfaat Pelayanan Kesehatan Primer Sesuai Permenkes no 71/2013
a. Kasus medis yang dapat diselesaikan secara tuntas di Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama;
b. Kasus medis yang membutuhkan penanganan awal sebelum dilakukan
rujukan;
c. Kasus medis rujuk balik;
d. Pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan pelayanan kesehatan gigi
tingkat pertama;
e. Pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan anak balita oleh
bidan atau dokter; dan rehabilitasi medik dasar.
2. Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan
sesuai dengan panduan klinis
3. Panduan klinis pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) ditetapkan oleh Menteri.
Pasal 17 ayat 1
Pasal 17 ayat 2 & 3
-
Standar Kompetensi Dokter Indonesia
(Perkonsil No 11 Tahun 2012)
Tingkat Kemampuan 4A Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter Umum
NO SISTEM TUBUH MANUSIA DAFTAR
PENYAKIT
TINGKAT KEMAMPUAN
1 2 3A 3B 4A
1 Sistem Saraf 73 7 22 18 19 7
2 Psikiatri 52 0 28 21 1 2
3 Indera 104 4 44 30 3 23
4 Respirasi 46 6 11 8 12 9
5 Kardiovaskular 41 7 15 9 9 1
6 GIT 83 6 32 17 9 19
7 Ginjal dan sal. Kemih 40 3 19 6 5 7
8 Reproduksi 99 11 41 16 19 12
9 Endokrin metabolik 33 7 6 4 7 9
10 Hematoimunologi 35 4 14 8 3 6
11 Muskuloskeletal 38 14 13 7 2 2
12 Sist Kulit dan Integumen 79 1 13 13 7 45
13 Forensik dan Medikolegal 13 0 3 7 1 2
TOTAL 736 70 261 164 97 144
-
PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN
Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;
Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jam kecelakaan lalin yg bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jam kecelakaan lalin
Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; Pelayanan untuk mengatasi infertilitas; Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);
Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);
Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
Perbekalan kesehatan rumah tangga; Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa
tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; dan Biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak
diharapkan yang dapat dicegah (preventable advers event)
Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.
PERPRES NO 111/2013
-
Manfaat pelayanan promotif dan preventif meliputi pemberian
pelayanan:
a. penyuluhan kesehatan perorangan;
b. imunisasi dasar;
c. keluarga berencana; dan d. skrining kesehatan
Pelayanan keluarga berencana sebagaimana dimaksud meliputi
konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi dan tubektomi bekerja
sama dengan lembaga yang membidangi keluarga berencana.
Perpres No. 12/2013 Pasal 21
Ayat
Ayat
-
Obat dan Alat Kesehatan Program Nasional yang telah
ditanggung oleh Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah, tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan
Obat dan Alat Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
meliputi:
a. alat kontrasepsi dasar; b. vaksin untuk imunisasi dasar; dan
c. obat program pemerintah.
PMK No. 72/2013 Pasal 19
Ayat
Ayat
-
Program Promotif Preventif Tahun 2015 di FKTP
1 500 400
Implementasi Prolanis/ Rujuk Balikkegiatan pemantauan status kesehatan (pemeriksaan GDP/GDPP pasien DM, pemeriksaan tek darah, IMT), penyuluhan (1 kali sebulan), olahraga (1 kali seminggu)
Skrining Kesehatan Primer pengisian form skrining untuk seluruh peserta (usia > 30 tahun) terdaftar di FKTP untuk mengetahui faktor risiko penyakit kronis biaya setiap form yang diisi dan dientri di aplikasi lupis dibayarkan BPJS Kesehatan @ Rp 500,-
Skrining Kesehatan Sekunder tindaklanjut dari skrining primer bagi peserta yang terdeteksi resiko tinggi DM berdasarkan luaran aplikasi di periksa GDP dan GDPP nya biaya ditagihkan ke BPJS Kesehatan
Skrining deteksi Ca Cervix dan Ca Mamae dengan IVA di Puskesmas dan Pap Smear di Lab yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan sekaligus pemeriksaan CBE
Penyuluhan kesehatan /KIE perorangan kapitasi
-
Program Rujuk Balik
Program Rujuk Balik adalah Pelayanan Kesehatan yang diberikan kepada penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih memerlukan pengobatan atau asuhan keperawatan jangka panjang yang dilaksanakan di faskes tk I atas rekomendasi/rujukan dari Dokter Spesialis yang merawat
Program
Pengelolaan
Penyakit Kronis
Bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan yang mengedepankan pendekatan proaktif, dilaksanakan secara terintegrasi dalam upaya meningkatkan kualitas hidup bagi Peserta Askes yang menderita penyakit KRONIS
Dokter Keluarga/Puskesmas sebagai Manajer Kesehatan
PRB dan Prolanis
-
Cakupan Program Rujuk Balik
A. JENIS PENYAKIT (SESUAI DENGAN SE MENKES HK/MENKES/31/I/2014) 1. DIABETES MELLITUS 6. EPILEPS 2. HIPERTENSI 7. SCHIZOPHRENIA 3. JANTUNG 8. STROKE 4. ASTMA 9. SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS (SLE) 5. PPOK
-
Mekanisme Program Rujuk Balik
IDENTIFIKASI PESERTA PRB
PENDAFTARAN PESERTA PRB
PELAYANAN PRB
PENDAFTARAN PRB DILAKUKAN DI POJOK PRB DGN MENUNJUKKAN: a. KARTU IDENTITAS
PESERTA b. SRB c. SEP d. LEMBAR /SALINAN
RESEP PESERTA MENGISI
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA PRB
PESERTA MENERIMA BUKU KONTROL PESERTA PRB
DILAKUKAN DI FASKES TINGKAT PERTAMA TEMPAT PESETA TERDAFTAR
DOKTER LAYANAN PRIMER MELAKUKAN a. PEMERIKSAAN b. MEMBERIKAN RESEP c. MENCATAT PADA BUKU
KONTROL PRB OBAT DIAMBIL DI
APOTEK/DEPO FARMASI PRB YANG BEKERJA SAMA DENGAN BPJS KESEHATAN
PESERTA YANG MENDERITA PENYAKIT KRONIS (9 PENYAKIT CAKUPAN PRB)
KONDISI TELAH DITETAPKAN STABIL OLEH DOKTER SPESIALIS/SUB SPESIALIS
MENUNJUKKAN SURAT RUJUKAN BALIK (SRB)
-
Pelayanan
a. Penggunaan inform consent bagi peserta Prolanis dengan
ketentuan sbb :
1. Peserta yang ditegakkan diagnosanya di FKTP dapat langsung didaftarkan menjadi peserta Prolanis, mengisi form pendaftaran Prolanis dan inform consent (1), obat-obatan yang diberikan adalah obat kewenangan PPK 1 dalam Fornas dan masuk dalam obat PRB
2. Peserta yang telah mendapat rujuk balik dari RS pengobatan dapat dilanjutkan dengan inform consent (2) sepanjang masih stabil, obat masuk dalam PRB
3. Peserta rujuk balik baru diminta mengisi form pendaftaran PRB, setiap minggu form dikirimkan ke BPJS Kesehatan
Program Rujuk Balik & Prolanis
-
b. Setiap FKTP wajib memiliki klub Prolanis 1 FKTP 1 klub bila tidak memungkinkan karena jumlah peserta masih sedikit dapat bergabung dengan FKTP terdekat, atau sebaliknya bila terlalu banyak dapat membuat 2 klub PPDM dan PPHT kegiatan Prolanis 1 x sebulan
c. Untuk peserta Prolanis DM wajib diperiksa GDP dan 2 Jam PP
d. FKTP memastikan peserta yang sudah terdaftar Prolanis untuk berkunjung ulang setiap bulannya target 80% peserta terdaftar berkunjung ulang validasi data peserta Prolanis terdaftar
-
Pelaporan
a. FKTP melaporkan status pemantauan peserta Prolanis ke BPJS Kesehatan maksimal tanggal 1 untuk dilaporkan maks tgl 3 ke Divre
b. Laporan Prolanis sesuai format yang ada diisi lengkap (tanggal berkunjung, GDP, GDPP, IMT, Tek darah )
c. Laporan yang diterima setelah tanggal 3 dianggap tidak melaporkan dibulan tersebut mempengaruhi penilaian performa
Kegiatan
a. Klub Prolanis 1 x sebulan (Honor penyuluh, Konsumsi )
b. Senam Prolanis 1 kali seminggu UC maks Rp 500.000,-
c. Edukasi oleh Dokter Spesialis 2 kali setahun
-
Pelaporan FKTP
1 500 400
Pelaporan Kunjungan dan Rujukan Peserta dan entri klaim pelayanan non kapitasi di FKTP menggunakan Pcare www.pcare.bpjs-kesehatan.go.id entri pelayanan dilakukan harian
Untuk entri tagihan alat kesehatan misal : Protesa gigi, pelayanan IVA/Pap Smear, entri skrining di aplikasi LUPIS Luar Paket INA CBGs www.lupis.bpjs-kesehatan.go.id tagihan diajukan setiap tanggal 10 bulan berikutnya
Laporan Prolanis Dilaporkan manual status kesehatan peserta dan kegiatan yang dilakukan setiap bulan/ minggu untuk senam laporan dikirimkan maksimal tanggal 30/ akhir bulan melalui email : [email protected]
-
Rawat Jalan Kapitasi dibayarkan setiap tanggal 15 setelah laporan kunjungan rujukan di kirimkan
Rawat Inap Tingkat Pertama / Non kapitasi lainnya dibayarkan 15 hari kerja setelah klaim diterima lengkap
Kelengkapan klaim sesuai ketentuan dalam PKS
Untuk klaim ANC ditagihkan setelah 1 paket selesai (4x ANC)
Untuk klaim PNC dapat ditagihkan setiap kunjungan untuk memudahkan monitoring dibuat format terlampir
FKTP wajib mengajukan klaim secara rutin setiap tanggal 10 bulan berikutnya
Pembayaran klaim jejaring berkas + kuitansi penerimaan klaim jejaring dari FKTP agar klaim tidak dikenakan pajak penghasilan
Mekanisme Pengajuan dan Pembayaran Klaim
-
Persyaratan Klaim Persalinan
1. Kuitansi asli rangkap 3, bermeterai cukup
2. FPK Print Out luaran aplikasi P-Care
3. Rekap Pelayanan
4. Kuitansi persalinan dari bidan jejaring bermeterai cukup
5. Partograf yang sudah ditandatangani tenaga kesehatan penolong persalinan
6. Salinan Resume Medis
7. Fc. Surat keterangan lahir
8. Fc. Kartu BPJS
9. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga
-
Persyaratan Klaim ANC/PNC/KB
1. Salinan lembar pelayanan pada buku KIA sesuai pelayanan yang diberikan untuk pemeriksaan kehamilan, pelayanan nifas, termasuk pelayanan bayi baru lahir dan KB pasca persalinan. Apabila Peserta tidak memiliki buku KIA, dapat digunakan kartu Ibu atau keterangan pelayanan lainnya pengganti buku KIA yang ditandatangani ibu hamil/bersalin.
2. Fc. Inform Concent (Pelayanan KB)
3. Fc. Kartu BPJS , FC KTP
4. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga.
5. Kuitansi asli rangkap 3, bermeterai cukup sesuai luaran FPK/ aplikasi dapat digabung dengan tagihan lainnya
6. Kuitansi ANC/PNC dari bidan jejaring, bermeterai cukup bila dilakukan oleh bidan jejaring harus ditambah kuitansi tersendiri
7. FPK Print Out luaran aplikasi P-Care
8. Rekap Nama Peserta yang ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga
-
Persyaratan Klaim KB
1. Salinan lembar pelayanan pada buku KIA sesuai pelayanan yang diberikan untuk pemeriksaan kehamilan, pelayanan nifas, termasuk pelayanan bayi baru lahir dan KB pasca persalinan. Apabila Peserta tidak memiliki buku KIA, dapat digunakan kartu Ibu atau keterangan pelayanan lainnya pengganti buku KIA yang ditandatangani ibu hamil/bersalin.
2. Fc. Inform Concent (Pelayanan KB)
3. Fc. Kartu BPJS , FC KTP
4. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga.
5. Kuitansi asli rangkap 3, bermeterai cukup sesuai luaran FPK/ aplikasi dapat digabung dengan tagihan lainnya
6. Kuitansi ANC/PNC dari bidan jejaring, bermeterai cukup bila dilakukan oleh bidan jejaring harus ditambah kuitansi tersendiri
7. FPK Print Out luaran aplikasi P-Care
8. Rekap Nama Peserta yang ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga
-
Klaim Protesa Gigi
Klaim di ajukan secara kolektif bersamaan dengan klaim lainnya paling lambat tgl 10 setiap bulannya
Persayaratan klaim:
- Entri klaim gigi pada aplikasi Luar Paket Ina CBGs (Lupis) FPK rangkap 3 (tiga)
- Salinan identitas pasien (kartu BPJS)
- kwitansi bermaterai cukup pembelian protesa
dari dokter gigi/puskesmas
- Resep prothesa gigi
- Bukti tindakan pemasangan gigi oleh dokter gigi
- Bukti tanda terima/ bukti pelayanan protesa gigi/gigi palsu
yang di tandatangani oleh peserta
-
Penggantian Klaim Gigi
1-8 gigi per rahang : maks 250.000
>8 gigi per rahang : maks 500.000
Full rahang atas : maks 500.000
Full rahang bawa : maks 500.000
Full rahang atas dan bawah : maks 1.000.000
-
Ketentuan Pelayanan Peserta BPJS di FKTP
Peserta harus memperoleh pelayanan kesehatan pada faskes tingkat pertama tempat peserta terdaftar
Dalam hal peserta sedang berada di luar wilayah domisilinya dan memerlukan pengobatan, maka peserta dapat mengakses pelayanan di FKTP terdekat dengan ketentuan :
a. FKTP wajib memberikan pelayanan kepada peserta luar wilayah dalam
kondisi:
- Peserta berada di luar wilayah Fasilitas Kesehatan tingkat Pertama
tempat peserta terdaftar (misal dikarenakan tugas/cuti/liburan)
- Dalam keadaan kegawatdaruratan medis
b. Maksimal kunjungan 3 (tiga) kali kecuali kondisi tertentu
c. FKTP tidak diperkenankan memungut biaya pelayanan atas peserta
tersebut
* Peserta diperkenankan pindah FKTP sesuai pilihan peserta setelah 3 bulan
Perpres No .12 tahun 2013 pasal 29 ayat (3)
-
Pasien
Puskesmas/ Dokkel
RS
Pasien pulang
Perlu pemeriksaan/ tindakan spesialis
Rujukan
Gawat Darurat
Pelayanan 0bat
Perlu
rawat Inap
RITL
RJTL
Pasien pulang
ya
tidak tidak
ya
Pasien Pasien
Rujuk Balik
Sistem Rujukan merupakan kunci sistem pelayanan bermutu, efektif dan efisien !
Alur Pelayanan
-
Pelayanan kesehatan yang terstruktur dan berjenjang yang dimulai dari strata pelayanan Primer, strata pelayanan Sekunder, strata pelayanan Tersier dan strata pelayanan khusus yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal yang wajib dilaksanakan oleh pasien peserta BPJS Kesehatan, dan seluruh fasilitas kesehatan
Perpres no 12/2013 dan Perpres no 111/2013
PMK no 71/2013 Permenkes 001 tahun 2012 Pedoman Sistem Rujukan
Nasional
Pedoman daerah setempat (PerGub, PerBup)
Ketentuan BPJS
Sistem Rujukan JKN
Ketentuan Berlaku + Eksepsi PMK no 71/2013 pasal 15 ayat
4
-
Sistem Rujukan DIY
PerGub no 59/2012 tentang Pedoman Pelaksanaan Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan
Pasal 9
Pelayanan kesehatan harus dilaksanakan secara berjenjang sesuai kebutuhan medis dan dimulai dari pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama.
Pasal 12
Pemberi pelayanan kesehatan, pasien peserta jaminan, dan penjamin pembiayaan kesehatan wajib mengikuti jenjang rujukan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 dan Pasal 10 kecuali di dalam keadaan darurat, bencana dan kekhususan permasalahan kesehatan pasien.
Pasal 15
Pemberi pelayanan kesehatan/tenaga kesehatan dilarang merujuk, menentukan tujuan rujukan, atau menerima rujukan atas dasar kompensasi/imbalan dari fasilitas pelayanan kesehatan.
-
Pasal 20
(1) Penerima rujukan wajib:
menerima surat rujukan dan membuat tanda terima pasien;
mencatat kasus rujukan dan membuat laporan penerimaan rujukan;
membuat diagnosis dan melaksanakan tindakan medis yang diperlukan serta melaksanakan perawatan;
melaksanakan catatan medis sesuai ketentuan;
memberikan informasi media kepada fasilitas pelayanan kesehatan pengirim rujukan;
membuat rujukan balik ke pengirim rujukan untuk menindaklanjuti perawatan selanjutnya yang tidak memerlukan pelayanan medis atau
spesialistik atau subspesialistik setelah kondisi pasien stabil;dan/atau
memberi informasi mutakhir mengenai kapasitas sarana yang dimiliki melalui situs jaringan yang dikelola oleh Dinas;
(2) Dalam hal diketahui adanya penerima rujukan yang melanggar syarat
sebagaimana dimaksud padaayat (1), Dinas memberikan sanksi administratif
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1).
Sistem Rujukan DIY
PerGub no 59/2012 tentang Pedoman Pelaksanaan Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan
-
Tersier
Sekunder
Primer
Cost
Quantitas
Gatekeeper
Semua keluhan kesehatan, promotif, preventif, survailans
Penanganan spesialistik
Penanganan subspesialistik
Equity besar (aksesibel bagi semua golongan) Biaya terjangkau
Equity = tergantung income
Biaya mahal
Equity Biaya sgt mhl
Sistem Pelayanan Kesehatan JKN
)
Referensi: Starfield B (1999
-
Sumber: Pedoman Rujukan Kemenkes RI (2013)
Pelayanan Kesehatan Berjenjang Pembagian Tingkat Layanan
Pelayanan Tersier: pelayanan kesehatan sub spesialistik yangdilakukan oleh dokter sub spesialis atau dokter gigi sub spesialis yangmenggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan sub spesialistik
Pelayanan Sekunder: pelayanan kesehatan spesialistik yang
dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi spesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik
Pelayanan Primer: dokter dan dokter gigi di puskesmas, puskesmas perawatan, tempat praktik perorangan, klinik pratama, klinik umum dibalai/lembaga pelayanan kesehatan, Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara
DRG/INA CBGS
Kapitasi + Pay For Performance
DRG/INA CBGS
-
PerGub Rujukan DIY
-
Regionalisasi Rujukan DIY
-
Regionalisasi Kota Yogyakarta
-
Regionalisasi Kab. Bantul
-
Regionalisasi Kab. Kulon Progo
-
Regionalisasi Kab. Gunung Kidul
-
Regionalisasi Kab. Sleman
-
51
Konseptual sistem rujukan (Adaptasi dari UNFPA, 2005)
Individu/Keluarga
Rumah sakit
tersier
Rumah sakit
sekunder
Gatekeeper
Pel primer tanpa rawat
inap
Pel.primer dgn
rawat inap
Prasyarat Keberhasilan Sistem Rujukan:
1. Penataan distribusi provider
(regionalisasi)
2. Fungsi gatekeeper
3. Standarisasi pelayanan (standar sdm,
sarana, prasarana, guideline)
4. Pengaturan kewenangan
5. Rujuk balik serta infrastruktur
pendukungnya
6. Insentif yang mendukung (Prospektif)
7. Sistem informasi yang kontiniu,akurat
serta up-to-date (real time).
8. Standarisasi administrasi
9. Kebijakan pelayanan kegawat
daruratan/EMS
10. Monev
11. Sosialisasi konsep baik kepada
provider maupun peserta
Faktor Kunci
-
Fokus 2015
Optimalisasi Peran Pelayanan Primer
-
PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PRIMER
KUALITAS
1. Indikator Kinerja FKTP 2. Pelaksanaan Prolanis 3. Optimalisasi fungsi utama
pelayanan primer oleh FKTP
FKTP UNGGUL 1. Puskesmas 2. DPP 3. Klinik 4. Faskes TNI 5. Faskes POLRI
KUANTITAS
PERLUASAN KERJASAMA FKTP Penambahan FKTP
RE- DISTRIBUSI PESERTA TERDAFTAR Rasio dokter umum: peserta = 1:5.000
9 INDIKATOR KUALITAS (QI-9) Kinerja FKTP berbasis 4 Fungsi Utama
Pelayanan Primer:
1. KONTAK PERTAMA (entitas utama pemenuhan kebutuhan kesehatan peserta)
2. KONTINUITAS (pemeliharaan kesehatan berkelanjutan)
3. KOORDINASI (pelayanan terkoordinasi dengan faskes terkait)
4. KOMPREHENSIFITAS (pelayanan menyeluruh)
Mutu Medik
Mutu Layanan Non Medik
Mutu
Dokumen
-
FKTP QI 9 sebagai tools memonitor kualitas FKTP
Fungsi Indikator Penilaian
Jenis Indikator
Utama Pilihan
Kontak Pertama 1. Angka kontak komunikasi/Rate kontak komunikasi RJTP
2. Rasio Peserta Berkunjung ke FKTP Lain (RPBFL)
Kontinuitas
1. Angka Perpindahan Peserta ke Faskes Lain (APPFL)
2. Ratio ketersediaan family folder dalam bentuk tersedianya data
riwayat pengobatan peserta dalam P-Care/ Rasio Family Folder
3. Rasio jumlah Peserta PROLANIS yang rutin Berkunjung ke FKTP
(RPPB)
Koordinasi
1. Rasio Rujukan Kasus Non Spesialistik (RRNS) dari FKTP ke
Faskes Tingkat Lanjutan
2. Tingkat Keaktifan dalam Forum Komunikasi antar FKTP
(TKFKTP)
Komprehensifitas
1. Frequensi Edukasi FKTP pada kegiatan kelompok RISTI per
tahun/Frekuensi Edukasi
2. Angka kesakitan peserta terdaftar di FKTP (AKPT)
Sumber pengukuran Data Sekunder (Pcare)
-
Penilaian FKTP
Evaluasi dilakukan setiap bulan laporan Pcare dan laporan bulanan lain misal Laporan Prolanis kualitas laporan di tingkatkan
Penilaian dilakukan setiap 3 bulan sekali
Hasil penilaian mempengaruhi besaran kapitasi yang dibayarkan setiap bulan selama 3 bulan
-
Kinerja FKTP
Kinerja FKTP dinilai sebagai salah satu syarat perpanjangan kerjasama
Point kinerja FKTP yang diukur:
1) Angka rujukan/ kunjungan non spesialistik di RS untuk kasus-kasus 144 diagnosa wajib selesai di FKTP peningkatan kompetensi dan sarpras FKTP
2) Pengelolaan program penyakit kronis (Prolanis) bagi peserta diagnosa kronis DM dan HT FKTP membuat klub Prolanis, mengadakan keg promprev co senam, penyuluhan, melakukan pemeriksaan GDP dan GDPP bagi peserta prolanis DM dan melaporkan hasil pemantauan setiap bulan kepada BPJS Kesehatan.
3) Penggunaan Pcare luaran pcare digunakan sebagai salah satu indikator penilaian kinerja FKTP
4) Optimalisasi kasus persalinan dan RITP di FKTP
-
FKTP wajib meningkatkan kompetensi 155 diagnosa yang dapat tuntas di FKTP
Pembentukan klub Prolanis di setiap FKTP
Rujukan sesuai regionalisasi Berjenjang dan sesuai kondisi peserta
Penggunaan wajib P-Care di FKTP Dasar perpanjangan Kerjasama
Peningkatan Kapasitas dan Kapabilitas pelayanan RITP dan Persalinan di FKTP Jejaring Bidan wajib
Penerapan P4P (Pay for Performance) untuk pelayanan di FKTP Penilaian performa QI-9
Fokus Perhatian FKTP 2015
-
Terima
kasih
Menuju Indonesia Yang
Lebih Sehat