presentasi bokong ii
DESCRIPTION
ObgynTRANSCRIPT
BAB I
PENDAHULUAN
Presentasi bokong adalah keadaan bayi dengan letak dari bokong atau kaki paling
hampir dengan serviks. Keadaan ini menyertai 3-4 % dari semua kehamilan. Presentase dari
persalinan dengan presentasi bokong menurun seiring dengan peningkatan usia kehamilan
dimana 22 % terjadi pada usia kehamilan 28 minggu, 7 % terjadi pada usia kehamilan 32
minggu dan 1-3% pada usia kehamilan aterm. Faktor predisposisi terjadinya presentasi
bokong adalah prematuritas, malformasi dari uterus atau fibroid, polyhidramnion, plasenta
previa, abnormalitas dari fetus (malformasi dari sistem saraf pusat, aneuploidy) dan
kehamilan multipel. Abnormalitas dari fetus didapatkan pada 17 % dari persalinan preterm
dengan presentasi bokong dan 9% dari persalinan aterm dengan presentasi bokong. Kematian
bayi meningkat 2 sampai 4 kali lipat pada presentasi bokong tergantung dari metode
persalinan yang dipilih. Kematian biasanya disertai dengan malformasi, prematuritas dan
kematian janin intrauterin.(4)
1
BAB II
PRESENTASI BOKONG
2.1 Definisi
Presentasi bokong merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala
di fundus uteri dan bokong atau kaki berada di bagian bawah kavum uteri.(1)
Gambar 1: Presentasi Bokong (6)
2.2 Epidemiologi
Menurut literatur, tingkat insidensi terjadinya presentasi bokong pada kehamilan berbeda
mengikut usia kehamilan. 14% insidensi terjadi pada usia kehamilan 29 – 30 minggu
manakala 2,2 – 3,7 % tingkat insidensi pada usia kehamilan aterm. (5)
2.3 Etiologi
Pada presentasi bokong terdapat etiologi yang boleh menyebabkan keadaan dari
presentasi bokong ini yaitu persalinan prematur, abnormalitas janin dan abnormalitas dari
maternal.
2
a) Persalinan prematur
Penyebab tersering dari janin dengan presentasi bokong adalah persalinan prematur.
Hal ini mungkin karena keadaan dari janin yang masih bebas bergerak dalam cairan
amnion untuk menentukan posisi. (2)
b) Abnormalitas janin
Lamont dkk menemukan cacat kongenital pada 18 % janin pada kehamilan preterm
dengan presentasi bokong. Kelainan sistem saraf pusat merupakan kelainan yang
paling sering ditemukan dan 50% dari janin yang menderita hidrosefalus dan
myelomeningocele lahir dengan presentasi bokong. Janin dengan presentasi bokong
juga sering disertai dengan pertumbuhan janin terhambat (PJT) dan kelainan dari
cairan amnion (sama ada oligohidrominion atau polyhidramnion). (2)
c) Abnormalitas maternitas
Bentuk dan ukuran dari uterus ibu memainkan peran dalam menentukan presentasi
janin. Pada keadaan normal ukuran kepala janin lebih kecil dari ukuran bokong
menyebabkan kepala lebih cenderung untuk menempati bagian tersempit yaitu bagian
terbawah uterus sedangkan bagian bokong dan kaki menempati bagian terluas yaitu
bagian atas dari uterus. Namun, sekiranya bagian lutut dalam keadaan extensi,bagian
bokong dalam keadaan fleksi dan ruang uterus terbatas,ukuran dari bagian kepala
akan menjadi lebih besar dari bokong sehingga menyebabkan bokong akan
menempati bagian terbawah uterus. Adanya tumor pada uterus juga bisa mengubah
kapasitas dari uterus dan bisa juga mengubah bentuk intrauterine. Anomali dari uterus
seperti uterus bikornu juga sering menyebabkan kehamilan dengan presentasi bokong.
3
Plasenta previa juga sering menyertai presentasi bokong karena meyebabkan
perubahan dari bentuk intrauterine dan menghalang engagement bagian dari kepala
janin. (2)
2.4 Klasifikasi Presentasi Bokong
a) Frank Breech ( Extended Breech)(1)
Bagian kaki dari janin mengalami fleksi total di bagian bokong dan extensi
total di bagian lutut. Keadaan ini merupakan 60 – 70 % dari semua janin
dengan presentasi bokong. Resiko dari disporsosi fetal-pelvic dan prolaps dari
palsenta merupakan paling rendah pada presentasi bokong tipe ini.
Telapak kaki berada paling dekat dengan kepala manakala bagian bokong
menempati segmen bawah uterus.
Gambar 2: Presentasi Bokong tipe Frank Breech (7)
b) Complete Breech (Flexed Breech)(1)
Pada keadaan ini, bagian bokong dan lutut dalam keadaan fleksi total sehingga
bagian kaki yang menempati pelvik.
4
Presentasi bokong tipe ini sering pada wanita dengan multi para atau pada
kehamilan preterm.
Gambar 3: Presentasi Bokong Tipe Complete Breech (8)
c) Incomplete Breech ( Footling Breech) (1)
Pada tipe ini, satu atau kedua-dua bokong tidak mengalami fleksi dan satu atau
kedua-dua kaki berada di bawah.
Pada keadaan ini sering didapatkan prolaps dari tali pusat dan tingkat
morbiditas dan mortalitas janin paling tinggi pada presentasi bokong tipe ini.
Gambar 4: Presentasi Bokong Tipe Footling (9)
2.5 Diagnosis
5
Pada kehamilan dengan presentasi bokong, diagnosis dapat ditegakkan saat pemeriksa
melakukan pemeriksaan luar atau pemeriksaan abdomen dan juga dengan melakukan
pemeriksaan dalam.
Pada pemeriksaan abdomen,saat melakukan pemeriksaan Leopold bagian keras atau kepala
dapat dirasakan pada bagian fundus dari uterus sedangkan bagian yang lebih lembut atau
bokong dapat dirasakan pada bagian segmen bawah uterus di atas simpisis pubis. Pada saat
dilakukan auskultasi,akan ditemukan denyut jantung janin yang terdengar lebih keras
dibandingkan dengan janin dengan presentasi kepala.
Pada pemeriksaan dalam saat dilakukan vaginal toucher sekiranya didapatkan
sakrum,anus,tuberositas ischiadica atau bagian reproduksi janin maka presentasi bokong tipe
frank breech dapat ditegakkan. Pada presentasi bokong tipe komplit, kadang pada saat
dilakukan vaginal toucher pemeriksa dapat meraba satu atau kedua kaki yang berada
disamping bokong bayi. Pada presentasi bokong tipe footling,pada saat melakukan vaginal
toucher dapat dirasakan satu atau kedua kaki menjadi tempat yang menempati bagian
terendah dari uterus.Secara umum,saat dilakukan pemeriksaan dalam hasil yang akan
didapatkan adalah teraba bagian lunak dan irregular, tidak teraba sutura, dapat teraba anus
dan sakrum dan sekiranya kaki dalam keadaan ekstensi bagian genitalia eksterna janin dapat
diraba. Pada ibu hamil dengan janin presentasi bokong, pelvimetri harus dilakukan untuk
menilai kapasitas panggul ibu.(1) Rekomendasi kriteria pelvimetri yang sering dipakai
termasuklah diameter inlet transversal > 11,5 cm, diameter inlet anteriorposterior > 10,5 cm,
diameter midpelvik tranversal > 10 cm dan diameter midpelvik anteroposterior > 11,5 cm.
Selain dari pemeriksaan abdomen dan pemeriksaan dalam, fasilitas radiography dan
sonography dapat juga digunakan buat membantu mengidentifikasi tipe presentasi bokong
dengan lebih mudah. (4)
6
2.6 Tatalaksana Presentasi Bokong
Janin dengan presentasi bokong sering terpapar dengan resiko untuk terjadinya
kemungkinan ketuban pecah dini. Perawatan antenatal yang ketat perlu dilakukan untuk
menentukan metode kelahiran bagi janin dengan presentasi bokong. Pada semua kasus bayi
dengan presentasi bokong,persalinan haruslah dilakukan di rumah sakit.
Kehamilan dengan presentasi bokong menjadi lebih signifikan dan menjadi perhatian pada
saat usia kehamilan memasuki 36 minggu. Pada usia kehamilan sebelum 36 minggu tidak
banyak tindakan yang dapat dilakukan kecuali sekiranya didapatkan abnormalitas dari fetus
atau plasenta previa. Orang tua harus diberikan edukasi sekiranya pada kehamilan <28
minggu orang tua tidak perlu khawatir karena pada saat ini bayi masih kecil dan ruang
didalam rongga amnion masih luas dan masih memungkinkan bayi untuk berubah posisi.
Pada usia kehamilan 30 -32 minggu, seorang dokter harus memberitahukan kepada pasien
tentang posisi terbaru dari bayi dan kemungkinan untuk bertahan dalam presentasi bokong
sekiranya masih tidak didapatkan perubahan.Namun masih terdapat alternatif yang masih
bisa dicoba oleh si ibu yaitu melakukan metode knee-chest position. Metode ini boleh
dilakukan oleh ibu hamil dengan presentasi bokong sebagai alternatif untuk mencoba
mengubah presentasi bayi. Metode ini dilakukan dengan cara ibu mengarahkan kaki ke arah
depan dan kepala di letakkan di atas lantai. Kemudian lutut di buka kemudian siku diletakkan
sehingga satu pipi dan kedua lengan berada di atas lantai. Bagian tangan diletakkan
bersebelahan dengan kepala dan siku diletakkan sejajar dengan bahu untuk membolehkan
bahu lebih lebar. Ibu mempertahankan posisi ini selama beberapa menit ( dianjurkan 15-20
menit),namun kepala yang berada dekat dengan lantai boleh ditukar kiri dan kanan.
7
Gambar 5: Knee-chest position
Pada usia kehamilan 36 minggu didapatkan 2 pilihan untuk menangangi kasus presentasi
bokong.
Pilihan pertama adalah kehamilan dengan presentasi bokong dibiarkan sahaja dengan
berharap masih ada kemungkinan untuk janin mengalami versi dan mengalami perubahan
posisi sehingga presentasi bayi berubah menjadi presentasi kepala.
Pilihan kedua adalah melakukan external cephalic version. External cephalic version (ECV)
merupakan satu prosedur yang dilakukan untuk melakukan rotasi janin secara eksternal
supaya presentasi berubah dari presentasi bokong menjadi presentasi kepala. Indikasi untuk
melakukan ECV ini termasuklah pada semua kehamilan dengan presentasi bokong dengan
usia kehamilan lebih dari 36 minggu bagi nullipara dan lebih 37 minggu bagi
multipara,suspek disporposi fetopelvik dan presentasi bokong yang tidak terjadinya
engagement. Namun prosedur ini hanya dapat dilakukan setelah memperkirakan resiko
terhadap janin dan ibu. Berikut merupakan kontraindikasi dari prosedur ini;
(i) Kontraindikasi Absolut(2)
Perdarahan antepartum dalam 7 hari sebelumnya
Kehamilan multipel
8
Plasenta previa
Ruptur membran
Abnormalitas fetus yang signifikan
Keperluan untuk seksio-sesaria dengan indikasi yang lain
Abnormalitas dari denyut jantung janin
Anomali major dari uterus
(ii) Kontraindikasi Relatif (2)
Bekas seksio sesaria atau cacat pada uterus
Pertumbuhan janin terhambat
Oligohydramnions
Hipertensi dengan proteinuria hebat
Obesitas
Kelainan rhesus
Makrosomia yang telah dibuktikan
Prosedur ECV ini harus dilakukan pada saat waktu yang sesuai karena kemungkinan untuk
terjadinya reversi adalah sangat tinggi. Sekiranya prosedur ini terlambat dilakukan,proses
akan menjadi lebih sulit dan tahap keberhasilan akan lebih rendah karena ukuran janin yang
semakin membesar dan menurunnya volume dari cairan amnion. Perkiraan waktu yang paling
tepat untuk melakukan prosedur ini adalah diantara usia kehamilan 36 minggu sehingga 38
minggu.
Sebelum memulai prosedur, pemeriksa haruslah memastikan benar letak dan posisi dari janin.
Pada saat ini, ibu hamil haruslah dalam keadaan tenang dan boleh dibantu dengan
menekukkan sedikit lutut pasien. Penggunaan tokolitik pada saat melakukan prosedur ini juga
dapat membantu dalam relaksasi dari uterus.(1) Proses melakukan ECV harus dilakukan
dengan konsep satu episode satu operator dimana tekanan berterusan terhadap uterus
9
sebaiknya terbatas sehingga 5 menit sahaja Langkah pertama yang harus diambil adalah
melepaskan punggung dari pelvik brim. Setelah itu kepala dan bokong dipegang secara
berasingan dan janin difleksikan. Gunakan tekanan yang sama pada saat melakukan prosedur
sehingga prosedur ECV selesai dilaksanakan. Setelah versi berhasil dilakukan bayi harus
dipertahankan secara manual untuk beberapa menit. (2)
.
Gambar 6: External Cephalic Version (10)
Pemeriksaan denyut jantung janin boleh dilakukan sepanjang prosedur dilakukan atau setiap
2 menit untuk mengetahui adakah prosedur ini berhasil atau tidak dilakukan. Pemeriksa juga
harus memerhatikan apakah terdapat sebarang kontraksi dari uterus saat melakukan dan
setelah melakukan prosedur ini.(2).Meskipun prosedur ini membantu dalam menurunkan
mortalitas dan morbiditas persalinan dengan presentasi bokong,prosedur ini tetap mempunyai
komplikasi yang harus diperhatikan dengan teliti oleh tenaga medis. Komplikasi dari
prosedur ECV adalah:
10
Terlepasnya plasenta dari tempat asal
Terlilitnya tali pusat
Resiko persalinan prematur
Ketuban pecah dini
Sensitisasi rhesus
Ruptur uteri ada pasien dengan bekas operasi
Sekiranya setelah menunggu versi spontan dari janin atau prosedur ECV tetap tidak
berhasil,pasien akan tetap dipantau sehingga usia kehamilan mencapai 38 minggu. Setelah
usia kehamilan mencapai 38 minggu,keputusan untuk memilih tehnik terminasi kehamilan
harus dibuat. Pilihan yang harus dibuat adalah untuk memilih sama ada untuk mengakhiri
kehamilan melalui persalinan normal atau melalui operasi seksio sesaria. Perkara utama yang
harus diperhatikan dalam memilih metode persalinan adalah agar dapat mencapai tujuan
untuk menghadirkan persalinan yang aman buat ibu dan janin.
Pada masa kini,untuk meminimalisir angka mortalitas bayi da morbiditas,seksio sesaria lebih
sering menjadi metode pilihan. Terdapat beberapa keadaan pada kehamilan dengan presentasi
bokong yang direkomendasi untuk memilih seksio sesaria sebagai metode persalinan yaitu: (1)
Bayi besar ( > 3,5 kg)
Adanya kontraksi dari pelvik
Hiperektensi kepala dimana sekiranya dilahirkan secara persalinan normal dikhawatiri
terjadinya kerusakan pada tulang belakang
Presentasi bokong tipe footling karena tingginya insidensi dari kompresi dan prolaps
dari tali pusat.
11
Komplikasi dari kehamilan seperti hipertensi gestasional, intrauterine growth
retardation(IUGR) atau riwayat obstetrik yang buruk.
Riwayat kematian perinatal atau riwayat trauma persalinan
Kehamilan preterm
Walau bagaimanapun sekiranya seksio sesaria tidak menjadi pilihan pasien harus dipantau
setiap minggu sementara menunggu untuk persalinan normal. Terdapat beberapa kondisi
yang dapat membantu ibu hamil dengan presentasi bokong dalam persalinan normal yaitu:
Ukuran pelvik normal pada pengukuran dengan pelvimetri
Taksiran berat janin kurang dari 3,5 kg
Kemajuan persalinan bagus
Tenaga medis yang terlatih dalam melahirkan janin dengan presentasi bokong
Resiko yang mungkin terjadi pada bayi pada saat persalinan normal adalah: (2)
Keadaan buruk pada saat bayi dilahirkan
Perdarahan intracranial
Medullary coning
Injuri pada plexus brachialis
Diastasis occipitalis
Fraktur pada tulang-tulang panjang
Terpisahnya epifisis
Ruptur dari organ-organ dalaman
Kerusakan saraf
Kerusakan alat genitalia (laki-laki)
Hypopitutarism
Kerusakan pada mulut dan pharnyx
12
Pada saat pasien yang hamil dengan keadaan presentasi bokong mulai menunjukkan tanda-
tanda persalinan, pasien harus terus dirawat inap. Pemeriksaan dalam yang dilakukan bukan
hanya untuk memantau kemajuan persalinan namun juga untuk menyingkirkan kemungkinan
presentasi tali pusat sekiranya ketuban belum pecah dan prolaps dari tali pusat sekiranya
ketuban sudah pecah. Kemajuan persalinan harus diamati dengan cermat dan teliti dengan
membuat partograf. Sekiranya terdapat sebarang ketrlambatan terhadap kemajuan persalinan,
pasien harus segera dijadwalkan untuk operasi emergensi seksio-sesaria. Namun sekiranya
kemajuan persalinan sesuai yang diharapkan,janin bisa dilahirkan pervaginam dengan
memerhatikan penjagaan khusus untuk mengelakkan berlakunya sebarang komplikasi setelah
persalinan. Persalinan per vaginam maupun seksio sesaria masing-masing mempunyai
kekurangan tersendiri terhadap ibu yang hamil dengan presentasi bokong ini dimana
sekiranya ibu memilih untuk lahir secara persalinan normal resiko yang mungkin harus
dihadapi adalah ketidaknyamanan pada perineum dan kemungkinan terjadinya proses
persalinan yang sulit. Namun sekiranya seksio sesaria menjadi pilihan, resiko yang harus
dihadapi oleh ibu adalah meningkatnya pireksia pos partum, meningkatkan kematian
maternal, kemungkinan persalinan yang sulit , menyebabkan cacat pada uterus dan
meningkatkan resiko untuk terjadinya plasenta previa/accreta pada kehamilan berikutnya
Manajemen Kala I (3)
Pada kala I bagi janin dengan presentasi bokong, beberapa perkara harus di perhatikan
termasuklah:
Pemantauan dari dilatasi serviks dan station bayi. Ini penting bagi menentukan
metode kelahiran yang akan digunakan.
Sekiranya ketuban sudah pecah harus dilakukan pemeriksaan dalam segera untuk
melihat sekiranya didapatkan prolaps dari tali pusat.
13
Pada saat ini, harus di sediakan analgetik untuk menghilangkan atau mengurangkan
nyeri yang dirasakan ibu. Hal ini perlu dilakuakn untuk mengelakkan pasien dari
mengedan saat pembukaan serviks masih belum lengkap. Analgetik paling ideal untuk
kondisi ini adalah anastesi secara epidural. Apabila fasilitas ini tidak tersedia boleh
diberikan kombinasi anastesi pudendal dan inhalasi.
Oleh karena masih terdapat kemungkinan untuk dilakukan operasi dan anastesi
umum, asupan ibu haruslah dalam batas minimal dan harus juga dilakukan
pemeriksaan golongan darah dan cross-match.
Observasi yang sangat diperlukan pada saat ini adalah observasi dari denyut jantung
janin( boleh menggunakan doppler atau cardiotocoghraphy) setiap 15 menit dan
kontraksi uterus.
Bidan atau dokter yang memimpin persalinan harus memastikan serviks pasien sudah
membuka lengkap sebelum mulai memimpin persalinan.
PROSES PERSALINAN PER VAGINAM PRESENTASI BOKONG
Persalinan per vaginam bagi janin dengan presentasi bokong hanya boleh dilakukan di rumah
sakit dengan fasilitas memadai termasuk lengkap fasilitas untuk dilakukan seksio sesaria
emergensi. Terdapat tiga metode persalinan per vaginam yang biasanya digunakan untuk bayi
dengan presentasi bokong yaitu:
Persalinan bokong spontan : Pada keadaan ini bayi keluar secara spontan tanpa di
bantu oleh sebarang traksi maupun manipulasi melainkan hanya menggunakan tenaga
dari bayi dan ibu sendiri.
Ekstraksi bokong parsial : Bagian bayi keluar secara spontan sampai ke bagian
umbilikus, namun bagian yang lain di ekstraksi atau dilahirkan oleh pemimpin
14
persalinan dengan traksi ataupun manuver lainnya dengan ataupun tanpa tenaga
ekspulsif dari ibu.
Ekstraksi bokong total: Keseluruhan dari bayi dikeluarkan secara ekstraksi.
Namun,seiring perkembangan medis ekstraksi sudah sangat jarang dilakukan karena
memikirkan resiko yang boleh terjadi terhadap ibu dan bayi dan karena efek dari traksi
hebat terhadap tubuh bayi. Indikasi utama pada masa kini untuk dilakukan traksi adalah
pada persalinan melibatkan kembar bayi kedua atau sekiranya terdapat prolaps tali pusat
yang menyebabkan komplikasi kala 2 memanjang. Ekstraksi juga biasanya dilakukan
sekiranya bayi nya sudah meninggal.
Manajemen Kala II
Ekstraksi Bokong Parsial (14)
Persalinan lebih mudah dan morbiditas serta mortalitas lebih rendah apabila bokong
dapat dilahirkan spontan sehingga tali pusat. Setelah bokong dilahirkan tali pusat yang ikut
keluar akan mengalami kompresi akibat tertahan di pelvik. Oleh karena itu setelah bokong
bayi keluar dari introitus vagina,bagian abdomen,thorax,lengan dan kepala harus segera
dikeluarkan. Sekiranya didapatkan denyut jantung janin yang abnormal sebelum bagian-
bagian lain ini dikeluarkan, tindakan selanjutnya harus dipikirkan sama ada harus dilakukan
ekstraksi manual atau seksio sesaria.Pada awalnya bagian panggul posterior akan dilahirkan
biasanya dari arah jam 6. Setelah itu bagian panggul anterior akan dilahirkan diikuti dengan
rotasi eksternal. Bayi akan terus turun dan bagian kaki bayi akan dilahirkan dengan cara
memegang bagian medial dari kedua femur kemudian menggerakkan femur ke arah lateral.
Setelah bagian kaki dilahirkan,bagian panggul bayi dipegang dengan kedua tangan
menggunakan handuk hangat. Jari-jari operator diletakkan di spina iliaka anterior superior
bayi dan ibu jari pada bagian sakrum untuk meminimalisir jaringan dari abdomen.
15
Gambar 7: Ekstraksi Bokong Parsial (I)(14)
Persalinan diteruskan dengan menggabungkan tenaga mengedan ibu dan bagian yang
dipegang tadi diarahkan ke bawah dan dilakukan traksi rotasi. Traksi kearah bawah dilakukan
dengan hati-hati dan dikombinasi dengan rotasi 90 derajat pada satu sisi kemudian rotasi 180
derajat ke satu sisi yang lain untuk melahirkan skapula dan bagian lengan.
Gambar 7: Ekstraksi Bokong Parsial (II)(14)
16
Manuver ini biasanya dilakukan dengan posisi operator satu level dengan pelvik ibu dan
dengan satu lutut di atas lantai. Setelah skapula bayi terlihat proses dari manuver ini
dinyatakan selesai.
Ekstraksi Bokong Total (14)
(a) Presentasi Frank Breech
Pada saat dilakukan ekstraksi presentasi frank breech, manuver dilakukan dengan cara
memasukkan jari operator dan dibantu dengan episiotomy. Sekiranya traksi sederhana
tidak berhasil, persalinan per vaginam dapat diteruskan dengan dekomposisi bokong.
Prosedur ini meliputi manipulasi dari jalan lahir untuk mengubah presentasi frank
breech menjadi presentasi footling.
Gambar 9 : Ekstraksi Bokong Total; Frank Breech (14)
Dekomposisi bokong dilakukan sesuai dengam manuver Pinard. Proses ini dibantu
dengan membawa bagian kaki bayi sehingga dapat dicapai oleh operator. Setelah itu,
2 jari operator menyusuri ekstremitas sampai ke lutut kemudian bagian kaki
dilepaskan dari garis tengah. Fleksi spontan biasanya mengikuti prosedur ini dan
telapak kaki dari bayi dapat dirasakan. Telapak kaki ini kemudian dipegang dan
dibawa ke bawah.
(b) Presentasi Complete atau Incomplete Breech
Pada saat dilakukan ekstraksi total pada presentasi bokong tipe komplit atau
inkomplit, tangan dari operator memasuki ke dalam vagina dan kedua kaki bayi di
17
pegang. Setelah itu, pergelangan kaki di pegang dengan jari kedua di letakkan
diantara kedua kaki dan dengan traksi lembut,bagian ini dibawa ke arah vulva.
Sekiranya sulit untuk memegang kedua kaki pada saat yang sama, kaki pertama boleh
dibawa ke vagina namun tidak dilepaskan dari introitus dan setelah itu satu kaki lagi
dilepaskan dengan cara yang sama. Setelah itu kedua kaki di tarik ke arah vulva.
Setelah kaki berjaya ditarik ke arah vulva, traksi lembut diteruskan. Setelah bagian
bokong bayi terlihat di lubang vagina,traksi dilakukan sehingga bagian panggul
dilahirkan. Setelah panggul lahir, bagian punggung bayi biasanya mengalami rotasi ke
arah anterior. Ibu jari kemudian diletakkan di atas sakrum dan jari-jari lain pada
pangggul bayi dan proses melahirkan bokong dinyatakan selesai.
Gambar 9: Ekstraksi Bokong Total; Complete/ Incomplete Breech(14)
Apabila bagian aksila dari bayi sudah terlihat, ini menandakan saat untuk melahirkan bahu
bayi. Terdapat 2 cara untuk melahirkan bahu bayi :
Pada metode pertama,pada saat skapula bayi sudah terlihat bagian badan bayi
melakukan rotasi sehingga bagian bahu anterior dan lengan muncul di daerah vulva
dan mudah untuk dilepaskan dan dilahirkan. Badan bayi seterusnya melakukan rotasi
ke arah berlawanan untuk melahirkan bahu dan lengan yang satu lagi.
Metode kedua dilakukan sekiranya rotasi dari badan tidak berhasil untuk dilakukan.
Dengan manuver ini, bagian bahu posterior harus dilahirkan terlebih dahulu. Kaki
18
bayi kemudian dipegang dengan satu tangan dan kemudian ditarik ke atas. Setelah
bahu posterior di lahirkan biasanya lengan dan tangan akan ikut lahir. Kemudian
dengan melakukan penekanan pada badan bayi, bagian bahu anterior di keluarkan
melewati arkus pubis dan tangan dan lengan mengikuti kelahiran ini. Setelah
prosedur ini selesai, bagian punggung bayi cenderung untuk melakukan rotasi
spontan. Sekiranya rotasi gagal, rotasi manual boleh dilakukan. Setelah itu bagian
kepala sudah boleh dilahirkan.
Gambar 11: Proses Mengeluarkan Bahu Bayi(14)
Terkadang didapatkan satu atau kedua lengan bayi berada di belakang leher ( nuchal arm) dan
terjadinya impaksi pada pelvik inlet. Pada situasi ini proses persalinan menjadi lebih sulit.
Sekiranya posisi ini tidak boleh dilepaskan ekstraksi harus dilakukan dengan melakukan
rotasi bayi setengah bulatan sehingga bagian siku mengarah ke muka bayi.Sekiranya rotasi
ini tidak berhasil,bayi didorong sedikit ke atas untuk melepaskan lengan bayi. Sekiranya
masih tetap tidak berhasil lengan nuchal ini di ekstraksi dengan mengaitkan jari ke arah
lengan bayi dan dipaksa untuk melepasi bahu dan kearah bawah untuk dilahirkan. Pada
prosedur ini, fraktur humerus sering didapatkan. (14)
19
Gambar 12: Nuchal Arm(14)
Proses melahirkan kepala (3)
Setelah lengan bayi dilahirkan, bayi dibiarkan menggantung dengan menggunakan beban
berat badan bayi sendiri dan sedikir traksi boleh diletakkan di bagian kaki sehingga regio
occipital terlihat pada bagian pelvik ibu. Setelah hairline dari bayi terlihat,bayi sudah siap
untuk dilahirkan.Untuk proses melahirkan kepala bayi terdapat beberapa cara :
1. Metode Forceps to the after coming head
2. Metode Mauriceau-Smellie-Veit
3. Manuver Prague
Forceps after coming head (1)
20
Gambar 13: Forceps after coming head (11)
Metode ini merupakan metode pilihan Forceps diletakkan pada bagian kepala bayi dan
melindungi bagian otak dari kemungkinan terjadinya sebarang kompresi dari perineum dan
decompresi mendadak pada saat melahirkan. Pemimpin persalinan pertama akan memegang
bagian badan bayi secara horizontal. Kemudian forceps diletakkan pada kedua pipi bayi.
Setelah forceps dielevasi untuk fleksi dan bagian kepala dilahirkan,bagian kaki dan badan
dinaikkan secara unison. Setelah itu bagian muka dilahirkan melewati perineum ibu dan
setelah itu bagian hidung dan mulut bagi dibersihkan dari cairan dan mukous untuk
membolehkan bayi bernapas. Bagian kepala yang masih tersisa dilahirkan secara perlahan-
lahan untuk mengelakkan terjadinya dekompresi.
Mauriceau-Smellie-Veit (1)
Metode ini mungkin tidak sebaik metode menggunakan forceps namun metode ini menjadi
pilihan pada saat proses persalinan yang berlangsung cepat, fasilitas forceps tidak tersedia
dan tenaga medis yang membantu melahirkan bayi tidak terlatih untuk menggunakan forceps
21
Gambar 14: Mauriceau-Smellie-Veit (12)
. Bagian badan dari bayi diletakkan di antara lengan bawah pembantu persalinan. Jari tengah
diletakkan didalam mulut bayi dan kemudian kepala bayi dikeluarkan secara fleksi perlahan-
lahan sementara itu jari yang lain diletakkan diatas bahu bayi. Sementara itu tangan yang lain
diletakkan pada punggung bayi dengan jari tengah menekan bagian occipital keatas supaya
terjadinya fleksi dari kepala. Traksi halus secara inferior dan superior mungkin diperlukan
saat mengeluarkan dagu bayi. Setelah itu bagian mulut dan dahi dipimpin untuk melepasi
perineum ibu. (1)
Manuver Prague (14)
Pada beberapa keadaan, bagian punggung dari bayi gagal untuk melakukan rotasi ke arah
anterior. Apabila keadaan ini terjadi, rotasi dari punggung ke anterior dapat dilakukan dengan
melakukan traksi yang lebih kuat terhadap kaki bayi atau bagian tulang pelvik. Sekiranya hal
ini tidak mungkin diperbaiki dengan manuver Muriceau,bayi masih boleh dilahirkan dengan
menggunakan alternatif manuver Prague.
22
Gambar 15: Manuver Prague(14)
Manuver ini dilakukan dengan 2 jari operator memegang bahu bayi ke arah bawah sedangkan
tangan yang lain mengarahkan kaki bayi ke arah atas yaitu ke arah abdomen ibu.(14)
2.7 Komplikasi
Pada saat persalinan dari bayi bayi dengan presentasi bokong sering didapatkan
beberapa komplikasi. Komplikasi yang sering terjadi adalah tertahannya kepala bayi
saat persalinan sedang berlangsung. Keadaan ini boleh terjadi akibat dari serviks yang
tidak sepenuhnya mengalami pembukaan atau kembar yang lebih besar dari kembar
pertama. Hal ini lebih sering terjadi pada persalinan dengan bayi prematur. Sekiranya
hal ini berlaku, insisi Duhrssen menjadi pilihan untuk melepaskan kepala bayi yang
tertahan ini.
23
Gambar 16: Insisi Duhrssen(14)
Insisi Duhrssen ini dilakukan dengan cara meletakkan jari pada serviks dan
dilakukan insisi pada arah jam no 2 diikuti dengan insisi kedua pada jam 10 dan
insisi ketiga pada arah jam no 6. Bagi mengelakkan robeknya dari pembuluh darah
uterus, insisi harus dielakkan untuk dilakukan pada arah jam 3, 4, 8 atau 9.(14)
Simfisiotomy juga boleh dilakukan sebagai alternatif namun prosedur ini hanya
boleh dilakukan oleh spesialis obgyn yang benar-benar terlatih karena proses ini
akan mengakibatkan resiko injuri pada traktus urinarius dari ibu. Komplikasi
kedua yang mungkin terjadi adalah prolaps dari tali pusat namun keadaan ini tidak
akan serta merta menyebabkan tidak terdeteksinya denyut jantung janin. Namun,
sekiranya hal ini berlaku bayi harus segera dilahirkan sama ada di ekstraksi atau
diputuskan untuk dilakukan operasi seksio sesaria sekiranya ekstraksi tidak
berhasil untuk dilakukan. Cedera dari tulang belakang bayi juga sangat mungkin
terjadi pada saat persalinan akibat dari kepala bayi yang mengalami hiperekstensi.
Hal ini dapat menyebabkan timbulnya sequele gangguan saraf yang bersifat jangka
panjang. Komplikasi lain yang mungkin terjadi adalah trauma jalan lahir,
perdarahan post-partum dan abrupsio plasenta.
24
2.8 Prognosis (5)
Pada setiap kehamilan dengan presentasi bokong, morbiditas dan mortalitas dari ibu dan
bayi selalu harus diperkirakan. Meningkatnya insidensi seksio sesaria pada kehamilan dengan
presentasi bokong menyebabkan meningkatnya morbiditas dan mortalitas. Mortalitas pada
fetus dan bayi menigkat 9 % pada presentasi bokong dibandingkan 3% dengan presentasi
kepala. Kelainan kongenital juga meningkat 6 % pada presentasi bokong dibandingkan 2,4 %
pada presentasi kepala. Faktor yang bisa meningkatkan kemungkinan buruk pada bayi
dengan presentasi bokong adalah:
Usia ibu saat hamil yang sudah lanjut
Presentasi bokong tipe footling
Hiperekstensi dari kepala bayi
Berat badan lahir kurang dari 2500 gr atau berat badan lahir lebih dari 4000 gr
Proses persalinan yang memanjang
Tenaga medis yang tidak terlatih
25
BAB III
KESIMPULAN
Persalinan pervaginam pada bayi dengan presentasi bokong memerlukan spesialis
obstetri dan ginekologi yang berpengalaman serta memerlukan konseling secara behati- hati
kepada orang tua. Walaupun penilitian tentang persalinan pada prsentasi bokong sangat
terbatas, Term Breech Trial menemukan peningkatan dari mortalitas pada perinatal dan
morbiditas. Orang tua harus diberikan informasi tentang resiko dan keuntungan terhadap ibu
dan neonatus untuk persalinan per vaginam maupun persalinan secara seksio sesaria. Diskusi
tentang resiko seharusnya tidak hanya terbatas pada kehamilan sekarang. Resiko untuk
kehamilan yang seterusnya seperti ruptur uteri dan abnormalitas dari penempelan plasenta
harus difikirkan juga. External cephalic version (ECV) merupakan alternatif paling aman
sebelum dilakukan pemilihan metode persalinan sama ada persalinan pervaginam maupun
seksio sesaria menurukan angka insidensi seksio sesaria sebanyak 50 %. ACOG (2000)
menyarankan ECV terhadap semua wanita dengan kehamilan presentasi bokong. Penggunaan
obat-obatan seperti tokolisis, anestesi regional dan stimulasi secara akustik bila diperlukan
dapat meningkatkan angka keberhasilan ECV.(5)
26
BAB IV
DAFTAR PUSTAKA
1. Azhar M. Obstetric Companion For The Undergraduates. Malaysia: Royal College of
Medicine;2010:hal 383-97
2. Zoe P. Breech Presentation. High Risk Pregnancy Management Options. 4th Edition.
United States of America : Saunders and Elsvier;2011.hal 1101-21
3. Philip N. B. Breech Delivery. International Student’s Edition Obstetric by Ten
Teachers. 18th Edition. London: Edward Arnold;2006: hal 262-65
4. Breech presentation. Diunduh pada 20 September 2012 . Tersedia dari
http://emedicine.medscape.com/article/262159-overview#a1 . Diperbaharui pada 9
Juli 2012
5. Breech Delivery. Diunduh pada 20 September 2012. Tersedia dari
http://emedicine.medscape.com/article/797690-overview . Diperbaharui pada 4 April
2012.
6. Fig 1. Diunduh pada 20 September 2012
http://www.umm.edu/graphics/images/en/19158.jpg
7. Fig 2 . Diunduh pada 20 September 2012 http://birthsen.tmdhosting930.com/wp-
content/uploads/2011/09/frank-breech.jpg
8. Fig4. Diunduh pada 20 September 2012
http://www.natural-pregnancy-mentor.com/images/footling.jpg
9. Fig 3. Diunduh pada 21 September 2012
http://familydoctor.org/content/familydoctor/en/pregnancy-newborns/labor-
childbirth/breech-babies-what-can-i-do-if-my-baby-is-breech/_jcr_content/par/
image.img.png
10. Fig 5. Diunduh pada 21 September 2012
http://0.tqn.com/d/pregnancy/1/G/B/e/3/Fotosearch_COG12031.jpg
11. Fig 6. Diunduh pada 21 September 2012
http://emedicine.medscape.com/article/1848353-overview#showall
27
12. Fig 7. Diunduh pada 21 September 2012
http://www.glowm.com/resources/glowm/graphics/figures/v2/0760/010f.gif
13. Fig 8. Diunduh pada 21 September 2012 http://hetv.org/resources/reproductive-
health/impac/Images_P/3.11.5mauriceau.gif
14. Gary C., Kenneth J., Steven L, John C., Dwright J. dkk. Breech Presentation.William
Obstetrics. 23rd Edition. United States of America. Mc Graw Hill;2010
28