PRESENTASI BOKONG DAN VERSI LUAR

A. Presentasi Bokong / Letak Sungsang

Definisi

Presentasi bokong atau letak Sungsang adalah suatu keadaan dimana

janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di

bagian bawah kavum uteri1. Letak sungsang atau letak memanjang dengan

bokong terletak di bawah ditemuan sekitar 3-4%.2

Letak sungsang juga ditemukan sekitar 2-4 %, Greenhill melaporkan

4-4,5% Holland 2-3%, sedangkan Rumah Sakit dr. Pirngadi Medan terdapat

4,4 % dan Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung terdapat 4,6%

Batasan

Letak sungsang adalah letak membujur dari janin di dalam rahim

dengan bokong pada bagian bawah. Hubungan antara ekstermitas inferior

terhadap bokong menimbulkan bermacam-macam presentasi, sebgai berikut2 :

1. Presentasi bokong murni (hanya bokong yang teraba/ frank breech

presentation) yaitu kedua kaki menjungkit keatas terletak dekat kepala.

2. Presentasi bokong kaki

a. Sempurna (bokong dan kedua kaki teraba) : kedua kaki di samping

bokong.

b. Tidak sempurna (bokong dengan satu kaki teraba) : satu kaki

disamping bokong.

3. Presentasi kaki

a. Sempurna : kedua kaki merupakan bagian terendah

b. Tidak sempurna : bagian terendah satu kaki

4. Presentasi lutut

a. Sempurna : kedua lutut merupakan bagian terendah

b. Tidak sempurna : bagian terendah satu lutut

1

Dari bermacam macam letak sungsang, presentasi bokong murni terdapat

paling banyak (>60%), paling tidak ada pada kehamilan aterm.

Etiologi

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin

terhadap ruangan didalam uterus. Pada kehamilan lebih kurang 32 minggu,

jumlah air ketuban yang banyak sehingga memungkinkan bagi janin untuk

bergerak dengan leluasa. Janin dapat menempatkan diri pada presentasi

kepala, letak lintang atau letak sungsang. Namun pada kehamilan triwulan

ketiga seiring dengan berkembangnya janin semakin besar sehingga air

ketuban relatif berkurang, bokong akan dipaksa untuk menempati ruang yang

lebih luas di fundus uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada

kehamilan kurang bulan presentasi bokong lebih sering terjadi, sedangkan

pada hamil cukup bulan dapat dipengaruhi beberapa faktor antara lain :

multiparitas, hamil kembar, hidramion, hidrosefalus, plasenta previa dan

panggul sempit5,6,7.

Jika kehamilan mendekati aterm, bentuk fetus yang ovoid berniat

menyesuaikan diri dengan bentuk kavum uteri sehingga fetus terletak

memanjang dengan presentasi belakang kepala. Presentasi bokong akan terjadi

2

jika terdapat faktor-faktor yang dapat mengganggu penyesuaian diri fetus

secara normal terhadap kavum uteri, misalnya :

1. Faktor fetus : kembar, prematuritas, hidrosefalus, anensefalus, kaki

menjungkit, hidramnion dan oligohidramnion.

2. Faktor uterus : uterus kendor (grandemultipara), plasenta previa atau

plasenta terletak di fundus uteri dan kelainan bentuk uterus, misalnya

uterus arkuatus dan uterus septus.

Letak sungsang habitual mungkin disebabkan oleh faktor turunan dan

kecenderungan individual2.

Diagnosis2

Gerakan fetus dirasakan di atas panggul dan di bawah pusat, serta

seringkali dirasakan sangat nyeri. Jika kehamilan hamper aterm, ibu

merasakan adanya benda keras di bawah arkus kostarum.

1. Pemeriksaan Luar

a. Leopold I

Di daerah fundus uteri teraba bagian keras, bundar dan balottemen.

b. Leopold III dan IV

Di atas simfisis teraba bagian yang tidak keras, bentuk tidak bundar

dan tidak keras. Jika diameter intertrokhanterika belum masuk pintu

atas panggul, tidak ada balottemen yang bergerak bebas di atas pintu

atas panggul.

c. Auskultasi denyut jantung fetus

Denyut jantung fetus biasanya terdengar terkeras pada punggung fetus

setinggi atau lebih tinggi dari pusat. Jika kepala fetus ditekan diantara

jari , denyut jantung fetus menjadi lambat.

2. Pemeriksaan Dalam

Pada pemeriksaan dalam akan teraba tuber ossis isyii, sakrum

dengan prosessus spinosus dan anus, dan jika bokong sudah turun lebih

jauh akan dapat diraba genitalia eksterna. Pada presentasi bokong kaki

3

akan terba kaki di samping bokong, sedangkan pada presentasi kaki akan

teraba satu atau kedua kaki di dalam vagina.

Tanda yang sangat penting ialah meraba os sakrum yang

mempunyai deretan prosessi spinosi sebagai krista sakralis media, sakrum

merupakan penunjuk.

Kadang-kadang sukar membedakan antara bokong dan muka

terutama ada partus yang lama yang menyebabkan bokong menjadi

bengkak atau antara kaki dan tangan.

Kaki Tangan

1. Jari kaki jauh lebih pendek

dibanding telapak kaki

2. Ujung jari-jari kaki hampir

pada satu garis lurus

3. Pada kaki terdapat 3 tonjolan

yaitu: kalkaneus, maleolus

medialis et lateralis

4. Ibu jari kaki tidak dapat

diregangkan

5. Telapak kaki tidak dapat

diluruskan dan tidak dapat

salaman

1. Jari tangan hampir sama

panjang dengan telapak

tangan

2. Ujung jari-jari tangan terletak

pada garis lengkung

3. Pada tangan terdapat ujung

ulna dan radius

4. Ibu jari tangan dapat

diregangkan

5. Telapak tangan dapat

diluruskan dan dapat salaman

3. Pemeriksaan rontgenologik dan ultrasonografi

Pemeriksaan ini dapat menentukan letak sungsang tetapi tidak

dapat menentukan hubungan antara eksteremitas inferior terhadapa

panggul fetus

Penatalaksanaan

Mengingat bahayanya persalinan letak sungsang sebaiknya persalinan

ini dihindari. Untuk itu pada pemeriksaan antenatal dan dijumpai letak

sungsang maka sebaiknya dilakukan versi luar sehingga menjadi presentasi

4

kepala. Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan antara 34-38 minggu.

Dengan memperhatikan indikasi dan kontraindikasinya. Sebelumnya

diperiksa denyut jantung janin dalam keadaan baik, apabila bokong telah

turun, dipastikan apakah bokong dapat dikeluarkan atau tidak dari rongga

panggul, jika bokong tidak dapat dikeluarkan maka versi luar tidak ada

gunanya.

Pada persalinan letak sungsang dibutuhkan kesabaran dan ketelitian.

Selama terjadi kemajuan pada persalinan dan tidak ada tanda-tanda bahya

yang mengancam kehidupan janin, maka penolong tidak perlu melakukan

tindakan yang bertujuan mempercepat kelahiran janin. Dilakukan

pemeriksaan ada tidaknya tanda-tanda untuk dilakukan seksio sesarea, antara

lain kesempitan panggul, plasenta previa, atau ada tumor pada jalan lahir. Jika

tidak didapatkan kelainan dan diperkirakan dapat dilahirkan pervaginam

maka dilakukan pengawasan kemajuan persalinan.

Untuk melahirkan presentasi bokong ada beberapa cara :

1. Persalinan pervaginam

a. Persalinan Spontan secara Bracht

Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri

b. Manual Aid (Ekstraksi Partial)

Janin dilahirkan sebagian oleh kekuatan ibu dan selanjutnya dibantu

dengan tenaga penolong

c. Ekstraksi Total

Janin dilahirkan sepenuhnya dengan kekuatan penolong

2. Persalinan perabdominam

Ada beberapa tahapan dalam persalinan dengan presentasi bokong, yaitu:

a. Fase lambat: yaitu mulai lahirnya bokong sampai pusat. Disebut fase

lambat karena fase ini hanya untuk melahirkan bokong, yaitu bagian

janin yang tidak berbahaya.

b. Fase cepat: yaitu mulai dari lahirnya pusar sampai lahirnya mulut.

Disebut fase cepat karena pada fase ini kepala janin mulai masuk pintu

5

atas panggul, sehingga kemungkinan tali pusat terjepit. Oeh karena itu

fase ini harus segera diselesaikan dan tali pusat segera dilonggarkan.

c. Fase lambat:yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir.

Disebut fase cepat lambat karena kepala akan keluar dari ruangan yang

bertekanan tinggi, ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah,

sehingga kepala harus dilahirkan secara perlahan-lahan untuk

menghindari terjadinya perdarahan intrakranial.

Memimpin persalinan dengan metode spontan Bracht. Cara ini merupakan

cara yang paling mendekati persalinan fisiologis sehingga mengurangi trauma

pada janin dan mengurangi kemungkinan infeksi karena tangan penolong tidak

masuk ke dalam jalan lahir.

Adapun teknik persalinan spontan bracht yang dilakukan pada janin yaitu

dengan cara:

segera setelah bokong lahir bokong dicekam secara Bracht yaitu kedua ibu

jari penolong sejajar dengan panjangnya paha sedangkan jari-jari lain

memegang daerah panggul.

Melonggarkan tali pusat saat tali pusat lahir dengan jari

Lakukan hiperlordosis janin pada saat angulus skapula inferior tampak di

bawah simphisis, dengan mengikuti gerak rotasi anterior yaitu punggung

janin didekatkan kearah perut ibu tanpa tarikan, hanya disesaikan dengan

lahirnya badan bayi. Dorongan Kristeler pada fundus uteri dimulai

bersamaan dengan tindakan hiperlordosis.

Letakkan bayi di atas perut ibu, bungkus bayi dengan handuk hangat,

bersihkan jalan nafas bayi oleh asisten, tali pusat dipotong

Selanjutnya bayi didekatkan pada ibu untuk menyusui

anak lahir sampai pusat tak maju lagi, metode Bracht dinyatakan gagal dan

bahu dapat dilahirkan secara klasik, Muler atau Lovset serta kepala bayi

secara Mauriceau.

Untuk melahirkan bahu terdapat beberapa metode antara lain :

6

1. Cara Klasik

- prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini ialah melahirkan

lengan belakang lebih dahulu, karena lengan belakang berada

diruangan yang lebih luas (sakrum), baru kemudian melahirkan lengan

depan yang berada dibawah simfisis. Tetapi bila lengan depan sukar

dilahirkan, maka lengan depan diputar menjadi lengan belakang, yaitu

dengan memutar gelang bahu lalu kearah belakang dan kemudian

lengan belakang dilahirkan.

- kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada

pergelangan kakinya dan dielevasi keatas sejauh mungkin, sehingga

perut janin mendekati perut ibu.

- bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan kedalam jalan

lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin

sampa pada fossa cubiti kemudian lengan dengan gerakan seolah-olah

lengan bawah mengusap muka janin

- untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada kaki janin diganti

dengan tangan kiri penolong, dan ditarik curam kebawah sehingga

punggung janin mendekati punggung ibu.

- dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan

- tetapi bila lengan depan sukar dilahirkan, maka lengan depan diputar

menjadi lengan belakang, yaitu dengan memutar gelang bahu lalu

kearah belakang dan kemudian lengan belakang dilahirkan.

2. Cara Muller

- melahirkan bahu depan dulu dengan ekstraksi lalu melahirkan bahu

dan lengan belakang.

- bokong dipegang secara femuro-pelviks yaitu kedua ibu jari

diletakkan sejajar spina sakralis dan jari telunjuk pada krista iliaka

serta jari lain memegang paha depan. Janin ditarik securam mungkin

untuk melahirkan bahu depan sampai bahu depan tampak dibawah

7

simfisis, dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan

bawahnya.

- setelah bahu depan lahir, maka badan janin yang masih dipegang

secra femuro-pelviks diangkat keatas, sehingga bahu belakang lahir.

Bila tidak lahir dengan sendirinya maka lengan belakang dikait dan

dilahrirkan. Cara muller ini memiliki keuntungan karena tangan

penolong tidak masuk jauh kedalam jalan lahir sehingga bahaya

infeksi dapat diminimalisir.

3. Cara Lovset

- Prinsip persalinan Lovset ialah memutar badan janin dalam setengah

lingkaran bolak-balik sambil melakukan traksi curam ke bawah

sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang akhirnya lahir di

simfisis. Hal ini disebabkan adanya inklinasi antar pintu panggul atas

dengan sumbu panggul dan bentuk kelengkungan panggul yang

kelengkungan yang depan lebih pendek dari yang belakang, sehingga

bahu belakang selalu berada lebih rendah dari bahu depan.

Melahirkan kepala dengan cara Mauriceau (Veit-Smellie) dengan cara :

- Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan

kedalam jalan lahir dan jari tengah dimasukkan kedalam mulut serta

jari telunjuk dan jari keempat mencengkram fossa kanina, sedangkan

jari lain mencengkram leher. Badan anak diletakkan diatas lengan

bawah penolong seolah-olah janin dalam posisi menunggan kuda. Jari

telunjuk dan jari ketiga yang lain memegang leher dari arah

punggung.

- Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah disertai

dengan asisten melakukan ekspresi kristeller. Lalu berturut-turut lahir

dagu, muka, dahi dan ubun-ubun besar maka lahirlah kepala janin.

Persalinan pervaginam

8

Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam,

persalinan pervaginam dibagi menjadi 3 yaitu;

1) Persalinan spontan (spontaneous breech)

Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara yang lazim

dipakai disebut cara BRACHT.

(1) Tahap pertama : fase lambat, lahirnya bokong sampai dengan

umbilikus, spontan.

(2) Tahap kedua : fase cepat, lahirnya umbilikus sampai mulut

(3) Tahap ketiga : fase lambat, lahirnya mulut sampai kepala. Teknik

hiperlordosis badan bayi.

2) Ekstraksi Parsial / EP (Manual aid / partial breech extraction)

Janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi

dengan tenaga penolong. Indikasi ekstraksi parsial antara lain, bila

pertolongan cara bracht gagal dan indikasi elektif karena sejak semula

direncanakan pertolongan dengan manual aid.

Tahapan dalam manual aid:

(1) Tahap pertama : lahirnya bokong sampai umbilikus, spontan

(2) Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan dengan tenaga

penolong baik secara klasik (Deventer),

Mueller atau Lovset.

9

Cara klasik (Deventer)

Pegang bokong dengan menggunakan ibu jari berdampingan pada

os. sacrum dan jari lain dilipat paha. Janin ditarik kearah

bawah,sehingga scapula berada di bawah simfisis. Lahirkan bahu

dan lengan belakang kemudian lengan depan.

Cara Mueller

Tarik janin vertical kebawah,lalu dilahirkan bahu dan lengan

depan. Cara melahirkan bahu – lengan depan bisa spontan atau

dikait dengan satu jari menyapu wajah. Lahirkan bahu belakang

dengan menarik kaki keatas lalu bahu- lengan belakang dikait

menyapu kepala.

10

Cara Lovset

Setelah sumbu bahu janin berada dalam ukuran muka-belakang,

tubuhnya ditarik kebawah lalu lahirkan bahu serta lengan belakang.

Janin diputar 900 sehingga bahu depan menjadi bahu belakang.

Dikeluarkan seperti biasa

(3) Tahap ketiga : Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit-

smellie), Najouk, Wigand Martin-Winckel, Prague terbalik atau

dengan cunam piper.

Cara Mauriceau (Veit-smellie)

Masukkan jari-jari dalam mulut (muka mengarah ke kiri =jari

kiri,mengarah ke kanan = jari kanan). Letakkan anak menunggang

pada lengan sementara tangan lain memegang pada tengkuk lalu

tarik kebawah sampai rambut dan kepala dilahirkan. Kegunaan

jari dalam mulut hanya untuk menambah fleksi kepala.

11

Cara Najouk

Satu tangan memegang leher janin dari depan,tangan lain

memegang leher pada bahu. Tarik janin kebawah dengan bantuan

dorongan dari atas simfisis.

Cara Wigand Martin –Winckel

Satu tangan (kiri) dalam jalan lahir dengan telunjuk dalam mulut

janin sedangkan jari tengah dan ibu jari pada rahang bawah.

Tangan lain menekan diatas simfisis atau fundus.

Cara Prague terbalik

12

Dilakukan pada ubun-ubun kecil terletak sebelah belakang. Satu

tangan memegang bahu janin dari belakang,tangan lain

memegang kaki lalu menarik janin kearah perut ibu dengan kuat.

3) Ekstraksi Total / ET (Total breech extraction)

Janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong. Cara ini

dilakukan hanya bila terjadi fetal distress atau ada indikasi untuk

menolong persalinan dengan ekstraksi total.

Prognosis2

1. Prognosis Ibu

Karena kemungkinan melakukan tindakan operatif lebih sering baik

tindakan pervaginam maupun seksio sesaria maka morbiditas ibu akan

lebih tinggi disbanding dengan morbiditas ibu pada persalinan presentasi

belakang kepala, persalinan biasanya berlangsung tidak lebih lama

disbanding dengan persalinan pada presentasi belakang kepala; lama

persalinan rata-rata 9,2 jam pada primigravida dan 6,1 jam pada

multigravida.

2. Prognosis Fetus

Angka kematian perinatal disebabkan oleh karena;

a. Letak yang abnormal

Bahaya pada fetus matur hampir 3 kali disbanding dengan presentasi

belakang kepala.

b. Prematuritas dan kemunduran tumbuh

Setelah kehamilan 20 minggu, berat fetus yang lahir pada letak

sungsang lebih kecil disbanding dengan berat fetus pada persalinan

non-sungsang.

c. Kelainan kongenital

6,3 % pada presentasi bokong disbanding dengan 2,4% pada

presentasi non bokong

13

d. Faktor mekanik pada persalinan

Tekanan tali pusat tertekan diantara kepala dan pintu atas panggul.

Setelah bokong sampai umbilicus lahir tali pusat akan tertekan

diantara kepala dan pintu atas pangul. Supaya jabang bayi lahir

hidup, waktu yang diperlukan antara lahirnya tali pusat dan kepala

maksimum menit

Prolapsus funikuli terjadi terutama pada presntasi bukan bokong

murni

Perdarahan intracranial. Robekan antara tentorium serebri dapat

menyebabkan perdarahan intracranial melahirkan kekala secara

mouriceau dapat menimbulkan robekan pada plexus brachialis,

robekan atau pseudodivertikula pada faring dan kerusakan pada

muskulus sternomastoideus, yang dapat menyebabkan tortikollis.

Robekan pada organ, robekan pada vesika urinaria jika vesika

urinaria penuh, kerusakan spinal cord, hepar, glandula adrenalis

dan lien.

Pada tindakan ekstraksi,terutama jika disertai dengan tekanan

diatas simfisis pada kepala, medulla dapat menonjol melalui

foramen magnum kedalam canalis spinalis pada fetus prematurus

bokong sudah lahir sebelum pembukaan lengkap sehingga kepala

sukar lahir dan memerlukan ekstraksi yang lebih kuat.

e. Besar fetus

Kematian perinatal atau trauma meningkat pada jabang bayi dengan

berat badan lebih dari 2500 gram.

Pada umumnya presentasi bokong murni merupakan presentasi yang lebih

baik disbanding dengan presentasi bokong lainnya dalam membuka serviks.

Sebaliknya apabila ada indikasi untuk menyelesaikan persalinan, presentasi

kaki merupakan presentasi yang lebih baik disbanding dengan presentasi

bokong lainnya.

Komplikasi2

14

Ekstraksi total kadang-kadang dapat menimulkan komplikasi sebagai berikut.

1. Pada ekstraksi kaki, kadang-kadang kaki yang terpegang ialah kaki

belakang sehingga trokanter depan tersangkut pada ramus pubis

2. Kesukaran melahirkan bahu

Etiologi :

Kedua lengan menjungkit keatas

Satu atau kedua tangan terletak di kuduk

3. Kesukaran melahirkan kepala

Etiologi :

Kepala diatas pintu atas panggul Kepala dalam sikap defleksi

dilahirkan dengan cara Wigand-martin-winckel

Pembukaan serviks belum lengkap. Jika kepala telah masuk ke dalam

panggul. Serviks disayat dengan cara duhersen pada posisi jam 10, 2

dan 6, kemudian kepala dilahirkan dengan cara mouriceau atau dengan

cunam; supaya jaang bayi dapat bernafas, peinium direngangkan

dengan tangan atau denan speculum lebar dan vagina dibersihkan;

faring fetus dapat dimasuki catheter karet

4. Seksio sesaria

Indikasi seksio sesaria pada letak sungsang ialah jika persalinan tidak

berjalan lancar misalnya :

a. Kesempitan pangul atau panggul diduga sempit

b. Disproporsi feto-pelvic

c. Pada rontgenogram kepala fetus dalam sikap defleksi maksimum.

Sikap defleksi dengan hiperotasi jarang menggangu persalinan pevagianam

karena keadaan ini dapat menjadi normal sponta; seksio sesaria dikerjakan

atas indikasi adanya factor lain pada sikap abnormal misalnya defleksi

kolumna servikalis.

15

B. VERSI LUAR8

Definisi

Versi luar merupakan tindakan untuk merubah presentasi janin secara

artificial lewat dinding perut. Perubahan presentasi ini dapat melalui

penggantian kutub yang satu dengan lainnya pada letak longitudinal

(presentasi bokong), ataupun penggantian/ konversi letak oblik/ letak lintang

menjadi letak longitudinal.

Klasifikasi

Versi Luar ada dua macam, yaitu:

a. VERSI SEFALIK : bagian terendah janin diubah menjadi kepala

Dilakukan pada : - presentasi bokong

- letak lintang

b. VERSI PODALIK : bagian terendah janin diubah menjadi bokong

Dilakukan pada : - letak lintang

- presentasi kepala dengan tali pusat terkemuka

- presentasi kepala dengan tangan terkemuka

Syarat Versi Luar

a) Janin dapat lahir pervaginam atau diperkenankan untuk lahir pervaginam

(tak ada kontraindikasi) seperti Tidak ada DKP/panggul sempit.

b) Bagian terendah janin masih dapat dikeluarkan dari pintu atas panggul

(belum engage)

c) Dinding perut ibu cukup tipis dan lentur sehingga bagian-bagian tubuh

janin dapat dikenali (terutama kepala) dan dapat dirasakan dari luar dengan

baik

d) Selaput ketuban utuh.

e) Pada parturien yang sudah inpartu : dilatasi servik kurang dari 4 cm

dengan selaput ketuban yang masih utuh.

16

f) Pada ibu yang belum inpartu:

Pada primigravida : usia kehamilan 34 – 36 minggu.

Pada multigravida : usia kehamilan lebih dari 38 minggu.

Indikasi Versi Luar

a) Letak bokong

b) Letak lintang

c) Letak kepala dengan talipusat atau tangan terkemuka

d) Penempatan dahi

Kontraindikasi Versi Luar

a) Ketubah pecah

b) Hipertensi. Pada penderita hipertensi pada umumnya sudah terjadi

perubahan pembuluh arteriole plasenta sehingga manipulasi eksternal

dapat semakin merusak pembuluh darah tersebut sehingga terjadi solusio

plasenta.

c) Cacat rahim (bekas SC). Jaringan parut akibat sectio caesar atau

miomektomi pada mioma intramural merupakan locus minoris resistancea

yang mudah mengalami ruptura uteri.

d) Plasenta Previa/perdarahan ante partum. Pada plasenta previa atau plasenta

letak rendah, usaha memutar janin dikhawatirkan akan menyebabkan

plasenta lepas dari insersionya sehingga akan menambah perdarahan.

e) Kehamilan Ganda dapat menyebabkan interlocking dan bergesernya janin

yang lainnya

f) Primigravida Tua

g) Insufisiensi plasenta

h) Oligohidramnion

i) Kelainan kongenital

Faktor yang Menentukan Keberhasilan Tindakan Versi Luar

a) Paritas

17

b) Presentasi janin.

c) Jumlah air ketuban.

Faktor yang Mempengaruhi Terjadi Kegagalan Tindakan Versi Luar

a) Bagian terendah janin sudah engage

b) Bagian janin sulit diidentifikasi (terutama kepala).

c) Kontraksi uterus yang sangat sering terjadi.

d) Hidramnion.

e) Talipusat pendek.

f) Kaki janin dalam keadaan ekstensi (“frank breech”)

Tahapan dalam Melakukan Versi Luar

Versi Luar harus dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas tindakan

SC emergensi dan dilakukan atas persetujuan penderita setelah mendapatkan

informasi yang memadai dari dokter. Sebelum melakukan tindakan VL,

lakukan pemeriksaan ultrasonografi untuk:

Memastikan jenis presentasi.

Jumlah cairan amnion.

Kelainan kongenital.

Lokasi plasenta (ada tidaknya lilitan talipusat).

Sebelum melakukan tindakan VL, harus dilakukan pemeriksaan

kardiotokografi (non-stress test) untuk memantau keadaan janin.

Pasang “intravenous line” sambil dilakukan pengambilan darah untuk

pemeriksaan darah lengkap (persiapan bilamana terpaksa harus segera

dilakukan tindakan sectio caesar). Pasien diminta untuk mengosongkan

kandung kemih. (berikan terbutaline 0.25 mg subcutan sebagai tokolitik).

Dalam melakukan versi luar, terdapat 4 tahapan:

1) Tahap Mobilisasi

Adalah tahap dimana penolong membebaskan bagian terbawah janin dari

pintu atas panggul.

18

Ibu tidur dalam posisi Trendelenburg ringan dengan posisi

tungkai dalam keadaan fleksi pada sendi paha dan lutut. Kandung kemih

sebaiknya kosong. Ibu tidak perlu diberi narkosis.

Perut ibu diberi bedak. Penolong berdiri di kiri menghadap ke

kaki ibu. Lakukan mobilisasi bagian terendah janin dengan meletakkan

kedua telapak tangan penolong pada pintu atas panggul dan mengangkat

bagian terendah janin keluar dari pintu atas panggul.

2) Tahap Eksentrasi

Adalah tahap setelah membebaskan bagian terendah janin, kemudian

diletakkan di fossa iliaca. Pada Tahap ini penolong berada di sebelah

kanan ibu, menghadap muka ibu.

3) Tahap Rotasi

Penolong mengubah posisi menghadap ke muka ibu. Satu tangan

penolong memegang bagian terendah, satu tangan memegang bagian atas

dan dengan gerakan bersamaan lakukan pemutaran sehingga janin berada

dalam presentasi yang dikehendaki. Lakukan pemutaran ke arah yang

paling rendah tahanannya (perut) atau presentasi paling dekat.

Observasi bunyi jantung janin selama 5 - 10 menit. Bila terjadi

gawat janin, janin harus segera diputar ke posisi semula. Bila pada

pemutaran terdapat tahanan, periksa bunyi jantung janin. Bila bunyi

jantung janin tak teratur dan meningkat, pemutaran jangan

dilangsungkan.

19

4) Tahap Fiksasi: Memfiksasi perut ibu dengan tujuan letak janin tidak

berubah kembali.

Setelah dilakukan rotasi sesuai dengan yang diinginkan, perut ibu

dipasang gurita, selama satu minggu sampai kontrol ulang.

Versi Luar Dianggap Gagal

a) Ibu merasa kesakitan, versi luar harus segera dihentikan

b) Terjadi gawat janin, maka janin dikembalikan di posisi semula

c) Terdapat tahanan saat memutar janin

d) Bagian janin tidak dapat diidentifikasi dengan baik oleh karena sering

terjadi kontraksi uterus saat dilakukan palpasi.

Komplikasi versi luar

a) Pada tali pusat yang terlalu pendek, dapat menyebabkan solusio plasenta

b) Pada tali pusat yang terlalu panjang, dapat menyebabkan lilitan tali pusat.

c) Ketuban pecah

d) Ruptur uteri

20

Langkah Klinik Versi Luar9

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Sapa pasien dan keluarganya, perkenalkan bahwa anda petugas yang akan melakukan tindakan medik.  

Jelaskan tentang diagnosis kelainan presentasi yang terjadi dan penatalaksanaannya dengan cara versi luar

 

Jelaskan bahwa setiap tindakan medik mengandung risiko, baik yang telah diduga sebelumnya maupun tidak

 

Menenangkan pasien jika pasien ketakutan/ gelisah  Pastikan bahwa pasien dan keluarganya telah mengerti dan jelas tentang penjelasan tersebut di atas

 

Beri kesempatan kepada pasien dan keluarganya untuk mendapat penjelasan ulang, apabila ragu atau belum mengerti  

Setelah pasien dan keluarganya mengerti dan memberikan persetujuan untuk dilakukan tindakan ini, mintalah persetujuan secara tertulis, dengan mengisi dan menandatangani formulir yang telah disediakan

 

Meninjau kembali riwayat pasien dan hasil pemeriksaan  

Masukkan lembar persetujuan tindakan medik yang telah diisi dan ditandatangani ke dalam catatan medik pasien

 

Serahkan kembali catatan medik pasien setelah penolong memeriksa kelengkapannya, catatan kondisi pasien dan pelaksanaan instruksi  

PERSIAPAN SEBELUM TINDAKAN

a. Pasien

11 Ibu mengosongkan kandung kemih terlebih dahulu

12 Ibu berbaring dalam posisi terlentang

13 Kaki ditekuk pada lutut dan pangkal paha supaya dinding perut kendor

14 Perut ibu ditaburi talk

b. Instrumen

a. tensimeter b. stetoskop, monoaural stetoskop c. talkd. alat fiksasi perut (gurita/ stagen)e. oksigen dengan regulator

c. Penolong

15 Tangan penolong dibersihkan dan dihangatkan

21

TINDAKAN PERTOLONGAN VERSI LUAR

Melakukan pemeriksaan ulang tekanan darah  

Melakukan pemeriksaan denyut jantung janin sebelum tindakan  

Melakukan pemeriksaan palpasi perut untuk menentukan letak dan presentasi janin serta adakah kontraksi rahim  

Menginstruksikan pasien agar tidakmenegangkan dinding perut, bernapas panjang dan rileks

 

MOBILISASI (membebaskan bagian terendah janin dari pintu atas panggul)

Penolong berdiri di samping kiri ibu, menghadap ke arah kaki ibu  

Kedua telapak tangan penolong diletakkan di PAP dan mengangkat bagian terendah janin keluar dari PAP

 

EKSENTERASI (SENTRALISASI)

Penolong membawa bagian terendah janin ke tepi panggul/ fossa iliaca agar radius pemutaran lebih pendek

 

Kepala janin dan bokong janin dipegang dengan cara kedua tangan penolong diletakkan pada kepala dan bokong sedemikian rupa sehingga keempat jari-jari tangan terletak pada satu sisi dan ibu jari pada sisi lain dari kepala dan bokong, kemudian didekatkan satu sama lain sehingga badan janin membulat, dengan demikian akan lebih mudah diputar

 

ROTASI

Sesaat sebelum melakukan rotasi, penolong mengubah posisi berdirinya yaitu menghadap ke arah muka ibu  

Dengan gerakan yang bersamaan dan bertahap dilakukan pemutaran sehingga janin berada dalam presentasi kepala. Pemutaran dilakukan ke arah yang paling rendah tahanannya (ke arah perut janin) supaya tidak terjadi defleksi kepala atau tali pusat menunggang. Apabila tidak ada pilihan lain, pemutaran dapat dilakukan karena presentasi yang paling dekat. Denyut jantung janin harus dikontrol. Bila denyut jantung janin menjadi tak teratur dan meningkat, pemutaran jangan diteruskan. Demikian pula jika ibu mengluh nyeri, pemutaran jangan diteruskan.

 

Bila pemutaran selesai, penolong mendengarkan DJJ dan diobservasi selama 5-10 menit. Jika selama observasi terjadi gawat janin, maka janin harus segera diputar kembali ke presentasi semula. Bila pemutaran gagal, dapat diulang sampai 3 kali

 

Bila tetap gagal, dianjurkan melakukan posisi dada lutut  

FIKSASI

Bila DJJ selama observasi baik, dilanjutkan dengan fiksasi janin, dpat menggunakan gurita / stagen

 

22

Menginstruksikan ibu untuk tetap memakai gurita/ stagen setiap hari sampai saat pemeriksaan 1 minggu kemudian  

PASCA TINDAKAN

30

Awasi keadaan umum ibu

31

Awasi adanya keluhan nyeri, air ketuban yang keluar atau hal-hal lainnya

CUCI TANGAN PASCA TINDAKAN

32

Cuci tangan kembali dengan sabun di bawah air mengalir

33

Keringkan tangan dengan handuk/ tissu bersih

PERAWATAN PASCA TINDAKAN

34

Periksa kembali tanda vital ibu, segera lakukan tindakan dari instruksi apabila diperlukan

35

Catat kondisi ibu pasca tindakan dan buat laporan tindakannya di catatan medik pasien

36

Buat instruksi pengobatan lanjutan dan hal-hal penting yang memerlukan pemantauan ketat seperti kartu gerakan-10

37

Memberitahukan pada pasien dan keluarganya bahwa tindakannya telah selesai dilaksanakan dan pasien masih perlu perawatan lanjutan

38

Jelaskan perawatan apa yang masih diperlukan, lama perawatan serta segera hubungi dan laporkan kepada petugas jika ada keluhan gangguan pasca tindakan

39

Tegaskan pada pasien dan keluarganya untuk menjalankan instruksi perawatan dan pengobatan pasca tindakan

23

DAFTAR PUSTAKA

1. Saifuddin AB. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal

dan Neonatal. Jakarta: Yayasan bina pustaka Sarwono Prawirahardjo.

2. Supono. 1985. Ilmu Kebidanan : Bagian Patologi. Edisi Pertama.

Palembang. Bagian Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Umum FK

Unsri.

3. Cunningham, F.G et al. 2005. Breech Presentation and Delivery In:

Williams Obstetrics. 22st edition. New York: Mc Graw Hill Medical

Publising Division, 509-536.

4. Kampono, Nugroho, dkk. 2008. Persalinan Sungsang. Available from:

http://geocities.com/abudims/cklobpt9.html.

5. Sastrawinata, et all. editor. 2003. Ilmu Kesehatan Reproduksi : Obstetri

Patologi Edisi 2. Jakarta: EGC.

6. De Cherney, Alan H. 2003. Current Obstetric and Gynecologic

Diagnmosis and Treatment. 9thEdition. India: The McGraw – Hill

Companies Inc.

7. Krishadi, Sofie R.et all. editor. 2005. Pedoman Diagnosis dan Terapi

Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Dr.Hasan Sadikin. Bagian Pertama.

Bandung. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unpad, Perjan RSHS.

8. Widjanarko, B. 2009. Versi. Fakultas Kedokteran UMJ. Available from:

http://reproduksiumj.blogspot.com/2009/09/tindakan-obstetri-versi.html,

27 Mei 2012.

9. Husin Ma’rifin. 1997. Modul “Safe Motherhood” dalam kurikulum inti

pendidikan dokter di Indonesia. Konsorsium Ilmu Kesehatan Departemen

Pendidikan dan Kebudayaan dan Departemen Kesehatan dan World

Health Organization, hal: II E-35

24