Rony Lenz, Economista MA Unidad de Farmacoeconomía y Economía de la Salud, ESP, UCH Past-President Capítulo Chileno de ISPOR

Introducción

• Presentamos el libro “Análisis y Propuesta de un Proceso ETESA para Informar la Toma de Decisiones sobre Cobertura en Salud en Chile” el cual escribimos en conjunto con el Dr. Manuel Espinoza, a quien agradezco la oportunidad de dirigirme a ustedes y la organización de este Seminaria.

• En este esfuerzo, pudimos contar con el invaluable aporte de la Dra. Ximena Barrios y el apoyo de Margarita Bernales y Ana María McIntyre, como investigadoras asociadas.

• Aprovecho la oportunidad para agradecer a todos aquellos que tuvieron la gentileza de enriquecer nuestro trabajo compartiendo su experiencia.

• También agradecer a la Cámara de la Innovación Farmacéutica (CIF) quienes apoyaron nuestra investigación con un grant educacional sin restricciones, lo cual facilitó enormemente nuestro trabajo.

• Con todo, las opiniones que aquí se vierten son de entera responsabilidad del expositor.

Introducción

• En esta presentación se abordan dos aspectos.

• Primero, se resume de manera muy sintética el contenido de nuestro trabajo, de manera de dar un contexto al auditorio, que aun no ha tenido la oportunidad de revisar nuestro material.

• Segundo, se aborda el posible aporte de nuestro trabajo en el marco de la discusión de políticas públicas y de reforma en salud.

1) CONTENIDO DE LA PROPUESTA Estructura interna

Contenido de la Propuesta

• Nuestra propuesta se organiza en cinco bloques. • El primer segmento está orientado a

preguntarnos si Chile requiere de un proceso ETESA.

• Esgrimimos una serie de razones ancladas en cambios a nivel de perfil epidemiológico, tecnológico, económicos, reforma de salud, etc., que nos llevan a concluir que, al parecer, ETESA constituye una necesidad para el sistema de salud chileno.

• Sin embargo, quisiera centrarme en dos de los principales argumentos: Impacto de la innovación tecnológica y la legitimidad en el proceso de toma de decisiones.

Fundamentación

La Innovación tecnológica parece ser el impulsor mas importante del aumento de los gastos en

salud

Legitimidad

• Hoy día, no sólo nos enfrentamos en el país, a una crisis de legitimidad del sistema político, sino a como se formulan las políticas públicas y la calidad de estas.

• El sistema de salud y el MINSAL, como autoridad sanitaria, no están ajenos a esta crisis de legitimidad.

• Las promesas grandilocuentes -incapaces de ser cumplidas-, el tratamiento superficial de temas complejos, las señales contradictorias y la indolencia para enfrentar problemas urgentes que agobian a la población, propician la crisis de legitimidad.

• En este contexto, en que la población manifiesta cada vez con mayor fuerza lo ilegítimo de las políticas públicas, es decir, las políticas que No quiere (No mas AFP, No mas Lucro en la educación, No mas Transantiago, No mas alzas de precios de las ISAPRES, etc.), el devolverle la legitimidad al proceso de toma de decisiones en salud – a través de construir un proceso ETESA - creemos, es un argumento de peso, que por si sólo justificaría este esfuerzo.

La legitimidad (percibida) de las

decisiones depende del grado de

cuestionamiento o aceptación que distintos actores

hacen del proceso de decisión más que de

la decisión en si misma.

Marco de Referencia de los Procesos de ETESA

• En un segundo bloque se aborda la revisión de experiencias internacionales en ETESA desde la perspectiva de los procesos.

• Esta perspectiva corresponde a la identificación del conjunto de actividades estratégicas que agregan valor en la evaluación de tecnologías sanitarias.

• Para la revisión de las experiencias fue necesario construir un marco de referencia de los procesos de ETESA, elemento, que probablemente es uno de los aportes mas interesantes de nuestro trabajo.

• Esta creencia, respecto de la utilidad del marco de referencia, esta albergada en el hecho de que el marco define, a partir de una revisión bibliográfica exhaustiva, el conjunto de “quehaceres”, ordenados lógica y secuencialmente, que es preciso llevar a cabo para que el proceso de evaluación de tecnologías sanitarias sea sólido.

Fundamentación

Revisión de Experiencias

Marco de Referencia de los Procesos de ETESA

• Esta secuencia, engloba no sólo la presentación y evaluación propiamente (assessment) , sobre la cual se ha centrado tradicionalmente la atención, sino que incorpora fases tempranas tales como: – La identificación temprana de tecnologías emergentes; – La priorización, que transforma el proceso ETESA en activo y no sólo reactivo

frente a la oferta de la industria; o – El alcance (scoping) que permite entre otros, identificar los vacíos de

información que la evaluación debe llenar.

• También, identifica actividades posteriores a la evaluación: – La valoración (appraisal) que permite juzgar la evaluación ; – Los avances para la implementación que demandará la adopción de una

tecnología; y, – La decisión, que define los grados en que ETESA obliga (vincula) al resto del

sistema de salud, particularmente al financiamiento.

• Esta simple secuencia, permite orientar el trabajo en este ámbito, el cual habitualmente procede de manera confusa y desordenada.

Experiencias Internacionales

• El marco de referencia fue aplicado a varias experiencias internacionales (Alemania, Suecia, Tailandia, Australia, Canadá, Holanda, Inglaterra, Bélgica y Colombia) con el propósito de observar como estos países resolvían en sus sistemas ETESA los distintos componentes del proceso y así obtener lecciones e ideas para Chile.

La Propuesta de Proceso ETESA para Chile

• En el tercer bloque se procede a realizar la propuesta de proceso de ETESA para Chile, basada en los elementos anteriores.

• Toma el modelo de referencia y se lo complementa en función de la experiencia internacional.

• Se proponen 8 actividades estratégicas consecutivas y una actividad transversal de reposición. Se contempla dos actividades que circunscriben el proceso: una previa (autorización sanitaria) y una actividad posterior (re-evaluación).

Fundamentación

Revisión de Experiencias

Propuesta

Factibilidad de la Propuesta

• El cuarto bloque de nuestro trabajo está centrado en la factibilidad, principalmente política, de una propuesta de esta índole en el convulsionado escenario del sistema de salud chileno.

• Metodológicamente esto se realizó a través de un estudio cualitativo realizado a un grupo de actores técnico-políticos que representaban un espectro amplio y representativo de corrientes políticas.

• Los actores identificaron oportunidades y amenazas para instalar un sistema ETESA en Chile. Me voy a concentrar en dos elementos.

Fundamentación

Revisión de Experiencias

Propuesta

Factibilidad

ETESA como generador de Transparencia

Autonomía de ETESA: Público pero no Estatal para resguardar la

Objetividad

Estrategia de Implementación de un Proceso ETESA

• Nuestro quinto, y último, componente se refiere a delinear una estrategia para la implementación de un proceso de ETESA en Chile.

• Desarrollamos 5 estrategias (política, financiamiento, creación de capacidades, generación de valor y procesos y métodos), con recomendaciones de trabajo para llevar adelante el desarrollo de un sistema ETESA en Chile.

Fundamentación

Revisión de Experiencias

Propuesta

Factibilidad

Estrategia

2) POTENCIAL APORTE DE LA PROPUESTA

Relación con otros elementos del sistema

Estrategia antes que Estructura

• Existe ahora una propuesta de proceso de ETESA para Chile, lo cual genera un punto de partida para la discusión.

• Es además, una propuesta que se genera en ámbitos académicos y científicos, y por carecer los autores de la autoridad –felizmente- , necesariamente, convocan a una discusión, que los actores perciben como sincera.

• Al estar centrada la propuesta en el proceso de evaluación – en la estrategia ETESA- y no en la organización, nos permite generar algunos puntos de consenso, que son difíciles de lograr, cuando el foco de la discusión esta colocada en como se va a distribuir el poder y los recursos.

• Esta aproximación ha sido deliberada, ya que la adopción de un sistema ETESA, supone una redistribución importante del poder entre los actores del sistema.

ETESA y Reforma de Salud

• Probablemente, las próximas contribuciones en este campo estén relacionadas con “ETESA y Reforma de Salud”, tema que hasta el momento los reformistas han omitido.

• Esto obligará a los expertos de ETESA ha comenzar a pensar en Reforma. Lo cual no sería nada malo para el proceso de Reforma, ya que este ha estado monopolizado por el tema del financiamiento, cuando falta introducir una dimensión más económica y sanitaria en la discusión, en particular, en preguntarse cuales son los “outcomes” esperados de la reforma.

• Dicho mas coloquialmente, sería bueno preguntarse: ¿Cuántos QALY´s agrega su propuesta de reforma de salud?

Ciencia vs . Autoridad

• Hasta el momento han fracasado los intentos por introducir un sistema ETESA en el sistema de salud chileno.

• Una de las razones que explica este hecho radica en que ETESA requiere un grado de desarrollo que el sistema de salud chileno no tenía y que parece que actualmente está alcanzando.

• Este desarrollo está caracterizado por que se va dejando atrás el principio de “autoridad” en la toma de decisiones y comienza a ser sustituido, lenta aunque inexorablemente, por el principio de la ciencia, donde se valoran las ideas en función de las pruebas y argumentos que las apoyan.

• En este sentido, ETESA tiene ese sabor del signo de los tiempos. • No obstante, su instalación no va a ser cosa sencilla, ya que para

muchos el entender que la autoridad sanitaria ya no puede estar en una desprestigiada estructura estatal, sino que va a ser necesario construir una nueva institucionalidad.

ETESA y Sistema de Salud

• ETESA viene a tensionar la actividad regulatoria, financiera, prestacional y de generación de recursos en los sistemas de salud.

• Además esta tensión, proviene no del área del financiamiento, de donde tradicionalmente se han lanzado muchos procesos de reforma en salud, sino, paradójicamente, de la función más atrasada de los sistemas, esto es de la propia esfera regulatoria.

• Es interesante, porque ETESA surge como respuesta compensatoria a las falencias regulatorias de la autoridad sanitaria, incorporando elementos nuevos –por ejemplo, los económicos- y ofreciendo una respuesta adaptativa a los nuevos desafíos que enfrentan los sistemas de salud –por ejemplo, incorporando conceptos como los de calidad de vida en salud-.

ETESA Público

• Además la ETESA requiere superar el tradicional enfoque estatal regulatorio, por la propia naturaleza del problema –que precisa convocar a múltiples actores para disponer del conocimiento especializado y pertinente para realizar la evaluación- y adentrarse en enfoques públicos, donde el estado es un actor mas, y no siempre el mas importante.

• En este contexto, nuestra propuesta ofrece la oportunidad de ordenar y acelerar la “transición” – al explicitar un proceso ETESA- minimizando la posibilidad del quiebre o la involución de las funciones de los sistemas de salud, y particularmente el deterioro de la función regulatoria.

ETESA, Expectativas y Pacientes

• Los recursos no alcanzan para todo. • Prometer lo contrario, es demagogia, populismo. • En el fondo la gente, los pacientes, saben esto. • Lo que no aceptan es que a ellos se los postergue por malas razones

(ineficiencia, corrupción, inequidad, intereses corporativos, etc.). • ETESA ofrece una oportunidad para que los pacientes se sientan

parte del sistema de salud y moderen sus expectativas, dentro de lo que la sociedad puede ofrecerles.

• Si los pacientes participan en el proceso de toma de decisiones, con reglas clara y transparentes, le estaremos devolviendo la legitimidad a un sistema de salud que necesariamente esta basado en la priorización y el racionamiento de recursos.

Síntesis

• En síntesis, proponemos una discusión más amplia, mas convocante, mas horizontal, donde todas visiones son importantes, pero donde nosotros tenemos claro nuestro aporte hacia el resto de los acores:

– Que la discusión este organizada sobre el principio de la evidencia científica y la transparencia.

Muchas gracias.