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AEPCC Casos Clínicos 2016AEPCC Casos Clínicos 2016
Dra. Estefanía Ruipérez PachecoDr. F . Javier García Santos
Unidad de Ginecología Oncológica y PTGIHospital Clínico San Carlos. Madrid
CARCINOMA DE CÉRVIX EN MUJER DE 26 AÑOS.
Diagnóstico precoz y manejo conservador
AEPCC Casos Clínicos 2016
HISTORIA CLÍNICA
Paciente de 26 años, sin AP de interés clínico. No fumadora.
AGO: G1PE1 Normorreica. Anticoncepción de barrera.
Cribado citológico previo negativo (Última citología hacía 2 meses negativa).
No vacunada VPH.
ANTECEDENTES
MOTIVO DE CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL
Coitorragia de 5 meses de evolución.
Acude remitida a Unidad de PTGI de nuestro Centro por coitorragia y sangrado cervical tras toma de citología
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EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA
• Especuloscopia: Vagina libre. Ectopia periorificial muy marcada. Lesión cervical nodular en labio posterior de 1.5 - 2 cm.
• Tacto bimanual: vagina libre, útero libre y móvil, tamaño normal. Anejos sin patología palpable.
• Tacto vagino-rectal: No afectación clínica parametrial.
AEPCC Casos Clínicos 2016 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Aunque el informe citológico era negativo…
dada la coitorragia + lesión cervical se indicó colposcopia
LOCALIZACIÓN: CITOLOGÍA TRIPLE TOMA__________________________________________________DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICORESUMEN DE DIAGNÓSTICOCitología negativa para lesión intraepitelial o malignidadCALIDAD DE LA MUESTRASatisfactoriaPresencia de células endocervicales /zona de transformación
Screening test SENSIBILIDAD ESPECIFICIDADCIN2+ CIN2+
HPV-DNA 96% 92%CITOLOGÍA 53% 97%
Program Research Epidemiology of Cancer (1)
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Colposcopia:
Filtro verde
Clasificación de Rio IFCPC 2011
Tumoración bien delimitada de ≈ 1.5 - 2 cm que afecta al labio posterior cervical.
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Colposcopia
Acético 3%
Vascularización atípicaSugerente de invasión
Vasos IRREGULARES Y ATÍPICOS↓
Sugiere invasión
Mosaico desestructurado en> 2/3 partes. Cambios grado 2
Acético 3%
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Colposcopia
Sospecha de invasión
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Colposcopia:
Vagina: Schiller -
Test de Shiller (Inspección visual con lugol)IVL → YODO NEGATIVO
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
PROCEDENCIA: CÉRVIX NS____________________________________________________________DIAGNOSTICO HISTOPATOLÓGICOCARCINOMA EPIDERMOIDE BIEN DIFERENCIADO TIPO CELULA GRANDE.MACROSCÓPICOMínimos fragmentos grisáceos que agrupados mide 0,7 x 0,4 cm.Inclusión total (A1).MICROSCÓPICOHistológicamente neoformación epitelial en la cual las células sedisponen en nidos y cordones. Son de talla grande con diferenciaciónescamosa citoplasmática. En el estroma asienta un intenso infiltradoinflamatorio linfocitario.____________________________________________________________
BIOPSIA CERVICAL
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Ecografía abdominal
No LOES. No ascitis.
Radiografía de tórax
Sin alteraciones.
RM abdomino-pélvica
Nódulo 14 mm en labio posterior cervical.No afectación fondo vaginal ni parametrial.
No adenopatías.
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DIAGNÓSTICO FINAL
Carcinoma epidermoide tipo célula grande de cérvix estadio Ib 1
Dada la edad de la paciente, el tipo histológico y habiendo expresado sus deseos genésicos se indica
Tratamiento quirúrgico conservador.
Biopsia selectiva de ganglio centinela pélvica bilateral
+
Traquelectomía radical por vía laparoscópica robótica Da-Vinci
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DIAGNÓSTICO FINAL
BSGC pélvica bilateral: Negativa
Biopsia Selectiva de Ganglio Centinela de ambas regiones pélvicas bilaterales, con verde
de Indocianina (biopsia intraoperatoria)
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TRATAMIENTO
Traquelectomía radical Muñón Cérvix restante Cerclaje Pieza quirúrgica Cervix con tejido parametrial+
manguito vaginal 1,5cm
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Diagnóstico anatomo-patológico post-quirúrgico
PROCEDENCIA: ENDOCÉRVIXDATOS CLÍNICOS: Biopsia intraoperatoria de canal endocervical.restante______________________________DIAGNÓSTICO FINALCanal endocervical: Tejido endocervical sin signos de diplasiaepitelial ni infiltración tumoral.
PROCEDENCIA :GANGLIO CENTINELA NS__________________________________________________DIAGNOSTICO HISTOPATOLÓGICOA) GANGLIO LINFATICO CENTINELA PÉLVICO IZQUIERDO: UN GANGLIO LINFATICONEGATIVO PARA METASTASIS DE CARCINOMA .
PROCEDENCIA :CERVIX NSDATOS CLÍNICOS: TraquelectomÍa.Dx ca. epidermoide cel. grande._______________________________________________________________________DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICOCERVIX UTERINO (TRAQUELECTOMIA): CARCINOMA EPIDERMOIDEINFILTRANTE MODERADAMENTE DIFERECNCIADO DE 1,8 CM (ESTADIO FIGO IB1)- BORDES DE RESECCION QUIRURGICOS EN PARAMETRIO,MANGUITO VAGINAL YENDOCERVICAL LIBRES DE TUMORACIÓN.
PROCEDENCIA: GANGLIO CENTINELA NSDATOS CLÍNICOS: Ganglio centinela pélvico derecho.____________________________________________DIAGNÓSTICO FINALGanglios linfáticos centinelas pélvicos derechos: 2 ganglios linfáticosnegativos para metástasis de carcinoma.
AEPCC Casos Clínicos 2016 DISCUSIÓN
El principal hallazgo clínico que orientó al diagnóstico fué la
tumoración cervical que ocasionaba coitorragia, a pesar de
tener una citología negativa…
La colposcopia mostró vascularización atípica,
la cual nos puso bajo sospecha de lesión
invasora confirmada con estudio
anatomopatológico.
AEPCC Casos Clínicos 2016 DISCUSIÓN
Para poder realizar untratamiento óptimo esnecesario una estadificacióncompleta y exhaustiva.
La correcta valoraciónpreterapeútica permiteseleccionar las pacientes queserán sometidas a tratamientoquirúrgico vs QT-RT.
El estudio AP de la piezaquirúrgica permite definir loscriterios de mal pronóstico.
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DISCUSIÓN
- En España la incidencia de cáncer cervical se halla en el segmento bajo Europeo, representando la 3ª causa demuerte por tumores en la mujer entre los 15 y 44 años1,2.
- La cirugía es el tratamiento de elección en estadios precoces2,3,4.
- Se estima que aproximadamente el 40% de los cánceres de cuello de útero en estadio inicial se diagnostican enmujeres con deseo de preservar su fertilidad y potencialmente interesadas en tratamientos quirúrgicosconservadores4.
- En mujeres < 40 años con estadios precoces (Ia1 con IVL, Ia2 y Ib1), tipos histológicos no desfavorables ydeseos genésicos, ha de contemplarse la posibilidad de realizar Tratamiento conservador, cuyos datos deeficacia en términos de recurrencia y mortalidad son similares a los obtenidos con la histerectomía radical 3,4.
AEPCC Casos Clínicos 2016
DISCUSIÓN
- La vía laparoscópica (tanto convencional como robótica) ofrecen los mismos resultados de eficacia oncológicaque la vía laparotómica, con menor morbilidad perioperatoria y mayor control de la preservación nerviosa 2,3,4.
- Un paso importante dentro de la cirugía oncológica del cáncer de cervix es la detección selectiva del gangliocentinela como estrategia para detectar los ganglios susceptibles de estar afectados, evitando de esta forma larealización de la linfadenectomía pélvica y sus secuelas. Con un valor predictivo negativo cercano al 100% en lamayor parte de las series, se convierte en una técnica segura con menor morbilidad con respecto a lalinfadenectomía sistemática, en aquellos casos en los que el ganglio centinela sea negativo 5 .
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CONCLUSION
En el caso clínico presentado, a pesar del informe citológico negativo, la sintomatología y la exploración clínica junto con la colposcopia permitió el
diagnóstico precoz de cáncer de cervix en una mujer de 26 años. El tratamiento conservador realizado con una técnica mínimamente invasiva ha
permitido una recuperación postquirúrgica rápida sin complicaciones perioperatoriasy la posibilidad de mantener su capacidad reproductiva.
Tras 1 mes de la intervención quirúrgica la paciente está asintomática.
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BIBLIOGRAFÍA
1. AEPCC-Guía: Prevención del Cáncer de Cuello de Útero. Publicaciones AEPCC. Noviembre 2015
2. Oncoguía Cáncer de Cuello Uterino 2013. Guía de Práctica Clínica en Cáncer Ginecológico yMamario.
3. Management of low-risk early-stage cervical cancer: should conization, simple trachelectomy, orsimple hysterectomy replace radical surgery as the nex standard of care?. P.T. Ramirez et al.Gynecologic Oncology 2014;132:254–259.
4. Dargent.”Fertility preserving management of early stage cancer of cervix”. Gynecol Oncol. 2000
5. Prognostic significance of low volume sentinel lymph node disease in early-stage cervical cancer.D. Cibula et al. Gynecologic Oncology 2012;124:496-501.