Préparation à l’anesthésie.

DIU « Maintien des connaissances et des compétences en Anesthésie Pédiatrique »

Dr Nadège SALVI

Janvier 2012

Introduction

• Cadre légal – Décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994.

– Circulaire n° 394 du 30 avril 1974 relative à la sécurité des malades anesthésiés.

– Circulaire n° 340 du 23 mars 1982 relative à la sécurité des malades anesthésiés.

• Recommandations – « L'indication de l'anesthésie et de ses modalités est du

ressort du médecin anesthésiste. Il décide de la technique anesthésique et de la préparation à l'intervention en fonction des données de l'examen pré-anesthésique. »

Recommandations concernant la période préanesthésique. www.sfar.org

Prises en charge spécifiques

Systèmes Histoire Implications anesthésiques possibles

SNC et neuromusculaire Convulsions

Trauma crânien

Retard de développement

Maladie neuromusculaire

Dystrophie musculaire

Traitement interactions médicamenteuses

HTIC, anémie

Dysfonction bulbaire, risque d’inhalation

Curarisation prolongée

Risque d’HM

Cardiovasculaire Souffle cardiaque

Cyanose

Dyspnée

HTA

CIV, CIA, prophylaxie de l’endocardite

Shunt D-G, prophylaxie de l’endocardite

Insuffisance cardiaque congestive

Coarctation de l’aorte, insuffisance rénale, fonction cardiaque

Respiratoire Prématurité

Dysplasie bronchopulmonaire

Infection des VAS et/ou toux

Apnée du sommeil

Asthme

Mucoviscidose

Risque d’apnée postopératoire

Obstruction des VA, HRB, sténose sous-glottique, HTAP, hypoxie, apnée

Bronchospasme, laryngospasme, atélectasie, …

Hypoxie, hypercapnie, obstruction des VAS

Traitement, bronchospasme, hypoxie

Insuffisance respiratoire, encombrement, HRB

Digestif Vomissements, diarrhée

Reflux gastro-oesophagien

Ictère, IHC

Troubles hydro-électrolytiques, estomac plein

Inhalation, HRB

Modifications du métabolisme des médicaments d’anesthésie, hypoglycémie, trouble de l’hémostase

Génito-urinaire Polyurie, pollakiurie, dysurie

Insuffisance rénale terminale

Diabète, infection urinaire

Troubles hydro-électrolytiques, anémie

Endocrinien Hypoglycémie

Diabète

Retard staturo-pondéral

Corticothérapie

Hypoglycémie

Insulinoithérapie, hypoglycémie

Hypothyroïdie

Insuffisance surrénale

Hématologie Anémie

Coagulopathie

Drépanocytose

Transfusion pré-opératoire

Cf

Anémie, transfusion, hydratation, oxygénation

Allergie Éviction, interaction médicamenteuse

Stomatologie Dent instable Traumatisme dentaire, inhalation de dent

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Hyperréactivité bronchique

• Asthme, infection des voies aériennes, dysplasie broncho-pulmonaire…

• Morbidité respiratoire péri-opératoire

I. Murat et al, Pediatr Anesth, 2004

• HRB = augmentation de la sensibilité des VA à différents stimuli d’origine physique (IET, stimulation chirurgicale), chimique (vapeurs et gaz irritants) et/ou pharmacologiques (histaminolibération non spécifique)

• Dénominateur physiopathologique = inflammation; Activation du système parasympathique

• Préparation = – Poursuite des aérosols de β2m de longue durée et d’anti-inflammatoire

– Corticothérapie systémique de 5 jours à discuter chez l’enfant ayant présenté une crise d’asthme grave dans les 12 mois

• Prémédication = – Nébulisation de β2m (cf)

– AH1 (prévention de la bronchoconstriction liée à l’histaminolibération non spécifique des curares par exemple)

Habre W., Anesthesio, 2002.

Schreiner MS, Anesthesiology, 1996.

• L’enfant asthmatique peut être prémédiqué en sécurité par le midazolam.

• Les aérosols habituels (β2m de longue durée) doivent être continués jusqu’au matin de l’intervention.

• Utilisation des corticoïdes systémiques: pas de preuve d’efficacité clinique.

• Traitement substitutif en cas de corticothérapie systémique au long cours et de corticothérapie inhalée à haute dose. (cf)

• 3 groupes n = 200

• Contrôle, IVAS dans les 15 jours avec ou sans

salbutamol

• Nébulisation de salbutamol 10-30 min avant

l’anesthésie

Mucoviscidose et anesthésie

• Atteinte pulmonaire – HRB (cf)

– Encombrement : kinésithérapie respiratoire

– Insuffisance respiratoire chronique: oxygénothérapie, CPAP, VNI

• Atteinte hépatique

– Cirrhose: métabolisme des médicaments / troubles de la coagulation

• Atteinte pancréatique – Diabète (cf)

– Déficit vitaminique: vitamine K

• Microbiologie – Antibioprophylaxie adaptée à l’écologie bactérienne

• Aspect psychologique – Hydroxyzine > midazolam Poursuivre tous les traitements

pharmacologiques et non pharmacologiques

1/ 2500

Hémopathie et anesthésie

Maladie Hémolyse Anémie Troubles de coagulation

Microsphérocytose + + -

Thalassémie

Mineure + + -

majeure +++ +++ -

Drépanocytose +++ +++ -

Hémophilie - + +++

Maladie de Wilebrandt

- + +++

Purpura thrombopénique

- +++ +++

Leucémie - +++ +++

Hémophilie

• DDAVP 0,3 à 0,4 µg/kg IVL 30 min + restriction hydrique

• Facteur recombinant 50 à 60 UI/kg 2h avant la chirurgie puis entretien

• Si inhibiteurs: facteur VII recombinant 4,5 kUI/kg (90 µg/kg) IVL 2-5min

• Monitorage TCA et des facteurs de coagulation

• Précautions standard: – Compression après ponction veineuse (15min puis 24h)

– Ttt substitutif jusqu’à la cicatrisation complète

– CI: AAS, AINS, prise de température tectale, injection IM

– Raisonner les actes invasifs ( SU, SG, KTA, PL…)

A: 1 / 10000 B: 1/34500

HEMATOLOGUE REFERENT

Mie de Willebrandt

• DDAVP: libération de facteur VIII, facteur vW et d’ activateur tissulaire du plasminogène

• 0,4 µg/kg IVL30min; 60 à 90 min avant la chirurgie

• Facteur von Willebrandt + facteur VIII

• Monitorage du TCK et des facteurs

1 à 2%

HEMATOLOGUE REFERENT

Drépanocytose et anesthésie

• But de la préparation: – Eviter la falciformation /

complications vaso-occlusives ou hémolytiques

– Prévenir les infections: antibioprophylaxie adaptée (pneumocoque, salmonelles)

• Discussion au cas par cas: – Le type de chirurgie

– La gravité de la maladie

– Le risque d’allo-immunisation

Dans tous les cas:

• Prémédication: – Attention à l’hypoventilation

• Prévention de la déshydratation : – Perfusion dès le début du jeun

• Réchauffement

• Attention à l’installation et aux compressions

Préparation transfusionnelle

• A comparison of conservativeand agressive regimens in the perioperative management of sickle cell disease. The Preoperative Transfusion in Sickle Cell Disease Study Group . Vichinsky EP et al. NEJM, 1995

– Protocole agressif ou conservateur : même taux de complication grave,

– mais 10 % vs 5 % allo immunisation (p=0,01)

• Preoperative blood transfusion for sickle cell disease. Cochrane Database Syst Rev. 2001

– Pas de différence

– La stratégie pour chaque type de chirurgie doit être étudiée.

Necker – centre de référence: • Indications: Chez l’enfant atteint d’un

syndrome drépanocytaire majeur (SS, Sβ°, Sβ+, SC, tout acte chirurgical ou médical (fibroscopie..) nécessitant une anesthésie de plus 1h. Sont donc exclus les actes suivants : circoncision, adénoidectomie, pose de cathéter, pose d’aérateurs transtympaniques

• Objectifs: – HbS autour de 40 %

– Hb autour de 10g/dL, <11.5g/dL et/ou Ht >35%

– entre J-7 et J-2 de la chirurgie

• En pratique – CG phénotypé

– Abord veineux à évaluer

– Contrôle post-transfusionnel Hb, HbS et RAI

Diabète et anesthésie

• Complications dégénératives rares chez l’enfant.

• Equilibre glycémique – Perfusion de base par un soluté glucosé à 5%

– Insulinothérapie IV continue avec une dose initiale 0,02 UI/kg/h

– Protocole

• Monitorage de la glycémie capillaire horaire

7,6 / 100 000

HGT (mmol/l)

Insuline (UI/kg/h)

3 5 8 12 20

0

Glucose 30% 0,01 0,03 0,05 0,1 VVP

BU

I Surrénalienne et anesthésie

• J-1

– Hydrocortisone

– Syncortil: 1 dose IM / jour

• 1 mg < 2 ans

• 4 < 2 mg < 6 ans

• 6 < 3 mg < 10 ans

• 4 mg > 10 ans

• J0

– HC dose X 2

– HSHC 50 mg/m2

– Syncortil

• Surveillance

– Poids

– PA

– Glycémie capillaire

– Ionogramme sanguin et urinaire

Hyperplasie congénitale de surrénales 1 / 14 000

Corticothérapie au long cours

Jeun et préparation psychologique

Jeûne pré-opératoire

Recommandations de l ’ ASA. Anesthesiology 1999.

Nature de

l’ingestat

Durée du

jeûne

Liquide clair 2h

Lait maternel 4h

Lait artificiel 6h

Repas léger 6h

Repas normal 8h

Intérêt : diminue l’inconfort lié à la soif, évite une déshydratation relative, facilite la tâche des parents

!!! Iléus paralytique post traumatique Si traumatisme mineur: respecter 6 heures de jeûne Dans tous les autres cas: estomac plein

• 25 études

• Recommandations sur les durées de jeun, volume du contenu gastrique, pH, morbi-mortalité…

• 1 cas d’inhalation du contenu gastrique (1/2543)

• Pas d’augmentation du volume du contenu gastrique ou de diminution du pH si boisson autorisée jusqu’à 120min; Enfants moins assoiffés, moins affamés, plus confortables.

• A ne considérer que chez les enfants n’ayant pas de risque surajouté de vomissements.

Issue 4, 2009

Evaluation psychologique (1)

• Importance des séquelles émotionnelles surtout entre 1 et 3 ans

• Les troubles transitoires du comportements sont fréquents

• Classification des TCPO en six catégories

– L’anxiété générale

– L’angoisse de séparation

– Les troubles du sommeil

– Les troubles de l’alimentation

– Le refus de l’autorité

– L’apathie et le repli sur soi

Levy 1945, Jackson 1952, Eckenhoff 1953

Kotiniemi 1997, Kain 1999

Evaluation psychologique (2)

Incidence des TCPO: étude prospective, 142 enfants de 2 à 10 ans. – 53,8% à 2 semaines, 20% à 6 mois et 7,4% à 1 an.

– Cauchemars, réveils nocturnes et angoisse de séparation

0

5

10

15

20

25

30

35

2 sem. 6 mois 1 an

1 à 3

4 à 6

> à 7

TCPO postopératoires Nature des TCPO postopératoires

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

2 sem. 6 mois 1 ans

Angoisse de séparation

anxiété

Tr Alimentaire

Apathie

Tr. Sommeil

Refus autorité

% %

Kain, Arch Pediatr Adolesc Med, 1996

Evaluation psychologique (3)

Incidence des TCPO: étude prospective sur 91 enfants de

1 à 7 ans.

67% de TCPO à J1 post op

23% de TCPO à 2 semaines

Kain, Anesth Analg 1999

Evaluation psychologique (4)

• Âge: principal facteur de risque identifié

• Circonstances de l’hospitalisation Traditionnelle > Ambulatoire Type de chirurgie: génito-urinaire +++

Mauvais contact avec une personne soignante de l’hôpital.

• Anxiété pré-opératoire (65% des enfants pendant l’attente de

l’induction)

Anxiété croissante jusqu’à l’application du masque.

Majorée si mauvaise expérience antérieure, déjà opérés, parents anxieux, hospitalisation traditionnelle, pas de prémédication

Kotiniemi, Anesthesia, 1997.

• 143 enfants (7-17 ans)

• Questionnaire concernant leur

désir d’information et leur anxiété.

• Parents: score de tempérament.

• Les enfants demandent des

informations sur l’environnement

chirurgical.

• Tous souhaitent des informations

concernant la douleur, en particulier

les plus anxieux.

• 125 enfants (2-16 ans)

• Consultation d’anesthésie avec l’anesthésiste en charge, le résident et la maman

• Evaluation de l’anxiété par des scores

Corrélation entre les prédictions de l’anesthésiste et l’anxiété observée au bloc (r= 0,38, p < 0,001) vs celles du résident (r = 0.1) et de la mère ( r = 0,001)

• L’anxiété préopératoire chez l’enfant est associée à des effets délétères post-opératoires qu’il est important de prévenir par une prémédication sédative.

• L’emploi de midazolam en préopératoire est associé à une diminution de l’anxiété chez l’enfant et ses parents et à une diminution des modifications du comportement postopératoire.

• Les parents des enfants qui ont reçu du midazolam sont plus satisfaits.

• Une prémédication par la clonidine diminue l’anxiété préopératoire et la douleur postopératoire.

• L’emploi du midazolam provoque une amnésie antérograde qui est bénéfique au rétablissement du patient.

• L’utilisation des anesthésiques modernes diminue les besoins de prémédication.

• L’utilisation d’un kit d’information multimodal est une alternative à la prémédication dans de nombreux cas.

• La présence parentale diminue le recours à une prémédication pharmacologique en routine.

• Le midazolam utilisé en prémédication à des effets secondaires chez l’enfant.

• L’effet spécifique du midazolam de bloqué la mémoire explicite en conservant la mémoire implicite est un problème chez l’enfant.

• L’utilisation d’α2-agoniste ou d’opïodes d’action courte par voie nasale est préférable.

Rôle de la « prémédication »

• Charge d’anxiété du petit enfant +++ liée à: – L’incompréhension de la

nécessité de l’hospitalisation – La peur de l’aiguille – La séparation d’avec les parents – La contention éventuelle

• Enfants d’âge préscolaire ++++ • Cas particulier des nourrissons <

6 mois et des nouveaux nés qui ne connaissent pas encore «l’angoisse de séparation »

• Au delà de 10 ans comportement similaire à celui de l’adulte jeune

• Potentialiser des médicament peu puissants ou peu maniables.

• Prévenir des manifestations neurovégétatives liées à la chirurgie ou à l’anesthésie.

• Diminuer le stress émotionnel consécutif à la séparation du milieu familial.

• Obtenir un enfant calme et coopérant afin de faciliter l’acceptation du masque ou de la ponction veineuse.

• Limiter les répercussions psychologiques d’un souvenir trop précis de la période pré opératoire.

• Limiter l’agitation post opératoire

Prémédication pharmacologique

• Anxiolyse ± sédation

• Amnésie de la période per-opératoire

• Analgésie préventive

• Favoriser la vidange gastrique, tamponner l’acidité de l’estomac

• Réduire les réflexes autonomes, réduire les sécrétions

• Prophylaxie du risque allergique

• Poursuite du traitement antérieur

• Prévention des NVPO

• Benzodiazépine : midazolam

• Anti histaminique: hydroxizine

• Neuroleptique: dropéridol

• Morphinique: morphine, nalbuphine, fentanyl, tramadol

• Vagolytique: atropine, scopolamine

• Anti H2: cimétidine, citrate de Na

• Alpha 2 agonistes : clonidine, dexméthomidine

• Antagoniste des récepteurs NMDA : kétamine….

Préparation psychologique bien conduite

La prémédication non médicamenteuse +++ Ne pas négliger l’information au patient La visite pré anesthésique: OBLIGATOIRE ! Hypnose?

Prémédication anxio - sédative oui mais! Attention au terrain (jeune enfant, ambulatoire, geste court, polytraumatisé) Évaluer les sujets à risques en consultation

Midazolam PO, IR (0,3 mg/kg) ou IV ou hydroxyzine (2mg/kg) Pas d ’atropine systématique

- 21 enfants (3-8 ans)

- Sans ATCD pulmonaire

- 0,3 mg/kg midazolam PO

Présence parentale à l’induction

• Très controversée

• Cochrane plutôt non

• NON

– Retentissement post-op sur la relation avec le parent

– Exception: trouble envahissant de comportement, surdité…

Conclusion

• La préparation psychologique

• Concernant les maladies rares, la règle est de s ’adresser au médecin référent du patient.