TABLA DE CONTENIDO

Otros....................................................................................................................................................................................... 2Semiologia Obstetrica.......................................................................................................................................................... 2Salud Pública MF................................................................................................................................................................. 2Cambios fisiológicos del Embarazo....................................................................................................................................... 3Diagnóstico de edad gestacional.......................................................................................................................................... 5

Trabajo de parto..................................................................................................................................................................... 6Determinismo del Parto....................................................................................................................................................... 6

Fases uterinas del embarazo.....................................................................................................................................................6Fisiología del Parto.............................................................................................................................................................. 6Trabajo de parto.................................................................................................................................................................. 7Mecanismos de parto.......................................................................................................................................................... 7Mecanismos del parto en presentación de vértice:............................................................................................................... 8

Evaluación y Consejo Preconcepcional..................................................................................................................................... 9

1. Algia pélvica aguda y crónica2. Alumbramiento y puerperio normal y patológico3. Amenorrea secundaria4. Anestesia y Analgesia en Obstetricia5. Anticoncepción hormonal y dispositivo intrauterino6. Cáncer cervicouterino7. Cáncer ovario y masa anexial8. Climaterio y TRH9. Control prenatal10. DBT gestacional11. Embarazo ectópico12. Embarazo múltiple13. Enfermedad del trofoblasto14. Enfermedad inflamatoria pélvica15. Estudio de pareja infértil16. Estudio de CU y lesiones premalignas17. Forceps y cesárea18. Gobierno y trabajo del parto 19. ITS20. Metrorragia Primer trimestre y aborto21. Metrorragia del Tercer Trimestre22. Metrorragia de la peri y postmenopausia y cáncer de endometrio23. PP y RPM24. Patología benigna de útero25. Patología de piso pélvico (Prolapso Genital)26. RCIU27. Semología y cáncer de mama28. SHE29. TORCH y VIH.

OTROS

1

SEMIOLOGIA OBSTETRICA

1. Anamnesis generala. Identificación mujer y pareja (nombre, edad,

domicilio, trabajo, nivel educacional, etnia, estado civil, previsión).

b. Remota personal: mórbidos, qx, hábitos y alergias.c. Remota familiar: ca mama, ovario, colon.

2. Antecedentes ginecológicosa. Menarquia, ciclos (romano duración/ritmo), FO,

MAC, AS, infecciones del aparto genital.3. Antecedentes obstétricos

a. Numero de embarazosb. Año y lugarc. Complicaciones del embarazod. Edad gestacional al partoe. Vía de los partos.f. Patología del puerperio.g. Datos del RN.h. Abortos: año, espontaneo o inducido, legrado,

complicaciones post aborto.4. Historia del embarazo actual

a. FUMb. EGc. FPPd. Síntomas normales/patológicose. Evaluación bienestar fetal: MF.

Al hacer el examen físico: general, segmentario, ginecológico y obstétrico abdominal (LCF -> mayor de 12, AU mayor a 20, Leopold -> mayores de 28, estimación EPF mayor a 28).

En controles prenatales:

1. Embarazo actual: EG, síntomas normales, patología, percepción movimientos, adherencia a indicaciones.

2. Patología detectada.3. Examen físico:

a. PA, peso, IMC. b. Especuloscopía o TV (síntomas sugerentes de

enfermedad).c. Obstétrico:

a. AUi. Mayor: E. Multiple, PHA, obesidad materna,

mal calculo EG o técnica de medición de AU, miomas.

ii. Menor: OHA, transverso, enflaquecido, mal cálculo EG o mala técnica medición.

b. TV sólo cuando sea necesario. i. Con mano derecha TV, y con la izquierda la

abdominal. ii. Cuando?: CU frecuentes, sangrado vaginal,

emb termino para estimar TP.

iii. Se evalua: Longitud, dilatación, posición, polo fetal (variedad de posición)

c. Leopold i. Actitud disposición de las diversas partes

entre sí – flexión; ii. Situación entre eje longitudinal del feto y

del utero – longitudinal, trasnversa, oblicua; iii. Presentación parte del cuerpo que el feto

presenta a la pelvis – transversa, podálica, cefálica;

iv. Posición relación del dorso del feto con el lado izquierdo o derecho del cuerpo de la madre).

SALUD PÚBLICA MF

- Nacido vivo: expulsión completa del producto de gestación, que tenga signos de vida.

- Muerte fetal: ausencia de cualquier signo de vida, con anterioridad a la expulsión completa.

- Muerte fetal temprana: con menos de 500 gr o 22 semanas aborto (OJO menos de 12 semanas embrión).

- Muerte fetal intermedia: mayor o igual a 22 semanas hasta las 28 semanas.

- Muerte fetal tardía: entre las 28 sem y/o 1.000 gr y el parto.

- Muerte neonatal: del RN hasta los 28 días de vida.- Muerte neonatal precoz: del RN hasta los 7 días.- Muerte neonatal tardía: entre los 7 y 28 días de

vida. - Muerte postneonatal: desde los 28 días hasta el

primer año de vida.- Muerte infantil: desde el nacimiento hasta el

primer año de vida.- Tasa de mortalidad: numero de muertes

expresadas por 1.000 RN vivos en el mismo periodo.

- Mortalidad perinatal: suma de mortalidad fetal tardía + mortalidad neonatal.

- Mortalidad perinatal ampliada: mortalidad fetal mayor a 22 semanas + mortalidad neonatal.

- Natalidad: numero de nacidos vivos en un año. - Tasa de natalidad: nacidos vivos por 1.000

habitantes durante un año.

Causas de muerte fetal tardía (>28 semanas)

- Complicaciones placenta y anexos (26%).- Hipoxia (26%).- Complicaciones maternas del embarazo (15%).- Malf. Congénitas (12%).- Complicaciones maternas no relacionadas con el

embarazo (5%).

2 PREPARACIÓN PREGRADO Y OSCE GINECOLOGÍA Y OBSTÉTRICIA – NCB 2015

- Otras (16%)

Causas de mortalidad neonatal precoz (<7 días)

- Malf. Congénitas incompatibles con la vida (32.3%)- Tr. Relacionados con Prematurez y bajo peso al

nacer (23.8%).- SDR (10%).- Asfixia perinatal (8%).- Infección perinatal (4.4%).- Bronconeumonia (1.8%).

El 55% de las muertes neonatales ocurren dentro del primer día de vida.

Estrategias de reducción de mortalidad perinatal.

- Reducción de malformaciones: Ac fólico 1 mg bajo riesgo, 4 mg alto riesgo. Desde 3 meses antes hasta las 12 semanas.

- Control prenatal eficiente.- Dg. De RCIU.- Derivación oportuna de embarazos de alto riesgo.- Parto institucional (profesionales).- Prevención de parto prematuro (GES) y bajo peso

al nacer. - Prevención de infección perinatal.- Planificación familiar de pacientes de alto riesgo

biológico y social.

Mortalidad materna

- Tasa de mortalidad materna: numero de defunciones por 100.000 NV. (Corregida es aquella en la que se restan las por abortos).

- 2010 TMM 18.3 por 100.000 NV .- Objetivo 2015 9.9 por 100.000 NV.

Causas de muerte materna

1. Directas:a. Aborto.b. Metrorragia ante/post parto.c. Sepsis puerperal.d. Embolia obstétricae. Preeclampsia - eclampsiaf. Emb. Ectópico.

2. Indirectas:a. LES, MAV, DBT, HTA crónica, depresión,

VIH/SIDA, leucemia.

La causa más importante de mortalidad materna son las enfermedades concurrentes (26,7%), luego SHE (24.4%), aborto (8.8%), embolia obstétrica (4.9%), hemorragia post parto (4.6%).

CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL EMBARAZO

Sistema genital

Útero

- Hiperplasia e hipertrofia de fibras musculares a medida que avanza el embarazo. Hay 3 capas (externa, interna, media). La media esta formada por una densa red de fibras musculares, perforadas por vasos sanguíneos, al ocurrir las contracciones uterinas se comprimen los vasos proceso conocido como ligaduras vivas de Pinard.

- Asimetría de útero (7 – 16 semanas) dada por el crecimiento mayor en polo de inserción de la placenta (signo de Piskacek).

- Istmo uterino (región entre cuerpo y cuello) se reblandece con el crecimiento (Signo de Hegar).

- Útero asciende con su crecimiento tomando una rotación derecha, por la presencia del colon sigmoide.

- 1ºT dolor tipo dismenorra, 2º dolor en fosa iliaca e ingle (ligamento redondo).

- Contracciones: Alvarez son pequeñas de gran frecuencia, en una pequeña área. Braxton Hicks mayor intensidad menor frecuencia (1/60), 5 - 25 mmHg.

Vagina:

- Aumento de vascularización vagina color violeta/cianótica (signo de Chadwick) fondos de saco laterales rechazados y abombados (signo de Noble-Budin).

- Moco progestágeno, blanco y espeso.

Ovarios: Cuerpo lúteo es el productor de progesterona hasta las 12 semanas.

Mamas: aumento de irrigación, del volumen mamario, secreción láctea y pigmentación.

Sistema musculo esquelético

Aparece hiperlordosis lumbar, hiperextensión de musculatura paravertebral, abducción de pies y separación de las ramas pubianas. para dolor ocupar PCT y calor local.

Estrías de distensión durante el 2T (irreversible, relacionadas con las características de la piel de cada mujer) + hiperpigementación (pezones, areola, vulva, región perianal, línea parda umbilica, melasma, labio superior) producto de los estrógenos (inductor melanogénico).

Telangectasias aracnoideas: 2 y 5 mes de embarazo. Habitualmente desaparecen postparto.

Sistema endocrino

3

Hipofisis: aumento de lactótropos. Sd. Sheehan: hipopitu post parto, secundario a shock hipovolémico agalactia, fatiga, amenorrea, hipotensión.

Tiroides: aumento de TBG. Control de TSH y T4L, reajustar dosis de eutirox en hipotiroideas.

Suprarrenal: aumento de CBG por estrógenos, además ACTH placentaria que lleva a aumento de cortisol.

Páncreas: 1T hiperplasia, aumento de insulina y aumento de utilización periférica de glucosa; 2 y 3T, resistencia periférica a insulina.

Sistema cardiovascular

Aumento de volemia, FC y VE. Disminuye PA y RVP (rangos 80/50 – 100/60) lipotimia, cefalea, palpitaciones.

Edema de extremidades por compresión venosa dada por útero y retención hídrica. Además várices en vulva, extremidades y recto.

Sistema respiratorio

Consumo de oxígeno aumentado, 1/3 es por el metabolismo fetal y placentario.

La Progesterona aumenta la sensibilidad del centro respiratorio al CO2 y estimula directamente al centro respiratorio.

También existen cambios secundarios al crecimiento uterino, que desplaza vísceras abdominales y eleva el diafragma, lo que lleva a un aumento de la respiración costal.

Sistema nefrourológico

Aumento del flujo renal y aumento del tamaño renal (1 – 1.5 cm).

Dilatación de la vía urinaria por progesterona (hipotonía del m. Liso), aumenta el ligamento suspensorio del ovario y comprime el uréter contra la pelvis. Además hay estasis urinaria.

Aumento de FPR, lo que determina aumento de filtración glomerular. Esto lleva a glucosuria y proteinuria (limite 300 mg/24hr).

Aumento de frecuencia urinaria por compresión vesical. HAY MAYOR RIESGO DE ITU DURANTE EL EMBARAZO.

Sistema digestivo

La P disminuye la motilidad, lo que causa distensión y constipación. También disminuye el tono del EEI por lo que

hay RGE, para su tratamiento primero utilizar antiácidos (hidróxido de aluminio con hidróxido de magnesio), si no responder indicar antiH2 o IBP.

También la P inhibe a la CCK, por lo que hay mas riesgo de litiasis (por estasis biliar + aumento de CT).

Sistema hematológico

Aumento de volemia, con peak entre las 26 y 28 semanas. Hay disminución de plaquetas y aumento de masa eritrocitaria y leucocitaria. El mayor aumento de la volemia con respecto a la masa eritrocitaria, lleva a lo que se conoce como anemia fisiológica 1T Hto 33%, 2T 30%, 3T 33%.

Alteración de los factores de coagulación VII, VII, IX, X, I (1978 + 1), y bajan los XI y XIII. Los sistemas anticoagulantes se encuentran reducidos mayor riesgo tormboembólico (P. General 1/10.000, embarazadas 1/1.000). El mayor riesgo es el pueperio.

Modificaciones metabólicas

- Agua corporal 7 – 9 litros. - 50% del anabolismo proteico corresponde a

contenido placentario, y el restante entre mama y sangre materna.

- Estado potencialmente diabetogénico, moderada hipoglicemia en ayuda, hiperglicemia postprandial e hiperinsulinemia.

- Aumento de AG, CT, FP y TG.- D3 aumentada, por lo que aumenta absorción de

calcio y su transporte al feto. - Demanda de Fe aumentada, por lo que

requerimientos en embarazo: 700 – 1400 mg. Globalmente es 4 mg/día, pero aumenta a 6.6 mg/día en las últimas sem. Una dieta adecuada es de 14 mg/día, absorbiéndose 1 – 2 mg. Se recomienda aportar 100 mg de Fe elemental día (Sulfato ferroso de 200 mg tiene 25 mg de Fe elemental) los con 100 mg de Fe elemental: Confer, Maltofer, Supradyn prenatal.

Placentación

Los defectos en la implantación profunda lleva a PE, RCF, PP y RPPM.

Los objetivos de la placentación son 2:

- Sostén estructural del embrión al útero.- Acercar la circulación materna y fetal de tal

manera de permitir una adecuada transferencia de gases, nutrientes y productos de desecho.

4 PREPARACIÓN PREGRADO Y OSCE GINECOLOGÍA Y OBSTÉTRICIA – NCB 2015

Las células más externas de la mórula dan origen al trofoblasto, células epiteliales que conforman la placenta y durante la implantación invaden la decidua. Al final de este periodo se forman las vellosidades coriónicas flotantes y las de anclaje.

Las flotantes ocupan el espacio intervelloso (lagunas llenas de sangre materna) y permiten los eventos de transporte de gases y nutrientes. Las de anclaje penetran la pared uterina, proporcionando sostén y una adecuada perfusión.

Las células del trofoblasto se fijan a la membrana basal que rodea el estoma de estos dos tipos de vellosidades. En las vellosidades, el trofoblasto se fusiona para generar el sinciciotrofoblasto; en el extremo distal de las vellosidades de anclaje, el trofoblasto rompe la mb basal y forma columnas celulares. Las que están conformadas por trofoblasto extravelloso que prolifera e invade el miometrio y modifica los vasos sanguíneos arteriales uterinos (arterias espiraladas).

Pseudo vasculogenesis: a la serie de eventos que se inician con la proliferación e invasión trofoblástica y finalizan en la transformación de las arterias espiraladas.

DIAGNÓSTICO DE EDAD GESTACIONAL

EG: número de días transcurridos desde el primer día de la última menstruación. La gestación dura en promedio 280 días (40 semanas), pero el menor riesgo perinatal es entre las 38 – 41 semanas.

FUR no confiable : ciclos irregulares, consumo de ACO en los últimos 3 meses, amenorrea por otra causa.

Sensación de movimientos fetales: 20 semanas primigesta, 18 semanas multípara.

Examen abdominal:

- 12 semanas suprapúbico.- 16 semanas: entre pubis y ombligo.- Sobre 20 semanas: mas allá del ombligo.

Diagnóstico de embarazo:

- Test pack orina: 7 días post atraso menstrual (5 semanas post FUR).

- BHCG sangre: 6 – 8 días post fecundación.- US: 6 semanas post FUR (saco gestacional, con

BHCG > 1.500).o ECO con BHCG > 2.000 sin saco: E.

Ectópico.

o Evaluar: ubicación del SG, vitalidad embrión/Feto, Nº de fetos, Anatomía fetal, EG.

o Tamaño del SG: 5 semanas 10 mm, 6 semanas 20 mm, 7 – 8 semanas 30 mm.

o LCN: mejor parámetro para cálculo de EG (error +/- 4 días). Entre 6 – 12 semanas. EG: LCN (cm) + 6.5.

o DBP: mejor parámetro para el calculo de EG entre 14 y 20 semanas (margen +/- 14 días).

o LF: similar a DBP, entre 14 y 20 semanas, margen de 14 días.

TRABAJO DE PARTO

DETERMINISMO DEL PARTO

5

Mecanismos regulatorios que determinan la duración de la gestación y el momento del inicio del trabajo de parto.

FASES UTERINAS DEL EMBARAZO

1. Quiescencia miometrial

Corresponde al momento en que hay ausencia de contracciones (hasta las 36 semanas). Donde existe una activa relajación del músculo liso uterino dado por la menor síntesis de proteínas relacionadas con la contractibilidad.

- Disminuye la expresión de R – oxitocina y PG. - Menor acople de cls. miometriales (menor numero

de conexinas).2. Activación

Corresponde al período de recuperación de la capacidad contráctil, entre las 36 y 38 semanas. Es un paso indispensable para que ocurra el TP.

- Aumento de expresión del proteínas del proceso contráctil.

- Aumentan las gap junction- Aumentan los R – Oxitocina y PG.

El cuello uterino sufre transformaciones bioquímicas por las hormonas: degradación del colágeno y aumento del contenido de agua del estroma cervical.

3. Estimulación

Ocurren contracciones uterinas coordinadas y rítmicas, dadas por la oxitocina y las PG. Aquí el cuello se dilata y se acorta (borramiento) de modo pasivo.

4. Involución : es la fase de recuperación de la fisiología uterina post parto. Se completa dentro de 6 semanas post parto.

Puntos de control en el determinismo del parto

Existen 3 puntos encargados de la regulación de la duración del embarazo: 1º generación y mantención de la quiescencia, 2º es el inicio de la activación, 3º inicio del TP.

Control de la actividad contráctil

Esta dado por hormonas que afectan la capacidad contráctil del músculo liso uterino. Estas hormonas se pueden originar en la madre (endocrino), en el plasma fetal o las membranas ovulares (paracrina).

Mantención de la quiescencia

El principal regulador es la relación entre los niveles de P (pro quiescencia)/estrógenos (pro activación). Se han

realizados múltiples estudios, y en humanos se evidencio que:

- Relación P/E no cambia al termino del embarazo, ambos aumentan.

- 17alfaOHasa no está en la placenta humana (que en ovejas es la causante de disminución de la relación P/E).

- Hay reducción funcional de la acción de la P, dada por el aumento de los PRA.

Factores que participan en la mantención de la quiescencia

- Progesterona: por PRB inhibe la síntesis de proteínas contráctiles, los r- uterotoninas y conexina 43.

- Óxido nítrico: relajador muscular mediado por GMPc y PKG.

- BNP: producida por membranas fetales y difunde al miometrio. Disminuye previo a la activación.

- Activador de canales de K: producida por membranas fetales, difunde y permite la salida del K de la célula, hiperpolarizandola y disminuyendo su contractibilidad.

Uterotropinas: hormonas encargadas de la activación miometrial. El estrógeno aumenta la expresión de conexina 43, mejora la sincronía de las células miometriales, y aumentan los R de uterotoninas.

Uterotoninas: hormonas encargadas de la estimulación, son la oxitocina (progresión del trabajo e involución uterina), PG (fundamental en inicio del TP, es 100 veces menos potente que oxitocina), Endotelina 1 (desconoce mecanismo de acción), Factor activador plaquetario (es la mas potente, importante en mantención de fase de estimulación).

FISIOLOGÍA DEL PARTO

Contracciones uterinas

Es el principal fenómeno activo, deben ser monitorizadas durante el TP. Aquellas que son fisiológicas:

Tono basal 8 – 10 mmHgIntensidad 50 – 70 mmHgFrecuencia 4 – 5 / 10 minDuración 2 – 3 minutos.

Ocurren de forma coordinada y rítmica, en lo que llamamos la triple gradiente descendente:

- Inicia en el fondo.- Mayor intensidad en el fondo.- Mayor duración en el fondo.

6 PREPARACIÓN PREGRADO Y OSCE GINECOLOGÍA Y OBSTÉTRICIA – NCB 2015

Fenómenos pasivos

1. Ampliación del segmento inferior: la región ístmica del útero se convierte en el segmento inferior.

2. Borramiento y dilatación del cuello uterino: se produce a medida que ocurre la propulsión del feto por el cuello.

3. Expulsión del tapón mucoso: con las modificaciones cervicales

4. Formación de la bolsa de agua: producto de las contracciones, membranas fetales y LA que contienen, son propulsados en cuña hacia el cuello.

5. Encajamiento, descenso y expulsión del feto.6. Alumbramiento.

Maduración cervical

Ocurren modificaciones bioquímicas bajo la acción de distintas hormonas. Durante la quiescencia el cuello es duro (por progesterona), activación con cuello blando (maduración cervical), y la estimulación miometrial (TP, con fenómeno pasivo de borramiento y dilatación cervical).

Esta mediado por: PG, Estrógenos, disminución de progesterona, NO, relaxina.

Las modificaciones mecánicas pasivas del cuello ocurren por la propulsión del feto y las CU. En nulíparas primero ocurre el borramiento y luego cuando este está completado se inicia la dilatación, pero el multíparas ocurre en forma simultánea.

TRABAJO DE PARTO

Fueron descritas en los años 50 por Friedman, con lo que conocemos como partograma.

En ella se reconocen las siguientes etapas:

I. Dilatación - FASE LATENTE: entre el inicio de las CU hasta la

fase activa. N: 4.8 horas; M 6.4 horas (máximo N 20 hr y M 14 hr).

- FASE ACTIVA: cuello borrado 100% y 3 cm de dilatación hasta la dilatación completa. La

velocidad de dilatación es dependiente N 1.2 cm/hr, M 1.6 cm/hr.a. Aceleraciónb. Máxima pendientec. Desaceleración

Actualmente se sabe que la velocidad de progresión es más lenta que la que planteaba Friedman. La dilatación del cuello es más rápida a medida que la dilatación progresa. En la fase activa asociada a la dilatación, se produce el descenso de la presentación fetal.

II. Expulsivo

Se inicia con dilatación completa hasta la salida del bebe. N 2 hr, M 1 hr (sumar 1 hr con anestesia).

III. Alumbramiento

Correspondiente al periodo entre la salida del bebe y la salida de la placenta. N 45 minutos, M 30 minutos.

MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO Y ATENCIÓN DEL PARTO.

Diagnóstico del TP

A la anamnesis hay que constatar la presencia de CU regulares, y deben consultar cuando tengan 2/10 min, expulsión del tapón mucoso y de líquido amniótico.

Los criterios diagnósticos son:

-CU ≥ 2 en 10 minutos y de 30 a 60 segundos de duración.-Borramiento ≥ 80%-Dilatación cervical ≥ 2 cms.

El falso trabajo de parto se caracteriza por CU a intervalos irregulares, que son largos, con intensidad que no cambia, el malestar es principalmente abdominal, sin cambios cervicales, y el malestar se alivia con analgesia.

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Dentro de las indicaciones de preparación para el preparto, es ideal que el traslado ocurra con cuello 100% borrado y dilatación mayor a 3 cm. Dentro de las indicaciones están:

-Deambulación: durante la fase de deambulación, ya que las CU serían mejor toleradas.

-Reposo: decúbito lateral izquierdo o semisentada.-Alimentación: debe restringirse durante el trabajo de parto,

a lo más ingesta de líquidos y en escaso volumen.-Enema rectal: ya no se ocupa.-Preparación pubo-perineal: aseo genital con agua.

Durante le trabajo de parto hay que evaluar la UFP, mediante los SV, DU, TV (c/4 horas, no más de 8 TV), LCF, variación de posición fetal. Con el TV hay que evaluar el grado de borramiento cervical, dilatación cervical, consistencia y posición del cuello. También hay que evaluar el grado de descenso:

-Planos de Hodge: 4 planos paralelos desde el borde del promontorio hasta la sínfisis púbica por superior, luego borde inferior de pubis, tangencial a espinas ciáticas, vértice del coxis.

-De Lee: espinas + o -, según el punto cero que es las espinas ciáticas.

Es necesario evaluar la variedad de posición (punto de reparo de la presentación con respecto a la pelvis materna).

PROCEDIMIENTO EN EL PRE-PARTO

Manejo del dolor:

- Drogas sistémicas: NO inhalatorio, opioides endovenosos (demerol 30 mg ev, duración 2 – 3 horas; remifentanil BIC).

- Analgesia/anestesia regional: neuroaxial (catéter epidural – combinados lido, bupivacaina + fentanyl), infiltración local de episiotomía.

Manejo de la dinámica uterina: control manual cada 30 minutos o en forma continua. Frente a alteraciones de la DU:

- Hipodinamia: DU < 3 realizar aceleración oxitocíca o RAM.

- Hiperdinamia: DU > 5 Suspender aceleración oxitócica y aplicar tocolisis de emergencia.

ROTURA DE MEMBRANAS OVULARES:

La RAM es un procedimiento que puede efectuarse durante el trabjo de parto, de preferencia con dilatación mayor a 4 cm y en espina 0, para disminuir el riesgo de prolapso del cordón.

Indicaciones:

1. Aceleración del trabajo de parto.2. Manejo activo del trabajo de parto.3. Manejo de hipodinamia.4. Prueba del trabajo de parto.5. Vigilar el líquido amniótico apreciando la

existencia de meconio.6. Atención del parto, espontaneo o con uso de

fórceps.7. Inducción del trabajo de parto.

Contraindicado: vasa previa y procúbito del cordón.

MANEJO ACTIVO DEL TRABAJO DE PARTO

Se asocia a menor duración del TP, sin aumentar la tasa de cesáreas. El manejo activo consiste en la aceleración oxitócica, RAM, anestesia peridural, vigilancia estricta del paciente.

ALUMBRAMIENTO

Luego de la salida del feto, ocurre el desprendimiento de la placenta:

- Mecanismo de Schultze: despega primero en parte central, el sangrado es visible solo tras la salida de la placenta (75%).

- Mecanismo de Duncan: despega por los bordes, ocurre sangrado antes de la salida de la placenta (25%).

Hay 3 modalidades de atender esta parte del parto:

1. Manejo expectante.2. Manejo activo: disminuye el tiempo del

alumbramiento mediante: administración de oxitocina, ligadura y corte temprano del cordón, tracción suave del cordón umbilical.

3. Extracción manual de la placenta: sólo ocupar en placenta retenida.

La manera correcta de atender el alumbramiento: pinzar el cordón en el intraoito, esperar la aparición de signos de desprendimiento placentario y luego traccionar de forma suave. Luego se aplica la maniobra de Dublin (imprimir ligero movimiento de rotación sobre el eje de la placenta que ocasiona torsión de las membranas y facilita su salida=. Al completar el alumbramiento se deja SG5% 500 ml con 20 – 30 ui de oxitocina a pasar en 1 hora.

Luego hay que revisar la cavidad uterina (raspado con cuchara fenestrada), cuello uterino y el canal vaginal (se

8 PREPARACIÓN PREGRADO Y OSCE GINECOLOGÍA Y OBSTÉTRICIA – NCB 2015

toman los labios anterior y posterior del cuello con Pfoester y se examina en búsqueda de desgarro).

Episiotomía: se prefiere medio lateral, ya que la media compromete el esfínter anal y el recto, la lateral es más difícil de reparar y mayor sangrado.

MECANISMOS DE PARTO

Pelvis obstétrica: conformada por huesos coxales y sacrocoxis. Es un anillo osteo-ligamentosos casi inextensible.

Anatomía de pelvis:

- 2 huesos coxales: sacro y coxis.- Pelvis verdadera: canal óseo del parto, conformado

por anillo superior, cavidad intermedia y anillo inferior.

- Estrecho superior: borde superior de sínfisis pubis y el cuerpo del pubis, eminencia ileopectinea, línea innominada y borde anterior.

- Cavidad de pelvis menor: sacro, coxis, ligamentos sacrotuberosos y sacroespinosos, además de isquion y pubis.

- Estrecho inferior: borde inferior de la sínfisis púbica, rama isquiopúbica, borde inferior del ligamento sacrotuberosos y coxis.

Diámetros internos de la pelvis:

- Transverso máximo: entre líneas innominadas, promedio de 13.5 cm.

- Transverso útil o mediano: entre pubis y promontorio, promedio de 12 cm.

- Oblicuos: desde eminencia ileopectinea a unión sacroiliaca, promedio de 12 a 12.8 cm.

- Promotorio – suprapúbico o conjugada anatómica: promedio de 11 cms.

- Sacropubiano: entre articulación 2º y 3º vertebra al borde inferior del pubis, promedio de 12 cms.

- Interespinoso: promedio de 10.5 a 11 cms.- Transverso: entre ambas tuberosidades isquiáticas,

promedio de 11 cms. - Coxisubpubiana: promedio de 8.5 a 9 cms.- Sagital posterior: promedio de 7.5 cms.

Para evaluar la desproporción céfalo-pelviana hay que realiza una prueba de trabajo de parto, donde se observa la dilatación y descenso de la presentación, determinada por contracciones uterinas en un lapso de 2 a 4 horas (por estimulación oxitócica), y bajo estricto monitoreo de la UFP.

- Se realiza TV, y se proveen las condiciones optimas para el progreso (activo, DU 4 – 5/10, anestesia adecuada, RAM o REM). Con TV cada 2 – 4 horas.

- Se considera exitosa, si sigue la dilatación y descenso esperado.

- Fracaso: cesárea.

Cabeza fetal:

- El polo cefálico es el menos modificable de las partes del feto.

- Esta conformado por una sutura sagital, frontal, coronal, lamboidea y occipitoparietal.

- La fontanela anterior (bregma) es romboidal y esta rodeada por 4 suturas, la posterior (Lambda) por 3 suturas.

- Diámetros:o Suboccipito bregmatico: 9.5 cmso Occipito frontal: 12 cms.o Occipito mentoniano: 13.5 cms.o Submento bregmatico: 9.5 cms.o Suboccipito frontal: 10.5 cmso Biparietal: 9.5 cms.

MECANISMOS DEL PARTO EN PRESENTACIÓN DE VÉRTICE

El paso de la cabeza por el canal de parto, se da por la acomodación de los diámetros. La salida de la cabeza por el canal de parto es lo más difícil, junto con la salida de los hombros.

Etapas:

1. Acomodación de la cabeza : orientación y flexión de la cabeza. La sutura sagital se ubica en uno de los diámetros, 60% transverso (variante posición OIIT), y otro también común es oblicuo izquierdo (OIIA). En la flexión el mentón llega a tocar el esternón, presentando así el suboccipito bregmático (más pequeño).

2. Descenso de la cabeza: deslizamiento del parietal posterior sobre el promontorio para caer en la concavidad del sacro, permitiéndole un descenso más fácil.

3. Rotación interna de la cabeza y acomodación de los hombros: el polo cefálico debe estar orientado en OP, con su descenso ocurre la rotación interna con lo que adquiere la posición OP (ocurre cuando llega a transverso ya que es el de mayor tamaño de pelvis media). Simultáneamente, se acomodan los hombros (biacromial 12 cm) por lo general al tranverso.

4. Desprendimiento de la cabeza y acomodación de los hombros: las CU y el pujo, lleva al apoyo del lambda bajo la sínfisis pubica, y con un movimiento de extensión cefálica expone a vulva: frente, ojos, nariz, boca, mentón. OJO cuando queda OS es flexión, no extensión.

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5. Rotación interna de los hombros y rotación externa de la cabeza: los hombros que vienen en transverso, efectúan una rotación interna de modo que quedan en arcada del pubis (anterior) y horquilla vulvar (posterior). Sumado a la rotación externa de la cabeza, con lo que el occipucio rota en 90º (hacia el mismo lado que ocurrió su descenso en el canal de parto).

6. Desprendimiento de los hombros: el anterior se desencaja primero, asociado a tracción suavemente de la cabeza fetal al piso, y luego levantando a feto, para sacar el hombro posterior.

Las contracciones uterinas más intensas tienden a enderezar al feto, con cierta perdida de la convexidad dorsal, aumento de la flexión y plegamiento de las extremidades al tronco. Convirtiéndose en un cilindro, con la menor sección transversal posible y la más apta para atravesar el canal de parto.

Los movimientos para pasar el canal de parto son pasivos y determinados por la CU.

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PREPARACIÓN PREGRADO Y OSCE GINECOLOGÍA Y OBSTÉTRICIA – NCB 2015

EVALUACIÓN Y CONSEJO PRECONCEPCIONAL

Conjunto de acciones y procedimientos sistemáticos y periódicos destinados a la prevención, diagnóstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar la morbimortalidad materna y perinatal.

Importancia de la evaluación:

-Prevenir Prematurez: la tasa de parto prematuro en Chile es del 6%. Las principales causas de esta son la postergación del embarazo, técnicas de reproducción asistida que llevan a embarazos múltiples, patologías maternas del embarazo o previas.

-Disminuir la tasa de anomalías congénitas mayores (3% de RN) y de RCIU (10%).

-Disminuir las complicaciones asociadas al embarazo (20 – 30%).

-Mejorar el manejo de patologías preexistentes. -Reducir consumo de tabaco y OH, si suspende el tabaco

antes de la semana 16 el riesgo de complicaciones perinatales será igual al de la mujer que no fuma. El alcohol es un tóxico fetal directo, y su consumo debe prohibirse por completo en el embarazo.

-Control del peso: la obesidad es un factor de riesgo para patologías maternas (DG, PE, cesárea) y fetal (Malf, MF).

-Restricción del uso de medicamentos: ac. Valproico, ac retinoico.

Acciones sugeridas en la evaluación preconcepcional

1. Control ginecológico rutinario2. Solicitar exámenes: grupo Rh y coombs indirecto,

VIH, VDRL, rubeola, varicela, hepatitis B, hepatitis C, TSH y T4L, PCR clamydia y gonococo.

3. Preparar a las parejas para la paternidad: enviar a Chile crece contigo.

4. Explicar eventuales complicaciones fetales o maternas.

5. Evaluación de la pareja infértil: 10% de las parejas chilenas son infértiles. Adopción: San José y para la adopción en Chile.

6. Dar consejo genético cuando se justifique.7. Explicar los cambios en la fertilidad asociado a

edad materna.8. Indicar suplementación con ácido fólico: bajo

riesgo 1 mg/día, alto riesgo 4 mg/día.9. Prevenir y tratar las infecciones que puedan

afectar a la madre y/o feto.10. Evaluación de patologías preexistentes y ajustar

su tratamiento.

11. Ajustar tratamientos farmacológicos para evitar teratogenia.

12. Identificar FR.

Específicos

- Riesgo genético 1. Ac. Fólico: reduce la incidencia de defectos en

tubo neural en 2/3, reduce la tasa de malf cardíaca y de aborto. Bajo riesgo 1 mg/día, alto riesgo 4 mg/día (antecedentes, diabéticas, usuarias de hidroxicloroquina).

2. Screening según etnias: talasemias, anemias falciformes, Enf. Tay Sachs.

3. Screening según antecedentes familiares: FQ (análisis de vinculación de ADN), sordera congénita (defecto congénito de la proteína conexina 26)

- Infecciones de transmisión sexual 1. C. Trachomatis y N. Gonorrhoeae: su tto reduce el

riesgo de EE, infertilidad, algia pélvica crónica y protege al feto de MF, daño neurológico y ceguera.

2. VIH: con TRAV reduce el riesgo de transmisión vertical (casi a 0%).

3. VHB: inmunización previo embarazo, previene transmisión fetal y elimina riesgo a falla hepática, HCC, cirrosis y muerte.

4. Sífilis: tratamiento disminuye trasmisión vertical y el riesgo de teratogenia.

- Inmunización preconcepcional De rubeola y varicela, al menos 1 a 3 meses previo a concepción.

- Infecciones con potencial teratogénico 1. Toxoplamosis: en heces de gato y carne cruda. Se

recomienda no dejar las deposiciones del gato dentro del hogar, usar guantes al hacer jardinería y evitar comer carne cruda o poco cocida. El problema es adquirir la primoinfección durante el embarazo. Las complicaciones son: Malf fetales, RCIU, MFIU.

2. CMV: se transmite por alimentos (parecido a listeria) 50% inmunizados. Exposición riesgosa en personas que cuidan niños y trabajadores de salud. Lavarse la mano con frecuencia y utilización de guantes para prevenir transmisión. Complicaciones en hígado, bazo, pulmón, audición, SNC.

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3. Parvovirus B19: contacto prolongado con niños pequeños infectados. Signos clásico de la cachetada, prevención por lavado de manos. La transmisión vertical produce anemia, hidrops, muerte fetal.

- Toxinas ambientales y drogas La exposición a tóxicos ambientales lleva a que:- Antes de los 17 días: letal.- Entre 17 y 56 días: anomalías estructurales.- Mas de 56: discapacidad funcional severa.

Evitar la exposición de órganos fosforados por alto riesgo de gastrosquisis, diluyentes de pinturas y pesticidas.

- Tabaco aumenta el riesgo de Aborto espontaneo, PP, bajo peso al nacer, mortalidad perinatal, SDA e hiperactividad.

- OH: es dosis dependiente pero puede causas aborto espontaneo, RCIU, Retraso mental, Malf, síndrome alcohólico fetal y trastornos del comportamiento en infantes.

- Drogas ilícitas: a. Marihuana: parto prematuro, nerviosismo

en el neonato.b. Cocaina: PE, DPPNI, aborto espontaneo, PP,

retraso mental, RCIU, malf congénitas.c. Heroína: RCIU, hiperactividad, síndrome de

abstinencia neonatal severa.

PP

Aborto espont

RCIU

Ret. Mental

DPPNI

Malf. conge

Tabaco X XOH X X XMarihuana

X

Cocaina X X X X X XHeroina X

- Control médico de patologías crónicas a. DBT pregestacional: el mal control de la patología

tiene una tasa de aborto espontáneo del 32%, y 7 veces más de anomalías fetales graves. Se recomienda que una mujer tenga Hb glicosilada menor a 6 o 7, previo a la concepción. En cuánto al tto de elección en el embarazo es la insulina, aunque se ha permitido también la utilización de MTF o glibenclamida.

b. HTA crónica: dependerá del daño parenquimatoso. Se recomienda evaluar antes

de la concepción el daño al órgano blanco (Nefrología, fondo de ojo, ECG). Seguir de forma seriada por riesgo de SHE y PE, aquellas con HTA crónica severa con tto hipotensor tienen más riesgo de DPPNI. Aquellos que tienen un tratamiento farmacológico, deben ser evaluados al dg del embarazo para ajuste del tto (NO OCUPAR IECA, ARAII, Tiazidas), siendo el de elección la metildopa.

I. Utilizar AAS 100 mg/día.c. Epilepsia: un 4 – 8% de riesgo de malformaciones

producto de los fármacos utilizados. Se recomienda el uso de carbamazepina o lamotrigina. El más asociado a malformaciones fetales es el ácido valproico. Si no ha tenido convulsiones durante 2 o 3 años, sería bueno suspenderlo por al menos 3 meses antes del embarazo. Usar Acido fólico en 4 mg/día.

d. TE y Anticoagulación: se debe estudiar en búsqueda de SAAP o Te hereditario. Aquellas con ETE sin ACO, no requiere tratamiento durante el embarazo, pero se sugiere profilaxis con HBPM durante los 42 días del puerperio. Aquellas con ETE con ACO, requiere profilaxis durante el embarazo y puerperio.

e. Depresión y ansiedad: ISRS seguros en periodo periconcepcional, embarazo y lactancia.

- Edad de los cónyuges: a. En edades mayores se debe plantear los riesgos

genéticos y la disponibilidad de las pruebas de screening prenatal (AMCT, biopsia de vellosidades, dg prenatal en sangre materna).

- Ejercicio e hipertermia a. Se debe limitar el ejercicio intenso, para evitar

aumentos de temperatura central por sobre los 38.5º. Hidratación adecuada, ropa suelta.

b. 1T tina caliente, se ha asociado a anomalías congénitas, evitar.

- Nutrición a. Obesas deben mantener dieta con 1800 calorías,

en periodo preconcepcional.b. Desnutridas: iniciar dieta 6 meses previo al

embarazo por nutricionista.c. Vegetarianos: aquellos estrictos (huevo, leche)

pueden tener déficit de AA, Zn, Ca, Hierro, Vit D y B12.

d. Cafeína: seguro en 300 mg/día (2 tazas de café).

CONTROL PRENATAL

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PREPARACIÓN PREGRADO Y OSCE GINECOLOGÍA Y OBSTÉTRICIA – NCB 2015

Conjunto de acciones y procedimientos sistemáticos y periódicos destinados a la prevención, diagnóstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar la morbimortalidad materna y perinatal.

Los objeticos:

- Identificar los factores de riesgo.- Determinación de la edad gestacional.- Diagnosticar la condición fetal.- Diagnosticar la condición materna.- Educar a la madre.

1. Identificar los factores de riesgo

Evaluar las características de la paciente que significan un aumento en la probabilidad de que la madre y el feto sufran algún daño.

- FR sociales: analfabetismo, ruralidad, trabajo pesado, mala red de apoyo, extrema pobreza.

- FR biológicos: mujeres < 14 años o > 35 años, obesidad o DN materna, antecedentes de aborto provocado, malformaciones, aborto recurrente, CCA, muerte perinatal, bajo peso al nacer, PP, RPM, enfermedades maternas, colestasias del embarazo.

- FR ambiental: hábitos (suspender tabaco, OH, drogas), actividad laboral (exposición a químicos o radiación), contaminación ambiental.

2. Determinar la edad gestacional

- Evaluar según lo explicado en capítulo de EG.

3. Diagnosticar la condición fetal

Procurar certificar el bienestar fetal. En cada control medir:

- AU.- Estimación del peso fetal: desde las 28 semanas.- Estimación clínica del LA.- Auscultación de los LCF.- Monitorización de los LCF.

4. Diagnosticar la condición materna

- Anamnesis y examen físico completo: examen obstétrico abdominal, peso materno (se calculo IMC y se grafica en carné de control prenatal) 1 kg por mes + PA en cada control.

- Exámenes de rutina: grupo Rh y coombs indirecto, VIH, VDRL o RPR, UC (10% bacteriuria asintomática, riesgo de parto prematuro), Glicemia en ayuno, Hto/Hb, TSH, HbsAg.

- A las 28 – 32 semanas: VDRL o RPR, TTGO 75 glucosa, hemograma.

- A las 35 – 37 semanas: cultivo vaginal SHGB.- Al ingresar a trabajo de parto: VDRL o RPR.- Ecografías de rutina:

a. 7 – 10 semanas: EG gestacional, numero de fetos y su viabilidad.

b. 11 – 14 semanas: translucencia nucal, riesgo de aneuplodía o cardiopatía congénita.

c. 22 – 24 semanas: Cervicometría y Doppler de a. Uterinas.

d. 34 – 36 semanas: crecimiento fetal, localización placentaria y volumen de LA.

- Indicaciones:a. Medidas generales: restricción en el consumo

de OH, tabaco, carne cruda, lácteos sin pasteurizar; y de lo que podría hacer sin inconvenientes.

b. Medicamentos: 1T Ac. Fólico 1 mg/día o 4 mg/día, 2T 200 mg Fe elemental y Ca.

c. Solicitar exámenes y/o ecografías de rutina.d. Indicaciones especiales según patologías.e. Citar al siguiente control prenatal.

i. Cada 4 semanas hasta la 28 semanas.ii. Cada 3 semanas entre 28 y 36 semanas.

iii. Cada 1 semana entre las 36 y 41 semanas. 5. Educar a la madre

- Importancia del control prenatal.- Nutrición materna.- Preparación para el parto.- Sexualidad (disminuir en caso de PP, síntomas de

aborto, embarazo gemelar o cerclaje).- Beneficios legales.- Síntomas o signos de alarma.- Lactancia- Cuidados del RN.- Planificación familiar.

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CONSEJERÍA GENÉTICA Y DIAGNÓSTICO ANTENATAL

ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA DE RUTINA

Emergencias del parto vaginal en presentación cefálica

Evaluación fetal anteparto y embarazo de alto riesgo

Evaluación de la condición fetal durante el trabajo de parto

Parto vaginal asistido

Operación Cesárea

Puerperio normal y patológico

Hemorragia puerperal

Parto prematuro

Rotura prematura de membranas

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