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PRECOP - Bioética y Pediatría

Capítulo I

Generalidades

Julia Thompson García M. D. Introducción El ejercicio de la Pediatría actual se caracteriza por generar múltiples dilemas éticos, posiblemente en mayor cantidad que otras especialidades clínicas. Las características especiales de ser el niño una persona en desarrollo que no puede tomar sus propias decisiones unido a los grandes avances tecnológicos de la medicina actual, crea conflictos importantes para el médico pediatra en su quehacer profesional sobre los límites de su intervención. En Pediatría adquieren especial validez las preguntas de Mahal DaCosta 1

¿Todo lo que se puede hacer (médica o técnicamente), se debe éticamente hacer? ¿Cuál es el límite entre lo que puedo hacer y lo que está permitido hacer?

¿Existe un límite? ¿Quien pone ese límite?

Por otra parte, frecuentemente en Pediatría se generan serios conflictos con los padres que siempre desean para sus hijos lo mejor del tratamiento y pueden insistir en continuarlo incluso cuando su prolongación es médica y éticamente incorrecta o por el contrario padres que rechazan tratamientos científicamente válidos basados en creencias religiosas como ejemplo tenemos a los testigos de Jehová, con su rechazo a las transfusiones que pueden poner a sus hijos en grave riesgo. La Pediatría ha sido también de las especializaciones clínicas más reacias a abandonar el paternalismo, con especial tendencia a sustituir a los padres en la toma de decisiones. Tenemos que reconocer que la práctica médica es un reflejo de la sociedad y el niño no siempre ha sido considerado como una persona con todos sus derechos. Sólo a partir de la modernidad se empezó a reconocer al niño como una persona diferente del adulto aunque condicionado a diferentes etapas de su evolución. Lógicamente en una sociedad como la nuestra que aun considera al niño como un adulto pequeño o como propiedad de los padres, no se le ha dado al niño el reconocimiento justo a su autonomía ni el respeto a sus derechos en ningún escenario, ni en el entorno familiar, ni en el social y tampoco en el ámbito médico. Además tenemos los problemas éticos adicionales generados por la excesiva comercialización de la medicina actual. El mal llamado "negocio de la Salud" ha introducido prácticas cuestionables en el ejercicio de la medicina que plantean serios problemas éticos, como el uso inadecuado de la tecnología, tratamientos innecesarios o la negativa a suministrar tratamientos indispensables o relaciones comerciales inadecuadas del profesional médico. Todas las consideraciones anteriores han motivado a la Sociedad de Pediatría a incluir la Bioética dentro del Programa de Educación continuada. Esperamos con este cuadernillo motivar a todos los Pediatras de las diferentes regionales a organizar Comités de Bioética para trabajar en el estudio y difusión del pensamiento bioético y para tratar los problemas éticos en Pediatría en el ambiente especializado que requiere el tema.

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Aclaraciones conceptuales2 Me parece importante antes de aproximarnos al estudio de la Bioética hacer unas aclaraciones conceptuales de términos que se usan indistintamente y que causan mucha confusión al tratar de abordar los problemas éticos. Mario Hernández, da las siguientes definiciones: • Moral: Conjunto de reglas y normas que sustentan los actos humanos y que son resultado

de relaciones entre las personas. En latín "morus" es costumbre y efectivamente se refiere a las costumbres de la colectividad. Eso implica que podemos tener distintos sistemas morales y que esos sistemas morales pueden cambiar en diferentes momentos históricos y en sociedades distintas.

• Ética: Reflexión filosófica sobre los sistemas morales. Trata explicar que son y como están constituidos los sistemas morales y trata de elaborar teorías éticas sobre el fenómeno moral. Existen distintas teorías éticas, así como existen distintos sistemas morales.

• Ética Médica: Deontología profesional (deber ser del médico). Sistema moral específico de una profesión formalizado habitualmente en Códigos y que proporciona identidad profesional, legitimidad social e institucional y exclusión de los que no son profesionales.

• Orden jurídico: Deontología (obligaciones) de las relaciones civiles y de los civiles con el Estado, reglamentadas generalmente a través de leyes. En Colombia, la ética médica fue reglamentada por la Ley de ética médica (Ley 23 de 1981) que aun nos rige. Su aplicación literal ha ocasionado dificultades ante los avances tecnológicos en la medicina actual. Existen proyectos para modificarla.

• Moral religiosa: La religión es la relación de todos los hombres con algún tipo de Ser Supremo por haber sido creados por Él. Se fundamentan en actos de fe y dogmas de obligatorio cumplimiento para sus correligionarios. La moral religiosa por lo tanto es una moral particular, de cada religión de acuerdo a su respectiva cosmovisión. Hay que distinguirla de "la moral" en una colectividad pluralista.

• Bioética: El término Bioética, de origen griego, resulta de la unión de dos vocablos "Bios" -Vida y "ethos" - Ética. En sentido etimológico sería entonces una ética para la vida, ética para el estudio, cuidado de la vida y de todo lo que la hace posible o una "Ética para la tecnociencia" como la llamó G. Hottois.

Reseña Histórica En el pasado la ética se enseñaba al tiempo con la lógica, la estética y la metafísica, como una rama de la filosofía y desde sus inicios en Grecia se incluyó la filosofía como parte importante de la enseñanza de la medicina. Las sociedades antiguas siempre le dieron especial importancia a expedir códigos de ética médica por ser los médicos los encargados del cuidado la vida y la salud. La ética se concebía como una ética normativa (deontológica). El paradigma de Código de ética médica es el Juramento hipocrático formulado en Grecia antigua, en su etapa helenística, en un período de gran florecimiento de las artes y las ciencias Hipócrates fue contemporáneo de Sócrates "padre de la ética" y de Platón y Aristóteles. Los médicos de la escuela hipocrática, resolvieron acordar sus propias normas de conducta para autorregularse y establecer la responsabilidad con los pacientes. Con los grandes avances en la investigación científica y en especial de la medicina experimental con Claude Bernard, la medicina se despojó de los estudios filosóficos y se le

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declaró ciencia natural con fundamento en la biología como ciencia básica experimental. A partir de la mitad del siglo XX en fisiología, bacteriología permitieron un cambio radical en conceptos de salud y enfermedad y en la práctica médica curativa de siglos anteriores. Por medio de inmunizaciones se previnieron epidemias y se descubrieron los antibióticos que permitió curar enfermedades infecciosas. Aparece la radiología, la anestesia, avances en cirugía, asepsia. Los grandes logros obtenidos posteriormente han sido innumerables y muy conocidos por todos. Un hito importante en estos avances lo constituyeron los estudios genéticos y bioquímicos de la vida con posibilidades como medios de diagnósticos y terapias génicas, que inclusive podría modificar rasgos humanos. Otro hito importante lo constituyó la posibilidad de hemodiálisis para la insuficiencia renal y la posibilidad de los trasplantes de órganos que plantearon serios dilemas éticos que desafiaban la ética médica tradicional. Los inicios de estos nuevos tratamientos dejaban vivas a las personas pero con daños severos lo que contradecía el principio tradicional de hacer el bien pero ante todo no causar daño. Por otra parte, la introducción acelerada de tecnologías médicas de gran complejidad y poder invasivo, disparó los costos de los servicios de salud y estimularon su comercialización, así como la especialización hacia la atención médica hospitalaria que se consideraba más rentable en detrimento de las acciones de promoción y prevención. Era evidente el peligro de deshumanización de la medicina, ante el resquebrajamiento del ancestral deber hipocrático de actuar para el mejor interés del paciente y en el entorno de una práctica profesional tradicionalmente autoritaria, ahora investida de un poder inusitado sobre la intimidad, la vida y la muerte. Todas estas situaciones propiciaron una toma de conciencia a nivel mundial de la dignidad de la persona humana y de las consecuencias de los abusos de la tecnología. Dentro de este contexto de positivismo científico surge la Bioética como una disciplina y un movimiento mundial en pro de la supervivencia de la vida. .En 1971, Van Rensselaer Potter, bioquímico oncólogo norteamericano de la Universidad de Georgetown, de Washington, USA, fue el primero en utilizar la palabra Bioética como título de un libro "Bioethics, Bridge to the future" (La Bioética, puente hacia el futuro). En dicho libro, Potter propuso la iniciativa de crear una disciplina que integre como un "puente" el saber ético con el saber científico que estaban separados, como la única forma de salvar a ambos, pero sobre todo, para mejorar la calidad de vida y lograr de manera urgente la supervivencia de los seres humanos, de la vida en general y del medio ambiente. La Bioética tuvo sus orígenes en el campo de la medicina, pero se fundamentó en las teorías de Aldo Leopold acerca de la necesidad de una "Ética de la tierra" para proteger el medio ambiente. El mismo Potter3 en un desarrollo ulterior vio la necesidad de ampliar el concepto hacia lo que llamó Bioética Global, como un puente entre la Bioética médica y la Bioética ecológica, con el fin lograr una supervivencia humana útil y de gran alcance. Posteriormente, Whitehouse en 1988, preocupado por los grandes avances de la Genética, lanzó el concepto de Bioética profunda, como una reflexión sobre la supervivencia humana a largo plazo, en término de la preocupación por las generaciones futuras. Tenemos entonces cuatro grandes factores que dieron origen a la bioética4:

1. Los grandes avances científicos y técnicos, la separación entre la ética y la tecnociencia y el positivismo científico con su utopía del progreso ilimitado.

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2. Los cambios producidos en la práctica médica y en el concepto de Salud, como completo bienestar físico y social; la deshumanización de la vida, la cultura y los cuidados de la salud;

3. Los abusos cometidos a principios del siglo XX por parte del hombre, no sólo en medicina con los experimentos nazis y los excesos en el uso de tecnología médica en unidades de cuidado intensivo, sino con la vida en general, los recursos naturales y artificiales y el medio ambiente.

4. La secularización de la vida moral. El término Bioética alcanzó gran popularidad en breve tiempo, tanto en los medios científicos como en los de divulgación masiva, favorecido esto último en gran medida por la preocupación por el gran desarrollo de la ciencia y la tecnología. La Bioética es una ética por la vida, abarcadora de todas las éticas.5 En la medicina pretende resolver los conflictos que surgen en la práctica diaria y extiende su acción a muchas de las situaciones conflictivas que desbordan la ética médica tradicional, sin que por ello desaparezca esta última, que sigue en el centro de las cuestiones morales de la medicina. Supera así la deontología médica que utiliza métodos parajudiciales en su aplicación tales como denuncia, proceso, código, sanción. A partir de Kant, el hombre es la fuente directa de la moral. Los seres humanos son fines en si mismos y no solamente medios. Tienen dignidad y no precio. Y en cuanto seres humanos merecen igual consideración y respeto. Finalmente, quiero hacer énfasis en los principios morales del Juramento Hipocrático que han mantenido vigencia por más de 25 siglos porque se fundamentan en el respeto a la vida (no-maleficencia) y a la dignidad humana, obrar sólo en beneficio del paciente (beneficencia) responsabilidad profesional, respeto a la profesión y autorrespeto. Respeto por el arte y formación del médico como modelo de virtud y se corresponden a principios éticos del universalismo Kantiano. El Juramento Hipocrático no era sólo un código de conducta, sino la expresión de un ideal de conducta, una aspiración a un comportamiento médico ejemplar y a un proyecto de vida. Estos valores éticos esenciales de la profesión presentes en el Juramento Hipocrático, siguen siendo criterios aplicables a muchas de las situaciones que se enfrentan en la práctica médica contemporánea. Sin embargo, es importante resaltar que estos principios éticos universales de la medicina hipocrática son insuficientes para resolver algunos dilemas éticos específicos planteados por la biomedicina y por ello es necesario acudir a los grandes aportes de la Bioética para establecer el necesario diálogo entre la ciencia actual (biomedicina) y la filosofía para enfrentar reflexivamente los retos que plantean las nuevas tecnologías, nuevas terapéuticas y cambios socio-culturales en el ejercicio profesional de la medicina.

Planteamiento General de la Bioética

Edgar Montoya Ángel M. D.

Es difícil dar una definición de bioética y esta dificultad es una buena razón para entrar a profundizar en su estudio. La bioética es la reflexión acerca del futuro de la humanidad, de la vida en general y del medio ambiente.

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Según Diego Gracia6, la bioética aparece en el momento histórico en que el Club de Roma publicó en 1972, un documento titulado “Los Límites del Crecimiento”. Este escrito hace énfasis en que “Todos los seres humanos tienen derecho fundamental a un ambiente adecuado para su salud y bienestar” y los Estados deben utilizar y conservar racionalmente el medio ambiente, para beneficio de las futuras generaciones. Frente a los conflictos que se generan ante estas situaciones aparece la bioética como reflexión por el bienestar y la calidad de vida con un enfoque interdisciplinario. En este juicio de mediación aparecen posiciones utilitaristas, en las cuales los actos no se pueden valorar como buenos o malos más que por sus consecuencias. De igual manera, aparecen posiciones deontológicas, para que la razón establezca a priori unos principios éticos. De esto se desprende que la ética tiene que ser racional, con un momento a priori donde la razón puede conocer el todo de la realidad y construir un sistema de principios éticos (Principialismo) desde los cuales se puedan deducir todas las consecuencias posibles (consecuencialismo) La bioética se ha consolidado como elemento de reflexión en defensa de la vida, evitando su comercialización y cualquier otra forma de instrumentalizar el individuo, que vulnere su dignidad, como aquella condición inviolable de la esencia de cada ser. Cuando se acepte que el ser humano es un agente moral, libre, autónomo e independiente, cuya dignidad debe ser respetada por aquellos que tengan principios morales diferentes, se podrá estructurar los elementos para una convivencia razonable. La bioética en el ámbito más amplio de la medicina hace reflexiones de todos los conflictos éticos en la aplicación y utilización de la biotecnología, especialmente en los confines de la vida. Plantea como conflicto el límite de la beneficencia, evitando el encarnizamiento terapéutico. El médico está formado estructuralmente para salvar vidas y ha perdido muchas veces el límite de la irreversibilidad de ésta. Fue la relación hipocrática paternalista, la que fundamentó la profesión de la medicina y estructuró la beneficencia como valor moral. Visto desde nuestro presente, el enfermo era un inválido moral, porque no tenía la capacidad de decidir por él y la obediencia hacia parte de una exigencia cultural incorporada en los valores sociales de la época. Seguramente su comportamiento en el contexto en que vivía, lo colocaba, no como un limitado moral sino más bien como un virtuoso, porque la obediencia era una virtud del gobernado hacia el gobernante, del enfermo hacia el médico y fue lo que se conoció para el momento como Lex-Artis Este modelo paternalista empieza a cambiar en 1692 cuando John Locke introduce el concepto de los derechos humanos y posteriormente en 1946 cuando aparece el consentimiento informado. Este consentimiento es la revolución de los derechos humanos, en donde se acepta que el hombre en forma libre, autónoma e independiente toma decisiones sobre su vida, su salud y su muerte. Desde entonces cambió el paradigma de la relación médico paciente, en donde ésta se reduce a minimizar al máximo el conflicto de valores entre el médico y el enfermo, con el fin de que el paciente tome una decisión autónoma acerca de su enfermedad y las opciones de tratamiento. De una relación vertical con el médico en la parte superior de autoridad, y el paciente en la parte inferior de obediencia se pasa a una relación horizontal democrática donde el médico acepta y respeta las decisiones autónomas del paciente.

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Es importante anotar como la salud en el contexto actual de la justicia sanitaria se estructura como bienestar colectivo, cuando aparecen los derechos económicos, sociales y culturales. Se fortalecen los conceptos de universalidad, igualdad, equidad, y solidaridad. Cumplir estos valores en en un modelo neoliberal, es casi imposible, porque en éste la calidad se mide por la relación costo beneficio. Dicha situación genera serios dilemas éticos en su aplicabilidad. La bioética, intenta responder estos y muchos otros conflictos, proponiendo como una sociedad debe estructurar una ética civil y secular. En las sociedades avanzadas, se estructuran los Estados sociales de derecho, mezcla de la democracia liberal y del estado social. Son sociedades principialistas; en las que priman los derechos del individuo y se estructura como valor moral la libertad de conciencia que para su aplicabilidad y defensa se convierte en un derecho fundamental. Las sociedades deben aplicar unos mínimos morales exigibles a todos. En este marco de referencia se origina el pluralismo y la bioética tendrá presencia, cuando se acepte que la diversidad es una constante en el universo. Según Engelhardt, la moralidad de una bioética secular es capaz de vincular a todos los actores de una sociedad que se encuentren y colaboren pacíficamente, en donde deberán permitir que todo ciudadano se desarrolle en función de sus convicciones personales, siempre que estas no interfieran con la libertad de los demás. Según Diego Gracia, el hombre en su proceso evolutivo trata de encontrar en la razón, la forma de estructurar la ética, como autogobierno y luego elaborar las normas morales. Para esto la autonomía es racional ya que la razón humana puede desarrollar las consecuencias racionales de su moralidad y de su sentido de justicia. Desarrollando racionalmente las consecuencias implícitas de su idea de persona y de la moralidad, el ser humano puede construir la idea de una sociedad bien ordenada. En esta época moderna, el avance principal es la diferenciación entre lo propio y lo ajeno, lo público y lo privado y se hace énfasis en los derechos humanos. La ética moderna y liberal es principialista. Los deberes perfectos son de justicia y no maleficencia y los deberes imperfectos son de beneficencia y autonomía, lo que lleva a decir un nivel público obligatorio para todos y un segundo nivel privado de la vida de cada quien. La bioética es un nuevo método intedisciplinario para formular y tratar de resolver los problemas éticos planteados a la vida, la salud y el medio ambiente por la tecnociencia moderna, utilizando como recurso para la toma de decisiones el trabajo en Comités. Esta forma de trabajo, permite tener en cuenta las perspectivas de todos los implicados o al menos del mayor número de ellos, obteniendo un análisis de las consecuencias en el razonamiento moral. En las éticas consecuencialistas, el papel de los Comités son fundamentales .Es necesario jerarquizar los principios prima facie siempre a la vista de la situación concreta y previa ponderación de las consecuencias. La Bioética no puede ser reducida a ética médica o a una profesión en particular porque su horizonte de comprensión es mucho más amplio. Según Maldonado7, la bioética debe ser comprendida como formando parte de las ciencias de la complejidad que son las ciencias de la vida y la expresión puntual de la preocupación y el cuidado de la vida es el cuidado de la Salud. En otras palabras, se trata de distinguir e integrar adecuadamente, al mismo tiempo la "Vida" y la "Salud". Desde este punto de vista la bioética no puede ser asumida como diferente y en oposición a la ciencia ni como un medio para poner límites a la ciencia sino como un espacio de diálogo y reflexión donde aprendamos a utilizar la tecnología en forma racional, responsable y prudente.

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Lo característico de la Bioética no son los temas ni los problemas, sino el método de abordarlos, en forma prospectiva, sistemática, global con un pensamiento amplio a través de la deliberación y el diálogo, con enfoque interdisciplinario, pluralista, no confesional ni dogmático, fundamentado en conceptos que tienen validez universal, de derechos humanos, respeto a la dignidad humana, calidad de vida, etc. Según la definición que da el Programa Regional de Bioética de la OPS: "Bioética es el uso valorativo interdisciplinario del diálogo, a todo nivel, entre ciencia y ética, para formular y resolver, en la medida de lo posible, los problemas planteados a la vida, la salud y el medio ambiente, por la investigación y la tecnología" La Bioética como vemos, surge para tratar de encontrar respuestas a los nuevos problemas que plantean la ciencia y la tecnología o a los viejos problemas con nuevos enfoques y nuevas posibilidades. En el campo médico la Bioética permite una aproximación diferente a los nuevos problemas éticos planteados a la vida, la salud y el medio ambiente por la tecnociencia moderna, como las tecnologías reproductivas, la clonación, el aborto, la eutanasia, etc. que generan nuevos problemas morales y que requiere una nueva Ética para que reflexione sobre ellos, con un pensamiento más amplio. La Bioética ha creado un nuevo lenguaje para abordar de manera interdisciplinaria los temas de la vida y de la ciencia contemporánea, incluida la supervivencia humana y la de todas las demás formas de vida. La Bioética8 puede ser entendida como una disciplina científica que se enseña y se estudia en las instituciones educativas de cualquier nivel o como criterio u horizonte ético que busca humanizar la vida moderna o como movimiento universal que convoca a la defensa de la vida en general y el medio ambiente.

La Bioética bien entendida es una nueva responsabilidad por la vida y nadie puede eximirse de estudiarla, practicarla y darla a conocer.

Bioética en Colombia

Víctor M. Méndez Gutiérrez M. D. En Colombia, la bioética se inicia en el año 1976. El Dr. Jaime Escobar Triana, siendo Director de la Unidad de Cuidado Intensivo del Hospital San Juan de Dios, centro universitario de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional, preocupado por los derechos de los pacientes y el derecho a morir dignamente, promovió una serie de seminarios que fueron despertando el interés médico en el Colegio Colombiano de Cirujanos y en la Facultad de Medicina de la Universidad del Rosario. Paralelamente a este desarrollo en el país, en Estados Unidos, Van Rensselaer Potter daba origen al neologismo "Bioética". La historia de la Bioética en Colombia ha sido ordenada en tres períodos: el primero, la prehistoria de la bioética de 1975 a 1992, caracterizado por la introducción a la temática y su socialización; el segundo, de normalización de la bioética, hasta el año 1997; el tercer período de 1997 a 2002 llamado de amplitud de fronteras o relaciones de la bioética y en la actualidad se adelanta el cuarto período caracterizado por programas de investigación.

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En el primer período de introducción a la bioética se analizaron temas en torno a la cirugía, el uso de nuevas tecnologías referidas a los derechos de los moribundos y la conveniencia y la problemática de prolongar la agonía. Se iniciaron discusiones académicas sobre trasplantes de riñón y se escribe el primer texto con el título "Actitud del médico ante pacientes moribundos". En 1977, Juan Mendoza Vega, neurocirujano, publica el primer artículo "Consideraciones sobre muerte cerebral". En el segundo período, la normalización de la bioética, aparecen las primeras publicaciones seriadas y la primera colección de Bioética en el país. Se inician las primeras organizaciones dedicadas a la bioética con afiliación de médicos, odontólogos, enfermeras y sacerdotes. En 1985, Fernando Sánchez Torres crea el Instituto Colombiano de Estudios Bioéticos. En 1988, se funda el Centro Nacional de Bioética (Cenalbe) con Jaime Escobar Triana. Posteriormente Alfonso Llano SJ. y Gilberto Cely SJ. dan origen al Instituto de Bioética de la Pontificia Universidad Javeriana y en el 2002 empieza a circular la revista Selecciones de Bioética. La Universidad El Bosque inicia la Especialización en Bioética en 1995. Posteriormente, le sigue la U. Javeriana, U. de la Sabana, U. Militar. A nivel nacional, inician post-grados en Bioética la universidad de Antioquia, nacional de Colombia, Católica de Manizales, marina de Pasto y del Valle. El tercer período, ampliación de fronteras y relaciones de la Bioética, se vincula a la U. El Bosque, Carlos Maldonado, dándole impulso a los conceptos de Salud y Enfermedad en una dimensión más amplia. Durante el mismo año se inicia el programa de Educación con el fin de enseñar y divulgar la Bioética entre docentes y padres de familia; su difusión alcanza los 20.000 maestros en todo el territorio nacional con fuerte propagación entre estudiantes y padres de familia apoyados por la Cartilla de Bioética de la Bioeticista Yolanda Sarmiento. En el 2001, se consolida la primera Maestría en Bioética en Colombia en la Universidad El Bosque. Aparecen numerosas revistas editadas por los diferentes centros bioéticos. Colección "Bios y Ethos", Colección "Bios y Oikos", Colección Bioética y Pedagogía", Selecciones de Bioética, revista Latinoamericana de Bioética" y "Bioética y Complejidad". Se crea la Academia Colombiana de investigaciones Bioéticas. En el año 2006, el grupo de Pediatras Bioeticistas de la Sociedad de Pediatría - Regional Bogotá decide organizar el Comité de Bioética para promover su estudio y difusión. Se realizan varios talleres sobre el tema y se decide a petición de la Junta Directiva Nacional trabajar en la elaboración de este primer cuadernillo de Bioética y Pediatría como parte importante del programa de Educación continuada en Pediatría. Lecturas recomendadas

1. ÉTICA Y BIOÉTICA. Memorias Cátedra Manuel Ancízar. Universidad Nacional. Bogotá. 2001

2. MALDONADO, Carlos. Tensión ente Bioética y Biopolítica en Horizontes de la

Bioética. Academia Nacional de Medicina U. El Bosque. Editorial Kimpress Bogotá 2004

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3. POTTER, Van Rensselaer. Bioética puente, Bioética global y Bioética profunda en Cuadernos del Programa regional de Bioética. No. 7. OPS. OMS. Bogotá.1999

4. GRACIA, Diego. Colección Ética y Vida. Editorial El Búho. Bogotá. 1998

5. HOTTOIS.Gilbert. El paradigma bioético, una ética para la tecnociencia. Editorial

Anthropos. Barcelona, 1991

Examen consultado

1. Van Rensselaer Potter propuso la Bioética como una nueva disciplina que integre: A. la lógica, la estética y la metafísica B. la ciencia y la tecnología C. el saber ético y el saber científico D. la religión y la tecnología E. las nuevas tecnologías y el orden jurídico

2. La Bioética tuvo su origen en A. los Códigos de ética médica B. la reflexión filosófica acerca de los sistemas morales C. la reflexión sobre el presente de la humanidad D. la preocupación por la supervivencia humana, la vida en general y el medio

ambiente E. la Constitución política norteamericana

3. El objetivo principal de la Bioética es

A. limitar los avances científicos B. el estudio y cuidado de la vida y de todo lo que la hace posible C. reglamentar el ejercicio profesional D. normatizar criterios morales E. enseñar a aplicar bien los conocimientos científicos F. evitar las demandas a los médicos

4. La bioética puede ser entendida

A. como una ética deontológica B. como un nuevo sistema moral C. como una ética para la vida D. como una nueva doctrina E. como una ética aplicada

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Capítulo II

Los Principios de Ética Biomédica

Julia Thompson M. D.

Reseña histórica El médico siempre tuvo en cuenta, los principios y preceptos (reglas deontológicas) establecidos por la Ética Médica durante el proceso de toma de decisiones. Tanto los criterios en el aspecto técnico-científico, que estaba regido por el estado del arte en el momento histórico en que se encontraba, como las normas de carácter moral, que estaban regidas por el Juramento Hipocrático (Códigos de Ética). En 1974, el Congreso de Estados Unidos, debido al escándalo que surgió por diversas revelaciones periodísticas acerca de los abusos cometidos por investigadores médicos en el manejo de investigaciones en humanos, especialmente la investigación sobre sífilis realizada en una comunidad negra en Tuskegee (Alabama) y la investigación sobre la vacuna de hepatitis en niños con síndrome de Down, creó la ley para la investigación científica (National Research Act). Por medio de esta ley se conformó la Comisión Nacional Norteamericana para la protección de seres humanos en investigación biomédica. El informe final después de 4 años se conoció como el Informe Belmont que identificó 3 principios generales fundamentales de la bioética denominados: Respeto por las personas, Beneficencia y Equidad. En 1979 Tom Beauchamp, filosofo Utilitarista, quien formó parte de la Comisión y James Childress, deontólogo Cristiano, profesores de la Universidad de Georgetown, publicaron la primera edición de Principios de Ética Biomédica,9 texto en el que desarrollaron y profundizaron los tres principios generales de la ética de la investigación formulados en el informe Belmont, modificando el principio de Respeto por las personas, por el principio de Respeto a la Autonomía, añadiéndole el principio de “No-maleficencia” y ampliando el campo de acción de los principios que ya no se limitan sólo a la investigación sino a toda la actividad biomédica. Los cuatro principios se formularon así: autonomía, beneficencia, no-maleficencia y justicia. Razonamiento Moral del Principialismo10 Los principios tal como se presentaron entonces tuvieron muchas críticas porque son muy generales y difíciles de aplicar en la practica clínica y la investigación biomédica, por lo tanto Beauchamp y Childress argumentaron deben ser traducidos o concretados en normas particulares. Este proceso se conoce como especificación, que es en el fondo un proceso de deliberación para resolver cuestiones morales concretas a partir de los principios generales. Esta especificación tampoco sería suficiente para evitar los conflictos entre los principios para tomar decisiones. Ante situaciones complejas, es necesario recurrir a la ponderación, para determinar que principio prevalece de hecho en cada situación concreta. Ponderar implica deliberar y calcular la importancia de la norma. Especificar implica desarrollar el significado

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y alcance de la norma. Ponderar es útil en el caso individual, especificar es útil en el desarrollo de líneas de acción. Ambos métodos deben cumplir el modelo de coherencia. Tanto desde el deontologismo como desde el utilitarismo estos principios son deberes prima facie que deben ser respetados. Sin embargo, ambas posiciones éticas varían cuando estos principios entran en conflicto, cuando para cumplir uno es necesario violar otro, por ejemplo en el caso de un Testigo de Jehová que por creencias religiosas rechaza una transfusión sanguínea urgente para salvarle la vida. Si el médico lo transfunde en contra de su voluntad viola su Autonomía, pero si no lo transfunde puede morir y faltaría a los principios de no-maleficencia y beneficencia. Es importante establecer la obligación prima facie (a primera vista) por igual de todos los principios, estableciendo reglas de permisividad, obligatoriedad, corrección e incorrección de los actos, permitiendo mediante la ponderación el compromiso, la mediación y la negociación. Ninguno de estos principios tiene prioridad sobre el otro, de modo que sólo pueden ser las circunstancias y las consecuencias las que permitan ordenarlos jerárquicamente. Esto significa, que los principios obligan de modo absoluto, pero sólo prima facie y en caso de conflicto entre sí, habrá de ser la propia realidad la que establezca el orden de prioridad. Se hicieron muchas críticas al llamado "Principialismo", porque a pesar de basarse en un sistema de principios, lo que al parecer le otorgaba cierto ropaje deontológico, al conferirle igual jerarquía a todos ellos, no se establece una escala ética, lo que evidencia el interés del llamado método principialista anglosajón por brindar un procedimiento que ofreciera la mejor solución posible (utilitarista), de acuerdo a las consecuencias, o sea una propuesta eminentemente teleológica (consecuencialista), dejando el campo abierto para que las características y circunstancias en que se toma la decisión aconseje la opción que mejores consecuencias conlleve.. Aporte de los Principios a la Medicina Según DaCosta Mahal, la medicina y la salud ya no son términos referidos exclusivamente a los médicos, sino que han adquirido una dimensión social. Los conflictos éticos en salud no sólo los deben resolver los médicos sino que deben interesar a otros sectores de la comunidad, porque el concepto de salud implica además de bienestar físico la calidad de vida y la realización integral del ser humano; Estos conceptos tienen que ver con las políticas de salud, programas de nutrición, campañas de vacunación, derechos humanos, medio ambiente, códigos que respetar, etc. y se necesita un lenguaje común para la sociedad pluralista actual. La reflexión bioética en medicina, por lo tanto debe superar aspectos como la moral religiosa, el ordenamiento jurídico y los códigos deontológicos. Para ser compartida por todas las personas, ha de fundamentarse en las diferentes teorías filosóficas, como un paradigma de racionalidad ética apoyado en la racionalidad humana secular.(moral común) y la tradición. Este paradigma de racionalidad ética da el marco de referencia necesario para las propuestas operativas, orientaciones específicas y discernimientos reflexivos en la práctica biomédica. Los principios bioéticos sin embargo, no tienen validez en la forma instrumental, procedimental como son utilizados actualmente por todos los terceros que han irrumpido en el negocio de la salud, porque se vuelven principios de nivel intermedio que conducen a un

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relativismo moral que no se puede aceptar en la práctica médica. Como lo plantean Beauchamp y Childress en su libro, los principios deben ser fundamentados en la moral común. Las diferentes concepciones bioéticas modernas han hecho aportes valiosos en la fundamentación de la moral común. Además de los principios del utilitarismo, autonomía, no-maleficencia, beneficencia y justicia distributiva, otras concepciones como la ética discursiva y el principio de responsabilidad, han permitido una fundamentación ética para poder acceder a la investigación médica y los avances tecnológicos, con responsabilidad sin destruirnos como seres humanos. Nos ha permitido aceptar al enfermo en su singularidad de persona y en su pluralidad de cosmovisiones enseñándonos a respetar la diferencia, permitiendo la utilización racional de la tecnología y reevaluar conceptos de salud y enfermedad que eviten medicalizar excesivamente los procesos de vida y muerte, Ha habido muchas propuestas como paradigma de racionalidad ética en biomedicina, pero consideramos ninguna ha superado el llamado pricipialismo, enfoque basado en los principios de ética biomédica formulados inicialmente por Beauchamp y Childress. En consecuencia, consideramos importante un análisis detallado de ellos como introducción al tema de la Bioética. Los principios no lo son todo, pero son una buena guía para elaborar una concepción bioética del mundo a partir de la medicina que permita un diálogo responsable y mantener coherencia moral en todos los actos del quehacer biomédico.

El Respeto a la Autonomía

Julia Thompson M. D.

En Estado Unidos, en el año 2001, 50% de muertes de beneficiarios de Medicare ocurrió en los hospitales, después de permanecer en costosas Unidades de Cuidado Intensivo con tratamientos inútiles para prolongar la vida. Se argumentaba que era ético proveerles este tratamiento si los pacientes lo pedían, pero la realidad era que el Medicare pagaba sin dificultad estas costosas hospitalizaciones, mientras los cuidados paliativos y cuidados en el hogar no estaban cubiertos.

Se podría llamar a esto ¿una elección libre y autónoma? ¿Se respeta la autonomía en la medicina actual?

¿El paternalismo médico se trasladó al paternalismo del Sistema de salud? ¿Los Pediatras seguimos siendo paternalistas?

¿Los niños tienen autonomía? La autonomía corresponde a una de las mayores conquistas de los seres humanos, de la mano con los derechos humanos de segunda y tercera generación. Mainetti11 considera el logro más revolucionario en la ética médica ha sido la introducción del sujeto moral en medicina y la promoción del agente racional y libre en la relación médico paciente. El origen de la bioética como reacción a los abusos de la profesión médica, ha llevado a una obsesión por la autonomía del paciente que no ha permitido evaluar objetivamente la realidad

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clínica. Desde la llegada de los terceros pagadores y todos los demás quienes intervienen en la relación medico-paciente, quedan muchas dudas sobre la forma como se ejerce la autonomía. Meier12 dice: "En una medicina cuya práctica diaria está cada vez más regularizada y normatizada, el paternalismo médico se ha desplazado a paternalismo del sistema de salud, (estado, administradores, auditores, etc.), violando no sólo la autonomía del paciente sino también la autonomía del médico". Por otra parte, el médico ha encontrado en la autonomía del paciente una forma de eludir responsabilidades. La mayoría de las decisiones médicas se encuentran limitadas por este tipo de reglamentaciones, por esto hay que distinguir entre los modelos de verdadera opción del paciente, de los modelos de supuesto bienestar obligado donde la conducta es normatizada y evaluada de acuerdo con un escenario abstracto de normas que no siempre respetan la autonomía del paciente. Otro aspecto importante de considerar es el hiper-racionalismo del modelo de autonomía del paciente que se ha querido imponer. Autonomía obligatoria. Muchos estudios han demostrado que la mayoría de las personas enfermas se sienten abrumados cuando se les exige que asuman la responsabilidad de sus opciones, acciones y decisiones ante situaciones complejas, para actuar con base en una información (no siempre bien entendida) y que autónomamente sostenga un compromiso de principios. Por esto los pacientes valoran más otras cosas como la competencia profesional y la confianza y lo que realmente quieren es la dirección y consejo de su médico en la toma de graves decisiones. De un lado están los pacientes que insisten en delegar cada decisión a sus médicos y del otro, pacientes que adquieren toda la información posible y armados de las más vastas bibliotecas de Internet y los últimos artículos allí publicados, supervisan a sus médicos estrechamente para que les permitan tomar sus decisiones, con base en los datos médicos que han recolectado y exigiendo se le de todo lo que según sus propias creencias tiene derecho. Entre los dos extremos queda un ancho, delicado y oscuro rango de posibilidades que sólo puede ser valorado mediante el valioso vínculo entre el médico y el paciente. La verdadera autonomía en la relación medico-paciente-sociedad sólo puede ser establecida en un modelo canalizado alrededor de respetar la agencia moral y los compromisos razonables de la persona, tanto del médico como del paciente., Según Adela Cortina13: "La autonomía exige reconocer sujetos competentes para formar un juicio libre sobre lo correcto, individuos capaces de actuar por móviles morales, en tanto optan por intereses generalizables y legitimados para defenderla participativamente en el verdadero diálogo que plantea la ética discursiva, con simetría de información y el reconocimiento recíproco de los interlocutores como válidos en tanto que igualmente facultados". Para Beauchamp y Childress14, el término autonomía contiene muchos aspectos La palabra deriva del griego autos -propio y nomos -regla, autoridad, ley. Existe el consenso de que tiene dos condiciones generales:

La libertad: Actuar independientemente de las influencias que pretenden controlar Ser agente: Tener la capacidad de actuar intencionadamente.

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Lo válido para estos autores es analizar el concepto de Autonomía en términos del estudio de "los compromisos que surgen de la exigencia moral general de respetar la autonomía”. Definen tres condiciones para los agentes autónomos, el actuar:

1. Intencionadamente 2. Con conocimiento 3. En ausencia de influencias externas

La primera de estas condiciones se tiene o no se tiene; las dos últimas permiten cierta gradación, y por ello no son absolutas; "para que una acción sea autónoma no es necesario que el conocimiento y la independencia sean totales, sino que bastará simplemente con cierto grado de ambas” En el texto anotado, se da una larga explicación al denominado principio al respeto a la autonomía, diferenciándolo del hecho que alguien sea autónomo.. Este importante concepto lo formulan de dos maneras: primero en forma negativa así: “las acciones autónomas no deben ser controladas ni limitadas por otros”. En segundo término, formulan el mencionado principio también en sentido afirmativo “concretamente la obligación positiva de ser respetuoso ofreciendo información y favoreciendo la toma de decisiones autónomas”. La autonomía tiene un paradigma básico y es el denominado “Consentimiento Informado” y existen varios tipos: tácito o implícito, presunto y expreso: solo este último es válido. Sin embargo, existen también situaciones de excepción en las que se hace necesario actuar aún sin el consentimiento como cuando aparece lo que los autores denominan incompetencia para tomar decisiones. El punto clave de la competencia, entendida como la “habilidad para realizar una tarea, estriba en si los pacientes son sujetos psicológica o legalmente capaces para tomar decisiones adecuadas". Queda claro entonces, que los conceptos de autonomía y de competencia están íntimamente ligados entre sí; Las características de una persona competente son las mismas que las de una persona autónoma. El concepto de Autonomía en Pediatría adquiere características especiales por ser los niños y adolescentes por ser individuos en desarrollo con una Autonomía progresiva que se analizará en el capítulo III. El consentimiento Informado Para muchos autores consiste solo en una toma conjunta de decisiones entre médico y paciente, sin embargo no es tan simple. Se considera que tiene dos significados generales: el primero se refiere a que el médico debe solicitar, "pedir permiso" según Engelhardt y el individuo-paciente no solo debe aceptar y cumplir una propuesta de intervención, sino además, dar su autorización mediante un consentimiento informado y voluntario. El segundo, se puede analizar en función de la normatividad legal del consentimiento informado, que exige que las instituciones de salud deban obtenerlo legalmente antes de iniciar un procedimiento o investigación. Es importante hacer énfasis en la importancia de entender, que desde el punto de vista ético el verdadero consentimiento es el primero y no este último, que solo representaría una obligación judicial. Los médicos debemos recuperar la validez ética del Consentimiento Informado como modelo de verdadera elección autónoma de los enfermos.

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Beauchamp y Childress mencionan los siguientes componentes básicos;

Elementos iniciales (condiciones previas) 1. Competencia (para entender y decidir) 2. Voluntariedad (al decidir)

Elementos informativos 3. Exposición (de la información material) 4. Recomendaciones (de un plan) 5. Comprensión de 3 y 4

Elementos de consentimiento 6. Decisión (a favor de un plan) 7. Autorización (del plan elegido)

La Voluntariedad (elemento 2), se refiere a la “independencia de las personas de las influencias manipuladoras y coactivas de otros”. Se mencionan tres tipos de influencia perjudicial: la coacción, la persuasión y la manipulación. El elemento informativo es la exposición de la información necesaria, la cual debe ser comprendida; y el consentimiento hace referencia a la decisión voluntaria de someterse o no a una intervención. La exposición de datos al paciente (elemento 3) se basa en la obligación general a que en la asistencia en salud se brinde la información necesaria. Se han hecho intentos para establecer las normas o criterios para la revelación de la información. Los más importantes son: 1) El de la práctica profesional, también denominado criterio médico razonable. 2) El de la persona responsable. 3) El subjetivo, determinado por el paciente. Existen ocasiones en que se hace necesaria, lo que los autores denominan la Omisión Intencionada, una de ellas es el privilegio terapéutico. Hay excepciones legales al consentimiento informado como en los casos de urgencias médicas, incompetencia o renuncia, etc. La Comprensión (elemento 5) se refiere a lo que los profesionales hagan para facilitar que los pacientes tomen las decisiones adecuadas. Puede estar limitada por diferentes circunstancias como enfermedad, irracionalidad e inmadurez. Existe una importantísima relación entre la autonomía y la toma de decisiones. A pesar de que el principio del respeto de la autonomía justifica la obtención de un consentimiento informado, dicho principio no se debe tomar como comodín para evadir responsabilidades sino como un principio moral integrado dentro de un sistema de principios. Un punto muy importante es la referencia de los criterios para la toma de decisiones por sustituto, como el muy citado de Karen Ann Quinlan, o con individuos dudosamente autónomos como los enfermos crónicamente deprimidos o sicóticos y de manera especial los criterios especiales para el Consentimiento informado en niños y adolescentes. Para resolver estos casos es importante el concepto del juicio sustitutivo15, muy importante en Pediatría, que se basa conceptos de autonomía pura y el mejor interés del paciente. Dada la importancia del Consentimiento informado en Pediatría por su característica especial de ser una decisión por sustituto se profundizará en el tema en un capítulo aparte.

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Principio de No-Maleficencia

Obliga a no hacer daño intencionadamente. Primum non nocere: “En primer lugar, no hacer daño”

Victor M. Méndez Gutiérrez M. D.

Desde Hipócrates hasta la actualidad, todos los códigos de ética médica han tenido el principio de no maleficencia como principio rector de la práctica médica sobre lo cual no hay discusión. Sin embargo, en la era de la “medicina gestionada”, no siempre la No-maleficencia es una prioridad, porque muchas veces en la toma de decisiones priman otros intereses. No-maleficencia consiste en que todos estamos obligados a no hacerle mal a otro. O sea, que si por cualquiera circunstancia, voluntaria o involuntaria, no podemos hacer el bien, nuestra obligación mínima es no hacer mal, respetando, eso sí, las creencias y las tradiciones. Tiene su aplicación en el apoyo que nosotros los médicos les damos a nuestros enfermos. Característicamente en caso de conflicto prevalece el principio de no maleficencia, pero como ocurre con todos los principios morales, el peso de este depende de las circunstancias, de manera que no se puede establecer a priori una regla que otorgue mas importancia a evitar causar daño que a beneficiar. Beauchamp y Childress16 creen que es preferible distinguir, en el aspecto conceptual, entre el principio de no maleficencia y el de Beneficencia: sin establecer un orden normativo ni una estructura jerárquica. No maleficencia implica simplemente abstenerse intencionadamente de realizar acciones que puedan causar daño. Los autores dirigen el análisis principalmente a los actos que busca, causan o permiten la muerte o exponen al riesgo de muerte. En cuanto a la salud, el principio de no maleficencia desarrolla una serie de guías de acción, algunas de utilidad. Una de ellas es la regla sobre el no tratar: no iniciar o retirar un tratamiento. Se parte del principio de que “todo paciente tiene derecho a ser tratado en cualquier momento”. Para tomar una decisión de iniciar o retirar un tratamiento tendremos que “basarnos en los derechos y bienestar del enfermo”; por lo tanto en la opinión del paciente o de su tutor sobre los riesgos y beneficios del tratamiento. En muchos casos la única manera de realizar un diagnóstico y un pronóstico exactos y de evaluar los riesgos y los beneficios prospectivos es iniciando el tratamiento. Es posible “no iniciar un tratamiento, pero es más difícil retirar un tratamiento ya instaurado”. Los autores “consideran que la decisión de interrumpir un tratamiento es más importante y tiene mayores consecuencias que la decisión de no iniciarlo” pero “un médico no tiene la obligación de continuar un tratamiento que es claramente inefectivo”. También se arguye que “no proponer o no permitir el periodo de ensayo es moralmente peor que no intentarlo”. Una segunda guía la constituye el tratamiento ordinario frente al tratamiento extraordinario. El término ordinario puede ser sinónimo de habitual o común y el término extraordinario es el equivalente a no habitual o no común. “Si el tratamiento es simple, natural, no invasivo, económico o rutinario, tiene más posibilidades de ser considerado ordinario y por ende

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obligatorio. Si es complejo, artificial, invasivo, caro o excepcional, es considerado extraordinario u optativo. Lo importante es determinar si el tratamiento es o no beneficioso. Al respecto los autores ya citados concluyen que “la diferencia entre tratamientos ordinarios y extraordinarios es moralmente irrelevante y debería ser remplazada por la distinción entre tratamientos optativos y obligatorios en función de los riesgos y los beneficios que suponen para el paciente”. Otro tópico importante en este principio es la diferenciación entre tratamiento ordinario y extraordinario utilizado para determinar si un acto que acaba produciendo la muerte es un asesinato, o si la negativa de un paciente a someterse a un tratamiento especifico puede ser considerado un suicidio. El tratamiento obligatorio puede eludirse Prima Facie (la obligación debe cumplirse, salvo si entra en conflicto con una obligación de igual o mayor magnitud) cuando es inútil o carece de sentido, por no suponer beneficio alguno para el paciente. Y es inútil toda vez que al paciente no le proporciona beneficios o carece de sentido. El médico, en este caso, no está obligado a proporcionar un tratamiento. Cuando en un tratamiento los inconvenientes para el paciente son mayores que los beneficios, el tratamiento de soporte vital tampoco es obligatorio. El principio de no maleficencia no obliga a prolongar la vida biológica, ni iniciar o mantener un tratamiento, cuando el dolor, el sufrimiento y la incomodidad del paciente superan los beneficios. No se justifica iniciar o mantener el tratamiento, en el feto o en el recién nacido con ciertos problemas, si los cuidados intensivos no superan los beneficios y sí ofrecen una mala calidad de vida. La tercera guía comprende las técnicas de mantenimiento frente a técnicas médicas. Establece que las técnicas que proporcionan sustento como la nutrición y la hidratación artificiales son métodos no médicos de mantenimiento vital diferentes a los tratamientos médicos optativos de soporte vital, como los respiradores y los aparatos de diálisis. Hay quienes estiman que la alimentación y la hidratación artificiales siempre se deben establecer por considerarlas necesarias para la comodidad y dignidad del paciente. El U.S. Department of Health and Human Service sostiene: “proporcionar, al recién nacido discapacitado, los alimentos, los fluidos y los cuidados de enfermería rutinarios básicos es una cuestión de dignidad humana y no una opción médica. Para los autores que venimos citando, la alimentación e hidratación artificiales pueden producir perjuicios como son el dolor ocasionado por la vía endovenosa y el hecho de tener que sujetar con medios físicos al paciente para evitar que se retire, por incomodidad, las sondas y la vía endovenosa. Aseguran que la experiencia demuestra que pacientes a quienes se les deja morir sin hidratación artificial a veces fallecen con menos sufrimiento que aquellos pacientes que reciben hidratación. Los pacientes en quienes la alimentación y la hidratación artificiales son maleficientes, nadie debe despojarles de su derecho a no aceptar el tratamiento. Es importante tener en cuenta argumentos de gran importancia a los juicios sobre la calidad de vida a la hora de determinar si un tratamiento es optativo u obligatorio, sin olvidar "el valor de su vida para los demás", en los casos de niños con enfermedades o discapacidades graves, estableciendo criterios en la toma de decisiones de los pacientes incompetentes, teniendo como objetivo especificar el principio de no maleficencia, especialmente cuando el acto en cuestión conduce a la muerte. El principio de No maleficencia prohíbe poner fin, en forma directa o indirecta a la vida de otra persona, tanto en actos de comisión como de omisión. Pero, omitir el acto que salve una

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vida no es maleficente. Hay casos en los que las prohibiciones de comisión son mayores que las de omisión; por lo tanto hay diferencia entre eutanasia pasiva y eutanasia activa, por lo que debería reservarse la palabra eutanasia para el segundo caso. Se plantea la premisa de que la moral se basa no solo en las responsabilidades, sino en los perjuicios producidos por el daño per se, aceptando que se puede y se debe proteger a las personas frente a determinados tipos y grados de daño y evitar causarles perjuicio. El principio de No maleficencia se vulnera cuado hay discriminación. Por ejemplo, al discriminar las características genéticas con la intención de hacerle mal al indígena o al negro, caso en el que se vulnera el derecho a la igualdad. Otro ejemplo: la aspersión aérea con plaguicidas (glifosato) tiene por fin la erradicación de los cultivos ilícitos en prevención de la drogadicción; pero puede afectar la salud de la población, en especial de la niñez, pues siendo sustancia tóxica puede ocasionar, entre otras, malformaciones congénitas en el neonato (espina bífida). No solo se vulnera la no-maleficencia sino también el principio de autonomía, pues se atenta contra los propios intereses de una población, mentalmente competente. Por la misma razón, en la actualidad, es un imperativo moral condenar la producción y utilización de armas químicobiológicas, aún con fines de defensa. Definir lo que es el mayor beneficio de un niño, es una capacidad que solo le corresponde a los padres o a los tutores. La función del médico y del Estado consiste en vigilar para que los padres y los tutores no traspasen el límite de la no-maleficencia. Estos últimos, padres y tutores, pueden definir el contenido de la beneficencia de su hijo, pero nunca pueden actuar de manera maleficente, en perjuicio del hijo. La lógica dice que la responsabilidad se deja en manos de los padres. Está sustentada por el Código Civil, cuando habla de la patria potestad y de la tutela. La patria potestad “se ejercerá siempre en beneficio de los hijos” y el deber de éstos es “obedecer a los padres mientras permanezcan bajo su potestad, y respetarles siempre”. Entonces los padres no pueden actuar en perjuicio del menor. El juez tiene la potestad de suspender la patria potestad y así “velar por que los padres respeten ese principio y lo apliquen en su toma de decisiones”. En este caso, de forma objetiva, la capacidad para determinar lo que constituye el mayor beneficio para el menor, la tiene el pediatra. Nadie, ni los padres, tienen capacidad para interponerse en su juicio, cuando el bienestar, la salud y la vida del menor están en juego. Lo contrario es inmoral y antijurídico.

El Principio de Beneficencia

Julia Thompson García MD

¿Dónde está el límite entre el deseo de ayudar a los demás y el beneficio particular del

médico? ¿Cuáles son los límites de nuestras obligaciones?

¿La beneficencia es opcional u obligatoria? ¿La beneficencia es obligación moral o ideal virtuoso?

¿Actuar no beneficientemente es inmoral? ¿Dónde ubicar el principio de beneficencia en la medicina actual?

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El principio de beneficencia, “obrar sólo en beneficio del paciente”, que fue fundamento de la medicina hipocrática, que mantuvo vigencia por más de 25 siglos, no es completamente entendido en la medicina actual, generando grandes conflictos éticos. La transformación acelerada que ha tenido la medicina en los últimos tiempos, no sólo en la parte tecnológica, sino en el ejercicio profesional, con múltiples personas interviniendo en la relación médico–paciente, han hecho que el principio de beneficencia, no sólo no se considere obligatorio, sino que ni siquiera se considera un ideal moral o modelo a seguir en la profesión médica. Incluso se ha llegado a considerar como un estorbo para la práctica médica actual, siendo reemplazado por terminología derivada de los negocios, como principio de eficacia o rentabilidad. Beauchamp y Childress17 definieron el principio de beneficencia "como la obligación positiva que tienen todos los seres humanos de obrar en beneficio de los demás". Es necesario hacer diferencia entre la obligación negativa de no hacer daño no-maleficencia y la obligación positiva de ayudar a los demás, proporcionándoles beneficios, protegiendo sus intereses o promocionando su bienestar. La gran diferencia del concepto de beneficencia actual con la definición antigua, es que ahora la beneficencia implica autonomía individual: “No puede haber beneficencia si el paciente no la percibe como benefícienle” y si no se respeta la beneficencia general de la sociedad. Beauchamp y Childress plantearon dos principios de beneficencia:

Beneficencia positiva: Obliga a aportar beneficios a los demás Principio de Utilidad: Exige que los beneficios y los inconvenientes estén

equilibrados. Es importante aclarar que en Medicina este concepto no se refiere a utilidad económica sino en términos de Salud.

La beneficencia positiva, obliga a obrar beneficentemente a favor de los demás. Pero, estos beneficios no suelen darse en forma aislada, porque la vida moral es muy compleja y la acción beneficente conlleva también riesgos y costos (se refiere a resultados de acciones, no sólo costos económicos), especialmente en el campo de la biomedicina, donde toda intervención médica conlleva riesgos y contraindicaciones, por esto es necesario acudir a un principio de utilidad, no sólo económica sino en términos de Salud, para sopesar los beneficios y los inconvenientes, estableciendo el balance más favorable posible. El principio de beneficencia se encuentra entre un número de principios prima facie y no debe ser interpretado como el único principio de la ética, ni como el que justifica o que domina a todos los principios pero tampoco se debe limitar a sopesar beneficios, riesgos y costos económicos. Se debe hacer diferencia con principio de utilidad del utilitarismo, que es un principio absoluto que permite que a veces los intereses de la sociedad dominen intereses y derechos individuales. La beneficencia es obligación moral y existen muchas normas de obligaciones de beneficencia que predominan sobre las de no-maleficencia, por ejemplo: Programas de vacunación (mayor beneficio para la mayoría, aunque puede haber riesgos y de pronto perjuicio para muy pocos). Se debe hacer una evaluación de las técnicas formales de análisis costo-beneficio, costo-efectividad y riesgo-beneficio, utilizadas formalmente en las evaluaciones de las políticas sociales institucionales. Se consideran válidas desde el principio de utilidad, siempre que se

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utilicen dentro del marco de respeto de los principios de autonomía y justicia y se asigne "un valor no sólo económico en la ponderación de los costos, beneficios y riesgos". Es importante analizar la importancia de tener en cuenta el valor de la vida humana, calidad de vida, años de vida ajustados por calidad y las restricciones de la justicia distributiva en la aplicación de las técnicas formales de estos análisis. El respeto al principio de beneficencia, especialmente en bioética clínica, exige que las acciones sean percibidas como beneficentes por la persona que las recibe. Sería imposible respetar la beneficencia de un paciente a partir de una evaluación sólo utilitarista de riesgos o costos y beneficios. A pesar de la excesiva intromisión de la terminología económica en la práctica profesional, el principio de beneficencia igualmente que el de no-maleficencia por su vinculación directa con el respeto a la dignidad de la persona humana, deben tener una fundamentación ontológica, más que una normatividad ética según los reglas de la utilidad y eficacia. El principio de beneficencia tampoco puede tener una fundamentación sólo en la normatividad legal o responsabilidad jurídica, porque es imposible llegar a acuerdos mínimos del bien para todos y cada uno. Tampoco sería posible normatizar o validar la intención beneficente. Las leyes no serían suficientes para garantizar el principio de beneficencia en la relación clínica. Es necesario acudir a un principio de beneficencia basado en la responsabilidad profesional (deontológico) y en la responsabilidad por las consecuencias de las acciones (teleológica), fundamentado racionalmente según Adela Cortina,18 "en una ética discursiva. dónde puedan considerarse moralmente correctas las acciones, cuando todos los afectados, estén dispuestos a asumir las consecuencias de ellas, tras un diálogo celebrado en condiciones de simetría y donde los actores no calculan sus planes de acción calculando utilidades personales, sino a través del acuerdo, con verdadero respeto de la autonomía y especialmente respeto a la dignidad humana". Otro punto importante de tratar, es como aplicar el principio de beneficencia en la práctica médica actual, con una medicina completamente deshumanizada, con masificación de los hospitales, con muchos extraños interviniendo en la relación médico-paciente, con excesiva tecnificación de la actividad médica y con la obsesión del especialista, que puede sólo observar un pulmón, un riñón o un hígado, más bien que al ser humano. En este modelo se acentúa la práctica impersonal de la profesión médica. El médico es un tecnólogo que carece del enfoque humano necesario para comprender lo que el paciente valora, evita dar recomendaciones y delega al paciente la toma de decisiones, salvando cualquier responsabilidad. La mayoría predican, en estas circunstancias, es imposible tener en cuenta el principio de beneficencia para la toma de decisiones, por la dificultad para los médicos juzgar los valores de los pacientes o promover determinados valores porque desconoce completamente a su paciente y podría caer fácilmente en el paternalismo al imponer sus propios valores. En aras de respetar la autonomía, se elude la responsabilidad profesional del médico de obrar siempre el bien de su paciente, que como vimos anteriormente constituye la esencia del cuidado médico. Diego Gracia19 considera que "ha llegado el momento de entender la sanidad como una empresa, concretamente como una empresa de servicios a la que pueden aplicarse los conceptos de calidad y excelencia. Esto es en lo que debe hacerse consistir hoy la responsabilidad moral de la medicina". Personalmente añadiría, que si tomamos la salud

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como una empresa, a la cual se le da una función tan importante dentro de la sociedad, como es el cuidado y tutela de la salud y la vida de personas, también se le debe exigir a esta empresa, la misma responsabilidad moral específica que se le exige a los médicos. Se deben trasladar las normas éticas de la profesión médica a todos los “terceros” que intervienen en la relación médico-paciente y no como sucede actualmente que la medicina está normatizada y regulada desde afuera con criterios éticos extraños a la profesión. El principio de beneficencia es la norma ética por excelencia de la medicina, obliga no sólo al médico, sino a todos los que intervienen en la prestación de servicios de salud (IPS, EPS, auditores, gerentes, etc.) incluyendo al Estado y los legisladores. Otra falacia muy difundida en la práctica médica es considerar el principio de beneficencia como antagónico con el principio de autonomía. Por el contrario, el principio de beneficencia es fundamento indispensable del principio de autonomía, sólo puede haber verdadera autonomía del paciente en la bioética clínica, cuando la relación médico-paciente está basada en la confianza de que el médico va a actuar siempre en beneficio del paciente, más que en beneficio propio, respetando siempre el principio de beneficencia. El respeto a la autonomía de los pacientes, sólo puede ser garantizado dentro de una medicina buena, que respete el principio de beneficencia, donde se permitan hacer verdaderas elecciones autónomas, buscando siempre el mayor beneficio del paciente. Tenemos que aceptar que en la medicina tecnificada actual, un principio de beneficencia basado sólo en la intención o en la filantropía y el altruismo no sería suficiente. Tampoco se podría fundamentar el principio de beneficencia en un excesivo utilitarismo con sólo análisis costo-efectividad, costo-beneficio y riesgo-beneficio, más relacionadas con el principio de justicia sanitaria que de beneficencia y que ha ocasionado mucha confusión al momento de aplicar el principio de beneficencia en la medicina actual. Diego Gracia20 dice, hay dos tipos de responsabilidad: una primaria o ética que consiste en el hecho de dar uno cuenta ante sí mismo y otra secundaria o jurídica, de pedir cuentas, que los demás le pidan cuentas a uno de lo que ha hecho o hace. Las profesiones, se han caracterizado siempre por poseer el tipo de responsabilidad profesional primaria o moral. Hay una responsabilidad de mínimos de tipo jurídico y una responsabilidad ética que busca alcanzar niveles superiores de calidad y es por tanto una responsabilidad de máximos. Las profesiones que tienen en sus manos la vida y la muerte de las personas, desde la antigüedad han exigido a sus miembros niveles de calidad muy superiores a los marcados por el derecho, porque la responsabilidad jurídica tiene sus propios límites. La diferencia de la medicina con otras profesiones, es que para la medicina esta responsabilidad de máximos no sólo es deseable, sino que se considera imprescindible para cumplir con los fines de la profesión. En la medicina clínica moderna, no todos son hechos clínicos, ni datos perceptivos, además de hechos hay valores y los seres humanos incluimos los valores en la toma de decisiones. El valor más elemental, es sin duda el económico. Las cosas tienen precio, valor económico. Pero hay otros valores que sólo lo tienen los seres vivos, como son los de bienestar, salud y vida y sus opuestos enfermedad y muerte. La medicina como profesión, tiene como objetivo principal velar por esos valores intangibles, estableciendo un tipo de relación moral especial entre el médico y el paciente, lo que conlleva una responsabilidad profesional especial, responsabilidad moral, como médico. De esta responsabilidad profesional surgen obligaciones especiales de beneficencia específica de la profesión médica.

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Justicia Sanitaria

Julia Thompson García M. D.

Ejemplo 1 En la UCIN sólo hay una cama disponible. Nacen tres niños que requieren asistencia ventilatoria, no se consigue cama en ninguna otra UCIN de la ciudad. ¿Cómo decidir en justicia a quien asignarle la cama? ¿Qué criterios utilizar? ¿Quién debe decidir? Ejemplo 2 El hospital público de un pueblo tiene asignado $1´000.000 de presupuesto mensual para medicamentos. Por una acción de tutela una madre logra que le ordenen al Hospital comprar el medicamento que requiere para su niña con leucemia que cuesta 3´000 000 de pesos. El Director del Hospital cumple la orden, pero el Hospital no puede comprar otros medicamentos, quedando sin antibióticos, antihipertensivos, anestésicos, etc. Durante tres meses. ¿Cómo decidir sobre el Derecho a la Salud? Ejemplo 3 El Alcalde de un pueblo decide para el año 2006 destinar los recursos de construcción de acueducto, vivienda y educación en la construcción de un nuevo hospital altamente tecnificado para poderlo inaugurar antes de la próximas elecciones. ¿Es justo afectar otros servicios sociales, por atender a las demandas sanitarias? ¿Es más importante la construcción de un hospital que el suministro de agua potable? ¿Podemos hablar de salud sólo en términos de tratar la enfermedad?

¿Qué es un sistema justo de servicios de salud? ¿La Salud es un asunto privado o público?

¿Los gastos en salud son exigibles en justicia? ¿Hay un límite y cuál sería? ¿Debe regirse la política sanitaria única y exclusivamente por criterios de utilidad

económica? ¿Es ético establecer un Plan obligatorio de salud diferente para régimen subsidiado y

contributivo? En la medicina actual es imposible que el médico puede sustraerse a las implicaciones sociales y económicas de su actuar profesional, los grandes avances tecnológicos y la excesiva medicalización de la vida con sus excesivos costos en servicios para la salud han planteado la necesidad de reflexionar tanto en países ricos como pobres, sobre la mejor manera de asignar los recursos. Justicia Sanitaria es un tema que permite comprender el verdadero aporte de la Bioética a la Medicina actual porque abarca un amplio espectro que va desde, criterios médicos, racionalidad tecno-científica, leyes fiscales, asignación de recursos para las necesidades sociales hasta distribución de oportunidades en la sociedad. El problema básico es que los bienes son escasos y las necesidades múltiples en atención en salud, incluso en los países altamente desarrollados con tradición de excelente seguridad social.

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En el último siglo la salud dejó de ser una cuestión privada para convertirse en un problema público, político. Diego Gracia21 considera que para formular una atención sanitaria justa, además de los principios es necesario evaluar las consecuencias de la política y su racionalidad económica, plantea dos momentos:

1. Deontológico (deber ser) o principialista basada en el concepto de bienestar colectivo ¿Qué es un sistema justo de servicios de salud?

2. Teleológico (consecuencialista) o utilitarista de optimizar la utilidad pública en la asignación de recursos limitados.

Tradicionalmente se ha considerado que la salud es un bien individual que el ser humano debe administrar de acuerdo con su sistema de valores y con su ética. La asistencia sanitaria por el contrario es un bien social que debe manejarse con criterios estrictamente económicos. La economía diferencia la Salud de la Asistencia Sanitaria, la salud es un bien de uso, cada uno da un valor a su estado de salud, y la asistencia sanitaria es un bien de cambio que implica costo de oportunidad. Se hace necesario distinguir entonces dos clases de asistencia sanitaria: la pública y la privada. La privada se rige por las leyes del libre mercado y el criterio de eficiencia lo establece cada uno; la pública debe buscar la maximización de las utilidades de todos, la eficiencia debe ir unida a la justicia y a la equidad. Dos exigencias a la ética actual son respetar el pluralismo en los juicios sobre la eficiencia privada y conseguir que la eficiencia pública se rija por el principio de universalización. En los temas de justicia sanitaria, la ética parece ignorar la economía y la política y ésta por su parte ha decidido también ignorarla o la suplantarla. El debate actual sobre la limitación de prestaciones sanitarias es un debate que en el orden de lo público debe llevar a un incremento de la eficacia, eficiencia y efectividad y el orden de lo privado a un incremento en el uso racional del recurso. Diego Gracia dice:"La cuestión no está en limitar o no las prestaciones sanitarias sino en

limitarlas bien, es decir, en forma justa"

Principio de Justicia En sentido elemental un acto es justo si está de acuerdo con la ley y la ley es justa si está de acuerdo con los principios morales. En Roma se estableció que el principio general de la justicia es dar a cada uno lo suyo y la cultura occidental le ha dado varias interpretaciones a la justicia: Justicia como proporcionalidad natural, justicia como libertad contractual, justicia como igualdad social, justicia como bienestar colectivo; Cada una de estas teorías de la Justicia fueron surgiendo en concordancia con un momento histórico específico y una realidad social y económica en que se desarrollaron. Me parece importante para entender el problema de la Justicia Sanitaria, revisar algunos criterios y teorías de la Justicia que han intentado dar respuesta al difícil problema planteado por la Justicia en la prestación de Servicios de Salud., llamada Justicia Sanitaria, intentando a su vez resolver preguntas sobre la equidad en el ámbito sanitario y el establecimiento de los criterios mínimos que sean afines con justicia social.

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Teorías de la Justicia Sanitaria22

Enfoque Igualitarista Este concepto de justicia, presupone la igualdad de los seres humanos. Es decir, el Derecho a la Salud como bien fundamental. Desde este punto de vista el acceso a los servicios médicos debe ser universal y debe comprender por lo tanto a todos y cada uno de los individuos. Se fundamenta en los principios morales de igualdad y dignidad humana. Se reclama el Derecho a la Salud como una necesidad vital y básica de las necesidades vitales y básicas de todo ser humano. Afirma el Derecho fundamental de todo ser humano a la atención en salud. Es importante aclarar que el Derecho a la salud no debe entenderse como el derecho a no enfermar, porque nadie y mucho menos alguna institución puede garantizar la condición de salud del individuo. Cuando se habla de derecho universal a la salud, de lo que se trata es que la gente cuente con un sistema de recursos esenciales, universales, eficientes y de calidad, ante situaciones que menoscaben su salud y esta desde luego redunde en beneficio de la sociedad como un todo, garantizando unas condiciones mínimas de vida que la hagan posible, en un contexto de justicia social, donde las responsabilidades no están sólo en el campo de la medicina, pero si en estrecha interrelación. Enfoque libertario, Neoliberal, o de libre mercado Muchos no están de acuerdo con el enfoque anterior, consideran que en justicia no se puede hablar de un igual derecho a la salud. Por el contrario, creen inmoral, ajeno a la libertad y la diversidad, querer un sistema igual para todos. Noczik desarrolló la idea de la mínima intervención estatal. Cree que un criterio de justicia debe sustentarse en dos principios básicos, el de la justa adquisición y la justa transferencia. Estos principios ligan a la propiedad privada legítima como fundamento de la justicia. Es justo si la apropiación y el intercambio de bienes surgen sin coacción, de la dinámica del libre mercado. Como compensación para los menos favorecidos, se podrían ofrecer actividades beneficentes de naturaleza caritativa. Para Nozick, hay quienes pueden tener acceso a todas las posibilidades y oportunidades de atención en salud porque pueden pagarlo y por el contrario, hay quienes no pueden hacerlo debiendo conformarse con lo que el juego del libre mercado les suministre. La intervención estatal violaría el principio fundamental de la libertad sería inmoral obligar a la sociedad a subsidiar a los segundos, lo único admisible sería brindarles solidaridad. Javier Gaffo, bioeticista norteamericano citando a Tristam Engelhardt dice "nadie puede cargar con la responsabilidad de restablecer la salud de quienes pierden en la lotería natural…..las personas acaudaladas siempre son moral y seguramente libres de adquirir más y mejor asistencia sanitaria.

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La salud entonces, sería consecuencia de la carga genética, obra del azar, de las condiciones materiales y espirituales de la vida, de la organización social y comunitaria y del mismo sistema de atención en salud. No sería moralmente objeto de acciones estatales y particulares en pos de la igualdad, ya que ello constituiría una falacia moral. Las dos teorías anteriores son los dos polos centrales del debate actual sobre justicia sanitaria, alrededor estos dos enfoques: igualitarista y libertario, se han generado los grandes movimientos sociales, las guerras y las recomposiciones geopolíticas de los últimos siglos. La libertad dio origen a la primera generación de derechos humanos y la igualdad desarrolló los de la segunda generación. La justicia como bienestar colectivo Trata de resolver la discusión planteada con los dos anteriores, asumiendo el bienestar colectivo como respuesta a la tensión entre igualdad y libertad. Considera la satisfacción de las necesidades básicas de todos los seres humanos como presupuesto para el ejercicio real de la libertad.. El liberalismo planteó el derecho a la salud y el socialismo el derecho a la asistencia sanitaria. La presión del movimiento obrero, hizo posible la aparición de los derechos económicos, sociales y culturales, siendo los trabajadores los primeros cubiertos por los seguros obligatorios de salud. En l980 el canciller Bismark creó un sistema de seguridad social para cubrir la enfermedad, los accidentes de trabajo y la vejez. Su ejemplo fue seguido por Gran Bretaña en l908 con la ley de pensionistas y en 1911 con la ley del seguro nacional. Posteriormente a la crisis económica de 1930 los países europeos imitaron el modelo alemán de seguro médico y en 1948 en Inglaterra aparece el primer Servicio Nacional de Salud del mundo occidental, que cubría a toda la población en cualquier circunstancia En Estados Unidos se creó en 1953 el Departamento de Salud, Educación y Bienestar y más tarde se estableció el seguro obligatorio de enfermedad para personas mayores de 65 años (Medicare) y el pago de los gastos de asistencia sanitaria a las personas sin recursos (Medicaid). Los sistemas de salud de occidente tenían tres modelos para elegir: el liberal o norteamericano, el socializado o británico y el intermedio o alemán, pero en 1971 John Rawls plantea la justicia como “equidad” en contraposición a los otros modelos de proporcionalidad natural, libertad contractual o igualdad social. Este modelo y los posteriores tienen la característica de fundamentarse en la ética kantiana que justifica que toda sociedad está obligada a cumplir con unos mínimos morales que coinciden con el concepto de justicia distributiva. Rawls coloca ese mínimo en las libertades básicas “bienes sociales primarios” y considera la salud como "bien meritorio". Considera que el Estado debe hacer frente a las desigualdades y establecer los mecanismos necesarios de redistribución a favor de los menos afortunados. . Los diferentes autores coinciden en que los mínimos morales son exigibles en virtud del principio de justicia y estos mínimos, cubren total o parcialmente la asistencia sanitaria. En los países de occidente el Estado social de derecho concibe la asistencia sanitaria como un derecho exigible en justicia, considerando la justicia como un bienestar colectivo..

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El intentar determinar la manera más equitativa de asignar los recursos ha generado multiplicidad de esquemas teóricos y normativos, según la tendencia filosófica que se tome como respuesta más adecuada a los interrogantes morales que se presentan. Todos los modelos teóricos sobre la justicia intentan dar respuesta a la problemática moral pero no la agotan. Las visiones igualitaristas, comunitaristas, liberales y utilitaristas podrían proporcionar parámetros para resolver dudas serias sobre el proceder habitual en salud, pero no ofrecen metodologías precisas para resolver los conflictos en el momento de su aplicación práctica Principio de justicia- Beauchamp y Childress23 Definen el principio de Justicia Sanitaria en el ámbito biomédico con base en el concepto de la Justicia Distributiva, como el método que utiliza la sociedad para la distribución equitativa de los derechos, beneficios y responsabilidades. Defienden una teoría para la distribución de recursos terapéuticos escasos que se basa en a) una estrategia utilitarista que subraya la eficiencia social y el máximo beneficio para los pacientes (visión más del ámbito médico), y una estrategia igualitarista que insiste en la igualdad en el merecimiento de las personas y la oportunidad justa para aquellos con desventajas sobre otros (visión más social), ambas interactuando coherentemente. Es un principio formal que carece de contenidos concretos y no permite establecer desde que punto de vista los casos son iguales o desiguales. Se pueden generar grandes conflictos morales especialmente bajo las condiciones de escasez de recursos sanitarios y de los grandes costos que ha llegado a generar la prestación de servicios de salud en nuestro tiempo. En gran medida el cuestionamiento parte de la dificultad en la decisión sobre la manera de aplicar el concepto de Igualdad:

¿Hasta dónde puede hablarse de igualdad?

¿Quién puede ser considerado igual o desigual? ¿Cuáles diferencias resultan más relevantes en el momento de comparar individuos o

grupos? El proceso se inicia con la valoración de la necesidad médica y la probabilidad de tratamiento con éxito, lo que buscaría un uso efectivo y eficiente de los recursos. En casos de conflicto se apelaría a al azar como modo de expresar la justicia y la igualdad. En algunas circunstancias de disparidad y emergencia se llegaría a ponderar el valor social comparativo de la persona beneficiaria de estos recursos, que aportaría criterios relevantes en la toma de decisiones. De esta manera, pretenden responder a los conflictos morales generados por las desigualdades inmerecidas entre individuos y la distribución arbitraria de recursos basada en otros criterios como el sexo, la raza y la edad. David Ross considera los principios como “deberes prima facie” (derechos humanos civiles y políticos, económicos, sociales y culturales) es decir obligan moralmente; pero cuando entran en conflicto, es necesario ordenarlos jerárquicamente y cuando no es fácil se deben tener en cuenta las razones teleológicas (consecuencias) de los distintos actos posibles. Así los principios serían la norma y las consecuencias justificarían las excepciones a la norma. Diego Gracia plantea que la justicia además de respetar los principios morales, tiene en cuenta

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la maximización de las consecuencias buenas de los actos y por tanto tiene en cuenta el criterio económico de la máxima utilidad. La racionalidad económica en sanidad, aporta una perspectiva utilitarista al tema de la justicia sanitaria. Jeremy Bentham estableció el principio “la mayor felicidad del mayor número es la medida de lo justo y de lo injusto”; los políticos han entendido que no puede haber otro criterio de justicia distributiva más que éste y es la razón por la cual la economía se ha convertido en la racionalidad propia de la actividad política, exigiendo el máximo beneficio con el mínimo costo. Los economistas han participado en las políticas de sanidad y han introducido los criterios teleológicos, plantean la contención de costos, de acuerdo a criterios de racionalidad económica, lo cual significa que la justicia distributiva debe regirse siempre por la proporción costo / beneficio, identificando lo justo con lo económicamente óptimo, lo cual significa:

• Que por más que los recursos sanitarios sean limitados no es justo desviar financiación de otras partidas del presupuesto (educación, vivienda) a la sanidad, si la relación costo / beneficio es mejor en esos campos que en el sanitario.

• Que los limitados recursos que se poseen deben destinarse a las actividades que con un menor costo produzcan un mayor beneficio en salud. (Ejemplo una campaña de vacunación vs. un trasplante cardíaco).

• Que hay servicios sanitarios que no pueden exigirse en justicia, dada su baja relación costo / beneficio (trasplantes).

Conclusiones La Justicia Sanitaria tiene que ver no sólo con cual concepto de justicia ( que principio filosófico) se reparte los recursos, sino sobre el cómo se hace esta repartición y cuáles son los efectos sociales, culturales, económicos y políticos de su aplicación. Sería equivocado analizar aisladamente el principio de justicia. Ser justo, requiere ser no maleficente y respetar la autonomía. No puede ser beneficente quien es indiferente ante la injusticia y así sucesivamente, los principios de la bioética juegan en red para una verdadera justicia sanitaria. La articulación de los momentos deontológico (principios) y teleológico (consecuencias) de la Justicia Sanitaria es un problema complejo en el debate de la justicia sanitaria. Lo más frecuente en la ética no es la complementariedad sino la conflictividad de los principios entre sí, y entre los principios y las consecuencias. Para el mundo occidental el bienestar colectivo parece ser la teoría más aceptable en la explicación de la justicia distributiva y en cuanto al momento teleológico los políticos tienen la obligación de optimizar la utilidad pública de los recursos disponibles, para lo cual han de actuar conforme a los principios y criterios propios de la economía. Desde hace muchos años se viene hablando de justicia sanitaria entendida como "justicia distributiva en un marco de equidad", sin embargo, las políticas sanitarias se diseñan con criterios casi exclusivamente utilitaristas, que atienden poco los principios de equidad.

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Actualmente hay una ambivalencia en nuestro sistema de seguridad social, con un modelo de sociedad neoliberal, globalización de la salud (tecnología y medicamentos) y privatización de la atención sanitaria. Se pretende controlar el gasto, manipulando la relación médico paciente, con terceros interviniendo en decisiones médicas, con limitación del acceso a servicios de alto costo, demoradas listas de espera para controlar el gasto, etc. normatizando y regulando excesivamente el acto médico con criterios exclusivos de rentabilidad económica, olvidando que la rentabilidad y la eficiencia en medicina debe medirse en términos de salud. Pellegrino24 dice, que en este modelo de “medicina gestionada” se generan tres grandes conflictos éticos: Lealtades contrapuestas y complicidad moral del médico con los administradores y una completa distorsión de los valores médicos y de los fines la medicina. El médico es obligado a dejar aparte sus valores y pasa a ser adversario del paciente en lugar de su defensor, generalmente ejerciendo una medicina defensiva que aumenta costos. Por el contrario, una relación médico-paciente basada en los principios éticos de la medicina puede controlar el gasto y racionalizar recursos más eficientemente que cualquier experto en técnicas empresariales. Por este papel vital que desempeña en racionalizar los recursos de salud, los médicos deben capacitarse en estos temas y recuperar el liderazgo para intervenir en la formulación de las políticas respectivas, fundamentados en un verdadero concepto bioético de Justicia Sanitaria.

Lecturas recomendadas BEAUCHAMP, T. CHILDRESS, J.F. Principios de Ética Biomédica. Masson, S.A. Barcelona 1999 ENGELHARDT, H.T. Los fundamentos de la Bioética. Barcelona. Paidós.1995. GAFO, Javier. Los principios de justicia y solidaridad en Bioética. En cuadernos del programa regional de bioética para América Latina y el Caribe. OPS. No. 6. Agosto 1998.

RAWLS, John. Teoría de la justicia. México. FCE.1998 CORTINA, A. Ética sin moral. Editorial Tecnos, 1995. GRACIA, D. Ética de los confines de la vida. Ética y Vida. No.3 Editorial. El Búho. Santa Fe de Bogotá D. C. 1991. GALVIS, C. Justicia Sanitaria. No 9 Universidad El Bosque, programa de Bioética. Colección Pedagogía y Bioética. 2002

GRACIA, D. ¿Qué es un sistema justo de servicios de salud. Profesión médica, investigación y justicia sanitaria, No. 4. Editorial. El Búho. Bogotá. 2002

ESCOBAR Triana, J. Ley 100 de seguridad social: implicaciones bioéticas, Colección Bios y Ethos No.9 Universidad el Bosque – Bogotá 1999

PELLEGRINO, E. El médico como gestor de recursos en Limitación de prestaciones Sanitaria. Fundación de Ciencias de la Salud. Editorial Docecalles. Madrid, 1997.

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AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Committee on Bioethics. Informed consent, parental permission and assent in practice pediatrics. Pediatrics. 1995:95(2) 314-317

Examen consultado Según los principios de ética biomédica el respeto a la Autonomía se fundamenta en el respeto a la libertad de las personas y a la capacidad de autogobernarse. Se considera por lo tanto que ser individuo autónomo es:

A. Haber cumplido la mayoría de edad B. Tener capacidad de entender y decidir libre de presiones externas C. Ser capaz de leer y escribir correctamente D. Tener capacidad económica para pagar el tratamiento E. No tener antecedentes penales

Las normas contemplan algunas excepciones, en casos especiales, a la obligación de obtener primero el consentimiento informado

A. Niños menores de un año B. Personas que llevan mucho tiempo hospitalizadas C. Proyectos de investigación en niños D. Urgencia vital y riesgo para la Salud Pública E. Personas con retardo mental.

El Consentimiento informado en Pediatría se caracteriza por ser un consentimiento subrogado es decir a través de tercera persona (padres o tutor legal) y se recomienda incluir también el Asentimiento de los niños mayores y adolescentes

A. Por compasión hacia los niños B. Por ser un requisito legal indispensable en la historia clínica C. Como reconocimiento a la Autonomía progresiva de los niños mayores D. Para evitar quejas de los padres ante las EPS E. Para evitar glosas en las cuentas

Cuál de las siguientes afirmaciones acerca de la Beneficencia, es falsa

A. La beneficencia exige que las acciones sean percibidas como beneficentes por la persona que las recibe

B. Beneficencia es la obligación positiva de obrar siempre en beneficio de los demás C. La utilidad en el Principio de Beneficencia debe valorarse en términos de Salud D. La Beneficencia se fundamenta exclusivamente en la normatividad legal E. La beneficencia obliga como principio prima facie

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El concepto que mejor define la Justicia Sanitaria es A. Justicia como proporcionalidad natural B. Justicia distributiva en marco de equidad C. Justicia como igualdad de todos los seres humanos D. Justicia como dar a cada uno lo que le pertenece E. Justicia como libertad total

Para la Justicia Sanitaria, la asignación de recursos en un sistema de salud debe fundamentarse en un enfoque

A. Igualitarista y Utilitarista B. Neoliberal y de libre mercado C. Igualitarista y neoliberal D. Exclusivamente igualitarista E. Exclusivamente utilitarista

El Principio de No-Maleficencia obliga a

A. Prolongar indefinidamente la vida biológica B. Mantener a toda costa el tratamiento en UCI C. No hacer daño intencionadamente D. Mantener siempre el tratamiento una vez iniciado E. Suspender el tratamiento si es muy costoso

Cuál de las siguientes afirmaciones acerca de la No-Maleficencia, es falsa

A. Los padres nunca pueden actuar en perjuicio del niño B. Las prohibiciones de omisión son mayores que las de comisión C. El tratamiento obligatorio puede suspenderse cuando el dolor y el sufrimiento supera

los beneficios D. La diferencia entre tratamiento obligatorio y optativo se establece en función de los

riesgos y beneficios E. Hay diferencias entre actos de omisión y actos de comisión

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Capítulo III

Dimensiones del Consentimiento Informado en Pediatría

Ana Isabel Gómez Córdoba M. D.

Casos problema Caso 1 Maria es una niña de un año y medio, que llega por primera vez a su consulta. Aun no ha recibido ninguna vacuna, debido a que sus padres consideran que aplicarle las vacunas expone a la niña problemas en el aprendizaje y que el riesgo de adquirir una de las enfermedades que busca prevenir la vacunación es mínimo. Consideran el tratamiento innecesario e incluso dañino, por lo cual no consiente el procedimiento de vacunación. Caso 2 Manuel un niño de 10 años que presenta una infección urinaria recurrente y usted formula antibiótico de forma permanente para hacer profilaxis del daño renal. Los padres consultan por la aparición de síntomas compatibles con infección urinaria, al preguntar sobre la medicación usted encuentra que los padres no administran el medicamento cuando el niño no desea tomarlo. Caso 3 Felipe es un menor de 3 años, quien requiere con carácter urgente una transfusión sanguínea, sus padres Testigos de Jehová no consiente que dicho procedimiento sea realizado. Caso 4 José es un menor de 14 años de edad quien padece una enfermedad crónica desde los 7 años, la cual se encuentra en una fase Terminal. Los padres de José desean que se continué con medidas terapéuticas pero el menor desea que se apliquen únicamente aquellas que alivien su sufrimiento pero que no prologuen innecesariamente su vida. Preguntas que orientan el tema

¿Qué decisiones respecto a la salud pueden tomar los padres por sus hijos?

¿Cuál es el criterio que debe orientar los límites de estas decisiones? ¿Cuándo un menor de edad es autónomo para tomar decisiones sobre su salud?

¿Cómo se ayuda al niño a desarrollar su capacidad de autonomía? ¿Qué debe hacer un médico ante diferencias de criterio entre los distintos actores en la toma

de decisión: padres, equipo de salud, el niño?

Características de la Autonomía en pediatría La autonomía es la capacidad que tienen las personas racionales, como sujetos morales, para deliberar o razonar sobre sus fines o proyecto de vida y obrar de conformidad, que permite el gobierno de los actos individuales y dar razón de estos; involucra dos preceptos éticos:

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• Todas las personas deben ser tratadas como agentes autónomos. • Todas las personas con disminución de la autonomía tienen derecho a la protección.

Una persona requiere, para ejercer la autonomía de: capacidad, pleno uso de facultades intelectuales, que permitan razonar sobre las consecuencias de los distintos cursos de acción, posesión del derecho, libertad, posibilidad de elegir sin que exista coerción, manipulación o persuasión e información, en la que se incluyan riesgos, beneficios, alternativas.25 Las personas adquieren la capacidad de ser autónomos a través de un proceso de desarrollo de su capacidad cognitiva y de su voluntad, que los hace ser capaces de tomar decisiones superando la influencia de sus padres o pares como es el caso de los adolescentes, o el miedo y a través del aprendizaje de sus experiencias vitales. La ley protege al menor durante este proceso, delegando en sus padres, tutores, instituciones o el mismo estado, la representación de este derecho. En bioética la autonomía hace parte de los cuatro principios fundamentales, con los de beneficencia, no maleficencia y justicia.26 Autonomía y relación médico paciente Tradicionalmente el modelo de relación médico paciente fue de índole paternalista, en el cual el profesional de la salud fundamentado en el principio de beneficencia tomaba las decisiones que consideraba necesarias para el cuidado de la salud del paciente. Actualmente la relación es centrada en la autonomía del paciente, en su capacidad para gobernar sus derechos, que exige al medico discutir y respetar las preferencias de cuidado del enfermo o de su representante legal, como en el caso de los menores de edad o personas con enfermedad mental. El derecho que tiene el paciente de ser autónomo de intervenir en las decisiones respecto a su salud, para permitir o rechazar un tratamiento, se manifiesta en el acto médico en el consentimiento informado. Autonomía y consentimiento informado El consentimiento informado es un soporte documental de un proceso de comunicación que debe ser gradual y continuo dentro de la relación médico-paciente y que delimita el campo dentro del cual se puede desenvolver lícitamente la atención centrado en los valores, creencias y expectativas del paciente. El consentimiento informado se debe obtener del paciente competente mayor de edad o de los padres o tutores en el caso de menores o de representantes legales o subrogados en el caso de personas no competentes, bajo la protección del Estado. Son excepciones: "riesgo a la salud pública y urgencia vital" dándose preeminencia al valor vida sobre el valor libertad. En el caso de niños abusados por sus padres, este derecho es custodiado por la Ley a través de la designación de un tutor que represente los derechos del niño. Un paciente puede consentir cuando cumple con las siguientes características: competencia, voluntad e información.

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Un paciente es competente si: entiende la información clínica presentada, entiende su situación y las consecuencias de no recibir tratamiento, es capaz de entregar razones y discutir acerca de sus decisiones y es capaz de comunicar claramente su decisión. La competencia requiere de un desarrollo neurológico y psicológico del individuo. La voluntad es la capacidad de elegir sin impulso externo que obligue y está en función de la percepción subjetiva de cada paciente, de su propia escala de valores. Son perversiones en el consentimiento informado, en contra del respeto a la voluntad del paciente: la persuasión, entendido como no brindar posibilidad de elección, la coacción, en la que existe amenaza explícita o implícita y la manipulación, que es la distorsión de la información, o la entrega de informaciones sesgadas. La Información que el profesional de la salud debe entregar al paciente o su representante legal debe ser suficiente, comprensible, comprendida y compasiva, con detalle sobre la naturaleza, consecuencias y riesgos de cualquier acto médico que se deba practicar. Aunque es de carácter fundamentalmente oral, debe ser escrita en el caso de tratamientos o procedimientos invasivos o que conllevan riesgos notorios o que son de dudosa efectividad. Se deben informar los siguientes riesgos al paciente o su representante legal:

• Consecuencias seguras, se producen como consecuencia del procedimiento en todos los casos,

• Riesgos típicos, esperables en condiciones normales, conforme a la experiencia o en el estado actual de la ciencia,

• Riesgos infrecuentes pero no excepcionales, que tienen la consideración clínica de muy graves y los riesgos personalizados, según las circunstancias personales del paciente como el estado de salud o la edad.

Los padres o tutores de los menores deben ser consultados para la filmación de procedimientos o fotografías de los menores, con fines académicos, científicos y comerciales, más aun cuando el paciente puede ser identificado. El colocar una línea que cubre los ojos, no es la mejor manera para preservar la privacidad del menor, mas aun cuando existen métodos de distorsión digital que cumplen de mejor manera con este objetivo. Obtención del consentimiento informado en niños El proceso de obtención del consentimiento informado en los niños depende de variables relacionadas con el desarrollo psicológico, social y neurológico del menor de edad. La adquisición de la competencia esta asociada con la capacidad de integración cognitiva y la incorporación de experiencias. Jean Piaget describe el desarrollo cognoscitivo del niño en un orden determinado que incluye cuatro etapas:

• Etapa sensorio-motora: de los cero a los dos años, empieza a hacer uso de la imitación, la memoria y pensamiento, reconoce objetos, pasa de acciones reflejas a actividad dirigida por metas.

• Etapa pre-operacional: de los dos a los siete años, empieza gradualmente a hacer uso del lenguaje y la capacidad de pensar de forma simbólica. Piensa lógicamente en operaciones unidireccionales. Le resulta difícil pensar desde el punto de vista de otra persona.

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• Etapa de las operaciones concretas: de los siete a los once años, Es capaz de resolver problemas concretos de manera lógica. Entiende las leyes de la conservación realiza clasificaciones. Entiende la reversibilidad. Hacia los siete u ocho años de edad dejara de actuar impulsivamente ante nuevos acontecimientos o de creer cualquier relato iniciando el proceso de reflexión, y se detiene a pensar antes de actuar.

• Etapa de las operaciones formales: de los once a la adultez: Es capaz de resolver problemas abstractos de manera lógica, el pensamiento se hace mas científico, desarrolla interés por temas sociales.

Según Piaget, los niños logran identificarse con el principio de equidad alrededor de los diez años y logran plena identificación de los derechos individuales y los principios éticos universales alrededor de los 14 años, Se considera a partir de ahí la moralidad cambia poco, aunque depende de muchas variables culturales que siga creciendo posteriormente. En la mayoría de las legislaciones de los países ya se reconoce que la edad no es la medida óptima de la capacidad mental y se estimula a los Pediatras a considerar la capacidad de decisión en niños mayores y adolescentes, relacionada con la madurez que cognitiva y psicológicamente se alcanza alrededor de los 14 años. En Inglaterra el juicio del profesional de la salud, determina la competencia que tiene el niño de consentir un tratamiento basado en su capacidad de entender el significado e implicaciones de los procedimientos, aunque se hace una diferencia entre consentir un tratamiento y la no aceptación de este, en cuyo caso el niño no es autónomo para rechazar los procedimientos hasta los 18 años. Se considera que a la edad de 12 años se pueden tomar decisiones respecto a tratamientos quirúrgicos, aunque en el caso de los adolescentes la falta de independencia social para hacer decisiones autónomas, lo hace vulnerables.27 En Estados Unidos, la Ley contempla la figura del asentimiento, con el que consideran que un niño mayor de 12 años puede entender la información y aceptar procedimiento, aunque legalmente no puede consentir de forma completa y se debe recurrir al permiso de los padres. Respecto a la percepción de cual es la edad limite en la cual un menor entiende la información que se le expone, un estudio realizado en Inglaterra en pacientes que requerían cirugía ortopédica programada, mostraba como los niños situaban en limite a los 14 años, los padres a los 13.9 años y los médicos a los 10. 3 años.28 La Academia Americana de Pediatría plantea los siguientes lineamientos respecto a la participación de los menores en la toma de decisiones:

• De los 2 a 3 años: se le puede preguntar al niño si desea ser explorado en la mesa de examen o en el regazo de la madre.

• De los 4 a los 5 años: se sugiere dirigir al menor las preguntas sobre su padecimiento. • De los 6 a los 8 años: se les debe incluir en las explicaciones sobre el problema de

salud que les aqueja y del tratamiento, así como entregarles la formula de medicamentos para facilitar la adherencia al tratamiento.

• En los adolescentes, una parte de la consulta se puede efectuar sin la presencia de los padres

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Escenarios posibles para el consentimiento informado en pediatría: Menor de edad que no es capaz intelectual o emocionalmente de entender la información y alcance del procedimiento, en cuyo caso el consentimiento debe ser otorgado por su representante legal (padre, tutor). La reglamentación y la literatura en general coinciden que si el menor es mayor de 12 año se favorecen la entregue de información al paciente así como la exploración de su opinión. Menores de edad que no son incapaces, ni incapacitados o son emancipados en los cuales el menor debe otorgar el consentimiento, con excepciones en la reglamentación internacional para trasplante de órganos (donador –receptor), esterilización, cirugía transexual, interrupción voluntaria del embarazo, la práctica de ensayos clínicos y la práctica de técnicas de reproducción humana asistida. En Colombia, la Corte constitucional establece límites al derecho de los padres como representantes legales de sus potestados en lo referente a determinados tratamientos de índole quirúrgica, sustentado en que "el niño no es propiedad de sus padres y posee una libertad y autonomía en desarrollo, con protección constitucional". En la Sentencia No. T-477/95 (ratificada en las sentencias SU-337/99 y T-551/99) se expone que “los límites derivan de una adecuada ponderación, frente al caso concreto, de los principios en conflicto, esto es, entre el principio de la autonomía, según el cual el paciente debe consentir al tratamiento para que éste sea constitucionalmente legítimo, y el principio paternalista, según el cual el Estado y los padres deben proteger los intereses del menor”… “Tres elementos centrales a ser tenidos en cuenta en situaciones de esta naturaleza, y que son: a) de un lado, la urgencia e importancia misma del tratamiento para los intereses del menor; b) De otro lado, la intensidad del impacto del tratamiento sobre la autonomía actual y futura del niño…. “intervenciones médicas ordinarias, que no afectan el curso cotidiano de la vida del paciente, e intervenciones extraordinarias, que se caracterizan porque es "notorio el carácter invasivo y agobiante del tratamiento médico en el ámbito de la autonomía personal", de suerte que se afecta "de manera sustancial el principio de autodeterminación personal". c) Y, finalmente, la edad misma del menor, puesto que no es igual la situación de un recién nacido y la de un adolescente que está a punto de llegar a la mayoría de edad.”

Por estas razones… “No es posible la readecuación de sexo, en razón que… “El sexo constituye un elemento inmodificable de la identidad de determinada persona y sólo ella, con pleno conocimiento y debidamente informada puede consentir en una readecuación de sexo y aún de "género"…. En conclusión, los padres no pueden permitir que se altere la identidad (en lo sexual) de su hijo y los médicos no podían basarse en esa autorización paterna para hacer el tratamiento. “El derecho a la identidad personal es un derecho de significación amplia, que engloba otros derechos…Comporta un significado de Dignidad humana y en esa medida es un derecho a la Libertad…”

El mayor problema en la toma de decisiones lo constituye sin lugar a dudas, las diferentes teorías del "menor maduro" y el "adolescente emancipado", términos empleados para designar menores de edad que con información adecuada poseen la competencia y voluntad para ejercer su autonomía. Esta situación se explorara a continuación cuando se aborde el tema de la adolescencia. Aunque se de debe anotar que ante duda frente a la competencia de un paciente para ser autónomo en la toma de decisiones se debe buscar el apoyo de comités de ética o la valoración por psiquiatría.

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Problemas más comunes en el consentimiento informado en niños:

Las situaciones que más frecuentemente generan dilemas éticos frente a la autonomía de los menores de edad son:

• Discrepancia entre la voluntad del menor y su representante legal • Menores de padres separados con discrepancia de criterio • Discrepancia entre el concepto del mejor beneficio del paciente por parte del equipo

de salud y el representante legal del paciente. Deber de los profesionales de la salud frente a la autonomía de los niños La actitud de los profesionales de la salud respecto a la toma de decisiones en los niños ha cambiado en el tiempo, históricamente se respeto la autonomía y la integridad de la familia en la toma de decisiones, pero hacia los años 70 frente a las situaciones de abuso infantil empezó a emerger el estándar del mejor interés. Posteriormente asociado al desarrollo de una mayor capacidad de gobierno de los niños ha surgido la tendencia de involucrar a los niños en la toma de decisiones respecto al cuidado de su salud, reenfocando la autoridad de los padres como representantes de sus hijos, a una responsabilidad compartida entre el medico, los padres y los niños, lo cual favorece a los menores, al brindarles un sensación de mayor control sobre sus vidas a pesar de la enfermedad y una mejor respuesta al tratamiento, sin que esto signifique que sean capaces de hacer decisiones por si solos.29 El deber de un medico es propiciar el desarrollo de los niños como sujetos morales, evitar la influencia excesiva de los padres, reconocer los valores y proyecto de vida del menor, así como propiciar la toma de decisiones cooperativas y conjuntas entre la familia, el niño y el equipo de salud, centrado en el mejor interés del niño y respetando los valores, creencia e integridad de la familia siempre que sea posible. Bajo esta directriz es importante entonces aprender a distinguir los límites del criterio de los padres en la toma de decisiones, propiciar el dialogo y escucha de los intereses de los niños, involucrarlos en su propio tratamiento, lo que requiere entender a los niños como las personas que son y en el proceso en que están. Una propuesta para la obtención del consentimiento informado en niños, es que este sea construido entre la familia y el niño, basado en el concepto de las reglas de la familia, y los principios de autonomía e integridad de la familia.30 Formas del consentimiento Existe un consentimiento que es solicitado para realizar una acción específica, y el consentimiento que se da dentro del contexto de una situación que posee unas normas especificas, como es el ejemplo de un soldado que ingresa al ejército o un religioso a un monasterio. En el caso de los niños la mas importante norma es aquella que aplica en el contexto de su familia, aunque esta diluye los derechos del niño, por lo que el consentir o no dentro de las reglas de la familia dependerá de situaciones especificas.

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Es deber de los médicos incluir a los niños en las decisiones de tratamiento, para esto el niño necesita recibir información sobre la situación en particular y como la intervención le ayudara, que pasaría si no se realiza el procedimiento, como es la intervención y como esta le ayudara. Posteriormente se le debe preguntar al niño, si esta de acuerdo con el médico en que el propósito hacer la intervención es producir un beneficio o mejor resultado, en cuyo caso el niño entonces puede asentir.

En el contexto de las reglas de la familia se podrán presentar los siguientes casos:

• El niño da el consentimiento acorde con las reglas de la familia, en lo que se llama la decisión familiar completa, los padres y el niño basados en la misma información llegan al consentimiento

• El niño no da el asentimiento, pero aun así la decisión esta dentro de las reglas de la familia.

• El niño da el asentimiento pero esta por fuera de las reglas de la familia, en cuyo caso se debe respetar el deseo del menor.

• El niño no puede dar el consentimiento, pero tampoco consiente con las reglas de la familia

• La decisión del padre es irracional, en cuyo caso el medico debe hacer ver que se requiere en beneficio del niño.

En el caso que los padres no se guíen bajo la misma regla de familia, el médico tiene el deber de llevar a un acuerdo a los padres, si esto es imposible en el tiempo requerido, el medico debe proteger los intereses del menor, o tomar la decisión apoyado en el padre que tiene la patria potestad del niño.

Cuando los padres no están de acuerdo con el tratamiento propuesto como puede ser el caso del rechazo de transfusiones por motivaciones religiosas, si la regla de familia no favorece al niño, y no vela por su mejor interés, el médico puede ignorar estas reglas, siempre y cuando ellas se opongan a principios fundamentales aunque si puede apoyarse en la toma de decisiones en otra instancia institucional como es el comité de ética, siempre y cuando no se trate de una emergencia.

Consentimiento informado en adolescentes Respecto a los adolescentes algunas de las decisiones de salud hacen parte de la intimidad del adolescente como es el caso de la anticoncepción, la prevención y le manejo de enfermedades transmisibles y el embarazo, y plantea especiales dilemas frente a los límites de las reglas de familia y la autoridad de los padres frente al consentimiento y la confidencialidad.31 Posiblemente una de las situaciones mas difíciles en pediatría es la definición del menor maduro en el cual a pesar de no tener la mayoría de edad cumple con los requerimientos de competencia, voluntad y capacidad de entender la información para consentir o no. La madurez y autonomía del adolescente, puede ser variable según la estructura social y familiar. Según los rangos de edad es universalmente aceptado que el menor de 12 años no es autónomo, de 12 a 14 años, tiene cierta capacidad de autonomía y de 15 a 18 años se considera autónomo. Hay situaciones especiales en las cuales los padres no tiene autoridad como sería, el adolescente emancipado. Algunos de los elementos que se tienen en cuenta en la mayoría de

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países para definir la emancipación de un menor son: menor emancipado económicamente de sus padres, menor con estado civil casado o separado, menor que pertenece a las fuerzas militares. En medicina, se considera también situaciones que ameritan manejo especial, en lo relativo a informar a los padres y obtener el consentimiento, como serían las decisiones sobre anticoncepción, tratamiento de enfermedades de transmisión sexual y los problemas de droga-adicción Respecto al menor maduro y el adolescente emancipado, el Pediatra cuenta con instancias de apoyo como los comités de bioética, o incluso la valoración siquiátrica para determinar la capacidad de ser autónomos de los pacientes adolescentes. Consentimiento informado al final de la vida en los niños La enfermedad terminal en los niños plantea complejos éticos, de cara a la participación del niño en decisiones tan complejas como puede ser la limitación del esfuerzo terapéutico y el inicio de cuidado paliativo. La pobre comunicación, la culpa y expectativas sociales hacen que los niños tengan que someterse a tratamientos que incluso rechazaría un adulto, entrando en el terreno del encarnizamiento terapéutico. De otra parte algunas de estas patologías comprometerán la autonomía desarrollada por el niño y su capacidad para asentir o no. Al igual que en los adultos en deber del medico respecto al niño en fase terminal de su enfermedad, consiste en prolongar en el tiempo la capacidad del paciente para decidir, lo cual se puede lograr incluso en los menores capaces de asentir, o consentir en el caso de menores maduros, mediante el uso de planes de cuidados avanzados y directivas de avance, en donde el paciente especifica que tratamientos autoriza o no instaurar o en quien subroga su capacidad de decidir. Cada una de estas posibilidades requiere del desarrollo de habilidades de comunicación por parte del profesional de la salud para definir con el paciente y su familia los objetivos y preferencias de cuidado. Para esto se necesita: escuchar al niño sobre las fantasías que tiene en torno a su enfermedad, respecto al sufrimiento, la invalidez o la desfiguración en un ambiente propicio para la comunicación donde pueda expresar libremente sus temores. Algunos de los problemas respecto al consentimiento informado al final de la vida en los niños se asocia con el hecho que los médicos no están suficientemente entrenados para el dialogo, en el cual el niño y su familia, son los protagonistas en la toma de decisiones. Se debe tener en cuenta que muchas veces los padres prolongan tratamientos fútiles por que no desean entender que la fase terminal de la enfermedad que aqueja a sus hijos, o consideran que socialmente corren el riesgo de abandono o abuso de los hijos favoreciendo en el encarnizamiento terapéutico.32 Es fundamental en estas situaciones velar por el mejor interés del menor, y en fases terminales, frente a discrepancias entre padres e hijos optar por proteger la decisión del menor. En el libro “Morir es de vital importancia”, la doctora Elizabeth Kubler-Ross, médico dedicado por al tratamiento de niños en fase terminal, hace las siguientes observaciones respecto a los procesos de comunicación:

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• En la mayoría de los casos los niños saben que van a morir a pesar que nadie se los diga (a nivel conciente o inconsciente), y si no se entiende esta situación deben confrontar solos los sentimientos que este hecho genera. La pregunta entonces no es “¿Le digo a un niño que se esta muriendo? Es: ¿Como puedo escucharlo y acompañarlo?”.

• Los niños que tienen una enfermedad terminal son “almas viejas y sabias”, en todo niño con algún deterioro físico antes de la adolescencia emerge prematuramente su dimensión espiritual, aquella que generalmente se manifiesta en la adolescencia para compensar la perdida de las capacidades físicas, son más maduros que los niños de su misma edad. Por esta razón los niños en procesos de muerte deben intervenir en la toma de decisiones, ellos tienen la sabiduría para entender que esta sucediendo y siempre van al grano. Se debe estar atento a las preocupaciones que les rodean como son: la posibilidad de estar expuestos a mayor dolor y el sufrimiento que su partida producirá en sus padres y familiares o aspectos de índole económico.

Investigación Clínica en niños y consentimiento informado A lo largo de la historia se han documentado casos de abuso de pacientes pediátricos en investigaciones clínicas, exponiéndolos a riesgos mas allá del mínimo, que superan los beneficios esperados, son innecesarios o no respetan a la autonomía de los niños.. Ejemplos de estas investigaciones antiéticas fueron la inoculación de la vacuna de Jenner a 48 niños de una casa para pobres, o del virus de la hepatitis B a niños con discapacidad mental en la escuela de Willowbrook en los años 1950-1970. Las políticas para la investigación en niños precisamente fueron desarrolladas correctivamente, ante estas investigaciones abusivas, especialmente en niños institucionalizados. En contraposición es un hecho la escasez de medios terapéuticos de eficacia comprobada en niños. Aproximadamente el 70% de los medicamentos no incluyen datos pediátricos y los niños son tratados con medicamentos que no han sido validado en ellos y cuyos resultados son extrapolados de investigaciones con adultos.33 Las políticas que orientan la investigación en niños buscan que se cumpla con los requerimientos de investigación en seres humanos que incluye revisión de los protocolos por comités de ética así como el consentimiento informado, la minimización de riesgos y la relación de costo beneficio razonable. Los principales dilemas se asocian con la figura del tercero subrogado que es el padre o representante legal, la edad desde la cual el menor puede consentir, la necesidad o no de asentimiento en menores no maduros y la justificación o no de investigaciones no terapéutica. En general la tendencia es permitir la investigación en niños que redunde en su beneficio, especialmente respecto a medicamentos, con la debida protección a los riesgos y a su autonomía. Cada vez es mas frecuente la participación de los niños en ensayos clínicos, por esta razón es necesario que los comités de ética e investigación estén preparados para el análisis de los aspectos éticos específicos.34 Se debe determinar previo al inicio de la investigación los riesgos potenciales, la gravedad y prevalencia de la enfermedad en la edad pediátrica, la disponibilidad de terapias alternativas, el potencial terapéutico y su exclusiva indicación o formulación pediátrica. Se debe tener en

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cuenta que a menor edad mayor riesgo, para instaurar todas las medidas necesarias para minimizar los riesgos y disminuir las molestias de los procedimientos requeridos. Idealmente los estudios deben ser realizados en instituciones especializadas en el cuidado pediátrico. Incluso las publicaciones pediátricas europeas consideran que un criterio para rechazar trabajos para publicar es la ausencia de consentimiento, con la salvedad de trabajos retrospectivos, en donde es imposible ubicar al paciente, los realizados sobre muestras de bancos de tejidos, donde se ha roto el vínculo de identificación con el paciente y los realizados en enfermos críticos o privados transitoriamente del nivel de conciencia.35

El consentimiento informado para participar en investigación debe ser solicitado a los padres o representante legal, pero debe incluir la información y opinión del menor de edad, cuando este en capacidad de asentir. En el caso de abuso infantil, no se considera apropiado solicitar el consentimiento de los padres sino a su apoderado. La participación de los menores de edad debe buscar el beneficio del niño con los resultados de la investigación, el médico debe garantizar que el menor no acepta la inclusión en un estudio bajo coacción, manipulación o persuasión por parte de los investigadores o de su representante legal. Se debe evitar incluir poblaciones mas vulnerables como niños discapacitados físicos y mentales, colocando el interés del sujeto por encima del de la sociedad.

Baruch A. Brody, en su libro: La ética de la investigación biomédica, una perspectiva internacional hace las siguientes precisiones respecto a la investigación en niños: Las políticas respecto a tener en cuenta la autonomía del paciente pediátrico en la toma de decisiones asociadas a la investigación van desde las mas respetuosas de los deseos de los menores como es el caso de Canadá (14 años) e Inglaterra (posee inteligencia y entendimiento: a partir de los 7 años o posterior a valoración) hasta las de los USA que varían según estado estableciendo limites a los 14, 16 y 18 años. En general se tiende a que el consentimiento de los padres no excluya el de los niños. Idealmente se debe solicitar a todos los mayores de 12 años. Ante duda que no exista acuerdo entre los padres y el menor, el consentimiento no debe ser firmado frente a los padres y se debe discutir con el menor para que pueda expresar su voluntad como lo estipula la reglamentación francesa. Se debe propiciar el dialogo entre el menor y sus padres para llegar a acuerdos. Respecto a los riesgos estos se han clasificado:

• Sin ningún riesgo mayor al mínimo. Investigación permitida con consentimiento informado,

• Riesgos mayores al mínimo pero con beneficios directos al niño-sujeto. Investigación permitida con consentimiento informado, y si los beneficios no se pueden lograr con otras alternativas terapéuticas.

• Riesgos mayores al mínimo y sin beneficio directo al niño-sujeto, se permiten si el riesgo es bajo y proporcionado en relación con la importancia de los conocimientos que se van a adquirir, si no hay otra forma de hacerla y previa consulta a un panel de expertos que definen si es éticamente valida.

Estados Unidos permite las dos primeras categorías. Europa es menos permisiva, con mayor rigidez en Inglaterra que solo permite investigación no terapéutica cuando los riesgos no son mayores que el mínimo.

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Respecto a la investigación en menores especiales (huérfanos, institucionalizados), se aplican las protecciones antes mencionadas y se adiciona la condición de nombrar un tutor o representante que los proteja. Consentimiento informado, acto quirúrgico y anestésico El consentimiento para el acto quirúrgico y anestésico es responsabilidad directa del cirujano y el anestesiólogo y no puede ser delegado en otro miembro del equipo de salud. En el caso de menores de edad el consentimiento se obtiene de los padres o del menor en caso de menores emancipados, financieramente independientes, que no viven con sus padres, o que han estado casados o divorciados, el consentimiento lo puede dar el menor de edad.

Sería imposible incluir todas las variantes posibles del consentimiento informado en Pediatría y sobrepasaría los propósitos de este documento, que sólo pretende aportar unas pautas generales del Consentimiento informado en Pediatría. La invitación es para tratar los casos especiales en los Comités de Bioética institucionales.

Lecturas recomendadas

AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Committee on Bioethics. Informed consent, parental permission and assent in practice pediatrics. Pediatrics. 1995:95(2) 314-317 GRACIA Diego. Serie Ética y Vida. Editorial El Búho. Bogotá. 1998

1. Fundamentación y enseñanza de la Bioética 2. Bioética Clínica 3. Ética de los confines de la vida 4. Profesión Médica, investigación y justicia sanitaria

DURAN Ernesto. Los Derechos del niño. Conferencia Cátedra Manuel Ancízar Universidad Nacional. Bogotá. 2006 BEAUCHAMP, T. CHILDRESS, J.F. Principios de Ética Biomédica. Masson, S.A. Barcelona 1999

Examen consultado

1. Una persona requiere para ejercer plenamente su autonomía en la toma de decisiones de salud:

a) Inteligencia, información, voluntad b) Capacidad, formato de consentimiento, e información c) Inteligencia, libertad e información d) Capacidad, posesión del derecho, libertad, e información

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2. Cual de las siguientes situaciones no justifica la excepción de solicitar consentimiento informado:

a) Menor abusado b) Urgencia vital c) Problema de salud pública d) Ninguna de las anteriores

4. Cual de las siguientes afirmaciones es falsa

a) Los padres pueden consentir sobre el tratamiento su hijo menor de edad siempre y cuando estén protegiendo el mejor beneficio para el.

b) Los padres pueden consentir cualquier tipo de procedimiento quirúrgico en un hijo menor de edad

c) En caso que la decisión de un padre o representante legal de un menor no este orientada por el mejor beneficio del paciente, el médico puede tomar la decisión apoyado en este criterio.

d) Los padres no pueden consentir sobre procedimientos que afecten la identidad del niño, como es el caso de cirugías de reasignación de sexo.

5. Algunos de los elementos que pueden orientar la definición de menor maduro son, excepto:

a) Menor con 16 años de edad b) Menor financieramente independiente c) Menor que vive de manera independiente de sus padres d) Menores que han estado casados o son divorciados

6. Son perversiones en el consentimiento informado, en contra del respeto a la voluntad del paciente, excepto:

a) La falta de cognición b) La persuasión c) La coacción d) La manipulación

7. Se deben informar los siguientes riesgos al paciente o su representante legal, excepto:

a) Consecuencias seguras b) Riesgos típicos c) Riesgos infrecuentes graves d) Riesgos personalizados e) Riesgo infrecuentes no graves

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Capítulo IV

Metodología de análisis de dilemas Éticos en Pediatría

Daniel Suarez Acevedo, M.D.

La práctica de la medicina está centrada en la toma de decisiones siempre en condiciones de incertidumbre. Para enfrentarnos a ello e intentar en lo posible aproximarnos a la certeza se ha desarrollado el método clínico derivado como es sabido de la Teoría de la decisión racional. Paralelo a las decisiones clínicas debemos enfrentar en cada acto médico situaciones morales, muchas de ellas conflictivas, más aun dado el pluralismo que caracteriza a nuestras sociedades. Por tal razón, si en lo técnico la incertidumbre es lo habitual, en lo ético ésta se multiplica, dificultando y paralizando incluso algunas veces la toma de decisiones. Se pregunta entonces por un método que no solo facilite la labor sino que además incremente las opciones para que la decisión tomada sea la mejor. Metodologías se han propuesto muchas en los últimos 35 años, el mismo tiempo que lleva como disciplina la Bioética, pues anterior a esto las decisiones morales se tomaban o bien por intuición o bien apegados a códigos únicos de carácter confesional que han sido desplazados pues no se ajustan a la realidad del pluralismo moral. Diego gracia recoge la mayoría de enfoques en su texto “Procedimientos de Decisión en Ética Clínica”, en el reseña los más importantes como el enfoque principialista, el procedimiento casuístico, las éticas de la virtud, el método narrativo y el enfoque clínico, para proponer finalmente una propuesta propia. Antes de plantear un método para esta tarea es pertinente hacer algunas precisiones. En primer término debemos subrayar la idea del trabajo en condiciones de incertidumbre. Esto nos indica, que NUNCA podremos determinar con certeza que la decisión tomada fue la mejor. Jamás tendremos la plena conciencia que nuestra decisión era la mas adecuada, la correcta. He ahí la naturaleza misma del conflicto y una señal de que nos enfrentamos a un verdadero dilema, pues no siempre lo son. Ante ellos inevitablemente debemos sentir un nudo en el estómago, angustia, sufrimiento, pues de antemano sabemos que la decisión tomada, sea cual sea, siempre dejará la posibilidad de habernos equivocado. Cuando en la mente de alguien aparece la certeza, cuando desaparece el sufrimiento de la decisión moral, nos estamos alejando de la bioética para entrar en fanatismos de cualquier índole o juicios de valor desde una mente egocéntrica que solo razona desde sus principios y valores sin tener en cuenta la diversidad. Quién puede con certeza, sin sufrimiento, sin “Temor y Temblor”, considerar a priori que es preferible el aborto o la continuidad de un embarazo en una niña de 11 años, esto tan solo para dar un ejemplo. Otro punto que debemos aclarar tiene que ver con dos momentos diferentes, uno el de la visualización del conflicto moral y otro el del procedimiento para analizar y resolver dicho conflicto. Pareciese irrelevante, sin embargo muchas, cuando no la mayoría de las veces, el

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problema consiste en que no se percibe el conflicto moral y al pasarse por alto se actúa de manera imprudente e inapropiada generando todo tipo de consecuencias negativas en la relación médico paciente y peor aún en la humanidad del mismo paciente. Para sensibilizar a los actores del acto médico a que sea tenido en cuenta el momento moral de dicha relación, para percibir las posibilidades de conflicto y salirles al paso, para prevenir las complicaciones de no tenerlo en cuenta e incluso para desarrollar hábitos de conducta orientados a esta prevención toman relevancia los métodos narrativos y la ética de la virtud. En estos el conflicto se hace evidente en la narración de la historia, como lo podemos encontrar en una novela o en una película. Sobre ellos nos dice el Dr. Gracia en el libro reseñado: “…los conflictos suelen deberse a malos hábitos (es decir, a vicios) adquiridos a lo largo del tiempo…el enfoque propio de la ética de la virtud va dirigido primariamente a los agentes y no a los actos, en orden a definir sus hábitos y actitudes de carácter, que son las que informan todos los actos…” “…Del enfoque principialista deriva una metodología muy precisa para el análisis de los hechos complejos y conflictivos, en tanto que los hábitos y las actitudes de los hombres que han destacado por su elevada moralidad solo pueden describirse, narrarse. Este es el procedimiento de las llamadas “vidas ejemplares”. Concluye “…Cada vida es una novela y cada hombre su autor…el problema moral del hombre es siempre el de la constitución del argumento de su vida, pura narratividad” Pasos en el método de evaluación de dilemas morales: Una vez visualizado el dilema podemos seguir una serie de pasos que nos permitirán aproximarnos a su resolución. 1. El punto de partida debe ser la evaluación de los hechos clínicos que incluyen no solamente la descripción de la enfermedad, sus posibilidades diagnosticas y terapéuticas y el pronóstico, sino también aquellos hechos de tipo social y demográfico que pueden modificar radicalmente la decisión que se tome. Hablamos de la edad, el sexo, el estado civil, la religión que se profesa, el nivel educativo, etc. Sin dejar de lado las condiciones económicas, la dinámica familiar y el soporte social con que se cuente. Podemos aquí también concretar la capacidad cognitiva y psicológica que posee cada individuo para enfrentar la participación en la toma de decisiones. Desde el punto de vista clínico la información la hemos de tomar de la Historia Clínica donde cobra fundamental importancia la opinión de los expertos frente a los temas de mayor incertidumbre como el pronóstico y las alternativas terapéuticas. Antes de la evaluación moral debemos promover por tanto la realización de juntas médicas de especialistas que aporten la mayor cantidad de datos relevantes. Estos deben estar sustentados además de su experiencia por la literatura médica basada en evidencias. Algunas situaciones clínicas, que son vistas como conflictivas desde lo ético dejan de serlo al hacer una evaluación precisa desde el aspecto técnico científico. 2. Un segundo paso que ayudara en la evaluación estará dado por el marco constitucional y legal sobre el tema al que hacemos referencia. Los aspectos legales y éticos son dimensiones paralelas que se complementan, aunque no siempre su criterio se unifica y se presentan casos

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en donde la ley nos dice una cosa y la evaluación moral otra. Parte de nuestra tarea es hacerlas coincidir hasta donde esto sea posible. 3. En este punto debemos formular de manera descriptiva los dilemas que surgen en el acto médico, que en general son varios y no solo uno como podría pensarse en un principio. 4. Puede ser de utilidad intentar definir cuales serían los principios que se encuentran en mayor riesgo de ser vulnerados. Los principios de no maleficencia, justicia, respeto a la autonomía y beneficencia, se consideran de igual valor y es en cada situación concreta donde se reorganizan jerárquicamente. 5. Debemos ahora plantear los diferentes escenarios posibles o caminos a seguir para cada uno de los dilemas que hemos visualizado, cada uno de ellos será sometido a una evaluación moral que puede contemplar los siguientes pasos

• Confrontarlo con la premisa ontológica que nos presenta al ser humano como PERSONA, poseedor de una dignidad especial y que nos obliga a tratar a cada quien con igual consideración y respeto.

• Mirar el comportamiento de cada opción frente a los principios bioéticos de no maleficencia, beneficencia, respeto de la autonomía y justicia.

• Evaluar cada opción respecto de las posibles consecuencias a corto, mediano y largo plazo y frente al individuo, su familia y el grupo social.

6. Los pasos anteriores deben seguirse por cada uno de los actores del conflicto, pero para que la decisión cobre legitimidad, deben llevarse a cabo por un grupo de personas que representen a cada uno de los posibles afectados por la decisión que se tomará, labor principal de los comités de bioética 7. Una vez completado el paso anterior estamos en mejores condiciones para aproximarnos a una decisión consensuada, siendo por supuesto aquella que mejor respete la dignidad de la persona humana, sin vulnerar de preferencia ninguno de los dilemas o que si esto sucede sea justificado por las consecuencias que en caso de hacer lo contrario se podrían presentar. 8. Podemos terminar con la presentación de la decisión tomada con su debido soporte argumental y las recomendaciones anexas que se pueden dar como complemento de la anterior. Por último vale la pena hacer algunas anotaciones propias cuando los dilemas en la atención de menores de edad. En pediatría esta tarea esta marcada por una característica que de suyo se convierte en uno de sus principales dilemas: las decisiones que se deben tomar involucran a individuos que no pueden representarse a sí mismos, por lo tanto deberemos elegir lo mejor para personas que no pueden participar la mayoría de las veces en esta determinación. Por tal razón cualquier decisión que se tome debe ser consensuada con sus padres, que son en principio quienes mejor representan los intereses de beneficencia del paciente. También es fundamental tener en cuenta los diferentes estadios del desarrollo cognitivo y moral del niño, pues si bien el consentimiento desde el punto de vista legal en el menor de

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edad no tiene mayor pretensión, su asentimiento cuando pueda hacerlo es de la mayor relevancia moral. El niño, en la medida que su capacidad cognitiva lo permita, debe ser informado, con un lenguaje al alcance de su comprensión, y sus deseos deben ser tenidos en cuenta tanto como ello sea posible.

Discusión Caso Clínico36

Julia Thompson M. D.

Luis Volmar Quintero M. D. Carlos Sarmiento M. D.

Juan es el primer hijo de una madre de 15 años y un padre de 21 años, procedentes de una comunidad indígena del área rural del Departamento de Caquetá. La madre sólo tiene escolaridad básica (5° primaria), estado socioeconómico muy pobre, habitan en casa con servicios básicos, conviven con gatos y perros. Embarazo sin control prenatal, parto normal. Desde el primer día de vida presentó fiebre, signos de dificultad respiratoria que fue progresivo y temblores dístales. Recibió tratamiento inicialmente en el Hospital local y al presentar empeoramiento progresivo de la dificultad respiratoria fue remitido a Hospital de tercer nivel para manejo especializado. Ingresa a un Hospital de Bogotá en su segundo día de vida, en muy mal estado general, hipoactivo, pálido, con gran dificultad respiratoria, fiebre y convulsiones. Se hace diagnóstico de ingreso de Sepsis neonatal temprana, cardiopatía congénita y hemorragia de vías digestivas altas y se ingresa a la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal porque posiblemente necesitará ventilación mecánica. Los estudios paraclínicos comprueban infección prenatal por Toxoplasma gondii, Hidranencefalia, síndrome de hipertensión endocraneana, Coriorretinitis activa ojo derecho y Coloboma macular ojo izquierdo. TAC de cráneo, confirma diagnóstico Hidranencefalia. Se consulta con el Departamento de Neurocirugía donde concluyen: “pronóstico funcional pobre” y “no consideran procedimiento quirúrgico” porque la cirugía no mejoraría el pronóstico. Se le informa a la madre el diagnóstico y el pronóstico del niño pero se considera que la percepción del estado actual y futuro del hijo es muy pobre. La madre se encuentra sola en Bogotá sin ningún familiar cercano. En Junta Médica se decide no iniciar tratamiento antitoxoplasma, en consideración a que con o sin tratamiento farmacológico, el pronóstico cerebral y visual es muy malo. Se da tratamiento sintomático para control de síntomas generales, anticonvulsivantes, control de hipertensión endocraneana con punciones lumbares y por la fontanela y transfusiones para la anemia. Los médicos tratantes están en desacuerdo con este tratamiento sintomático, consideran se debe practicar tratamiento de la infección y cirugía (derivación y colocar válvula) para aliviar

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hipertensión endocraneana, pero los neurocirujanos no están de acuerdo, por considerar que la cirugía no mejoraría el pronóstico del niño, sería técnicamente bastante difícil dada la severidad de la enfermedad y consumiría recursos costosos como los catéteres de derivación y la válvula y uso de la Unidad de Cuidado Intensivo. Se decide presentar el caso al Comité de Bioética de la Institución ante la evidencia del mal pronóstico del paciente y la imposibilidad de practicar manejo quirúrgico.

Análisis del caso

1. ¿Tenemos un dilema ético?

• Con el paciente • Con la familia • Con los profesionales de la Salud • Con la Sociedad

2. Los Hechos

• ¿Qué información tenemos? • ¿Qué información adicional necesitamos? • ¿Qué información adicional necesitamos y no podemos conseguir?

3. Método o Modelo de toma de decisiones éticas que vamos a utilizar

Metodología Diego Gracia37

1. Sistema de referencia moral (ontológico) a. Premisa ontológica: el hombre es persona y en cuanto tal tiene dignidad y no

precio. b. Premisa ética: en tanto que personas, todos los hombres son iguales y merecen

igual consideración y respeto.

2. Principios morales (deontológico) a. Nivel 1: No Maleficencia y justicia (mínimos morales) b. Nivel 2: Autonomía y justicia (máximos morales)

3. La experiencia moral (teleológico) consecuencias a. Consecuencias objetivas o de nivel 1 b. Consecuencias subjetivas o de nivel 2

4. Verificación moral (justificación) 5. Decisión final

Principal dilema ético

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¿Se debe dar o no tratamiento médico a un niño que tiene comprobado daño cerebral y ocular irreversibles?

Otros dilemas éticos

• ¿Qué tipo de tratamiento? ¿Hasta dónde llegar? ¿encarnizamiento terapéutico? • ¿Tratamiento médico de la infección? – ¿quirúrgico? – ¿transfusiones? – ¿soporte vital

mínimo? (nutrición e hidratación y tratamiento sintomático) • ¿Es ético suspender todo tratamiento médico y no tratarle la infección por el mal

pronóstico? ¿Suspender la alimentación? ¿Sería una forma de eutanasia pasiva? ¿La alimentación mejora la calidad de vida de este niño?

• Cuando el pronóstico es malo, (daño cerebral severo e irreversible y daño ocular) ¿se le debe negar la posibilidad de vivir? ¿Este tipo de conducta no nos llevaría a una forma de eugenesia?

Tratándose de un Recién Nacido tiene que ser decisión por sustitución. ¿A quien le corresponde tomar la decisión de no tratamiento?

• ¿A la madre que según el relato de la historia y la valoración psicológica no tenía una percepción adecuada del problema médico dado su nivel cultural y entorno social?

• ¿La madre tiene realmente libertad y capacidad de ser agente autónoma (obrar intencionadamente, con conocimiento y en ausencia de influencias externas) para tomar la decisión?

• ¿A la Junta Médica de Especialistas? • ¿Al Comité de Bioética? • ¿La EPS a la que pertenece? ¿A los auditores? • El Estado a través de sus organismos reguladores ¿hasta dónde puede intervenir en la

toma de decisiones? Teniendo en cuenta que los recursos en salud son limitados y se trata de una enfermedad de alto costo. Para su tratamiento necesitaría cuidado intensivo neonatal, cirugía, válvula y catéter de derivación, transfusiones sanguíneas, todo lo anterior es excesivamente costoso.

• ¿Se justifica utilizar en este niño una cama de UCI neonatal que son muy escasas, privando de este beneficio a otro paciente con mejor pronóstico?

• ¿La información que recibió la madre fue suficiente y adecuada, dadas sus características culturales y sociales?

• ¿Cómo se maneja el consentimiento informado en este caso? • ¿Se considera ética la decisión del Comité de Bioética de la Institución? No

tratamiento de la infección, solo tratamiento de soporte vital básico (alimentación por sonda orotraqueal, anticonvulsivantes y cuidados generales)

• ¿Es ético entregarle el niño a la madre, sabiendo que requiere cuidados especiales y va a ser muy difícil el manejo en su casa en área rural?

Sistema de referencia moral (ontológico)

Premisa ontológica: el hombre es persona y en cuanto tal tiene dignidad y no precio.

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Premisa ética: en tanto que personas, todos los hombres son iguales y merecen igual consideración y respeto

¿Se debe dar o no tratamiento médico a un niño que tiene comprobado daño cerebral y ocular irreversibles?

Por la severidad de la enfermedad confirmada con estudios paraclínicos de alta tecnología y muy confiables, los médicos concluyen que el niño con o sin tratamiento tiene un daño cerebral y ocular irreversible, lo que se traduce en pérdida permanente de la visión y retardo mental profundo (prácticamente a nivel vegetativo). Lo único que haría el tratamiento al tratar la infección sería darle alguna posibilidad de sobrevivir pero con las secuelas enumeradas.

La Dra. Couceiro habla en su libro del dilema de la “sacralidad de la vida”, valor absoluto de la vida vs “calidad de vida”. El principio ético fundamental es el respeto a la vida (ontológico), “sacralidad de la vida”, pero en el caso particular hay que considerar un segundo momento que contemple las consecuencias, (teleológico), “calidad de vida”. Se parece este caso al de BabyDoe, pues la familia cuando se enteró del diagnóstico de Síndrome de Down con retardo mental permanente decidió no autorizar ningún tratamiento médico para que falleciera. Esto ocasionó un gran escándalo en Estados Unidos y dio origen a la “BabyDoe Proteccion Law” que declara que se incurre en delito de negligencia si no se administra un tratamiento que se considera correctamente indicado a un niño con minusvalía, afectado de un problema que puede causar la muerte. No se incurre en este delito:

• Si el niño está en coma irreversible • Si el tratamiento sólo prolongará la agonía • Si el tratamiento es inútil en cuanto a supervivencia o se considera inhumano a no ser

que sea paliativo.

Principios Morales (deontológico)

Mínimos morales No maleficencia: Ninguno de los actos realizados produjo daño al niño. No se ahorraron esfuerzos para precisar el diagnóstico. Pero cuando se llega a la certeza del daño cerebral y ocular irreversible, se consideró se haría más daño (maleficencia) con el tratamiento (encarnizamiento terapéutico) que al limitarlo a un soporte mínimo vital. Justicia: Dentro de la justicia distributiva se le ofrecieron todos los recursos que necesitaba el niño (enviarlo a Hospital de tercer nivel, pruebas diagnósticas, etc) hasta que se concluye que invertir más recursos no le aporta ningún beneficio. En Colombia hay legislación sobre uso de cama de UCI. La ley 100 del 1993 que rige actualmente la Salud en Colombia ha emitido varias resoluciones para garantizar racionalidad del uso de tecnología. El Ministerio de Salud ha establecido el Manual de actividades,

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intervenciones y procedimientos del Plan Obligatorio de Salud, que normatiza como criterios de inclusión en UCI, pacientes neurológicos si son recuperables, y en referencia a pacientes con procesos patológicos incurables conceptúa que previo concepto médico en lo posible manejarlos en la casa Máximos morales Autonomía: Un Recién Nacido no tiene ningún nivel de competencia para tomar decisiones. Las decisiones siempre son de sustitución, normalmente los padres deben ser los llamados a tomar las decisiones. En el presente caso, se trata de una madre adolescente proveniente de una comunidad indígena, con un nivel de instrucción muy bajo. Para garantizar el respeto a la autonomía, se requiere que el personal médico se asegure de que la información que reciba la madre tenga un lenguaje adecuado que le permita entender y tomar decisiones libre de presiones externas. La madre posiblemente necesite apoyo psicológico y de una trabajadora social, pero es importante no confundir la asesoría y el apoyo con actitudes paternalistas manipuladoras para tomar las decisiones por ella. Es necesario recordar que el consentimiento informado es un reconocimiento a la autonomía de las personas y que por lo tanto debe ser un proceso de toma conjunta de decisiones entre médico y paciente donde el primero debe garantizar que todos los pacientes sean tratados como agentes autónomos y que las personas con disminución de la autonomía como los niños deben tener especial protección para que los padres o los tutores tomen decisiones autónomas de acuerdo a su nivel sociocultural y su cosmovisión particular. Beneficencia: En la decisión de suspender el tratamiento los médicos respetaron los mejores intereses del niño. Para que haya beneficencia se necesita que la persona que lo recibe lo perciba como beneficente, dice Diego Gracia. Como el niño no está en capacidad de manifestarse, podríamos preguntarnos si la madre percibió como beneficente las decisiones que se tomaron. Lo mismo podríamos discutir sobre la decisión de enviarlo para la casa.

Consecuencias (mal menor)

Consecuencias objetivas: El no–tratamiento en este niño sería el mal menor. No causar sufrimiento al niño, no prolongar su agonía, gasto innecesario de recursos que siempre son limitados. Consecuencias subjetivas: Prolongar la vida sin un resultado final positivo no cumplía con los criterios beneficientes del tratamiento. Limitar el esfuerzo terapéutico permite al enfermo continuar el proceso natural de su enfermedad sin sufrimientos sobreagregados e innecesarios.

Verificación moral (justificación)

DECISION FINAL

• No hacer tratamiento para la infección, ni cirugía. • Considerar al niño como no reanimable en caso de requerirse.

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• Manejo con sonda nasogástrica para nutrición y sedación anticonvulsivante sin otra medicación.

• Entregar el niño a la madre.

Alternativas No hacer tratamiento para la infección Dar tratamiento para la infección: ¿Con que fin? ¿Tratar la infección aportaría beneficio a la calidad de vida del niño? Sólo daría posibilidad de sobrevida pero no mejoraría las secuelas. No practicar Cirugía Cirugía para aliviar hipertensión endocraneana: ¿Con que fin? ¿Sólo por imperativo tecnológico? ¿Usar la tecnología por que ahí está? ¿Mejora la calidad de vida del niño? ¿Utilizar un recurso que otro niño con mejor pronóstico puede necesitar? No reanimar Reanimar a un niño con daño cerebral severo e irreversible. Recordar: “Sacralidad de la vida” versus “Calidad de vida”. Entregar el niño a la madre. Dejar al niño en el Hospital de tercer nivel con cuidados mínimos. No sería justo ocupar un recurso escaso y costoso como la cama neonatal en Hospital de tercer nivel con un niño irrecuperable. Enviar al niño a un hospital local cerca de la casa de la madre con cuidados paliativos. Es una buena alternativa, porque se le permite a la madre estar cerca del niño, sin las dificultades de cuidar un niño en esas condiciones en un medio rural. Además, le permite recibir el apoyo de su comunidad indígena. Lecturas recomendadas GRACIA, Diego. Procedimientos de Decisión en Etica Clínica. Eudema S.A. Madrid 1991. BEAUCHAMP, Tom y CHILDRESS, James. Principios de Etica Biomédica. Masson S. A. Barcelona. 1999 COUCEIRO, A. Bioética para clínicos. Triacastella. Madrid.1999

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Capítulo V

Comités de Bioética

Maria Belen Tovar M. D.

Comités de Ética Hospitalaria Los Comités de ética hospitalaria se iniciaron curiosamente a petición del Tribunal de Supremo del estado de New Jersey que falló en el clásico caso de Karen Ann Quinlan en 1976. En su decisión el Tribunal sugiere la conveniencia de que se establezcan en los hospitales Comités que permitan manejar situaciones similares. Con anterioridad existió el Comité de Seattle encargado de decidir que paciente renales crónicos podían acceder al tratamiento ante la escasez de maquinas para hemodiálisis. En Colombia, surgen en 1991, a través de la Resolución 13437 de 1991, para dar respuesta a los cambios en los conceptos en la atención en salud, la introducción de tecnología nueva y costosa, al complejo proceso de toma de decisiones clínicas, garantizar el respeto de los derechos de los pacientes y la búsqueda de su mejor participación en las decisiones y de formas de aplicar principios éticos en estas situaciones. Actualmente se trabaja Comités de dos tipos: Comités Bioéticos clínicos asistenciales y Comités Bioéticos Clínicos de Investigación, para lograr mayor interdisciplinariedad y más énfasis en la educación, asesorías y consultorías. El Comité Bioético Clínico Asistencial (llamado también de Ética Hospitalaria) se concibe como un grupo multidisciplinario dentro de un hospital cuyas funciones consisten en orientar y aconsejar al personal encargado de la salud frente a las situaciones cotidianas de conflicto en la toma de decisiones que involucra la dignidad, la autonomía o algún aspecto que afecte a sus pacientes o a las personas con quienes interactúa. Estos Comités son "instancias o estructuras de deliberación y diálogo" y de decisión bioética, que asumen la responsabilidad de tratar de esclarecer racional y razonablemente los dilemas. Es importante aclarar que no se trata de que el Comité reemplace la voluntad del paciente, sino que logre consensos siempre buscando el mejor interés del niño en el caso de Pediatría. Deben ser multidisciplinarios, abiertos y respetuosos de la pluralidad ética. Tienen una misión consultora asesora y de docencia para la solución de problemas éticos, nunca de vigilancia o punitiva. Los comités de bioética se desarrollan ante la necesidad de compartir decisiones, el deseo de respetar la autonomía de los pacientes y para dar pautas de actuación coherentes en casos difíciles de conflictos de valores. Los temas que se tratan con mayor frecuencia son: la Reanimación de pacientes críticos, el tratamiento de pacientes terminales, las formas de soporte vital y la evaluación y diagnóstico de muerte cerebral, los problemas éticos en perinatologia, el Consentimiento Informado, la enseñanza de la Bioética y la distribución de los recursos limitados, haciendo la aclaración en este punto que se limita a un enfoque bioético para garantizar el respeto de los derechos de los pacientes. y no a funciones administrativas..

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Son funciones del comité de Bioética: la educación en Bioética a los miembros del Comité y a la comunidad hospitalaria; recomendar políticas de actuación cuando hay consenso referente a un estándar de práctica ética, o pautas de actuación cuando existe incertidumbre o desacuerdo sobre la forma apropiada de enfocar un asunto ético; y finalmente la revisión de casos, antes de tomar decisiones que generan dificultad. Por otro lado es importante aclarar que no son funciones del comité el amparo jurídico de los profesionales sanitarios, emitir juicios sobre la conducta ética de los profesionales del centro asistencial, sustituir la toma de decisiones de otros ni el análisis de problemas socioeconómicos. El Comité debe ser multidisciplinario, debe tener credibilidad, ser abierto, con representatividad. El tamaño es variable de 5 a 25 miembros (se recomienda no muy numerosos para facilitar el análisis de los temas) quienes deben ser abiertos al diálogo, tener competencia profesional e interés por la bioética y por pertenecer al mismo. Dentro de la composición se sugiere que haya una tercera parte de médicos, una tercera parte de enfermería, un especialista en bioética, un religioso, un asistente social, un abogado externo a la institución y uno o dos representantes de la comunidad; debe contar con el apoyo de consultores de diferentes áreas para cuando sea necesario. Las decisiones que tome el Comité deben ser por consenso mas que por mayoría; deben tener un carácter de asesoramiento y servicio a quien compete la decisión, y ante todo se debe respetar la confidencialidad.

Comités Bioéticos Clínicos de Investigación

Son grupos que velan porque se apliquen en las investigaciones las normas éticas y legales acordes con la dignidad de los seres humanos, el valor de los animales y los bienes, intereses y beneficios de la comunidad, en lo relacionado con la investigación. Se requiere su conformación para: evaluar los riesgos y beneficios de la investigación clínica, la equidad en la investigación en salud, la investigación en salud al servicio del desarrollo humano. La normatividad en investigación se fundamenta en la resolución 008430 de 1993. Son de carácter obligatorio en las instituciones prestadoras de servicios de salud de carácter público o privado. Deben estar constituidos mínimo por 6 personas del área asistencial y administrativa: medico, enfermera, odontólogo, especialista en investigación y en ética o bioética. Sus funciones son: velar por la protección de humanos y animales involucrados en los procesos de investigación, acorde con las normas vigentes a nivel nacional e internacional y velar por que los protocolos y procesos de investigación cumplan con toda la normatividad vigente. La historia de la investigación en niños constituye uno de los capítulos más vergonzosos en la historia de la investigación científica. Los peores experimentos desarrollados por los nazis fueron realizados en niños, experimentos eugenésicos (buscando el perfeccionamiento de la raza). Sin embargo, después de los nazis también en EEUU se realizaron abusivos y antiéticos experimentos en niños institucionalizados como el famoso caso de Willobrook donde inocularon virus de hepatitis a niños con síndrome de Down para conocer la historia natural de la hepatitis y otros experimentos como inocular el virus del herpes a un niño de 20 meses

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"ofrecido como voluntario" según el investigador. Este estudio fue rechazado para publicación por el Journal of Experimental Medicine por graves fallas a la ética, pero fue aceptado y publicado por el Journal of Pediatrics. Toda esta historia es importante para reconocer la importancia de los Comités de Bioética en la investigación médica, especialmente en Pediatría. A raíz de todas investigaciones poco éticas, se han establecido normas internacionales muy estrictas para la utilización de niños en investigación. La Declaración de Helsinki 1964 fue la primera en establecer unos principios básicos para la investigación médica combinada con la atención médica (investigación clínica) y la investigación biomédica no terapéutica. Actualmente hay un aumentado reconocimiento que hay dos valores que necesitan ser balanceados en las políticas sobre investigación pediátrica:

1. La investigación pediátrica es necesaria especialmente para que los niños tengan acceso a los avances de la medicina

2. La necesidad de proteger a los niños de ser abusados en los procesos de una investigación.

La OPS considera hay siete requisitos éticos indispensables en la Investigación clínica en seres humanos:

1. Valor (importancia social, científica o clínica) 2. Validez científica 3. Selección equitativa del sujeto de investigación 4. Proporción favorable Riesgo-Beneficio 5. Evaluación por Comité de revisión independiente 6. Consentimiento informado voluntario 7. Respeto a la dignidad de los sujetos involucrados.

Todas las normas internacionales han adoptado por consiguiente la necesidad de que todos los protocolos de investigación sean revisados por los llamados Comités de revisión independiente llamados Comités de Ética en Investigación (que no tengan vínculos de ninguna clase con los investigadores). Antes de iniciar una investigación con niños el investigador debe garantizar que (recomendaciones CIOMS – OMS):

• No deben ser involucrados niños en investigaciones que igualmente bien pueden ser realizadas en adultos.

• Un progenitor o tutor ha otorgado consentimiento por poder • El asentimiento de cada niño ha sido obtenido dentro de los límites de sus capacidades • El propósito de la investigación sea obtener conocimientos relevantes para

necesidades de salud específica • Su negativa para participar en la investigación debe ser respetada, a menos que de

acuerdo con el protocolo de estudio el menor tendría oportunidad de recibir un tratamiento para el cual no exista otra opción médicamente aceptable

• El riesgo inherente a intervenciones que no intenten beneficiar al sujeto-niño individual sea bajo y en proporción con la posible importancia del conocimiento por obtener de la investigación

• Las intervenciones que tienen la intención de proporcionar un beneficio terapéutico son cuanto menos tan beneficiosas para el niño-sujeto que cualquier otra opción disponible.

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Consentimiento Informado e Investigación La normatividad sobre consentimiento informado en investigación pediátrica fue revisada en el capítulo III de Consentimiento informado. Sería muy largo de analizar todo lo relacionado con la investigación en Pediatría y excede los alcances de este documento que sólo pretende dar un esbozo general sobre los tópicos más importantes en Bioética y estimular en los Pediatras la conformación de Comités en las instituciones.

Lecturas recomendadas

1. BECA J.P. KOTTOW M. Orientaciones para Comités de Ética Hospitalaria. Documento Programa Regional de Bioética. OPS. OMS. 1996

2. Comités Bioéticos Clínicos. Ministerio de Salud. Dirección de desarrollo científico y tecnológico. Bogotá. 1998.

3. BRODY Baruch. The Ethics of Biomedical research. Oxford University Press. 1998 4. Resolución 8430 de 1993. Normas científicas, técnicas y administrativas para la

investigación en salud 5. Declaración de Helsinki – Normas CIOMS y OPS y demás normatividad se puede

revisar en la página Web de la Sociedad Colombiana de Pediatría www.scp.com.co

Examen consultado

La principal función del Comité de Bioética en los hospitales es A. Supervisar las Historias Clínicas B. Tomar la decisión por el enfermo muy grave C. Imponer sanciones disciplinarias a los profesionales de la salud D. Asesorar la toma de decisiones en los conflictos éticos. E. Vigilar el buen uso de los recursos de la Institución

Las decisiones en un Comité de ética deben ser tomadas:

A. Por mayoría simple B. Por mayoría de las dos terceras partes C. Por recomendación del médico tratante D. Por consenso de todos los participantes E. Por recomendación de los abogados

En la investigación en niños los Comités de Bioética deben ser más estrictos en la revisión de los protocolos. ¿Cuál de los siguientes considera debe ser requisito indispensable para investigar en niños?

A. La investigación debe tener respaldo de una Universidad acreditada B. Los investigadores deben ser reconocidos internacionalmente C. El objetivo de la investigación debe ser obtener conocimientos aplicables a la

salud de los niños

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D. La investigación debe tener varios patrocinadores E. Los padres deben recibir compensación económica

De las siguientes afirmaciones sobre investigación ¿Cuál no es requisito de la OPS para investigación en Pediatría?

A. Que tenga proporción favorable riesgo-beneficio B. Que tenga consentimiento informado voluntario C. Que tenga validez científica D. Que se realice en niños mayores de un año E. Que tenga evaluación por Comité de Ética en Investigación

Referencias Bibliográficas 1 Da Costa Mahal. Reflexiones acerca de la Bioética en Bioética y Calidad de Vida. Colección Bios y Ethos. Ediciones El Bosque. Bogotá. 2000. Página .21. 2 Hernández, Mario. La Bioética y el pluralismo ético. Memorias Cátedra Manuel Ancízar. Ética y Bioética. Universidad Nacional de Colombia. Bogotá. 2002. Págs. 213-215. 3 Potter, Van Renssenlaer. Bioética puente, Bioética global y Bioética profunda. Cuadernos del Programa regional de Bioética. OPS. OMS. No. 7. Ediciones Kimpress. 1999. Págs. 21-33 4 Hernández Mario. La Bioética, un espacio transdisciplinario. Revista Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Bogotá. 1991. 5 Escobar, Jaime. Bioética en Pediatría. Universidad El Bosque.Documento de trabajo. 6 Gracia, Diego. Planteamiento general de la Bioética. Fundamentación y enseñanza de la Bioética. Colección Ética y Vida. No. 1 Editorial El Búho. Bogotá. 1998. Págs. 11-26 7 Maldonado, Carlos. Tensión entre Bioética y Biopolítica en Horizontes de Bioética. Academia nacional de Medicina. U. El Bosque. Editorial Kimpress. Bogotá 2004. Págs. 27-42 8 Llano, Alfonso. ¿Qué se entiende por Bioética? Memorias Cátedra Manuel Ancízar. Ética y Bioética. Universidad Nacional de Colombia. Bogotá. 2002. Págs. 203-210 9 Beauchamp, T. y Childress, J. Principios de Ética Biomédica. Masson S.A. Versión española de la cuarta edición. Barcelona. 1999. 10 Beauchamp y Childress citado. Moralidad y justificación moral. Capítulo 1. Págs. 1-36 11 Mainetti, A. La medicalización de la vida y del lenguaje. Boletín OPS. Consulta internet. 12 Meier, D. Autonomy reconsidered. NEJM. 2002, 346:1087-1089 13 Cortina, Adela. Ética sin moral. Editorial Tecnos. Madrid. 1995. Pág.207 14 Beauchamp y Childress citado. El Respeto a la Autonomía. Págs. 113-125 15 Beauchamp y Childress citado. Criterios para la toma de decisiones por sustituto. Págs. 162-172 16 Beauchamp y Childress citado. No maleficencia. Capítulo 4. Págs. 179-237 17 Beauchamp y Childress citado. Beneficencia. Capítulo 5. Págs. 245-303 18 Cortina, A. citada. Pág. 84 19 Gracia, D. Profesión médica, investigación y justicia sanitaria. Ética y Vida. No. 4. Editorial El Búho. Bogotá. 1998. Pág. 45 20 Gracia, D. Bioética clínica. Ética y Vida. No. 2. Editorial El Búho. Bogotá. 1998. Pág. 69 21 Gracia, D. Profesión médica y justicia sanitaria citado. Págs. 151-194 22 Galvis, C. Justicia Sanitaria. Universidad El Bosque. Colección Pedagogía y Bioética. No. 9. 2002 23 Beauchamp y Childress citado. Justicia. Capítulo 6. Págs. 311-372 24 Pellegrino, E. El médico como gestor de recursos de salud en Limitación de prestaciones sanitarias. Fundación de Ciencias de la Salud. Editorial Docecalles. Madrid. 1997. Págs. 32-42 25 Martínez-Calcerrada L. Derecho Médico general y especial. Editorial Tecnos. Madrid. 1986 26 Informe Belmont. Publicado por el ministerio de Sanidad y Consumo del Gobierno Español en Ensayos clínicos en España. (1982-1988) Madrid. 1990. Anexo 4.

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27 Shucksmith J. Hendry L. Glendinning A. Models of parenting – implications for adolescent Well-being within different types of family contexts. Journal of adolescence. 1995; 18:253-70 28 Shield, J.P.H. Baum, J.D. Children´s consent to treatment. British Medical Journal. (International Edition) London: May 7 1994. Vol. 308. ISS 6938; pag. 1182 29 Informed consent, parental permission and assent in pediatric practice. Committee on Bioethics. American Academy of Pediatrics. Pediatrics. 1995; 95(2): 314-317 30 Foreman D.M. The family rule. A framewok for obtaining ethical consent for medical interventions from children. Journal of medical ethics. London, Dec. 1999. Vol. 25. ISS 6; págs. 491-496 31 Larcher Vic. ABC of adolescence; Consent, competente and confidencility . British Medical journal (International Edition) London: Feb. 12 2005. Tomo 330, No. 7487, pág. 353 32 Salas Arrambidea M. y colbs. Los cuidados paliativos: un modelo de atención integral al niño gravemente enfermo y a su familia. An. Pediatr. Barcelona.. 004; 61 (4): 330-5 33 Shah S. y colbs. How do institutional review boards apply the federal risk and benefit standard for pediatric research? JAMA. 2004; 291: 476-82 34 Lucena M.I. Bosch F. Baños J. Diez años de Comités éticos de investigación clínica: los riesgos de la complacencia. Med. Clin. Barcelona. 2003; 120(7): 257-60 35 Gil Aguadoa A. Lavilla Uriel. ¿Debe anales españoles de Pediatría publicar estudios que no incluyan consentimiento informado? An. Esp. Pediatr. 2002; 57(6): 508-10 36 Documento de trabajo. Programa Maestría en Bioética Universidad El Bosque 37 Couceiro Azucena. Bioética para clínicos. Editorial Triacastela. Madrid. 1999. Pág. 222