SPİNAL VE EPİDURAL ANESTEZİ KOMPLİKASYONLARIBİNNUR SARIHASANONDOKUZMAYIS ÜNİVERSİTESİSAMSUN

SUNUM AKIŞI

TanımAnatomiBlok teknikleriKomplikasyonlarTedavi

TANIM

subaraknoid

epidural

LA nın subaraknoid (spinal anestezi) ve epidural (epidural anestezi) aralığa verilmesi ile sinir

iletisinin geçici süreli blokajı

ANATOMİ (KEMİK YAPI)

33

7

12

5

5

4

C5

L5

T5

S2

L 1- 5

Servikal spinoz process

Skapula alt ucu

İliak krest

Post sup iliak spine

LİGAMANLAR

Anterior long ligament

Post long ligament

Korpus vertebra

İnterspinöz ligament

Supraspinöz

ligament

Lig flavum

İnf artikuler process

Sup artikuler process

SUBARAKNOİD VE EPİDURAL ARALIK Subaraknoid aralık kranium-S2 Epidural aralık foramen magnum-sakrokoksigeal

membran (Önde post long lig, yanda pediküller ve intervertebral

foramen, arkada lig flavum ve lamina ön yüzü)

SPİNAL MENİNKSLER

Dura mater

Araknoid

Pia mater

Epidural aralık

Subdural aralık

Subaraknoid aralık

NÖRAL YAPI

Foramen magnum hizasından başlar.Erkeklerde ; L1 vertebra alt kenarında,Bayanlarda ; L2 vertebra korpus hizasında,YD’ da ; L3 vertebra hizasında sonlanır.Sonlandığı bölgeye conus medullaris denir.Conus medullaris sonrası, vertebral kanalda cauda equina denilen sinir demeti bulunur.Cauda equina, S2 seviyesine kadar filum terminale interna olarak devam eder.

S2 seviyesinde durayı delerek filum terminale eksterna adını alır ve koksikste sonlanır.

Med.oblangat

a

Con.med

TEKNİK

KOMPLİKASYONLARErken

Hipotansiyon, bradikardiKardiak arrestBulantı, kusmaSistemik toksik reaksiyonYüksek veya total spinal blok

GeçBaş ağrısıBel ağrısıMenengit, menengismusİdrar retansiyonuNörolojik sekeller

HİPOTANSİYON, BRADİKARDİSempatik

blok

Kalp kası kont

Vazodilatas. Kardiak out-

put

Venöz dön.

Hipovolemi,

dehidratasyo

Fowler poz

Hipotansiyon

T1-5 semp, stellar ve 4

torasik gangioln

blokaj

Alt tor ve lomb blok

Vagal tonus Kar aks lif

blokSağ atr bas

düşme

bradikardi

Profilaksi (pozisyon, sıvı yüklemesi, teknik ve LA seçimi)

O2, PozisyonSıvı tedavisiVazokonstrüktör (başlangıç TA %33 ü

kadar düşme tolere edilir)

A dose –response meta-analysis of prophylactic intravenous ephedrine for the prevention of hypotention during spinal anesthesia for elective cesarean delivery

Lee A, Ngan Kee WD, Gin TAnesth Analg 2004 Feb;98(2):483-90

390 vakaRandomize kontrollü çalışmalarda 2 ve daha fazla doz profilaktik

efedrin kullanımının anlamlı doz-cevap ilişkisi bulunamadıKüçük dozlar (14 mg<) profilaktik etkinlik zayıf, büyük dozlarda

hipertansif ataklar belirginEfedrinin profilaktik etkin dozu belirsiz

Prophylactic ephedrine prevents hypotension during spinal anesthesia for Cesarean delivery does not improve neonatal outcome: a quantitative systematic review

Anna Lee,Warwick D. Ngan Kee and Tony Gin Canadian Journal of Anesthesia Volume 1 / 1954 - Volume 57 / 2010

14 klinik çalışma, 641 hasta (gebelik komplikasyonları, maternal ve neonatal outcome, umblikal kan gazları, hipotansiyon)

Efedrin sezaryende hipotansiyon profilaksisinde etkin, yenidoğanın klinik olarak farkı yok.

Preload or coload for spinal anesthesia for elective Cesarean delivery. A meta-analysis

Benerjee A, Stocche RM, Angle P, Halpern SHCan J Anaesth: 2010 Jan;(57(1):24-31

8 çalışma 518 sezaryen hastasıEn düşük kan basıncı, bulantı, kusma,umblikal kord pH,ApgarHipotansiyon preload grupta 156/250, coload grupta 159/268Hipotansiyon profilaksisinde sıvı yüklemek anlamsız,

vazopressor kullanılmalı

Prevention of maternal hypotension after regional anaesthesia for caesarean section

Ngan Kee, Warwick DCurrent Opinion in Anaesthesiology: June 2010 - Volume 23 - Issue 3 - p 304–309

2 yılın sonuçları; Gebede hipotansiyon için risk faktörleri; artmış sempatik tonus, ileri yaş, obezite,yüksek blok, yüksek doğum ağırlığı Multipl gebelik risk değildir

Sonuç: Kristaloid prehidrasyonu azalmış, kolloid kullanımı, düşük doz spinal blok ve fenilefrin kullanımı artmış.

KARDİAK ARREST

T5 üstü spinal blok

Sempatik blok ve vagal aktivite

artışı

Kardiak arrestAtropinCPR

Critical incidents during regional anesthesia in Japanese Society of anesthesiologists- Certified Training Hospitals: an analysis of responses to the annual survey conducted between 1999 and 2002 by the Japanese Sociaty of Anesthesiologists

Irita K et allMasui 2005 Apr;54(4): 440-9

3855384 anestezi verilen hasta analizi409338 spinal anestezi, 146282 kombine, 69001 epidural

628 kardiak komp(koroner iskemi, vazospazm,aritmi,pulmoner tromboemboli,..) : 108 kardiak arrest (45 ex rapor)

Kardiak arrest insidansı spinal anestezi uygulanmasına bağlı 0.54, mortalite 0.02

Kombinede 0.55 ve 0.00Epidural anestezide 0.72 ve 0.14

Kardiak arrest oluşumuna regional anestezinin katkısı % 5, peroperatif olumsuzluklar % 34, cerrahi sorun lar % 26

Kardiak arrest hastalarının % 90 ında ASA 1-2Hastaların % 25 i alt ekstremite cerrahisi ve sezaryen

Peroperatif nedenler arasında pulmoner tromboembolizm ilk sırada

Cardiac Arrest During Spinal Anesthesia: Common Mechanisms and Strategies for Prevention

John B Pollard A & A January 2001 vol. 92 no. 1 252-256

2 PROSPEKTİF ÇALIŞMANIN SONUÇLARIİnsidans; kardiak arrest/spinal anestezi

2/1881 , 26/40.640 (% 0.01-0.07)

Yaş, ASA, sedasyon, hipoksi?Yüksek blok, venöz dönüş azalması, refleks bradikardi!!

Normal popülasyonun % 7 sinde bradikardi, AV blok, komplet AV disosiasyon görülür. Bu grupta (vagotonik hast) spinal uygulanırsa vagal aktivite daha belirgindir.

BULANTI , KUSMA

Hipotansiyon(bulber hipoksi)

Hipertansiyon(vazokonstrüktör kullanımına

bağlı)Visseral uyarılar

Bulantı kusma

Adjuvan ilaçlar

P6 Stimulation for the Prevention of Nausea and Vomiting Associated with Cesarean Delivery Under Neuraxial Anesthesia: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials

Anesth. Analg. October 1, 2008 107:1308-1312

1980-1997 (19 çalışma) ( Akupunktur, elektroakapunktur, TENS, Akupoint stimulasyon, akupressur ) Sonuç: Erken kusmada (0-6 saat) nonfarmakolojik teknikler etkiN, Geç kusmada (6-48 saat) farmakolojik teknikler etkin

SİSTEMİK TOKSİK REAKSİYONLA in sistemik dolaşıma katılması: Yüksek doz ve yanlışlıkla i.v

enj, damarlanması zengin alan blokları, enflemasyon, k.c yet, hiperkapni, ileri yaş, zayıf kardiak fonksiyon, iskemik kalp hast, kardiak anomaliler, metabolik hast, hipertiroidi, hipoproteinemi, anemi…

Klinik: Kardiyovasküler kollaps, bilinç kaybı, ürtiker, anaflaksi (PABA, methylparaben)

Monitorizasyon: EKG,KB,SaO2 ,hasta ile iletişim.Teknik sırasında önlem; aspirasyon, küçük volüm, küçük doz,

yavaş enjeksiyon, efedrin uyg.Tedavi: Havayolu kontrolü, CPR, % 20 lik lipit emülsiyonu

(1.5 ml/kg i.v bolus 1 dk içinde, gerekirse 5. dk tekrar, veya 0.25 ml/kg/dk inf 30 dk süre ile), hafif sedasyon, konvülziyon için pentotal.

Intravenous lipid emulsion as antidote beyond local anesthetic toxicity: a systematic review.

Cave G, Harvey MAcad Emerg Med. 2009 Sep;16(9):815-24

14 hayvan ve 1 insan çalışmasıLipit emülsiyonları, kardiotoksisite ve arrestte etkin

Prevention of Local Anesthetic Systemic Toxicity

Mulroy MF et all Regional Anesthesia and Pain Medicine March/Apr 2010; 35(2): 177-180

Minimum efektif dozAspirasyon

Yavaş enjeksiyonEpinefrin?

Ultrason eşliğinde blok ve ilaç enjeksiyonu

YÜKSEK VE TOTAL SPİNAL BLOK

Hipotansiyon,bradikardiBulantı,

kusma,Anksiyete(30

dk)

Solunum arresti,

bilinç kaybıKardiak arrest

Tedavi: CPR, % 100 O2, takip

Kollarda ve ellerde

uyuşukluk

Yüksek doz LA,barisite,volüm

Kazaen dural ponksiyon

Gebelik, intraabdominal

basınç artışı

Teknik sırasındaki pozisyon

Yaş, boy,cins,spinal kord anomolileri

İğne tipi, enj tarafı, enj hızı, barbotaj

Loss of consciousness following spinal anaesthesia for Caesarean section

YK Chan, R Gopinathan, R RajendramBJA 2000;85(3): 474-476

2 ml Heavy Bupivacain, 26 G Atravmatk iğne,L3-4 den oturur pozisyonda

25 yaş, 160 cm, 55 kg ile20 dk sonra bilinç kaybı,

hemodinamik değişiklik olmadan4 saat sonra tamamen düzelmiş

Bebek kardiak anomalisi nedeniyle 2 saat sonra exHastada PDPH gelişmiş

Subdural blok

PDPH

BOS kaçağı

PDPH

Spinal blokGenç, kadın,

obstetrik

İğne kalınlığı ve

tipi

24-48 saat-1 haftaOccipital bazen frontal lokalize

Ayakta,öksürme,ıkınma ile artanYatak ist, sıvı ve kafein, analjezik, epidural kan yaması

PDPH is a common complication of neuraxial blockade in parturients: a meta-analysis of obstetrical studies

Peter T Choi et allCanadian Journal of Anesthesia 2003,50 (5): 460-469

Görülme sıklığı, başlama ve bitiş zamanıGebelerde epidural sırasında kazayla dural ponksiyon riski % 1.5

Bunların % 52.1 i PDPHWhitacre 27 G ile % 1.7 görülme sıklığı

En erken 1. gün , en geç 7. gün

İnce ve atravmatik iğne, tek enjeksiyon

Ten years of experience with accidental dural puncture and post-dural puncture headache in a tertiary obstetric anaesthesia department.

Van de Velde M, Shepers R et allInt J Obstet Anesth. 2008 Oct;17(4):329-35

1997-2006 arası 17198 obstetrik hastada santral blok (965 epidural,16193 kombine, 40 spinal)

89 hastada kazaen dural ponksiyon (% 0.5), 55 hastada PDPH gözlendi, 34 hastada dural ponksiyon tanımlanamadı,

28 inde epidural kateter mevcuttuPDPH % 100 ü 72 saatte gelişti

26/55 hastaya epidural kan yaması yapıldı, tekrarı 8 hastada gerekti

Epidural blok sırasında kazaen gelişen dural ponksiyonların bir kısmının tanımlanamamasına

dikkat!

Spinal Anaesthesia in Day-Care surgery with a 26-G Needle

H Qyaynor et allBJA June 7,1990

106 günübirlik, non-obstetrik52 erkek 18-70 yaş

26 G,PDPH insidansı % 7.5,% 11.3 bel ağrısı

BELAĞRISIPeriost

travması

Lordozun düzleşmes

iDisk

ponksiyonu

Bel ağrısı

EnfeksiyonEgzersiz

Fizik tedaviPsikoterapiAnaljezik

Antibiyotik

Persistent back pain after spinal anaesthesia in the non‐obstetric setting: incidence and predisposing factors

K Schwabe, HB HopfBJA, vol 65 (6) , pp 766-769

245 spinal anestezi uygulanan hastaUygulanan aralık ile ilişki yok

5. Gün ve 3 ay sonraki bel ağrısı farkı yok (5. gün % 10.7, 3. ay % 12.3)

Cinsiyet farkı yokİğne kalınlığı ile ilgisi yok

Bel ağrısı olan hastalarda ponksiyon sayısı 2-6 arasında(% 56)

MENENJİT, MENENJİSMUSAsepsi

LA irritasyonu

Travma

Lokal enfeksiyon

Menenjit,menenjismu

s

Menenjit durumunda

uygun antibiyotik

Incidence of infection from catheter procedures for regional anesthesia: first results from the network of DGAI

Volk T, Egelhardt L, Spies c et allAnaesthesist. 2009 Nov;58(11):1107-12.

8781 RA kateter uygulaması5057 neuroaksial 3724 periferik

Neuroaksial enfeksiyon % 2.7, periferikte % 1.9Diyabetik-nondiyabetik fark yok

Multipl girişimlerde enfeksiyon daha yüksek

İDRAR RETANSİYONUS2-S4

segment blokajı

Mevcut BPH, enf

Pozisyon, sıvı yüklenmesi

Ağrı,opioidler

Cerrahi gir, travma

İdrar ret

Travma yoksa 3-5 gün kateter

Predictive Factors of Early Postoperative Urinary Retention in the Postanesthesia Care Unit

Hawa Keita, Elisabeth DioufAnesthesia and Analgesia 2005 August 101(2): 592-596

Yaş, cins, mevcut üriner problemler,cerrahi ve anestezi tipi,intraop antikolinerjik kullanımı,intraop sıvı miktarı, opioid kullanımı

etkileyen faktörlerAnorektal, ortopedik cerrahide risk yüksek

İleri yaşta detrüssör adele zayıfUzun etkili LA ve epiduralde daha sık

prilokain<lidokain<tetrakainHiperbarik bupivakain ile hemiblokta düşük risk

Ultrason ile mesane volümü 600 ml üzerinde ise kateter

NÖROLOJİK SEKELLERBOS basıncı

düşmesiMevcut

nörolojik hasar, anemi

Antikoagülan kullanımı

LA yük konsant.,BOS pH

L2 üstü blok

Periferik paralizi, 6. kranial

sinir,horner send

FizyoterapiPsikoterapi

B1 vitDekompresyonTeknik

hatalar

NÖROLOJİK SEKELLER1- Spinal kord ve köklere iğne

travması2- Hematom ve apse basısı3- Yanlış ilaç verilmesi ile

nörotoksisite ve LA sitotoksik etkisi4- Anterior spinal arter spazmı5- İlaca bağlı iskemi6- Mevcut tümör, AVM, Ateroskleroz,

spinal anatomik bozukluklar, disk hernisi, cerrahi travma + rejyonal bloklar

HEMATOM

Koagülopati, NSAID

İğne travması,

AVM

Epidural sonrası1/150000-170000

Spinal sonrası 1/220000

Bel ağrısı, parestezi, idrar retansiyonu,

Spinal, epidural hematom

CerrahiAnkilozan spondülit, vertebra

deformiteleri

İdiopatik

Spinal hematoma: a literature survey with meta-analysis of 613 patients

Kreppel D, Antoniadis G, Seeling NEUROSURGICAL REVIEW ,2003; 26:1 (1-49)   

613 vaka% 63.9 u erkek

% 29.7 sinde idiyopatikAntikoagülan kullanımı ve AVM en önemli nedenler

% 39.6 sı dekompresyon ile tamamen düzeldiTek başına antikoagülanlar etkin değildir

İnterior vertebral venöz pleksusda basınç artışı

EPİDURAL , SPİNAL APSE

KontaminasyonBakteriyemi,

bruselloz ( keçi, koyun sütü ile)

Daha çok lomber daha az servikal ve torakal

Spondülodiskitis (Staf aureus)

Cerrahi direnaj ve antib

Risk fak:Diyabet,

kemoterapötik kullanımı, farklı

bölgedeki enfeksiyonlar

ANTERİOR SPİNAL ARTER SENDROMU

Postoperative epidural analgesia and possible transient anterior spinal artery syndrome

Z.CrystalRegional Anesthesia and Pain Medicine, 26, Issue 3, Pages 274-277

Güçsüzlük, ağrı ve ısıyı

algılamada güçlük

Pozisyon Vazokonstrüktörler Travma Ateroskleroz

Aterosklerotik hastalarda regional anestezi sonrası risk yüksek

CAUDA EQUİNA SENDROMU

Bel ağrısı, bilateral siyatalji, anal duyu

kaybı, alt ekstremitede motor

ve duyu kaybı, mesane ve inen

kolon disfonksiyonu,, erektil disfonksiyon

Hematom

Travma

Enfeksiyon

Disk herniasyonu, rüptürü, dar kanal, travma, neoplazm

CES

Yüksek doz LA,hiperbarik % 5 lidokain,

dibukain

KRONİK ARAKNOİDİTLA prezervatif,

lateks

Genellikle epidural anesteziye

sekonder,çoğunlukla belağrısı olarak

algılanır,parestezi yoktur

LA konsantrasyon artışına bağlı ödem

ve injury

Adjuvanlar

Spina bifida, AVM

Herniasyon, fibrozis,stenoz

Kazaen dural ponksiyon

Subaraknoid kanama

Epidural anesteziye bağlı subaraknoid kist

ve kaviteler

Epidural anaesthesia and long term backache after childbirth.

MacArthur C, Lewis M, Knox EG, Crawford JS BMJ 1990 Jul 7;301(6742):9-12

1000 sezaryen % 70 inde 1 yıldan uzun süren belağrısı

Nörolojik defisit yok epidural analjezik kullanımı, ilaç tekrarı ve postur

suçlanıyor

İNTRAKRANİAL SUBDURAL HEMATOM

Intracranial subdural hematoma following dural puncture

Nakanuno R, Kawamoto M, Yuge OMasui 2007 Apr;56(4):395-403

69 vaka Vakaların % 70 i spinal ve epidural anestezi sırasında

SDH lerin % 80 i dural ponksiyondan sonra 1 ay içinde gelişmiş

Klinik: Postural başağrısı, bilinç kaybı, kusma,hemipleji,diplopi % 83 ü tamamen düzelmiş, 11 hastada sekel

KATETERİN YANLIŞ YERLEŞİMİ

Accidental Placement of an Epidural Catheter intu subarachnoid space and timely detection of it after test dose

Dubey SR et allIndian Journal Anaesth 2003;47(3): 214-217

Epidural kateterin yanlış yerleşimi (intravasküler,subdural,subaraknoid, interkostal) kombine spinal

epidural uygulamada daha sıkTest dozu ve aspirasyon ile kateter yeri doğrulanmalı

Katetere yüksek basınç uygulamadan kaçınılmalıKateter 3-4 cm den fazla ilerletilmemeli

Kateterden sıvı aspire edilmemesine rağmen aspirasyonla kateterde hava görülmüyorsa şüphelenilmelidir.

YANLIŞ İLAÇ ENJEKSİYONU

Accidental Epidural Injection of VecuroniumGeorgia KostopanagiotuaA & A December 2000 vol. 91 no. 6 1550-1551

Accidental epidural injection of thiopental in a dogAllison L. O’Kell and Barbara AmbrosCan Vet J. 2010 March; 51(3): 305–307

Bilinçli olarak kullanılan nörolitik amaçlı ilaç uygulamaları veya kazaen verilen ilaçlar sonucu nörolitik etki

Yeterli anatomi bilgisi,Yeterli teknik ekipman ve hazırlık,Hastanın GA uygulanacakmış gibi

hazırlanması,Dikkatli pre, per ve postoperatif gözlem ve

monitorizasyon,Çıkabilecek her türlü soruna karşı önlem,

Deneyimli anestezist ve ekip ile komplikasyonların

pek çoğu öngörülebilir ve önlenebilir.

TEŞEKKÜR EDERİM