Amparo Belloch FusterAmparo Belloch Fuster

TOC: PERSPECTIVAS

ACTUALES

APRENDIZAJE del TOCLas obsesiones son EC nocivosLas O persisten como consecuencia

de la sensibilización y el fracaso en habituarse a los pensamientos

Las Compulsiones persisten por aprendizaje de evitación y porque reducen la ansiedad

Etiología: personalidad y expe-riencias tempranas (desarrollo)

Exposición repetida y mantenida al Es temido (pensamiento)

Prevención de las compulsiones o de cualquier otra R que neutralicen la ansiedad

La Obsesión irá desapareciendo por habituación a la ansiedad

TRATAMIENTO

LIMITACIONES DE LA TEORÍA

Evidencias limitadas de los modelos del Aprendizaje para explicar el TOC

No todas las compulsiones son el resultado del aprendizaje por evitación

Problemas con la teoría del condicionamiento para las fobias

Las Obsesiones: productos cognitivos

LIMITACIONES DEL TRATAMIENTO (EPR)

Muchos pacientes no mejoran (30-40%)Los síntomas residuales son frecuentes

entre los que responden al tratamientoEl tratamiento es poco eficaz para las

obsesiones purasLas estrategias de control en respuesta a

las obsesiones son muy variadas: las compulsiones son solo una variante

EL ENFOQUE COGNITIVO

LAS OBSESIONES SONLAS OBSESIONES SONUNA MODALIDAD DE UNA MODALIDAD DE PENSAMIENTOS INTRUSOS.PENSAMIENTOS INTRUSOS.

TODAS LAS PERSONAS TODAS LAS PERSONAS TENEMOS PENSAMIENTOS TENEMOS PENSAMIENTOS INTRUSOS.INTRUSOS.

11

SÓLO EN ALGUNOS SÓLO EN ALGUNOS CASOS, LOS CASOS, LOS

PENSAMIENTOS PENSAMIENTOS INTRUSOS SE INTRUSOS SE

CONVIERTEN EN CONVIERTEN EN OBSESIONESOBSESIONES

22

LOS PENSAMIENTOS LOS PENSAMIENTOS INTRUSOS SE INTRUSOS SE

CONVIERTEN EN CONVIERTEN EN OBSESIONES OBSESIONES CUANDO LA CUANDO LA PERSONA:PERSONA:

33

(1º)(1º) VALORA SUS VALORA SUS PIO DE UN MODO PIO DE UN MODO DISFUNCIONALDISFUNCIONAL

(CATASTROFISTA) (CATASTROFISTA)

(2º)(2º) INTENTA INTENTA CONTROLARLOS Y/O CONTROLARLOS Y/O NEUTRALIZARLOSNEUTRALIZARLOS

Estímulo Desencadena

nte

Intrusión Mental

No deseada

Creencias y Valoracione

s Catastrofist

asNeutralizaci

óny

Compulsiones

Ansiedad; Percepción Control

ModelosC-C

Del TOC

saliencia/ frecuencia

TODAS LAS PERSONAS TODAS LAS PERSONAS TENEMOS TENEMOS

PENSAMIENTOS PENSAMIENTOS INTRUSOSINTRUSOS

11

LOS PENSAMIENTOS LOS PENSAMIENTOS INTRUSOS OBSESIVOS (PIOs) INTRUSOS OBSESIVOS (PIOs) SON LOS ANÁLOGOS SON LOS ANÁLOGOS “NORMALES” DE LAS “NORMALES” DE LAS OBSESIONES CLÍNICASOBSESIONES CLÍNICAS

1.1.1.1.

CONTINUIDAD NORMALIDAD-CONTINUIDAD NORMALIDAD-PSICOPATOLOGÍAPSICOPATOLOGÍA

¿TODAS LAS PERSONAS ¿TODAS LAS PERSONAS TIENEN PENSAMIENTOS TIENEN PENSAMIENTOS

INTRUSOS?INTRUSOS?

1º1º

Rachman y de Silva, 1978; Salkovskis y Harrison, 1984; Niler y Beck, 1989; Freeston et al. 1991; Purdon y Clark, 1994; Belloch et al. 2003.

80-99% DE LAS PERSONAS TIENEN

PENSAMIENTOS INTRUSOS

Diferencias PIOs y ObsesionesDiferencias PIOs y Obsesiones

Características PIOS OBSESFrecuencia Baja (mes) Alta (dia)Molestia /aceptación Baja MáximaCulpa Escasa ElevadaResistencia en contra Baja Muy altaSensación de poder controlar Alta Muy bajaRelación con el self (¿revela algo de mí? ¿es congruente con mis valores?)

Irrelevante Significativo (egodistónico)

Forma de aparición “Flash” breve Casi continuaPreocupación por controlar Baja Muy altaNecesidad /esfuerzo neutralizar distrés asociado

Baja Mucho esfuerzo

Interferencia diaria Escasa Significativa

SÓLO EN ALGUNOS SÓLO EN ALGUNOS CASOS, LOS CASOS, LOS

PENSAMIENTOS PENSAMIENTOS INTRUSOS OBSESIVOS INTRUSOS OBSESIVOS

SE CONVIERTEN EN SE CONVIERTEN EN OBSESIONESOBSESIONES

2º2º

¿SÓLO ¿SÓLO EN ALGUNAS PERSONAS EN ALGUNAS PERSONAS

LOS PENSAMIENTOS LOS PENSAMIENTOS INTRUSOS SE CONVIERTEN INTRUSOS SE CONVIERTEN

EN OBSESIONES?EN OBSESIONES?

2º2º

PREVALENCIA VITAL TOC: 2,5%

SÓLO SÓLO EN ALGUNAS PERSONAS LOS EN ALGUNAS PERSONAS LOS PENSAMIENTOS INTRUSOS SE PENSAMIENTOS INTRUSOS SE CONVIERTEN EN OBSESIONESCONVIERTEN EN OBSESIONES

2º2º

CREENCIAS CATASTROFISTASCREENCIAS CATASTROFISTAS(disfuncionales) SOBRE LOS PIOs(disfuncionales) SOBRE LOS PIOs

VALORACIONES CATASTROFISTASESPECÍFICAS ANTE UN PIO CONCRETO

DISTINTOS AUTORES, DISTINTOS AUTORES, DISTINTAS “CREENCIAS”DISTINTAS “CREENCIAS”

Salkovskis (1985, 1989, 1998)

Clark y Purdon (1993,1999):

Rachman (1997, 1998)

Responsabilidad excesivaResponsabilidad excesiva

Importancia de controlarImportancia de controlar

Significado personalSignificado personal

Rachman (2003)

(Comprobadores) Responsabilidad Responsabilidad + Sobreestimar amenaza / peligroSobreestimar amenaza / peligro

CONSENSO:CONSENSO: creencias clave en el desarrollo y en el mantenimiento del TOC

1. Responsabilidad Excesiva2. Sobreestimar la importancia de los pensamientos.

a) FPA-probabilidad b) FPA-Moral 3. Importancia y/o necesidad de controlar los POs.4. Sobreestimación del peligro/ amenaza / daño del PO5. Intolerancia a la incertidumbre6. Perfeccionismo

Obsessive Compulsive Cognitions Working Group (1997, 2003, 2005)

1. Responsabilidad Excesiva2. Sobreestimación del peligro/ amenaza / daño del PO3. Intolerancia a la incertidumbre4. Perfeccionismo 5. Sobreestimar la importancia de los pensamientos.

a) FPA-probabilidad b) FPA-Moral 6. Importancia y/o necesidad de controlar los POs.

CONSENSO:CONSENSO: creencias clave en el desarrollo y en el mantenimiento del TOC

Obsessive Compulsive Cognitions Working Group (1997, 2003, 2005)

OCCWG- 2005OCCWG- 2005• OBSESSIVE BELIEFS

QUESTIONNAIRE (OBQ-44)– 1. Responsabilidad excesiva (por

los POs) y sobre-valoración de la amenaza que representan

– 2. Perfeccionismo e intolerancia a la incertidumbre

– 3. Importancia excesiva a los pensamientos y a necesidad de controlarlos

– Puntuación total

O=Pacientes TOC; A= Pacientes ansiosos no-TOC; EN= Estudiantes no clínicos; CN=Adultos no clínicos.

O>A>EN>CNO>A>EN>CN

O>A>EN>CNO>A>EN>CN

O>A>EN>CNO>A>EN>CN

O, A >EN>CNO, A >EN>CN

Problemas con las “Creencias”Problemas con las “Creencias”

Inter-relaciones y solapamientos¿ Creencias generalizadas o

Valoraciones específicas?¿Creencias o Personalidad?¿Cuáles son específicas del TOC?¿Relevancia para cada subtipo de

TOC?

RelevanciaRelevanciaPARA TOC:

– Mayor: Importancia de controlar, FPA (Importancia Ptos.)

– Menor: Responsabilidad, Sobrestimar peligro, Intolerancia incertidumbre, Perfeccionismo

SEGÚN SUBTIPOS

O. PURAS: FPA-probabilidad, Responsabilidad, Importancia Pensamientos, Importancia controlar, Sobrestimar daño

O-C: Intolerancia incertidumbre, Perfeccionismo: Cercanía al worry (TAG)

CREENCIAS CATASTROFISTAS CREENCIAS CATASTROFISTAS SOBRE LOS PENSAMIENTOSSOBRE LOS PENSAMIENTOS

VALORACIONES ESPECÍFICAS ANTE PENSAMIENTOS

CONCRETOS

Concepto clave: EVALUACIÓN COGNITIVA (“appraisal”)

Proceso mediante el cual la persona asigna un SIGNIFICADO específico a un pensamiento concreto en términos de -Su valor-Su importancia-Sus implicaciones

Valoración adecuadaValoración adecuada “Esto es un pensamiento raro pero no significa nada”

Valoración disfuncionalValoración disfuncionalEl pensamiento es en sí mismo AMENAZANTE

LOS PIOs SE LOS PIOs SE CONVIERTEN EN CONVIERTEN EN

OBSESIONES OBSESIONES CUANDO LA CUANDO LA PERSONA:PERSONA:

3º3º

(1º)(1º) LOS VALORA LOS VALORA DE UN MODO DE UN MODO CATASTROFISTACATASTROFISTA

(2º)(2º) INTENTA INTENTA CONTROLARLOS Y/O CONTROLARLOS Y/O NEUTRALIZARLOSNEUTRALIZARLOS

MODALIDADES DE ESTRATEGIAS MODALIDADES DE ESTRATEGIAS DE NEUTRALIZACION / CONTROLDE NEUTRALIZACION / CONTROL

Rituales compulsivos – Actos estereotipados. Manifiestos o encubiertos.

Urgencias compulsivas a actuar - Sentimiento de acción inmediata, imposible de detener

Supresión – “Diseñadas” para contrarrestar directamente la O. Encubiertas.

Búsqueda de Reaseguración – Búsqueda de información (preguntas constantes y repetidas)

Evitación – Tendencia a evitar Es incitadores. Activa o pasiva. Común a los TA.

Control Mental Intencionado – hasta 20 estrategias distintas (encubiertas o no)

¿Cómo contribuyen a la aparición del trastorno?

Aumentan la salienciasaliencia del PIO: Captura atención consciente, búsqueda de significado, atribución de significado personal, frecuencia

Deterioro del EA: sensación de fracaso personal (“no puedo controlar ni mis propios pensamientos”)

Intentos de supresión especialmente problemáticos: Aumento paradójicoAumento paradójico

VALORACIONES Y CREENCIAS VALORACIONES Y CREENCIAS CATASTROFISTASCATASTROFISTAS

ESTRATEGIAS PARA AFRONTAR Y/O CONTROLAR

INADECUADAS, DISFUNCIONALES

DIFÍCILES, IMPOSIBLES

EVALUACIÓNEVALUACIÓN

• White Bear Suppression Inventory• Thought Control Questionnaire

1. ESTRATEGIAS GENERALES PARA CONTROLAR PENSAMIENTOS INTRUSOS

2. ESTRATEGIAS ESPECÍFICAS PARA CONTROLAR OBSESIONES Y PIOS MOLESTOS

• Revised Obsessional Intrusions Inventory (ROII)

•Inventario de Pensamientos Intrusos Obsesivos (INPIOS)

ESTRATEGIAS GENERALES: ESTRATEGIAS GENERALES:

WBSI Y TCQWBSI Y TCQ

ESTRATEGIAS ESPECÍFICAS: ESTRATEGIAS ESPECÍFICAS:

ROIIROII

VALORACIONES Y CREENCIAS VALORACIONES Y CREENCIAS CATASTROFISTASCATASTROFISTAS

ESTRATEGIAS PARA AFRONTAR Y/O CONTROLAR

INADECUADAS, DISFUNCIONALES

DIFÍCILES, IMPOSIBLES

Las personas con TOC, tienen grandes dificultades para controlar y/o suprimir sus pensamientos

Énfasis en Supresión

Modelos centrados en las Modelos centrados en las estrategias “fracasadas”estrategias “fracasadas”

Teorías del déficitTeorías del déficit

Cha

mbe

rlain

et a

l. (2

005)

. The

neu

rops

ycho

logy

of

OC

D: t

he im

port

ance

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ailu

res

in c

ogni

tive

and

beha

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ral i

nhib

ition

as

cand

idat

e en

doph

enot

ipic

m

arke

rs.

CONSECUENCIAS HIPOTÉTICAS DE LA CONSECUENCIAS HIPOTÉTICAS DE LA SUPRESIÓN INTENCIONADASUPRESIÓN INTENCIONADA

Incremento de las intrusiones:

Aumento inmediato

Aumento demorado (Efecto rebote)

Wegner (1989)“Es probable que una obsesión surja simplemente del deseo de suprimir un pensamiento”

Si se demuestra que los esfuerzos por suprimir pensamientos, tienen efectos paradójicos:

Explicaría por qué fracasa la “Parada de pensamiento”

Psicoeducación: Mostrar que la supresión no solo es ineficaz, sino contraproducente

Modificación del estilo supresor como objetivo terapéutico (“dejar fluir las obsesiones”)

Efectos de la Supresión de Pensamientos

00,5

11,5

22,5

33,5

4

Control Supresión0

10

20

30

40

50

60

70

Periodo 1 Periodo 2

ControlSupresión

Aumento Inmediato Aumento demorado (efecto rebote)

Lavy & van den Hout, 1990 Clark, Ball, & Pape, 1991

• Muchos estudios no consiguen reproducir los efectos

• Elección del pensamiento-objetivo

– Neutro vs. negativo

• Ausencia de estudios con muestras clínicas

PROBLEMAS Abramowitz, Tolin y Street, Clin Psychol Rev 2001; 21:683-703Abramowitz, Tolin y Street, Clin Psychol Rev 2001; 21:683-703

SUPRESIÓN CONTROL

GRUPO 1:NEUTRO

GRUPO 2:PIO

GRUPO 3:NEUTRO

GRUPO 4:PIO

REGISTRO

Asignación aleatoria

Periodo 1:REGISTRO

Periodo 2:SUPRESIÓN

Periodo 3:REGISTRO

Periodo 1:REGISTRO

Periodo 2:REGISTRO

Periodo 3:REGISTRO

REGISTRO

A

B

20,4

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

1 2 3

Periodos

supresión-neutro supresión-intrusocontrol-neutro control-intruso

Resultados: Frecuencia

1. Solo hay efecto rebote cuando se intenta suprimir un PIO

2. Efecto rebote pequeño

3. Todos los grupos se habitúan al PI, excepto el de supresión-PIO

4. El grupo supresión-neutro se habitúa menos que el no supresión-PIO

RELACIONES HIPOTÉTICAS RELACIONES HIPOTÉTICAS SUPRESIÓN-TOCSUPRESIÓN-TOC

1.Los TOC abusan de esta estrategia (identificada en DSM-IV)

2. Carecen de la habilidad para suprimir

3.Responden negativamente a los fracasos en suprimir pensamientos

ESTRATEGIAS GENERALES: ESTRATEGIAS GENERALES:

WBSI Y TCQWBSI Y TCQ

ESTRATEGIAS ESPECÍFICAS: ESTRATEGIAS ESPECÍFICAS:

ROIIROII

RELACIONES HIPOTÉTICAS RELACIONES HIPOTÉTICAS SUPRESIÓN-TOCSUPRESIÓN-TOC

1.Los TOC abusan de esta estrategia (identificada en DSM-IV)

2. Carecen de la habilidad para suprimir

3.Responden negativamente a los fracasos en suprimir pensamientos

Tolin et al. (2005): Study 3: Does Suppression Lead to Increased Tolin et al. (2005): Study 3: Does Suppression Lead to Increased Thoughts in OCD Patients?Thoughts in OCD Patients?

• 15 TOC, 16 Fobia social, 14 Normales

0

5

10

15

20

TOC NORMAL FOBIA

Baseline

ImmediateEnhancementRebound

F= 4,19; p<0.01

1. Solo se produce rebote en los TOC

2. El efecto rebote correlaciona con gravedad (r=0,49)

RELACIONES HIPOTÉTICAS RELACIONES HIPOTÉTICAS SUPRESIÓN-TOCSUPRESIÓN-TOC

1.Los TOC abusan de esta estrategia (identificada en DSM-IV)

2. Carecen de la habilidad para suprimir

3.Responden negativamente a los fracasos en suprimir pensamientos

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

Periodos

supresión-neutro supresión-intrusocontrol-neutro control-intruso

Resultados: Molestia por la dificultad en suprimir intrusión (asociada al fracaso)

La molestia disminuye en todos los grupos excepto en el de supresión-PIO

Tolin et al. (2005): Study 5: Do OCs React Negatively to Thought Tolin et al. (2005): Study 5: Do OCs React Negatively to Thought Suppression Failure?Suppression Failure?

• Thought Suppression Attribution Questionnaire• “No he podido controlar mis pensamientos porque…” (20 razones posibles)• Factor de Atribución Interna ( = .90)

– Debilidad personal• “Hay algo que funciona mal en mi cerebro”

– Fuerza de los pensamientos• “Mis pensamientos son demasiado fuertes para poder

controlarlos”• Factor de atribución externa ( = .69)

– Poco esfuerso• “No lo intenté con todas mis fuerzas”

– Comprender la paradoja de la supresión • “Nadie puede impedir que se produzcan pensamientos”

* OC > NAC, p < .05

1

2

3

4

Interna* Externa

TSAQ Scale

med

ia TOCNORMALESFOBICOS

1. Sólo los TOC atribuyen los fracasos de supresión a factores internos

2. Los normales, atribución externa

3. La atribución es independiente del N de fracasos

La supresión de PI no provoca efectos de aumento en una % significativa de personas

La supresión de PIO (personalmente significativos) en personas sanas no es inocua:

Interfiere con la habituación al PI (no ) Aumenta la probabilidad de “efecto rebote” El malestar asociado no disminuye

Los pacientes TOC muestran efecto de aumento inmediato; los fóbicos, no.

La intensidad del efecto se asocia con la gravedad Los pacientes TOC fracasan más en suprimir que los

ansiosos no TOC y que los sanos Los pacientes TOC valoran peor sus fracasos y los

atribuyen a deficiencias personales

CONCLUSIONES

PREGUNTAS SIN RESOLVERPREGUNTAS SIN RESOLVER

¿Son las atribuciones internas ante el fracaso en suprimir las obsesiones las que producen una exacerbación de los síntomas?

El tratamiento cognitivo, ¿mejora la capacidad o habilidad para suprimir (alivia el déficit) o modifica las atribuciones negativas ante el fracaso en suprimir (reestructiración cognitiva?

PROGRAMA DE TRATAMIENTOPROGRAMA DE TRATAMIENTO

SECUENCIA GENERAL

I. EVALUACIÓN

II. PSICOEDUCACIÓN

III. TRATAMIENTO METACOGNITIVO

IV. PREVENCIÓN DE RECAÍDAS

V. SEGUIMIENTOS

FASES Nº SESIONES / PERIODICIDAD

2 - 3 / semanal- 60’

2 / semanal- 60´

16 / semanal- 60’

2 /quincenal - 60’

3, 6, 12, 18, 24 meses

PARTICIPANTESPARTICIPANTESEvaluados 49 pacientes, derivación habitual, en 3 CSM del dpto. 05 y 3 CSM del dpto. 06 de la Agencia Valenciana de Salud

Criterios de admisión: TOC diagnóstico principalCualquier gravedad, duración, tratamientos previos, diversa comorbilidad, Farmacoterapia concurrente (estabilidad requerida)Edad entre 18 y 65 años (flexible)

Criterios no inclusión:Capacidad intelectual límite, analfabetismo, adicción, episodios psicóticos, ttno. de personalidad cluster A o límite, tto. psicológico simultáneo

32 pacientes inician tratamiento, 28 lo completan:13 EPR

15 TCE

14 excluidos 3 rehúsan

CARACTERÍSTICAS DE LOS PARTICIPANTESCARACTERÍSTICAS DE LOS PARTICIPANTES

Edad 34,23 (13,00) 30,27 (5,84)

% mujeres 61,5 66,7

Tº evolución 6,81 (6,82) 4,91 (3,66)

% comorbilidad eje I 23,1 46,7

% comorbilidad eje II 30,8 13,3

% con medicación 92,3 86,7

Y-BOCS pre-tto. 24,7 (5,72) 26,5 (5,14)

EPR TCE

Comparables en el pre-tratamiento en variables sociodemográficas, clínicas, de sintomatología TOC y no TOC y metacognitivas

* Salvo en % de pacientes que NO había recibido tratamientos previos, superior en el grupo de EPR.

Eficacia de EPR: ALTAEficacia de EPR: ALTA

Recuperados: cambio en sintomatología TOC según todos los instrumentos (Y-BOCS, MOCI, PI-WSUR) entre el pre- y el post-tratamiento, que se mantiene en todos los seguimientos.

También cambios significativos pre- post-tratamiento y todos los seguimientos en síntomas no TOC: BDI, ATQ, PSWQ, STAI-E

ANOVAS medidas repetidas sobre 7 de los 8 pacientes recuperados

Mejoríasignificativa

Recuperación

9 de 13 pacientes (69,23%)

8 de 13 pacientes (61,53%)

Eficacia de TCE: ALTAEficacia de TCE: ALTA

Recuperados: cambio en sintomatología TOC según todos los instrumentos (Y-BOCS, MOCI, PI-WSUR) entre el pre- y el post-tratamiento, que se mantiene en todos los seguimientos.

También cambios significativos pre- post-tratamiento y todos los seguimientos en síntomas no TOC: BDI, ATQ, PSWQ, STAI-E

ANOVAS medidas repetidas sobre 9 de los 10 pacientes recuperados

Mejoríasignificativa

Recuperación

12 de 15 pacientes (80%)

10 de 15 pacientes (66,66%)

Tamaños del efecto: Tamaños del efecto:

EPR vs. TCEEPR vs. TCE

ANCOVAS univariados. Post-hoc Bonferroni.Cálculo de los TE

EN REDUCCIÓN DE SÍNTOMAS TOCEN REDUCCIÓN DE SÍNTOMAS TOC

EPRTE

TCETE

Y-BOCS 2,69 3,48

MOCI 1,27 0,98

PI-WSUR 1,01 1,33

EPR: Grandes para la >ía de autoinformesTCE: Medios para la >ía de autoinformes

Igualmente eficaces. (ANCOVAS)

EN REDUCCIÓN DE SÍNTOMAS NO TOCEN REDUCCIÓN DE SÍNTOMAS NO TOC

Comparables (ANCOVAS)

Tamaños del efectoTamaños del efecto

TamañosTamañosdel efectodel efecto

OBJETIVO 3: Comparar EPR vs. TCEOBJETIVO 3: Comparar EPR vs. TCE (2)(2)

EN MEDIDAS TOC-RELEVANTES: EN MEDIDAS TOC-RELEVANTES:

EPR (TE) TCE (TE)

ROII Val. 2,48 2,50

ICO PT 2,54 1,56

FPA-P 0,73 0,98

P-II 1,81 1,39

SP 0,25 1,04

FPA-M 0,86 1,25

RE-ICP 1,99 1,63

SIP 0,95 0,83

RI 0,92 1,57

Frecuencia de IntrusionesNúmero de intrusiones: TE pequeños Frecuencia Obsesión ppal. TE muy grandes.

Valoraciones y CreenciasValoraciones y CreenciasCOMPARABLES

(ANCOVAS)

Variables no metacognitivasVariables no metacognitivas

EPR vs. TCE EPR vs. TCE (2)(2)

OBJETIVO 3: Comparar EPR vs. TCEOBJETIVO 3: Comparar EPR vs. TCE (3)(3)

EPR (TE) TCE (TE)

TCQ

Distracción 0,39 0,54

Control social -0,10 0,45

Preocupación 0,42 0,52

Castigo 0,68 0,57

Revaloración 0,65 0,66

WBSI (Supresión)

2,02 1,31

Estrategias de controlEN MEDIDAS TOC-RELEVANTES (2) EN MEDIDAS TOC-RELEVANTES (2)

EPR vs. TCE EPR vs. TCE (3)(3)

TamañosTamañosdel efectodel efecto

EN MEDIDAS TOC-RELEVANTES (3): EN MEDIDAS TOC-RELEVANTES (3): Evaluaciones idiosincrásicas de valoraciones disfuncionales:Evaluaciones idiosincrásicas de valoraciones disfuncionales:

EPR: Cambios significativos pre-post-tto en 8 de los 22 enunciadosTCE: Cambios significativos pre-post-tto en 15 de los 22 enunciados

% medio de descenso en todos ellos:

OBJETIVO 3: Comparar EPR vs. TCEOBJETIVO 3: Comparar EPR vs. TCE (4)(4)

11 enunciados con efecto priming para obsesiones puras (agresión, sexo, religión), y 11 para RESTO obsesiones (contaminación, comprobación,….)

57,08% EPR

0 10 20 30

TCE

EPRDescenso >50%Descenso <50%

68,76% TCE

EPR vs. TCEEPR vs. TCE (4)(4)

No mejoriaMejoradosRecuperados

No mejoríaMejoradosRecuperados

EPREPR TCETCE

61,5%

OBJETIVO 3: Comparar EPR vs. TCEOBJETIVO 3: Comparar EPR vs. TCE (y 5)(y 5)

% DE MEJORADOS Y RECUPERADOS% DE MEJORADOS Y RECUPERADOS

66,6%

Coherente con estudios controlados que comparan los efectos en los síntomas con EPR y TCE: Eficacia comparable. Ligera ventaja para TCE en % de pacientes mejorados y recuperados, igual que Whittal, Thordarson y McLean, (2005).

Coherente con el último estudio, único que compara cambios en metacogniciones utilizando medidas específicas, y aplica tratamientos de modo individual: Efectos comparables en valoraciones y creencias.

* Un paciente recae al año en cada condición

EPR vs. TCEEPR vs. TCE(y 5)(y 5)

INDICACIONES: Resistencia a, o fracaso de, E+PR Obsesiones “puras” o autógenas Comorbilidad con Depresión

INDICACIONES Y UTILIDADESINDICACIONES Y UTILIDADES

UTILIDADES, VENTAJAS Menor duración que E+PR Menos aversivo que E+PR Mejor adherencia (más sensación de auto-control) Facilita implicación de familiares Generalización de los efectos a otros trastornos “cognitivos” (por ej., Depresión) Más vinculación con investigación psicopatológica Efectos incrementales de recuperación en seguimiento, en comparación con E+PR (Whittal et al., 2005)

No todos los pacientes pueden seguir correctamente el tratamiento: dificultad en comprender el concepto de meta-cognicion

Pocos estudios controlados de eficacia a largo plazo

Efectos de la medicación: ¿actúa antes sobre las cogniciones que sobre las conductas?

LIMITACIONESLIMITACIONES

Tratamiento en grupo: en funcionamiento.

Tratamiento para niños y adolescentes: evidencias de eficacia

EN ESTUDIO

Las obsesiones (O) son análogas a los Las obsesiones (O) son análogas a los pensamientos intrusos molestos que pensamientos intrusos molestos que experimenta todo el mundoexperimenta todo el mundo

La conversión de un PIO en una O, depende La conversión de un PIO en una O, depende 1º,de la valoración concreta que el sujeto 1º,de la valoración concreta que el sujeto haga de ella, y 2º de lo que haga para haga de ella, y 2º de lo que haga para neutralizarlo o controlarlo neutralizarlo o controlarlo

La supresión es “algo más” que una La supresión es “algo más” que una estrategia de control: es característica de los estrategia de control: es característica de los TOCTOC

El fracaso en suprimir las Obsesiones, El fracaso en suprimir las Obsesiones, puede ser el reflejo de un déficit inhibitorio puede ser el reflejo de un déficit inhibitorio más generalmás general

Las compulsiones (DSM) deben ser Las compulsiones (DSM) deben ser reconsideradas conceptualmente en términos de reconsideradas conceptualmente en términos de “estrategias de control y/o neutralización”: “estrategias de control y/o neutralización”: Algunas son en realidad modalidades de Algunas son en realidad modalidades de

obsesiones obsesiones Otras son en realidad estrategias de control Otras son en realidad estrategias de control

y/o neutralización, consecuentes a las y/o neutralización, consecuentes a las obsesiones.obsesiones.

No siempre se presentan ritualizadasNo siempre se presentan ritualizadas Algunas son manifiestas y otras son Algunas son manifiestas y otras son

encubiertas, pero su función es la mismaencubiertas, pero su función es la misma La Terapia Cognitiva es una alternativa eficaz y La Terapia Cognitiva es una alternativa eficaz y

eficiente para el tratamiento del TOCeficiente para el tratamiento del TOC

¿Encaja bien el TOC en los trastornos de ansiedad?

¿Qué nivel de consciencia de enfermedad se requiere para el diagnóstico?

¿Qué pasa con el “espectro TOC”? : Las obsesiones como síntoma son frecuentes. Pero eso no implica que se pueda hablar de “para-TOC”

¿Qué relación hay entre TOC y TP-OC?

¿Por qué es tan alta la comorbilidad con Depresión? ¿Déficit inhibitorio compartido? (PANs y Obsesiones)

¿Qué papel tiene la personalidad en la aparición del TOC?

TEMAS DE DEBATE ABIERTOSTEMAS DE DEBATE ABIERTOS

¿Son iguales todos los subtipos de TOC?¿Hay creencias catastrofistas específicas para

cada subtipo de TOC? ¿Diferencias transculturales en contenidos,

subtipos, rituales, etc.?¿Infancia y adolescencia?¿Cambian las valoraciones con el curso y/o la

edad?¿Implicaciones terapia?

TEMAS DE DEBATE ABIERTOSTEMAS DE DEBATE ABIERTOS

SUBTIPOS DE TOC

Rachman (2002): mecanismos explicativos diferentes para distintas manifestaciones

clínicas (p.ej. obsesiones puras vs. comprobadores)

Gran diversidad de manifestaciones sintomáticas¿Por qué unos individuos desarrollan obsesiones

de contenido agresivo, mientras que otros desarrollan temores de contaminación asociados a compulsiones de limpieza?

La identificación de subtipos

implicaciones clínicas y psicoterapeúticas

Clasificaciones dicotómicas del TOC (I)

La clasificación más aceptada:

obsesiones puras (“rumiadores”) vs

obsesiones con compulsiones (“ritualizadores”)

Basada exclusivamente en “fenotipo” (presentación clínica)

Clasificaciones dicotómicas del TOC (II)Una nueva propuesta (Lee y Kwon, 2003):

- Basada en diferencias en: contenido de la obsesión, valoraciones cognitivas y estrategias de control. -Validación empírica solo en normales (ROII, 2 factores)

OBSESIONES AUTÓGENAS VS.

OBSESIONES REACTIVAS

AUTÓGENAS REACTIVAS

OBSESIONES PURAS + NEUTRALIZACIÓN ENCUBIERTA

OBSESIONES + COMPULSIONES MANIFIESTAS

OBSESIONES AUTÓGENASTemas: agresivos, sexuales,

blasfemos, etc.

OBSESIONES REACTIVASTemas: contaminación, desorden,

errores

Conexión estímulo-pensamiento: simbólica

Egodistonía alta

Irracionalidad alta

Estrategias de control: evitativas y encubiertas

Conexión estímulo-pensamiento: realista y lógica

Egodistonía baja

Irracionalidad baja

Estrategias de control: confrontación (limpiar, ordenar o comprobar)

Aparición espontánea Estímulos evocadores

Diferencias en frecuencia y valoraciones

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

Frecuencia Inaceptabilidad Prob.real

PI autógenoPI reactivo

(como mínimo p<0.02)

Diferencias en estrategias de control

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

parada psmto neutral.cogn. autotranquil

PI autógenoPI reactivo

(p<0.01)

¿Por qué son molestos los PI autógenos y porqué son molestos los PI reactivos?

Los PI autógenos producen molestia por la VALORACIÓN de:

•inaceptabilidad (R2=0.417)•culpabilidad (R2= 0.452)•importancia de

suprimir/controlar (R2=0.465)

Los PI reactivos producen molestia por la VALORACIÓN de:

•importancia de suprimir/controlar (R2=0.478)

•preocupación porque sea real (R2=0.564)

y porque se emplean ESTRATEGIAS de afrontamiento como:•parada pensamiento (R2=0.106) •distracción cognitiva (R2=0.121)

y porque se emplean ESTRATEGIAS de afrontamiento como:•búsqueda de reaseguración (R2=0.208)

Conclusiones provisionalesLas O autógenas son: más molestosmenos recurrentes

Las O reactivas son:menos molestosmás recurrentes

Apoyo a la idea de que:• son diferentes tanto las valoraciones como

las estrategias de control en ambos casos.• son diferentes las variables que

determinan la molestia que resulta cada tipo de pensamiento.

Una propuesta

por el CONTENIDO por la RECURRENCIA/ frecuencia

¿Podemos distinguir entre 2 tipos de egodistonía en el TOC?:

Autógenas ReactivasEl contenido genera más

molestia, culpa e inaceptabilidad.

Mayor uso de estrategias de supresión y evitación.

El contenido es menos molesto (más realista), pero

son más recurrentes, difíciles de controlar, y se

juzgan como más probables o realistas. Estrategias de

confrontación.

Estímulo (o suceso) desencadenante

Estado de ánimo alterado, malestar emocional

Antecedentes familiares, aprendizajes y experiencias previas, vulnerabilidad genética

DEFICIT NEUROLÓGICO…

Pensamiento intruso no deseado de temática obsesiva

(PIO)

amenaza sí-mismo

creencias disfuncionales sobre los PIO

Valoraciones disfuncionales del PIO

Malestar emocionalEstrategias para controlar el PIO

Mejora malestar emocional

Sensación de Control

Fracaso control, o imposi-bilidad de persistir en control tiempo suficiente

“rebote”

OBSESIÓNOBSESIÓN