LAPORAN KASUS

Oleh: Ayu Himmatul FalahNPM: 110170007Dokter Pembimbing: dr. Dini S, Sp.B

Identitas

• Nama : Ny. R• Umur : 57 tahun• Jenis Kelamin : Perempuan• Alamat : Ciledug Lor• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga• Pendidikan : SD• Agama : Islam• Status Perkawinan : Menikah• Tanggal Pemeriksaan: 19 Agustus 2015• No. RM : 773306

Anamnesis

• Keluhan Utama: Benjolan yang keluar dari anus• Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke IGD RSUD Waled dengan keluhan

terdapat benjolan yang keluar dari anus. Keluhan benjolan tersebut mulai dirasakan pasien sejak ± 2 tahun yang lalu, mula-mula keluar benjolan kecil dan semakin lama semakin bertambah besar. Benjolan tersebut mulanya bisa masuk sendiri setelah BAB, namun lama kelamaan benjolan tidak dapat masuk kembali sehingga pasien menggunakan jari tangannya untuk memasukkan benjolan tersebut kembali kedalam anus.

Lanjutan..

Sejak ± 1 minggu yang lalu pasien mengeluh benjolan tersebut sudah tidak bisa dimasukkan lagi dengan bantuan jari tangannya. Pasien merasa tidak nyaman saat jalan maupun duduk. Menurut pasien benjolan tersebut teraba lunak saat diraba. Pasien juga mengeluh ketika BAB terasa nyeri dan panas disekitar anus, kadang terasa gatal disekitar anus dan keluar darah merah segar menetes di akhir BAB dan tidak bercampur dengan fesesnya.

Lanjutan..

Pasien belum pernah memeriksakan dirinya ke dokter. Pasien juga tidak meminum obat apapun untuk mengobati keluhan tersebut. Pasien seringkali dalam seminggu buang air besarnya tidak teratur dan bila buang air besar harus berlama-lama jongkok di toilet dan harus mengejan karena BAB nya keras. Pasien juga tidak mengeluh perutnya kembung atau mules, nyeri didaerah perut, tidak merasa mual atau muntah, tidak mengeluh nafsu makan turun, maupun berat badan turun.

Lanjutan..

Riwayat Penyakit Dahulu• - Riwayat Hipertensi : disangkal• - Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal• - Riwayat Alergi : disangkal• - Riwayat Sembelit : (+)

Lanjutan..

Riwayat Penyakit Keluarga• - Riwayat sakit dengan gejala serupa: Tidak

diketahui• - Diabetes Melitus: Tidak diketahui• - Hipertensi: Tidak diketahui• - Alergi: Tidak diketahui

Lanjutan..

Riwayat Kebiasaan:• - Makan : Makan 3 x sehari dengan lauk:

tahu, tempe, ikan, telur. jarang mengkonsumsi buah-buahan dan sayur-sayuran. Sering makan makanan yang pedas.

• - Minum : Minum air putih sekitar 3-4 gelas/hari.

Pemeriksaan Fisik

Status Lokalis• Kesadaran : Composmentis • Keadaan umum : Tampak sakit sedang• Tanda-tanda vital: Tekanan darah : 130/80

mmHg• Nadi : 84x/menit• Respirasi : 22x/menit• Suhu : 37.0°C

Lanjutan..

Status Generalis: • Mata: Konjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik -/-• Leher : Pembesaran KGB (-)• Thoraks: Cor: BJ I II regular, gallop (-), murmur (-) Pulmo: Rhonki -/-, Wheezing -/-• Abdomen : a. Inspeksi : Abdomen datar, tidak tampak adanya massab. Palpasi : Nyeri tekan (-)c. Perkusi : Timpanid. Auskultasi : Bising usus (+) normal• Ekstremitas: Akral hangat

Lanjutan..

Status Lokalis Regio anus terlihat adanya benjolan dengan

diameter kira-kira 3 cm yang keluar dari anus yang dilapisi oleh mukosa. Pada rektal touché pasien mengeluh nyeri, tonus sphincter ani baik, ampula tidak collaps, tidak teraba adanya massa padat, pada sarung tangan tidak ada feces, dan tidak ada darah.

Resume

• Pasien Perempuan umur 57 tahun datang ke IGD RSUD Waled dengan keluhan benjolan yang keluar dari anus. Keluhan Benjolan tersebut mulai dirasakan pasien sejak ± 2 tahun yang lalu, mula-mula keluar benjolan kecil dan semakin lama semakin bertambah besar. Benjolan tersebut mulanya bisa masuk sendiri setelah BAB, namun lama kelamaan benjolan tidak dapat masuk kembali sehingga pasien menggunakan jari tangannya untuk memasukkan benjolan tersebut kembali kedalam anus.

Lanjutan..

• Sejak ± 1 minggu yang lalu pasien mengeluh benjolan tersebut sudah tidak bisa dimasukkan lagi dengan bantuan jari tangannya. Menurut pasien benjolan tersebut teraba lunak saat diraba dan pasien merasa tidak nyaman saat jalan maupun duduk. Pasien juga mengeluh ketika BAB terasa nyeri dan panas disekitar anus, kadang keluar darah merah segar menetes di akhir BAB dan tidak bercampur dengan fesesnya.

Lanjutan..

• Pasien belum pernah memeriksakan dirinya ke dokter. Pasien juga tidak meminum obat apapun untuk mengobati keluhan tersebut. Pasien seringkali dalam seminggu buang air besarnya tidak teratur dan bila buang air besar harus berlama-lama jongkok di toilet dan harus mengejan karena BAB nya keras. Pasien juga tidak mengeluh perutnya kembung atau mules, tidak merasa mual atau muntah, tidak mengeluh nafsu makan turun, maupun berat badan turun.

Lanjutan..

• Pada pemeriksaan lokalisata regio anus terlihat adanya benjolan dengan diameter kira-kira 3 cm yang keluar dari anus yang dilapisi oleh mukosa. Pada rektal touche pasien mengeluh nyeri, ada lendir, tonus sphincter ani baik, ampula tidak collaps, tidak teraba adanya massa, pada sarung tangan tidak ada feces, dan tidak ada darah.

Diagnosis Banding

• Hemoroid interna grade IV • Karsinoma kolorektum• Divertikel kolon• Polip rekti

Usulan Pemeriksaan

• Sigmoideskopi• Foto barium kolon• Kolonoskopi

Diagnosis Kerja

• Hemoroid interna grade IV

Penatalaksanaan

• Asam Mefenamat • Dulcolax • Hemoroidektomi

Prognosis

• Quo Ad Vitam: Bonam• Quo Ad Functionam: Bonam• Quo Ad Sanationam: Dubia ad bonam

• Terima Kasih..