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  • Memorial Hermann Advantage PPO

    2016 Resumen de Beneficio

    16S1-APPO-SBC

  • Memorial Hermann Advantage PPO

    Resumen de Beneficios de 2016Beneficios Estndar y Complementarios adjuntos delPlan.Del 01.01.16 al 31.12.16H2968-001

    Y0110_SP_PRE_PPO_SB_0815 CMS Accepted 9/16/15 16S1-APPO-SBC

  • ESTA PGINA SE HA DEJADO EN BLANCO INTENCIONALMENTE.

  • Del 01.01.16 al 31.12.16El presente cuadernillo le brinda un resumen de lo que cubrimos y lo que usted debe pagar. Noenumera todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obteneruna lista completa de los servicios que cubrimos, llmenos y solicite la "Evidencia de Cobertura".

    Existen opciones acerca de cmo obtener sus beneficios de Medicare1 Una opcin es obtener sus beneficios de Medicare a travs de Original Medicare (Tarifa por

    servicio de Medicare). Original Medicare es dirigido directamente por el gobierno federal.1 Otra de las opciones es obtener sus beneficios de Medicare mediante su inscripcin en un plan

    de salud de Medicare como Memorial Hermann Advantage (PPO).

    Consejos para comparar sus opciones de MedicareEste cuadernillo del Resumen de Beneficios le ofrece un resumen de lo que cubre MemorialHermann Advantage (PPO) y de lo que usted tiene que pagar.

    1 Si desea comparar nuestros planes con otros planes de salud de Medicare, solicite a los otrosplanes los cuadernillos con el Resumen de beneficios. O utilice la opcin "Medicare Plan Finder"(Buscador de planes de Medicare) en http://www.medicare.gov.

    1 Si desea obtener ms informacin sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consultesu manual "Medicare y Usted" actual. Consltelo en lnea en http://www.medicare.gov o soliciteuna copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del da, los siete dasde la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

    Secciones de este cuadernillo1 Informacin a tener en cuenta de Memorial Hermann Advantage (PPO)1 Prima mensual, deducible y lmites sobre cunto paga por los servicios cubiertos1 Cobertura mdica y beneficios en el hospital1 Beneficios de Medicamentos Recetados1 Beneficios opcionales (debe pagar una prima adicional por estos beneficios)

    This document is available in other formats such as Braille and large print.

    This document may be available in a non-English language. Para obtener ms informacin, llmenosal (844) 550-6896.

    Este documento est disponible en otros formatos como Braille y en letra grande.

    Este documento puede estar disponible en un idioma diferente al ingls. Para informacin adicional,llmenos al (844) 550-6896.

    Informacin a tener en cuenta de Memorial Hermann Advantage (PPO)

    Horario de atencin1 Puede llamarnos del 1. de octubre hasta el 14 de febrero, los siete das de la semana de 8:00

    a. m. a 8:00 p. m., horario de la zona central.1 Puede llamarnos del 15 de febrero al 30 de septiembre, de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00

    p. m., horario de la zona central.

    Nmeros telefnicos y sitio web de Memorial Hermann Advantage (PPO)1 Si es miembro de este plan, llame a la lnea gratuita (844) 550-6896.

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    RESUMEN DE BENEFICIOS

  • 1 Si no es miembro de este plan, llame a la lnea gratuita (888) 624-4540.1 Nuestro sitio web: healthplan.memorialhermann.org/medicare

    Quin puede inscribirse?Para inscribirse en Memorial Hermann Advantage (PPO), debe tener derecho a Medicare ParteA, estar inscripto en Medicare Parte B y vivir en nuestra rea de servicio.

    Nuestra rea de servicios incluye los siguientes condados de Texas: Fort Bend, Harris y Montgomery.

    Qu mdicos, hospitales y farmacias puedo usar?Memorial Hermann Advantage (PPO) cuenta con una red de mdicos, hospitales, farmacias yotros proveedores. Si utiliza los proveedores de nuestra red, puede pagar menos por sus servicioscubiertos. Pero si lo desea, puede utilizar proveedores fuera de nuestra red.

    Generalmente debe usar las farmacias dentro de la red para abastecer sus medicamentos recetadoscubiertos de la Parte D.

    Puede ver el directorio de proveedores de nuestro plan en nuestro sitio web(healthplan.memorialhermann.org/medicare).

    O llmenos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias.

    Qu cubrimos?Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que Original Medicare cubray ms.

    1 Los miembros de nuestro plantodos de los beneficios cubiertos por Original Medicare. Enel caso de algunos de estos beneficios, usted paga ms en nuestro plan que lo que pagaraen Original Medicare. En el caso de otros, puede pagar menos.

    1 Los miembros de nuestro plan tambin obtienen ms de lo que cubre Original Medicare.Algunos de los beneficios adicionales se detallan en este cuadernillo.

    Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Adems, cubrimos los medicamentos de la Parte Bcomo quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor.

    1 Puede consultar el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la ParteD) y las restricciones en nuestro sitio web, healthplan.memorialhermann.org.

    1 O llmenos y le enviaremos una copia del formulario.

    Cmo determinar los costos de mis medicamentos?Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco "niveles". Necesitar usar el formulariopara ubicar el nivel en el que se encuentra su medicamento para determinar cunto le costar. Elimporte a pagar depende del nivel del medicamento y la etapa del beneficio que ha alcanzado.Ms adelante en este documento analizaremos las etapas de beneficios posteriores a alcanzar sudeducible: Cobertura Inicial, Periodo sin Cobertura y Cobertura en Caso de Catstrofe.

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    RESUMEN DE BENEFICIOS

  • Prima mensual, deducible y lmites sobre cunto paga por los servicios cubiertos$0 por mes. Adems, debe continuar pagando la prima de Medicare Parte B.Cul es el monto de la

    prima de su plan?

    $100 al ao para medicamentos recetados de la Parte D.Cunto es eldeducible?

    S. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege conlmites anuales sobre sus gastos de bolsillo para atencin mdica y hospitalaria.

    Hay algn lmite sobrecunto pagar por misservicios cubiertos?

    Su(s) lmite(s) anual(es) en este plan:

    1 $6,700 para los servicios que recibe de los proveedores dentro de la red.

    1 $7,000 para los servicios que recibe de cualquier proveedor. Su lmite paralos servicios que recibe de proveedores dentro de la red se aplicarn a estelmite.

    Si alcanza el lmite de gastos de bolsillo, usted sigue recibiendo serviciosmdicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total por elresto del ao. Tenga en cuenta que an deber pagar sus primas mensualesy distribucin de costos para sus medicamentos recetados de la Parte D.

    Nuestro plan tiene un lmite de cobertura anual para ciertos beneficios decualquier proveedor. Comunquese con nosotros para conocer cules son losservicios que se aplican.

    Hay algn lmite sobrecunto pagar el plan?

    El Memorial Hermann Advantage PPO (Organizacin de Proveedores Preferidos) es un plan de saludcon un contrato de Medicare. La inscripcin en el Memorial Hermann Advantage PPO depende de larenovacin del contrato. Memorial Hermann Health Solutions, Inc. es la empresa matriz de la MemorialHermann Health Insurance Company y de Memorial Hermann Health Plan, Inc., ambas organizacionesMedicare Advantage.

    Resumen de beneficiosDel 1 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016

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  • Cobertura mdica y beneficios en el hospitalNota:1 Los servicios con1 podran requerir una autorizacin previa.1 Los servicios con2 podran requerir remisin de su mdico.

    Cuidados y servicios para pacientes ambulatoriosSin coberturaAcupuntura

    1 Dentro de la red: $250 de copagoAmbulancia1

    1 Fuera de la red: $250 de copago

    Autorizacin previa requerida de transporte que no sea de emergencia.

    Manipulacin de la columna vertebral para corregir subluxaciones (cuando 1o ms de los huesos de su columna vertebral estn fuera de lugar)

    Atencin quiroprctica

    1 Dentro de la red: $20 de copago

    1 Fuera de la red: 40% del costo

    Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios relacionados con laatencin, el tratamiento, el empaste, la extraccin o la sustitucin de dientes)

    Servicios dentales1

    1 Dentro de la red: $75 de copago

    1 Fuera de la red: 40% del costo

    En general, los beneficios dentales preventivos (como la limpieza, exmenesdentales de rutina y radiografas dentales) no estn cubiertos por OriginalMedicare. Cubrimos: Los servicios cubiertos se limitan a ciruga de mandbulao de huesos faciales, extraccin de dientes para preparar la mandbula paratratamientos de radioterapia de cncer neoplsico, o servicios que estarancubiertos si los brindase un mdico.

    Suministros para el Control de la Diabetes:Servicios y Suministrospara Diabticos

    1 Dentro de la red: No paga nada

    1 Fuera de la red: 40% del costo

    Entrenamiento de autoadministracin para la diabetes:

    1 Dentro de la red: No paga nada

    1 Fuera de la red: 40% del costo

    Calzados teraputicos o plantillas:

    1 Dentro de la red: No paga nada

    1 Fuera de la red: 40% del costo

    Se pueden aplicar ciertas limitaciones o condiciones

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  • Servicios radiolgicos de diagnstico (tales como MRI, tomografascomputarizadas (CT):

    Pruebas de diagnstico,servicios de laboratorio yradiologa, y radiografas(Los costos de estosservicios pueden serdiferentes si se reciben enun centro de cirugaambulatoria.)1

    1 Dentro de la red: $300 de copago

    1 Fuera de la red: 40% del costo

    Pruebas y procedimientos de diagnstico:

    1 Dentro de la red: No paga nada

    1 Fuera de la red: 40% del cost