pour lʼobtention du des dʼanesthésie-réanimation
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ACADEMIE DE PARIS
Année 2012
MEMOIRE
pour lʼobtention du DES
dʼAnesthésie-Réanimation
Coordonnateur : Monsieur le Professeur Didier Journois
par
Jean-François SOUBIROU
Présenté et soutenu le 10 Avril 2012
Développement et validation dʼun score prédictif de lʼanémie du post-partum dans une maternité de
niveau IIIC.
Travail effectué sous la direction du Professeur Souhayl DAHMANI
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Résumé
Objectif : L’anémie du post-partum (APP) est une complication courante. Elle est responsable
d’accouchements prématurés et de petit poids de naissance. L’objectif de cette étude a été de
construire et de valider de façon prospective un score individuel prédictif d’APP dans notre
population.
Type d’étude : Il s’agit d’une étude observationnelle prospective des facteurs de risque
indépendamment associés avec la survenue d’une APP.
Patients : Toutes les parturientes ayant accouchées sur une période de trois mois dans notre
établissement ont été inclues dans notre étude. Cette première cohorte a permis de construire
un score prédictif d’APP. Une seconde cohorte a ensuite été incluse sur une période d’un mois
pour valider notre score.
Méthodes : L’APP était définie par un seuil d’hémoglobine < à 10g.dl-1 48heures après
l’accouchement. La mesure était effectuée sur sang capillaire. Les facteurs suivants ont été
étudiés en analyse univariée et mulivariée : les données démographiques (âge, poids, IMC,
origine ethnique, statut socio économique, hémoglobine aux premier et troisième trimestres),
les caractéristiques de la grossesse (gestité, parité, placenta bas inséré), le mode de délivrance
(durée, épisiotomie), et la présence de complications (hémorragie de la délivrance, lésions de
la filière vaginale). Les courbes ROC ont permis de valider le score.
Résultats : L’incidence de l’APP était de 43,8% dans notre population de 466 patientes.
Quatre facteurs étaient associés de façon indépendante à la survenue d’une APP : une anémie
au troisième trimestre, une origine d’Asie du sud est, l’utilisation de sulprostone et la pratique
d’une épisiotomie. Le score a permis de classer les patientes selon une probabilité faible
(20%, aucun facteur), moyenne (50%, 1 facteur) et forte (>75%, > 1 facteur) de développer
une APP. Les aires sous la courbe ROC étaient de 72% et 84% pour la première et la
deuxième cohorte.
Conclusion : Ce score pourrait permettre de cibler plus précisément les parturientes à risque
de développer une APP et de prévenir sa survenue en renforçant par exemple la lutte contre la
carence martiale et en améliorant les moyens de prévention et le traitement de l’hémorragie
du post-partum.
Mots-clés : Post-partum, anémie, hémoglobine, sulprostone, origine ethnique, transfusion.
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An individual scoring system for the prediction of post partum anaemia:
A prospective validation study.
Summary:
Objective: Postpartum anaemia (PPA) is a common post partum complication. It is associated
with preterm delivery and low birth weight. The goal of this study was to prospectively
construct and validate a predictive score for individual PPA risk applicable to our patient
group.
Study design: the study is a prospective observational analysis of factors independently
associated with PPA.
Patients: All parturients delivered in our institution during one three month period were
included in our analysis. This first cohort was used to construct our score system. A second
cohort over an additional month was then recruited to validate the score.
Methods: PPA was defined by a Haemoglobin level < 10 g.dl-1 at 48 hours post partum,
measured in capillary blood. Factors analyzed included demographic data (age, weight, BMI,
ethnic origin, socio-economic status, haemoglobin in first and third trimesters), pregnancy
characteristics (gestity, parity and abnormal placenta insertion), delivery characteristics
(duration of delivery, mode of delivery, episiotomy) and complications during delivery (post
partum haemorrhage, vaginal or corporeal lesions). Statistical analysis was performed using
univariate analysis (ANOVA or X²) and a multivariate Cox model. ROC curves were used to
validate the scoring system.
Results: Postpartum anaemia was recorded in 43.8 % of patients. Analysis of 466 patients
found that four factors were independently associated with PPA occurrence: anaemia during
the third trimester of the pregnancy, Southeast Asian ethnic origin, episiotomy and the use of
sulprostone. According to the score derived from the Cox model, patients were classified as
low (20 %, 0 factor), medium (50 %, 1 factor) and high (> 75 %, >1 factor) probability of
postpartum anaemia. For both the first and the validation cohort (performed on 95 further
patients), we recorded AUCs of the ROC curve of 72 % and 84 % respectively.
Conclusions: This validated score will be useful in targeting prevention strategies for PPA in
our institution such as more aggressive treatment of iron deficiency anaemia and improving
the prevention and treatment of postpartum haemorrhage.
Keywords : Postpartum, anaemia, haemoglobin, sulprostone, ethnic differences, transfusion.
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Sommaire
Résumé ................................................................................................................................................ 2
Sommaire ........................................................................................................................................... 4
Introduction ...................................................................................................................................... 5
Modifications du volume sanguin et des paramètres hématologiques au cours de
la grossesse et du post partum ................................................................................................... 6
Le bilan martial au cours de la grossesse ................................................................................ 8
Les conséquences de l’anémie ................................................................................................. 11
La prise en charge de l’anémie et de la carence martiale pendant la grossesse fait
l’objet de recommandations ..................................................................................................... 11
Facteurs de risque et prévalence de l’anémie du post partum dans la littérature 13
Justification de l’étude ................................................................................................................ 14
Matériel et méthode .................................................................................................................... 14
Résultats .......................................................................................................................................... 16
Discussion ....................................................................................................................................... 23
Conclusion ...................................................................................................................................... 26
Références ...................................................................................................................................... 27
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Introduction
L’anémie est une des causes les plus fréquentes de handicap dans le monde1. Il s’agit d’un des
problèmes de santé publique majeurs. Elle est en effet étroitement corrélée à deux autres
grands fléaux que sont la malnutrition, avec au premier rang la carence martiale, et les
infections chroniques comme le paludisme et les helminthiases (bilharziose, ankylostomiase).
Elle est habituellement définie par une valeur seuil d’hémoglobine qui correspond à la limite
inférieure observée dans une population bien portante. Le taux d’hémoglobine varie avec
l’âge, le sexe, l’état physiologique (la grossesse), l’altitude, le tabagisme mais aussi en
fonction de critères génétiques. L’organisation mondiale de la santé (OMS)1 et le « Center for
Disease Control and Prevention2» ont ainsi établi les valeurs seuils d’hémoglobine définissant
l’anémie pour chaque sous-groupe de population.
Les conséquences immédiates et sur le long terme de l’anémie sont de mieux en mieux
connues. Elle est responsable d’une surmortalité3 mais aussi de troubles cognitivo-
comportementaux4 et d’une baisse de productivité qui amputent la croissance économique de
certaines régions où elle est endémique1,5.
Il est bien admis que la grossesse et le post-partum immédiat sont des périodes de plus grande
vulnérabilité vis à vis de l’anémie, principalement du fait d’un bilan martial négatif et des
pertes sanguines associées à l’accouchement.
Des stratégies de dépistage et de prévention de l’anémie au cours de la grossesse ont donc été
mises en place dans la plupart des pays industrialisés, mais elles sont encore insuffisantes et
peu ou mal appliquées comme en témoigne une prévalence encore importante d’anémies
gravidiques entre 10 et 20% des parturientes6,7.
En revanche, il existe peu de recommandation concernant le dépistage de l’anémie dans le
post-partum immédiat. Celle-ci est cependant fréquente et responsable d’une morbidité
parfois importante. Des facteurs de risque d’anémie du post-partum ont été identifiés dans des
études rétrospectives pour la plupart8. La recherche d’une anémie du post-partum s’effectue
donc chez des patientes sélectionnées selon des critères non standardisés et non évalués de
façon prospective9.
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Modifications du volume sanguin et des paramètres hématologiques au cours de la grossesse et du post partum10
Il y a des changements physiologiques majeurs dans la composition du sang au cours de la
grossesse normale. L’augmentation du volume sanguin total de l’ordre de 30 à 40% et les
changements de l’hémostase (augmentation des facteurs pro coagulants) doivent permettre de
faire face à une hémorragie de la délivrance. On note une augmentation majeure du volume
plasmatique de l’ordre de 50% et une augmentation de la masse globulaire moindre, de
l’ordre de 18 à 25% selon l’état des réserves en fer. Ceci est responsable d’une fausse anémie
par hémodilution. Elle est maximale aux environs de la 32e semaine de gestation.
L’augmentation de l’activité érythropoïétique semble être le fait de facteurs hormonaux
complexes. Les facteurs habituellement responsables d’une augmentation de l’activité
médullaire (anémie et hypoxémie) ne sont pas en cause ici.
Après les pertes liées à l’accouchement, on note au cours du post partum un retour rapide des
chiffres d’hémoglobine aux valeurs du pre partum chez la plupart des femmes bien portantes
et non carencées en fer. Le retour aux valeurs précédant la grossesse se fait classiquement
dans les deux à six semaines suivant l’accouchement.
Ainsi les valeurs seuils d’hémoglobine retenues par l’OMS pour définir l’anémie évoluent en
fonction du stade de la grossesse11 :
- au premier trimestre : 11g/dL
- au deuxième trimestre : 10,5g/dL
- au troisième trimestre : 11g/dL
- dans le post partum : 10g/dL
Ces données sont confirmées par une étude de Richter et al.12 dans laquelle ont été étudiées
les cinétique du taux d’hémoglobine, des réticulocytes ainsi que des marqueurs du bilan
martial et de l’inflammation dans les deux semaines suivants l’accouchement chez 98
parturientes.
Du fer per os 80mg/j était donné en cas d’hémoglobine < 12g/dL en puerpéral. Les pertes
moyennes estimées étaient de l’ordre de 350ml.
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Figure 1 : taux d’hémoglobine au cours du post-partum
chez 98 femmes non anémiées (95% IC). D’après Richter et al.12
Figure 2 : Taux de réticulocytes au cours du post-partum
chez 98 femmes non anémiées (95% IC). D’après Richter et al.12
On note que la tolérance à l’hémorragie est excellente, avec une diminution minime du taux
d’hémoglobine qui retrouve rapidement son taux de base (Figure 1), témoignant de la capacité
de la femme enceinte à tolérer une perte sanguine grâce à l’augmentation de son volume
sanguin total. Le taux normal de réticulocytes est inférieur à 1%. On note ici une
augmentation de l’activité médullaire en fin de grossesse avec une stimulation secondaire liée
aux pertes associées à l’accouchement (Figure 2). La rapidité de la réponse est remarquable et
jours
(%)
jours
Hémoglobine
Réticulocytes
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ne pourrait être reproduite avec une injection d’EPO. En revanche l’étude du nombre de
jeunes réticulocytes en fonction des pertes estimées met en évidence une stimulation
érythropoïétique adaptée avec une persistance de la réponse médullaire en cas d’hémorragie
plus prononcée (Figure 3).
Figure 3 : Taux de jeunes réticulocytes au cours du post-partum
selon les pertes estimées (95% IC). D’après Richer et al.12
= pertes ≤ 300ml, ☐ = pertes > 300ml et ≤ 600ml. * = p < 0,05.
Le bilan martial au cours de la grossesse9,10
Le métabolisme du fer Le fer est le plus important des facteurs exogènes limitant l’érythropoïèse. L’organisme
contient 4 à 5 g de fer sous forme de composés héminiques (hémoglobine, myoglobine,
cytochromes, peroxydases, catalases) ou non héminiques (transferrine, ferritine,
hémosidérine). Ces derniers composés représentent les formes de transport et de stockage.
Il existe un circuit presque fermé du fer dans l’organisme. Les apports alimentaires sont
faibles et compensent des pertes quotidiennes de l’ordre de 1mg/j (homme) à 3mg/j (femme
réglée). Toute hémorragie représente une perte de fer supplémentaire. Un litre de sang
(%)
jours
Jeunes réticulocytes
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contient 0,5 g de fer. Ainsi, la majeure partie du fer est contenue dans les globules rouges, soit
environ 3 g chez l’homme. Les formes de stockages au sein des macrophages du foie, de la
rate et de la moelle osseuse comptent pour 0,6 à 1,2 g (Figure 4).
Figure 4 : cycle du fer dans l’organisme
La biodisponibilité plasmatique du fer est très étroitement régulée. La concentration en fer
dans le plasma est de 12 à 25 µmol/L. À l’état normal, le fer circule dans le plasma sous
forme lié à la transferrine (2 à 4g/L). Le niveau de saturation de la transferrine est compris
chez l’adulte entre 26 et 40%. Le fer plasmatique est principalement d’origine endogène via
les macrophages (rôle majeur de l’hepcidine dans la régulation de la biodisponibilité du fer)
mais aussi d’origine exogène via les entérocytes. Seul 10% du fer présent dans une
alimentation normale est absorbé. Lors de la croissance, de la grossesse et de l’allaitement,
c’est l’absorption digestive de fer qui permet l’expansion de la quantité de fer nécessaire pour
l’organisme. Le contrôle de l’absorption intestinale est sous la dépendance de l’état des
réserves en fer et du niveau de l’activité érythropoïétique. D’autres facteurs peuvent moduler
l’absorption intestinale du fer notamment l’absorption concomitante de phytates, de thé et de
certains pansements gastriques l’inhibe alors que la prise de vitamine C la favorise.
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Le métabolisme du fer au cours de la grossesse et du post-‐partum L’expansion de la masse globulaire et la croissance de l’unité foetoplacentaire explique
l’augmentation des besoins en fer au cours de la grossesse et surtout au deuxième et au
troisième trimestre. Les besoins journaliers augmentent jusqu’à 5mg /j. Malgré l’arrêt des
menstruations et l’augmentation de l’absorption intestinale, la plupart des femmes qui ne
prennent pas de supplément en fer ne peuvent maintenir leur réserve de fer13. Après
l’accouchement, une partie du fer utilisé est perdu (fœtus, placenta, pertes sanguines) tandis
qu’une partie contenue dans la masse globulaire est restituée aux réserves. Dans le post-
partum immédiat, les valeurs de ferritinémie évoluent peu, il faut cependant garder en
mémoire son rôle de protéine de l’inflammation. La saturation de la transferrine augmente. De
valeurs basses pathologiques à J2, elle retrouve un niveau dans la limite basse de la norme à
J14 à la faveur essentiellement d’une augmentation du fer sérique. Ces données soutiennent le
fait qu’il existe une carence martiale au moins relative et transitoire chez la plupart des
femmes enceintes (Tableau 1).
Jour 2 Jour 14
Ferritine (µg/l) 38,4 (33 – 43,7) 37,6 (32,8 – 42,5)
Transferrine (µmol/l) 38,9 (38 – 39,8) 37,4 (36,4 – 38,5)
Fer sérique (µmol/l) 9,7 (8,6 – 10,7) 14,4 (13,1 – 15,7)
Saturation de la transferrine
(%) 12,4 19,2
CRP (mg/l) 55,6 (47,6 – 63,3) 6,4 (5,7 – 7,1)
Tableau 1 : Principaux paramètres du fer à J2 et J14 post-partum (95% IC). D’après
Richter et al.12
Les réserves en fer se reconstituent progressivement et reviennent à la normale dans l’année
suivant l’accouchement. On comprend la précarité des réserves en fer en cas de grossesses
rapprochées.
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Les conséquences de l’anémie
L’anémie au cours de la grossesse et du post-partum a des conséquences potentiellement
graves.
Elle augmente la mortalité maternelle, la mortalité pré et périnatale et le taux de prématurité et
de petits poids de naissance14,15,16,17. Quarante pourcent des décès maternels autour de
l’accouchement sont attribuables à l’anémie14.
Elle a aussi des conséquences plus insidieuses18. Elle peut être source de troubles de
l’humeur4 , stress et dysfonctions cognitives19,20 potentiellement responsable d’altération des
interactions mère-enfant et du développement de l’enfant21.
Elle est à l’origine de troubles de la thermorégulation par le biais d’une dysthyroïdie22. Enfin
l’anémie entraîne une altération de l’immunité cellulaire, favorisant les infections notamment
au niveau des muqueuses23.
Par ailleurs les femmes anémiques ont une durée d’hospitalisation et un coût de séjour plus
élevés que les femmes non anémiques24. Leur productivité est également amoindrie25.
La prise en charge de l’anémie et de la carence martiale pendant la grossesse fait l’objet de recommandations
Recommandations françaises
Plusieurs textes encadrent le dépistage et la prise en charge de l’anémie au cours de la
grossesse. Le décret n° 92-143 du 14 février 1992 abrogé par le décret n°2003-462 du 21 mai
2003 rend obligatoire la prescription d’une numération formule sanguine (NFS) au sixième
mois de grossesse.
Les Recommandations pour la Pratique Clinique du 05 décembre 1997 éditées par le Collège
National des Gynécologues Obstétriciens Français26 ne prévoient pas de supplémentation en
fer systématique. Celle-ci devrait s’adresser au cas de carence martiale authentifiée avant 28
semaines d’aménorrhée (SA). À cet effet, le Collège prévoit un dépistage précoce de la
carence martiale au cours d’une consultation avant 10 SA en présence de facteurs de risque
comme une ration alimentaire insuffisante (< 2000kcal/j) peu variée et excluant les aliments
d’origine animale. Cette mesure vise avant tout à prévenir les cas d’accouchement prématurés
et de petits poids de naissance dont l’association est bien établie avec l’anémie par carence
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martiale en début de grossesse. Les risques obstétricaux liés à une anémie maternelle (faible
tolérance à l’hémorragie) ne sont pas mis en avant. Au contraire, l’anémie découverte après
28 SA apparaît dépourvue de conséquences néfastes et l’anémie du post partum ne serait pas
liée au statut martial au cours du troisième trimestre.
Les recommandations professionnelles de la Haute Autorité de Santé de mai 200727
concernant le suivi et l’orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque
identifiées reprennent le principe d’un dépistage précoce de l’anémie par carence martiale au
cours d’une consultation avant 10 SA en présence de facteurs de risque. Le rôle de la
consultation d’anesthésie au 8ème mois est précisé, il s’agit de détecter l’anémie et d’entraîner
la prescription de fer et de folates en prévision d’une hémorragie du post-partum. Or, il existe
peu de facteurs prédictifs d’hémorragie du post-partum en dehors de situations caricaturales
(grossesses multiples, placenta praevia, accreta, percreta, coagulopathies) et le temps imparti
pour corriger l’anémie est très limité.
Recommandations américaines
Les recommandations sont issues de l’ « American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG) » en date de juillet 200828.
Elles précisent que la supplémentation en fer diminue la prévalence de l’anémie maternelle à
l’accouchement. Elles confirment que l’anémie par carence martiale pendant la grossesse est
associée à un risque accru de petit poids de naissance, d’accouchement prématuré et de
mortalité périnatale.
L’anémie sévère, définie par un taux d’hémoglobine inférieur à 6g.dl-1, est associée à une
oxygénation anormale du fœtus qui se traduit par des anomalies du rythme cardiaque fœtal,
un oligoamnios, une vasodilatation cérébrale et une mort fœtale. Une transfusion maternelle
devrait alors être envisagée.
Le dépistage de l’anémie devrait être étendu à toutes les femmes enceintes et une
supplémentation en fer devrait être prescrite en cas d’anémie par carence martiale. En cas
d’anémie d’autre cause ou en l’absence de réponse rapide au traitement par fer, un autre
diagnostique doit être recherché. La supplémentation en fer n’est pas responsable d’une
morbidité accrue en dehors des symptômes gastro-intestinaux, sauf en cas de surcharge en fer
d’origine génétique. Le terme auquel devrait être effectué ce dépistage n’est pas précisé.
L’application de ces recommandations n’est malheureusement pas généralisée et l’observance
de la prise de fer per os n’excèderait pas 50%29.
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Dépistage de l’anémie du post-‐partum C’est pourquoi l’anémie en fin de grossesse et à plus fortes raisons après les pertes liées à
l’accouchement reste un problème de santé publique. Son dépistage en France n’est cependant
pas systématique. À l’instar de ce qui se fait dans la plupart des pays industrialisés, il
s’adresse à une population de parturientes sélectionnées sur des critères non standardisés et
non évalués de façon prospective. Ainsi, aux EU, il est recommandé de dépister une anémie
dans le post-partum entre 4 et 6 semaines après l’accouchement chez les patientes présentant
au moins un facteur de risque parmi : la présence d’une anémie au troisième trimestre, des
pertes excessives au moment de l’accouchement et une grossesse multiple9,30,31.
En marge des recommandations, des auteurs se sont attachés à préciser la population de
femmes qui pourraient bénéficier d’un dépistage de l’anémie du post partum32 en évaluant les
facteurs de risque et la prévalence de l’anémie du post-partum.
Facteurs de risque et prévalence de l’anémie du post-‐partum dans la littérature
L’anémie du postpartum est une complication courante dont la prévalence varie entre 10 et
plus de 80% selon la zone géographique considérée33,34, et la valeur du taux d’hémoglobine
retenu (10g.dl-1 vs 12g.dl-1 selon les études). Le caractère systématique et prospectif du recueil
des données tend généralement à augmenter le taux d’anémie.
Dans les pays industrialisés, la prévalence de l’anémie du post-partum dans la population
générale des femmes enceintes est estimée entre 10% et 22%8.
Les facteurs de risque reconnus sont l’anémie au cours du troisième trimestre35 et une
hémorragie de la délivrance, définie comme des pertes supérieures à 500mL au cours de
l’accouchement36. Dans une étude cas-contrôle regroupant 12397 patientes dont 862 patientes
anémiques37, certains facteurs obstétricaux classiquement associés à la survenue d’une
hémorragie de la délivrance comme la pratique d’une épisiotomie, une déchirure périnéale,
une insertion placentaire anormale, un antécédent d’hémorragie de la délivrance, ou à une
atonie utérine qui fait le lit de l’hémorragie comme une chorioamniotite, un macrosome, un
travail dirigé, une deuxième phase du travail prolongée semblent être indépendamment
associés à une anémie du post-partum.
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L’appartenance à une minorité ethnique, l’obésité morbide, le niveau d’éducation et de revenu
ont également été associés à l’anémie du post partum35,36,38. La prévalence de l’anémie dans
ces groupes de population pourrait atteindre 27%. L’allaitement maternel semble en revanche
être un facteur protecteur35.
Cependant, la plupart de ces études sont de nature rétrospectives et le dépistage de l’anémie
dans le post-partum n’était pas systématique. L’interprétation de résultats doit donc être faite
ave précaution. Il faut également souligner le caractère monocentrique de la majorité des
études. On peut également déplorer l’absence de standardisation dans la définition de
l’anémie du post-partum, notamment le manque de relevance clinique d’un seuil à 12g.dl-1
entre 4 et 6 semaines après l’accouchement. La force de l’association entre la présence d’une
anémie et certains facteurs de risque n’est pas souvent évaluée et peut parfois laisser perplexe
notamment dans l’étude de Nicol et al.37 qui regroupe cependant le plus grand nombre de
patientes.
Justification de l’étude
Au sein de notre établissement (maternité de niveau IIIC) situé dans un quartier défavorisé de
Paris et dont le nombre d’accouchements a été de 3035 en 2010, il nous est apparu que nous
n’étions pas en mesure de chiffrer la prévalence de l’anémie du post-partum qui nous semblait
pourtant élevée.
Aucun protocole de dépistage ni de traitement n’était en vigueur et les pratiques étaient donc
très hétérogènes.
En l’absence d’étude prospective de qualité, nous avons jugé nécessaire de décrire la
prévalence de l’anémie dans le post-partum immédiat et de construire un score prédictif de ce
même risque à partir de la population de notre établissement.
Matériel et méthode
Après accord du comité d’éthique des hôpitaux Paris Nord, Université Paris 7, APHP (N#
IRB0006477), un consentement éclairé a été obtenu auprès de l’ensemble des participants.
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L’étude s’est déroulée dans un hôpital universitaire, au sein d’une maternité de niveau 3 dont
le nombre d’accouchements a été de 3035 en 2010.
Toutes les parturientes ayant accouchées dans notre établissement au cours d’une période de
trois mois ont accepté de participer à notre étude et ont été incluses dans l’analyse. Cette
première cohorte nous a permis de construire un score prédictif de l’anémie du post-partum.
Une deuxième cohorte sur une nouvelle période d’un mois a servi à valider le score.
Nous avons recueilli de façon prospective un certain nombre de données classiquement
associées à une anémie du post-partum.
- Pour la mère : les données démographiques (âge, poids, BMI, origine ethnique, taux
d’hémoglobinémie au premier et au troisième trimestre), le statut socio économique (à l’aide
du score EPICES validé dans d’autres spécialité et développé par l’assurance maladie39-41), les
caractéristiques de la grossesse (gestité, parité, anomalie d’insertion placentaire), les
caractéristiques de l’accouchement et de la délivrance (durée de la délivrance, modalité de la
délivrance, épisiotomie) et les complications de la délivrance (hémorragie du post-partum,
lésions vaginales ou du col utérin).
- Pour les nouveaux nés : le poids et le score d’Apgar à 1, 5 et 10 minutes.
Conformément aux pratiques en vigueur dans notre établissement, toutes les patientes ont
reçu une prescription d’acide folique et une supplémentation en fer per os du premier
trimestre jusqu’à l’accouchement. Ce traitement était poursuivi dans le post-partum si le taux
d’hémoglobine était inférieur à 10g.dl-1. Un dépistage de l’anémie et de la thrombopénie était
systématique au premier et au troisième trimestre. Le suivi de grossesse était classique avec la
réalisation de trois échographies, de sept consultations obstétricales et d’une consultation
d’anesthésie. La gestion de l’hémorragie du post-partum a fait appel aux recommandations en
vigueur42 (perfusion de sulprostone, remplissage vasculaire et transfusion de concentrés
globulaires et de plasma frais congelé selon un ratio de 1 pour 1)43-46. Il n’était pas réalisé de
quantification du saignement. Le taux d’hémoglobine était mesuré systématiquement à 48h de
l’accouchement par les sages-femmes à l’aide du système HemoCue 201+TM (HemoCue®). La
technique de mesure de l’hémoglobine était standardisée. Après désinfection de la peau, une
ponction sur la pulpe du quatrième ou du cinquième doigt était réalisée à l’aide d’une aiguille
de 24 gauge. Deux mesures étaient effectuées puis moyennées pour chaque patiente. En cas
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de discordance supérieure à 10% entre les deux valeurs, une troisième mesure était effectuée
et la valeur retenue était la moyenne des trois mesures.
L’analyse statistique s’est fait avec le logiciel SPSS 15.0 (IBM, Chicago, Illinois, USA).
L’analyse descriptive a fait appel à des moyennes et des déviations standard (ds) pour les
variables continues et à des pourcentages (%) pour les variables qualitatives. Les seuils
d’hémoglobine retenus pour définir l’anémie sont ceux de l’OMS, 11g.dl-1 au premier et au
troisième trimestre et 10g.dl-1 dans le post-partum. Nous avons également relevé l’incidence
du recours à la transfusion sanguine, à la perfusion de fer intra veineux et l’incidence de
l’anémie grave du post-partum (définie par un taux d’hémoglobine dans le post-partum
inférieur à 8g.dl-1). La politique transfusionnelle de notre service est basée sur la tolérance
clinique de l’anémie. En cas d’anémie du post-partum entre 7 et 10g.dl-1, les patientes étaient
transfusées si l’un au moins de ces signes était présent : tachycardie, asthénie intense,
tachypnée au repos ou à l’effort, hypotension orthostatique. Dans le cas contraire, elles
recevaient une cure de fer intraveineux (deux doses de 300 mg à 48h d’intervalle) suivie
d’une prescription de fer par voie orale. Toutes les patientes avec une anémie inférieure à
7g.dl-1 recevaient une transfusion.
L’analyse de variance (ANOVA) et le test du X² ont été utilisés pour l’analyse univariée des
variables continues et qualitatives respectivement. Les variables significatives issues de
l’analyse univariée ont ensuite été inclues dans une analyse multivariée selon le modèle de
Cox. Par commodité pour l’utilisation du score, nous avons cherché à obtenir un chiffre entier
afin de mesurer la force de l’association de chaque variable indépendante. Les facteurs
obtenus en analyse multivariée ont donc été multipliés par un facteur commun à cet effet. Le
score ainsi développé a ensuite été testé sur une deuxième cohorte. Cette cohorte de validation
a été testée selon la méthode ROC et a permis de valider le taux d’incidence de l’anémie du
post-partum.
Résultats
527 patientes ont été inclues dans la première cohorte et 102 dans la seconde. Le recueil des
données a été complet pour 475 patientes (90,1%) dans la première cohorte et 95 patientes
(93,1%) dans la deuxième. Les patientes étaient exclues en cas d’hospitalisation inférieure à
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48 heures ou lorsque le taux d’hémoglobine du premier ou du troisième trimestre n’était pas
disponible.
Les caractéristiques des patientes de chaque cohorte sont détaillées dans les tableaux 2 et 3
respectivement. Dans la première cohorte, une anémie était présente chez 18,6% des patientes
au premier trimestre, 26,1% au troisième trimestre et 42,2% dans le post-partum. Onze
patientes (2,3%) ont été transfusées et 39 (8%) ont reçu une cure de fer intra veineux.
Dans la population des patientes anémiques, moins de 6% ont été transfusées (5,4%). Le
nombre moyen de culots globulaires transfusés s’élevait à 4,4 par patiente. 19,6% des
patientes anémiées ont reçu au moins une perfusion de fer intraveineux. La durée de séjour
hospitalier ne différait pas entre les patientes anémiques et non anémiques (6,3 jours vs 6,2
jours, p > 0,05).
Les analyses univariée et multivariée (tableau 4) ont permis de mettre en évidence quatre
facteurs indépendamment associés à la survenue d’une anémie dans le post-partum immédiat :
l’existence d’une anémie au cours du troisième trimestre, l’origine en provenance d’Asie du
Sud Est, l’utilisation de sulprostone en cours de travail et l’épisiotomie.
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Tableau 2 : caractéristiques des patientes selon la cohorte d’appartenance
Caractéristiques des patientes Première cohorte N = 475
Deuxième cohorte N = 95
Age (années) 38 ± 3 31 ± 5.5 Age gestationnel (semaines) 38 ± 5 39 ± 2.7
Gestité (n) 2,6 ± 1.5 2.3 ± 1.3 Parité (n) 2 ± 1 2 ± 1
Origine ethnique Europe
Afrique du Nord Afrique sub saharienne
Asie du Sud-est Asie centrale
Amérique Antilles-Guyane
34 %
28.8 % 20 % 7.6 % 1.9 % 1.6 % 3.7 %
42.3 % 23.7 % 22.7 % 5.2 % 0 % 0 %
6.2 % Score EPICES 31 ± 24 29 ± 26
Quartiles EPICES (Q) Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
13.8 % 24.3 % 18.4 % 19.3 % 24.3 %
23.2 % 25.3 % 11.6 % 14.7 % 25.3 %
Pré éclampsie 6 % 12.4 % ATCD de césarienne 16.9 % 18.6 % Grossesse multiple 2.3 % 6.2 %
Insertion placentaire anormale 2.7 % 0 % Hémoglobine au 1er trimestre (gxdl-1) 11.8 ± 1 12.4 ± 1
Hémoglobine au 1er trimestre < 11 gxdl-1 18.6 % 20.6 % Hémoglobine au 3ème trimestre (gxdl-1) 11.5 ± 1.2 11.6 ± 2
Hémoglobine au 3ème trimestre < 11 gxdl-1 26.1 % 29.9 % Travail dirigé 25.1 % 24.7 %
Durée de la 1ère phase de travail (minutes) 142 ± 122 144 ± 115 Durée de la 2ème phase de travail (minutes) 164 ± 154 162 ± 150
Extraction instrumentale 17.3 % 16.5 % Lésions vaginales 29.4 % 26.8 %
Episiotomie 27 % 33 % Césarienne 18.3 % 19.6 %
Délivrance artificielle 30.7 % 29.9 % Révison utérine 69.8 % 64 %
Perfusion de sulprostone 3.5 % 3.1 % Transfusion 2.3 % 0 %
Cure de fer IV 8 % 8.2 % Hémoglobine post partum (gxdl-1) 10 ± 1.6 10 ± 1.4
Hémoglobine post-partum < 10 gxdl-1 42.2 % 39.2 % Durée d’hospitalisation (jours) 6.2 ± 5.8 6.3 ± 3.7
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Tableau 3 : caractéristiques des patientes selon la présence ou non d’une anémie du post
partum
Caractéristiques des patientes
Hémoglobine du post-partum ≥ 10 gxdl-1
N = 200
Hémoglobine du post-partum
< 10 gxdl-1
N = 275
P
Age (annéess) 31 ± 5 31 ± 5.8 NS Age gestationnel (semaines) 38 ± 3 39 ± 3 NS
Gestité (n) 2.7 ± 1.6 2,6 ± 1.5 NS Parité (n) 2 ± 1 2 ± 1 NS
Origine ethnique Europe
Afrique du nord Afrique sub saharienne
Asie du Sud-est Asie centrale
Amérique Antilles-Guyane
57 % 54 % 60 % 30 % 78 % 63 % 78 %
43 % 46 % 40 % 70 % 22 % 37 % 22 %
NS NS NS
0.001 NS NS NS
Score EPICES 30 ± 24 31 ± 24 NS Quartile EPICES (Q)
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
57 % 57 % 56 % 56 % 56 %
43 % 43 % 44 % 44 % 44 %
NS NS NS NS NS
Pré éclampsie 75 % 25 % 0.027 ATCD de césarienne 55 % 45 % NS Grossesse multpile 64 % 36 % NS
Insertion placentaire anormale 47 % 53 % NS Hémoglobine au 1er trimestre < 11 gxdl-1 17 % 83 % 0.001
Hémoglobine au 3ème trimestre < 11 gxdl-1 29 % 69 % 0.001 Travail dirigé 51 % 49 % NS
Durée de la 1ère phase de travail (minutes) 128 ± 122 159 ± 120 0.014 Durée de la 2ème phase de travail (minutes) 146 ± 143 188 ± 165 0.04
Extraction instrumentale 46 % 54 % 0.026 Lésions vaginales 60 % 40 % NS
Episiotomie 40 % 60 % < 0.0001 Césarienne 69 % 41 % NS
Délivrance artificielle 54 % 46 % NS Révision utérine 55 % 45 % NS
Perfusion de sulprosone 18 % 88 % < 0.0001
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Tableau 4 : Analyse multivariée des facteurs associés à une anémie du post-partum
Exp (B) P Coefficient
Originaire d’Asie du Sud-est 0.6 0.02 3 Hémoglobine au 3ème trimestre < 10 gxdl-1 0.4 < 0.0001 2
Episiotomie 0.6 < 0.0001 3 Perfusion de suprostone 0.6 0.034 3
A partir de la première cohorte, la probabilité de développer une anémie du post-partum à
l’échelle individuelle a été calculée, en fonction du nombre de facteurs prédictifs présents. Les
patientes ont pu ainsi être classées en probabilité faible (20%, aucun facteur de risque),
moyenne (50%, un facteur de risque) et forte (>75%, plus d’un facteur de risque) d’anémie du
post-partum (tableaux 5). L’aire sous la courbe selon la méthode des courbes ROC était de
72%. En appliquant cette classification à la cohorte de validation et en comparant la
probabilité de survenue d’une anémie du post-partum estimée selon notre score à celle
observée dans la cohorte, nous avons trouvé une aire sous la courbe de 84% pour la deuxième
Tableau 5b : Aire sous la courbe du score proposé dans chaque cohorte
Tableau 5a : probabilité de développer une anémie du post-partum en fonction du
nombre de facteurs de prédictifs présents
Aire sous la courbe sd P
Première cohorte 0,72 0,024 < 0,0001
Cohorte de validation 0,84 0,04 < 0,0001
Score Première cohorte Cohorte de validation 0 facteur 22 % 21.4 % 1 facteur 55 % 52,3 % > 1 facteur 86 % 72 %
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ce (by-‐nc-‐sa).
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Figure 5a : Coubes ROC de la première cohorte
1 - spécificité
1- spécificité 1- spécificité
1- spécificité
Sens
ibili
té
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Figure 5b : Courbe ROC de la deuxième cohorte
1- spécificité
Sens
ibili
té
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ce (by-‐nc-‐sa).
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Discussion
Cette étude nous a permis de construire et de valider un score prédictif d’une anémie du post-
partum. Ce score comporte quatre facteurs de risque indépendants : une origine ethnique
d’Asie du Sud Est, une anémie au cours du troisième trimestre, une perfusion de sulprostone
au décours de l’accouchement et la pratique d’une épisiotomie.
Elle a également mis en évidence une prévalence élevée d’anémie du post-partum au sein de
notre population avec une moyenne de 40% de patientes anémiques.
Ce chiffre peut paraître anormalement élevé dans un pays industrialisé.
Si l’on s’en tient aux statistiques de l’OMS, 42% des femmes enceintes seraient anémiques
dans le monde47. Il existe cependant de grandes disparités régionales. Ainsi, on estime que le
taux d’anémie du post-partum varie de 10 à 22% dans les pays développés8,33 à plus de 75%
dans les pays les moins développés48. Au sein d’un même pays, la prévalence de l’anémie du
post-partum peut fortement varier selon la population étudiée. L’appartenance à un sous
groupe de population défavorisée multiplie par 3 (de 10 à 30%) le risque de développer une
anémie du post partum33. Plusieurs facteurs pourraient ainsi expliquer l’écart entre nos
résultats et les autres données publiées dans des pays développés. Tout d’abord, la
méthodologie utilisée dans notre étude est prospective et la recherche d’une anémie était
systématique, ce qui la différencie de la plupart des autres études sur ce sujet. Ensuite, nous
avons observé une prévalence élevée d’anémie du troisième trimestre, chez 25% des
parturientes. Ce chiffre est élevé en comparaison des estimations à l’échelle européenne
(18,7%) et à l’échelle des pays à l’index de développement humain le plus élevé (15,5%)47.
Ce résultat semble d’autant plus surprenant que la prescription d’une supplémentation en fer
et en folates est systématique dans notre institution. La présence d’une anémie au cours du
troisième trimestre est un facteur de risque d’anémie du post-partum souligné par plusieurs
études. Notre population est très hétérogène sur le plan ethnique : seules 35% des patientes
étaient d’origine européenne tandis que 7,6% étaient originaires d’Asie du Sud-est et 48,8%
originaires d’Afrique. Le statut socio économique de nos patientes est relativement faible,
40% d’entre elles ont un score de précarité sociale EPICES en dessous du quatrième quartile.
L’origine ethnique et un faible statut socio économique sont corrélés à une prévalence plus
élevée d’anémie du post-partum dans des études antérieures. Il semble peu probable qu’un
défaut de prise en charge de l’hémorragie de la délivrance soit en cause compte tenu du
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protocole agressif et précoce de prise en charge de l’hémorragie de la délivrance dans notre
établissement (absence de réanimation adulte et de radiologie interventionnelle).
Notre étude a identifié quatre facteurs de risque prédictifs d’une anémie dans le post-partum.
Ceci nous a permis de construire un score de probabilité de développer une anémie dans le
post-partum. Ce score a pu être validé dans une seconde cohorte avec une AUC ≥ 70% sur
une courbe ROC.
Concernant l’origine ethnique en provenance d’Asie du Sud Est, deux possibilités pourraient
expliquer l’influence de ce facteur de risque : des réserves en fer plus faibles dans cette
population et/ou une plus grande incidence d’hémorragie du post-partum. L’utilisation de
sulprostone ou la pratique d’une épisiotomie n’était pas différente entre les différents groupes
ethniques. Cependant, le taux d’hémorragie du post-partum pourrait avoir été sous estimé
dans notre étude comme cela a déjà été démontré dans des publications antérieures (15 à 50%
d’hémorragies occultes selon la méthode de quantification du saignement). Cela pourrait
constituer une limite significative car il n’est pas réalisé de quantification du saignement en
routine dans notre établissement. La probabilité d’avoir un taux important d’hémorragie de la
délivrance non diagnostiquée semble cependant faible compte tenu d’un protocole local de
prise en charge agressive de toute suspicion d’hémorragie en cours de travail. De façon
intéressante, une étude antérieure a montré que la population asiatique est à plus haut risque
de carence martiale que les caucasiens49. Une tentative d’explication semble résider dans les
habitudes alimentaires. Il est bien admis que la plupart des immigrants originaires d’Asie du
Sud Est en France sont de première génération par rapport à d’autres groupes ethniques qui
sont généralement de deuxième ou troisième génération. Ils sont donc moins susceptibles
d’avoir modifier leurs habitudes alimentaires. Le statut socio économique pourrait aussi
contribuer à expliquer la relation entre l’origine d’Asie du Sud Est et l’anémie du post-partum
mais ceci semble peu plausible car d’autres populations défavorisées sur le plan socio
économique comme les patients originaires d’Afrique sub saharienne ne sont pas à plus haut
risque d’anémie. De plus, l’analyse multivariée n’a pas permis d’identifier le statut
économique comme un facteur prédictif d’anémie du post-partum.
L’anémie au cours du troisième trimestre est le second facteur indépendamment associé à une
anémie du post-partum. Le seuil retenu pour définir l’anémie du troisième trimestre était celui
de l’OMS. Ce seuil n’est pourtant pas uniformément admis dans toutes les études conduisant
à des différences substantielles dans les incidences observées d’anémie du troisième trimestre.
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Dans notre étude, la prévalence élevée d’anémie au troisième trimestre pourrait expliquer en
grande partie le taux élevé d’anémie du post-partum retrouvé.
Le recours à une perfusion de sulprostone comme facteur de risque d’anémie du post-partum
ne constitue pas une surprise en soi. C’est en effet le reflet d’une hémorragie de la délivrance
diagnostiquée qu’elle soit ou non le fait d’une atonie utérine.
La pratique d’une épisiotomie représente également un facteur de risque connu d’hémorragie
et donc d’anémie du post-partum. Cette étude souligne néanmoins l’attention à porter aux
conséquences potentielles de cette pratique pourtant très répandue, a fortiori en l’absence de
quantification des pertes sanguines (pertes occultes).
On voit combien il est difficile de prédire la survenue d’une anémie du post-partum alors que
cette situation reste fréquente. Le score prédictif d’anémie du post-partum que nous avons pu
construire présente l’intérêt de pouvoir être utiliser en prévention car deux de ses
composantes sont connues en amont de l’accouchement : l’origine ethnique et le taux
d’hémoglobine au troisième trimestre. La présence de l’un de ces critères prédit une anémie
du post-partum dans 50% des cas et la présence des deux dans plus de 70% des cas. Cela
pourrait conduire à mener des actions préventives comme la prescription systématique d’une
cure de fer intraveineux50. En effet, la prescription systématique de fer per os en prévention de
l’anémie semble inefficace dans notre population à la vue des taux élevés d’anémie au
troisième trimestre et dans le post-partum. L’observance thérapeutique qui est connue pour
être faible n’a cependant pas été évaluée dans notre étude, il n’a pas été réalisé de dosage de
ferritinémie non plus.
Si la spécificité de notre score semble bonne, sa sensibilité n’est pas parfaite. Ainsi, en
l’absence de facteur de risque identifié, la probabilité de développer une anémie est de 20%.
Ceci pourrait être expliqué par des réserves en fer basses en début de grossesse et une
demande accrue non satisfaite au cours de cette période. L’augmentation du pourcentage de
patientes anémiques entre le premier et le troisième trimestre supporte cette hypothèse51.
La plupart des anémies étaient relativement bien tolérées dans nos deux cohortes. Le taux de
transfusion homologue de 2,4% est comparable à celui observé dans d’autres publications52,53.
Dans la population des patientes anémiées, le taux de transfusion (5,4%) reste bas. La durée
d’hospitalisation ne diffère pas entre les patientes anémiées et les autres. Cela reflète
davantage la politique transfusionnelle du service (transfusion en cas de mauvaise tolérance
de l’anémie) que l’impact réel de l’anémie sur la durée d’hospitalisation.
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Notre étude souffre de plusieurs limites. La principale tient à son caractère monocentrique qui
limite l’impact de nos résultats et leur généralisation. Nous avons également été surpris par le
faible impact de l’hémorragie du post-partum en comparaison avec les facteurs ethniques et
l’anémie du troisième trimestre dans la survenue d’une anémie du post partum. Les patientes
ayant une hémorragie reconnue et diagnostiquée ont peut être été davantage transfusée que les
autres au moment de l’accouchement. Ceci pourrait expliquer l’absence d’anémie à la 48ème
heure.
La deuxième principale limite concerne l’utilisation du système HemoCue 201+TM pour la
détermination du taux d’hémoglobine. La méthode de référence de dosage de l’hémoglobine
est la mesure directe de la cyanmethémogobine sur sang veineux. Celle-ci nécessite une
ponction veineuse et une analyse au laboratoire. L’HemoCue 201+TM permet un dosage du
taux d’hémoglobine à partir de sang capillaire et au lit du patient. Il utilise une méthode de
mesure de l’azide de methémoglobine par lecture photomètrique après désintégration des
membranes érthrocytaires par le désoxycholate de sodium puis conversion du fer ferrique de
l’hémoglobine en fer ferreux (methémoglobine) par le nitrate de sodium. Cette méthode de
dosage présente l’avantage d’être peu invasive et donc acceptable pour les patients, d’être de
réalisation facile après une courte séance de formation, et d’obtenir un résultat quasi immédiat
limitant ainsi le nombre de perdu de vue. Sa précision a fait l’objet de nombreuses
publications, mais semble satisfaisante dès lors que les conditions de recueil sont respectées et
que l’on moyenne au moins deux mesures54,55.
Conclusion Dans cette étude, nous avons construit et validé un score prédictif de la survenue d’une
anémie du post-partum au sein de la population des parturientes de notre centre. Nous avons
démontré la prévalence importante de l’anémie dans notre institution. Ce travail confirme les
rôles prépondérants de l’anémie constituée en cours de grossesse et de l’hémorragie du post-
partum comme facteurs de risque d’anémie du post-partum. Il souligne aussi le rôle non
négligeable de l’épisiotomie dont la pratique ne doit pas être banalisée. Son originalité tient à
son caractère prospectif et à la mise en évidence de l’origine en provenance d’Asie du Sud-est
comme facteur de risque d’anémie. Enfin, il faut noter qu’une proportion importante de
patientes anémiques ne présente aucun des facteurs de risque identifié en analyse multivariée
soulignant si besoin les difficultés du dépistage et l’échec au moins partiel des stratégies
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actuelles de prévention médicamenteuse. A la lumière de cette étude, des stratégies de
prévention plus invasives pourraient être mise en place. La généralisation de nos résultats
nécessite cependant la réalisation de nouvelles études prospectives multicentriques.
Conflit d’intérêt : aucun
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