postpartum précoce normal et pathologique: rôle du...
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Postpartum précoce normal et pathologique:
Rôle du pédiatre en maternité
Amina BARKAT, MD,PhD
Equipe de Recherche en santé et nutrition du couple mère enfant
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Post-partum
• Le post-partum est défini comme la période qui
commence une heure après la délivrance et qui
s’étend jusqu’à six semaines après celle ci.
• Cette étape est déterminante pour la santé de la
mère et du nouveau-né, puisque plusieurs
complications peuvent y survenir.
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LE CONTEXTE
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Amélioration considérables de la santé de
l’enfant durant les 3 dernières décennies.
Emmergence de la problématique de la mortalité
néonatale.
Introduction
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• Le Maroc est passé de 57.000 décès d’enfants
de moins de 5 ans en 1990 à 21.000 en 2011.
• Quant au taux de mortalité néonatale, celui-ci
est passé de 35 décès pour 1000 naissances
vivantes en 1990 à 21.7 en 2011.
• Le nombre de décès néonataux s’est chiffré à
12.000 en 2011 contre 25.000 en 1990
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42,7
42,4
10,23 1,2
0,3
Souffrances néonatales Prématurité
Hypotrophie Ictère par incompatibilité
Hémorragie ombilicale Inhalation amniotique
Principales causes de mortalité néonatale (2012)
Source : Ministère de la Santé, Rapport audit
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Méthode de travail?
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Choix d’une méthode
• Le système GRAD ( OMS, sociétés savantes).
(grades of recommandations, Assessment,
développement, and Evaluation)
− Etudier la qualité de l’évidence scientifique
− Etudier la force de la recommandation
− Contextualiser = pragmatisme
Rédiger la recommandation
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Nos principales références
• Documents PCIE
• Documents consultation du post-partum
MS Maroc
• RBP
• Directives cliniques de l’OMS adaptées au
Maroc
• Base de données cochrane
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Synthèse des éléments clés
à évaluer et à rechercher
en postpartum précoce
en maternité pendant l’hospitalisation
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Surveillance de l’état du nouveau-né durant le séjour
au niveau des suites de couches
Principes généraux
− Se laver soigneusement les mains.
− Examiner tous les nouveau-nés avant leur sortie.
− Noter les données de l’examen sur la fiche de prise en
charge du nouveau-né et le carnet de santé et rédiger
une note de transfert si nécessaire.
− Ne pas laisser le nouveau-né sortir avant qu’il ait 48
heures et le garder au moins 48 heures si il est prématuré
(33 à 37 semaines) ou de faible poids de naissance (entre
1500 et 2500 g) et
− N’autoriser la sortie que si il est capable de s’alimenter.
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Durant le séjour au niveau des suites de couches il est
primordial de:
Principes généraux
− Surveiller l’état de la mère et du nouveau-né
− Conseiller la mère au sujet des soins à dispenser au
nouveau-né et encourager la mère à allaiter son bébé au
sein.
− Consigner les données de l’examen sur la fiche de prise
en charge et sur le carnet de santé de l’enfant.
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Surveiller l’état du nouveau-né durant le séjour au niveau
des suites de couches et faire les soins nécessaires :
− Installer le nouveau-né et sa mère dans la même pièce
− Laisser le nouveau-né à côté de la mère et à portée de sa main et ce
de jour comme de nuit.
− Veiller à ce que la pièce soit chauffée en hivers (pas moins de 25 °C)
et à ce qu’il n’y ait pas de courant d’air.
− Si la mère n’est pas en mesure de s’occuper de son bébé :
le faire soi-même ou montrer à l’accompagnant ce qu’il faut faire.
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Quels éléments faut-il surveiller?
Surveillance de l’état du nouveau-né
durant le séjour au niveau des suites de
couches et les soins nécessaires
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Le poids
− Si la perte de poids est supérieure à 10 % durant les 3-4
premiers jours, réévaluer le nouveau-né et le
transférer d’urgence à l’hôpital après avoir:
− Fait la mise en condition pré-transfert.
− Renseigné les fiches de transfert
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La température :
Prendre la température le matin et vérifier si les
pieds sont froids toutes les 4 heures
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Méconium
−L’émission du méconium:
− Si retard d’émission du méconium au
delà de 48 heures :
• Réévaluer l’état du nouveau-né et le référer
pour bilan.
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Miction
−Vérifier l’émission de la première miction
− Si absence de miction au delà de 48 heures :
réévaluer l’état du nouveau-né et le référer
pour bilan.
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L’état des yeux
−Si infection des yeux : réévaluer l’état du
nouveau-né et administrer les traitements
nécessaires.
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Ombilic
− Si infection de l’ombilic : réévaluer l’état du nouveau-né
et administrer les traitements nécessaires.
− Si saignement ombilical : vérifier l’étanchéité de la
ligature du cordon et poser un autre clamp si nécessaire.
− Si le saignement persiste, transférer d’urgence à l’hôpital
après avoir mis un pansement compressif.
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Le muguet buccal
• Vérifier la bouche du nouveau-né
• Un muguet peut être la cause de difficultés
alimentaires
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Conseils à la mère pour traiter
les infections locales à domicile
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Apprendre à la mère à traiter les infections locales à domicile
Expliquer comment et pourquoi le traitement est administré.
Observer la mère pendant qu’elle donne le premier traitement à la formation sanitaire.
Dites-lui qu’elle doit revenir à la formation sanitaire si l’infection s’aggrave.
1.Pour traiter l’infection ombilicale durant 5 jours
La mère doit :
Se laver les mains.
Nettoyer doucement le pus et les croûtes avec de
l’eau et du savon
Sécher la zone avec 1 linge propre.
Appliquer de l‘éosine aqueuse à 2 % trois fois par
jour.
Se laver les mains.
Eviter d’appliquer tout autre produit sur l’ombilic :
Khôl, Henné, etc.
Revenir pour une visite de suivi le 2ème jour.
1.Pour traiter le muguet (plaques blanches dans la
bouche) durant 7 jours :
La mère doit :
Se laver les mains.
Nettoyer la bouche après la tétée avec un tissu
propre et doux enroulé autour du doigt et mouillé
avec de l’eau salée ou bicarbonatée.
Badigeonner la bouche à la Nystatine (1 cuillère-
mesure 5 fois/jour).
Se laver les mains.
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Syndrome hémorragique
− Hématémèse ou melæna ou Réctorragies:
− Vérifier circonstances de l’accouchement
− Médications maternelles
− Vérifier l’état des seins
− Examiner l’anus
− Réévaluer l’état du nouveau-né
− et administrer les traitements nécessaires:
• Administration de la vitamine K1 en IVL ou IM
• Transfert d’urgence au service de pédiatrie pour
bilan et prise en charge après mise en condition et
en respectant les règles de transfert
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Geignement
−Geignement Réévaluer l’état du nouveau-né et
le transférer d’urgence à l’hôpital après avoir
administré le traitement pré-transfert.
NB: le geignement en période néonatal est un
signe de gravité.
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Ictère
− Si ictère : préciser la date d’apparition,
l’aspect des selles , le groupage de la mère, du
père et réévaluer l’état du nouveau-né et
administrer les traitements nécessaires et
référer pour bilan si nécessaire
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OMS 2012
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Ictère
Place du bilirubinomètre transcutané
•Apparu dans les années 1980, le bilirubinomètre
transcutané ou BTC est un outil de dépistage non
invasif de l’ictère néonatal.
• Il ne constitue pas un substitut au prélèvement
sanguin mais permet de les réduire.
•Seuls le JM103 et le bilicheck sont reconnus par
le « Food and Drugs Administration» aux Etats-
Unis.
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Difficultés d’alimentation
− Si difficultés à s’alimenter, réévaluer l’état du
nouveau-né , des seins et administrer les
traitements nécessaires.
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EVALUER L’ÉTAT DES NOUVEAU-NÉS
GARDÉS EN MATERNITÉ
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• Critères nécessaires pour garder les
enfants faible poids en maternité :
1- poids > 2000g
2- absence de pathologie associée
3- absence de risque lié à la pathologie
ou au traitement maternel
4- alimentation sans difficulté
5- glycémies stables
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• Critères nécessaires pour garder les
enfants prématuré en maternité:
1- âge gestationnel supérieur à 35 SA et
quelques jours, voire 36
2- autonomie respiratoire
3- autonomie alimentaire
4- poids > 2000g
5- enfant bien tonique
6- absence de pathologie associée
7- glycémies stables
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• Avant la naissance
1- rechercher la cause du RCIU
2- déterminer le type de RCIU
2- vérifier les traitements maternels
3- faire chauffer la table à 39°
4- préparer un incubateur à 37°
5- prévenir ???
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• A la naissance 1- si l'enfant va bien après les premiers gestes, 2- le maintenir en INCUBATEUR , à une température adaptée à celle de l'enfant 3- avec surveillance
Avant H2 1- examiner l'enfant 2- donner les premier repas : 10ml/Kg
3- faire une glycémie capillaire 4- vérifier la température
Si toutes les conditions énoncées sont parfaitement remplies, l'enfant pourra être gardé prés de sa mère en suites de couche
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• A l'arrivée en suites de couche
1- placer l'enfant dans la chambre de sa mère et lui proposer
de le reprendre quand elle le désire.
2- alimentation fractionnée toutes les 3H, au moins 10ml/Kg
par repas
3- surveillance de la température toutes les 6 heures
4- surveillance une glycémie capillaire
5- établir un score de maturation morphologique et un
index de maturation neurologique
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• - un TRANSFERT Niveau II peut être
secondairement décidé
si l'enfant ne s'alimente pas correctement.
envisager alors si possible un transfert
mère-enfant
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Les macrosomes
Messages:
• Mise au sein précoce
• Surveillance de la glycémie capillaire à
partir de H3
• Alimentation fréquente
• Surveillance des glycémies capillaires
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En cas de diabète maternel
Surveiller
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Les vomissements bilieux
• Attention ne pas banaliser!
![Page 44: Postpartum précoce normal et pathologique: Rôle du ...acppmaroc.com/membre/17congres/communications/DIMANCHE/ATELIER... · −S’assurer que le nouveau-né a bénéficié de l’examen](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041900/5e601d2db8cc523164564198/html5/thumbnails/44.jpg)
Aider la mère à prendre soin du nouveau-
né durant le séjour au niveau des suites
de couches
![Page 45: Postpartum précoce normal et pathologique: Rôle du ...acppmaroc.com/membre/17congres/communications/DIMANCHE/ATELIER... · −S’assurer que le nouveau-né a bénéficié de l’examen](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041900/5e601d2db8cc523164564198/html5/thumbnails/45.jpg)
Encourager l’allaitement maternel :
− Encourager l’allaitement exclusif au sein à la demande,
de jour comme de nuit au moins 8 fois par 24 heures.
− Fournir l’aide nécessaire à la mère en cas d’épisiotomie
ou de césarienne et l’encourager à donner le colostrum et
lui déconseiller de donner tout autre liquide
− Demander à la mère de vous aviser s’il y a une difficulté
d’allaitement.
− Ne pas laisser le nouveau-né sortir s’il ne s’alimente pas
correctement.
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Expliquer à la mère comment s’occuper du nouveau-né
− Le tenir au chaud si il fait froid et ne pas trop couvrir le
nouveau-né si il fait chaud.
− Soigner l’ombilic
− Veiller à son hygiène
− Ne pas le baigner avant la 6ème heure de vie.
− Ne pas emmailloter le nouveau-né.
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Demander à la mère de surveiller le nouveau- né et d’aviser le professionnel de santé si :
− Ses pieds sont froids
− Difficulté à téter
− Difficulté respiratoire
− Ictère
− Saignement
− Diarrhée
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Expliquer à la mère comment stimuler le développement psychoaffectif et sensoriel de son nourrisson
− Stimuler sa vision et son ouïe : accrocher à son lit des
jouets multicolores émettant des sons doux, ne pas
couvrir pendant de longues périodes le visage du
nourrisson.
− Stimuler ses mouvements : changer sa position et faire
bouger ses membres, éviter de lui mettre des
vêtements serrés pour pouvoir bouger normalement.
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Expliquer à la mère comment stimuler le développement
psychoaffectif et sensoriel de son nourrisson
− Combler ses besoins d’affection : le tenir
tendrement, le caresser et l’embrasser tout en
chantant tendrement notamment au moment des
changes et de bain.
− Communiquer avec lui par le regard et le sourire.
A cet âge le nourrisson communique souvent ses
besoins par le mouvement du corps et par les cris.
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Avant la sortie
Quels sont les éléments à évaluer?
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Principes généraux
− Tous les nouveau-nés seront examinés par le
médecin avant la sortie de la maternité.
− S’assurer que le nouveau-né a bénéficié de l’examen
systématique à la naissance.
− Faire l’examen après un lavage soigneux des mains,
dans une pièce chauffée (température à 25°C) chez
un nouveau-né nu et calme, à l’éclairage du jour, en
commentant son déroulement à la mère.
− Le moment le plus opportun se situe entre deux
tétées.
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Les éléments d’évaluation
− Poids :______ Kg
− Taille :____ Cm
− Périmètre crânien : ____ Cm
− Température : ____ °C
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Rechercher les signes
d’une affection grave
![Page 54: Postpartum précoce normal et pathologique: Rôle du ...acppmaroc.com/membre/17congres/communications/DIMANCHE/ATELIER... · −S’assurer que le nouveau-né a bénéficié de l’examen](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041900/5e601d2db8cc523164564198/html5/thumbnails/54.jpg)
Rechercher les signes d’une affection grave
SIGNES CLASSIFICATION TRAITEMENTS
− Convulsions, OU
− Incapable de téter, OU
− Respiration rapide (60 respirations
par minute ou plus), OU
− Tirage sous-costal marqué, OU
− Battement des ailes du nez, OU
− Geignement expiratoire, OU
− Léthargique ou inconscient, OU
− Mouvements inférieurs à la
normale, OU
− Fontanelle bombée, OU
− Ecoulement de pus de l’oreille, OU
− Rougeur ombilicale gagnant la
peau, OU
− Fièvre (38 C° ou plus, ou corps
chaud au toucher), ou
hypothermie (en dessous de 36 C°
ou froid au toucher), OU
POSSIBILITE
D’AFFECTION
GRAVE
− Si convulsions : vérifier glycémie
et adaptation
− Si hématémèse ou melæna
administrer la vitamine K en
intramusculaire.
− Donner les premières doses
d’antibiotique si on pense à l’IMF
− Prévenir l’hypoglycémie.
− Placer une sonde. gastrique si
ballonnement abdominale.
− Expliquer à la mère comment
tenir au chaud le nouveau-né
durant le trajet à l’hôpital.
− Conseiller à la mère de continuer
l’allaitement au sein si possible.
− Transférer d’URGENCE à
l’hôpital.
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Rechercher les signes d’une affection grave
SIGNES CLASSIFICATION TRAITEMENTS
− Saignement ombilical
− Pus dans les yeux, OU
− Ombilic rouge ou suintant
de pus, OU
− Pustules cutanées, OU
− Plaques blanches dans la
bouche (muguet)
INFECTION(S)
LOCALE(S)
− Refaire la ligature du
cordon
− Apprendre à la mère à
traiter les infections
locales à domicile.
− Revoir après 2 jours.
− Expliquer à la mère
comment prendre soin du
nouveau-né à domicile.
− Pas de signe d’infection
bactérienne grave.
− Pas de signe d’infection
locale.
PAS
D’AFFECTION
GRAVE OU
INFECTION
LOCALE
− Expliquer à la mère
comment prendre soin du
nouveau-né à domicile.
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Rechercher les éléments en faveur d’une
infection materno-foetale chez tous les
nouveau-nés avant la sortie de la maternité
![Page 57: Postpartum précoce normal et pathologique: Rôle du ...acppmaroc.com/membre/17congres/communications/DIMANCHE/ATELIER... · −S’assurer que le nouveau-né a bénéficié de l’examen](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041900/5e601d2db8cc523164564198/html5/thumbnails/57.jpg)
Rechercher les éléments en faveur d’une infection materno-
foetale chez tous les nouveau-nés avant la sortie de maternité
Evaluation : Rechercher les éléments en faveur d’une infection materno-fœtale
DEMANDER :
1. Pendant la grossesse (Facteurs maternels)
− Elément en faveur d’une fœtopathie infectieuse : Séroconversion de
la toxoplasmose ou de la rubéole, hépatite virale B aiguë ou
chronique, syphilis.
− Infection urinaire maternelle confirmée au 3ème trimestre.
− Dysurie et pollakiurie dans les 15 jours précédant l’accouchement.
− Leucorrhées fétides et/ou purulentes.
− Fièvre avec frissons et/ou syndrome pseudo grippal dans les 15 jours
précédant l’accouchement.
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Rechercher les éléments en faveur d’une infection materno-
foetale chez tous les nouveau-nés avant la sortie de maternité
Evaluation : Rechercher les éléments en faveur d’une infection materno-fœtale
DEMANDER :
2. Lors de l’accouchement − Rupture de la poche des eaux de plus de 12 heures.
− Fièvre maternelle > 38°C durant le travail.
− Liquide amniotique teinté sans cause obstétricale de souffrance
fœtale.
− Liquide amniotique fétide.
− Placenta avec des micro abcès.
− Prématurité sans cause évidente.
− Grossesse gémellaire avec décès inexpliqué de l’un des jumeaux.
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Rechercher les éléments en faveur d’une infection materno-
foetale chez tous les nouveau-nés avant la sortie de la maternité
Critères Majeurs :
Elément en faveur d’une
fœtopathie infectieuse.
− Infection urinaire maternelle
confirmée au 3ème trimestre.
− Température maternelle > 38 °C
durant le travail.
− Rupture prématurée de la poche des
eaux > 12 heures.
− Placenta avec des micro abcès.
− Liquide amniotique teinté sans cause
obstétricale de souffrance fœtale.
− Liquide amniotique fétide.
− Un signe d’infection bactérienne
grave
− Ictère précoce (dans les 48 heures)
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Classer les nouveau-nés à risque infectieux
•Classification •Traitement
− Un critère majeur
•Ou
− Un critère mineur
ou plus Et examen
clinique anormal
•POSSIBILITE
D’NFECTION
MATERNO-FŒTALE
− Prévenir l’hypoglycémie.
− Donner la première dose
d’antibiotique.
− Expliquer à la mère comment
tenir au chaud le nouveau-né
durant le trajet à l’hôpital.
− Transfert d’urgence au service
de pédiatrie.
− Un critère mineur
ou plus Et examen
clinique normal
•INFECTION
MATERNO-FŒTALE
•PEU PROBABLE
− Revoir après 2 jours.
− Expliquer à la mère comment
prendre soin du nouveau-né à
domicile.
− Pas d’éléments en
faveur d’une
infection materno-
fœtale
•PAS D’INFECTION
MATERNO-FŒTALE
− Expliquer à la mère comment
prendre soin du nouveau-né à
domicile.
![Page 61: Postpartum précoce normal et pathologique: Rôle du ...acppmaroc.com/membre/17congres/communications/DIMANCHE/ATELIER... · −S’assurer que le nouveau-né a bénéficié de l’examen](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041900/5e601d2db8cc523164564198/html5/thumbnails/61.jpg)
Evaluation et classification de l’ictère
chez le nouveau né
![Page 62: Postpartum précoce normal et pathologique: Rôle du ...acppmaroc.com/membre/17congres/communications/DIMANCHE/ATELIER... · −S’assurer que le nouveau-né a bénéficié de l’examen](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041900/5e601d2db8cc523164564198/html5/thumbnails/62.jpg)
Evaluer et classer l’ictère chez tous les nouveau-nés
avant de quitter la maternité
Evaluation : Rechercher l’ictère
OBSERVER ET PALPER : − Rechercher un ictère à la lumière
du jour sur le visage, le tronc et
les membres.
SI ICTERE, DEMANDER : − A quel âge l’ictère est-t-il apparu ?
− Y a-t-il notion d’ictère dans la
fratrie ?
− Les selles sont-elles décolorées ?
OBSERVER ET PALPER : − Rechercher un ictère palmo-
plantaire.
− Existe-t-il un signe d’infection
bactérienne grave ?
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Evaluer et classer l’ictère chez tous les nouveau-nés
avant de quitter la maternité
Classification Traitement
− Ictère précoce (dans les 2
premiers jours de vie), OU
− Apparition tardive (au-delà
du 10ème jour de vie), OU
− Ictère palmo-plantaire, OU
− Ictère associé à l’un des
signes d’infection grave, OU
− Présence d’antécédents
d’ictère néonatal dans la
fratrie, OU
− Selles décolorées
ICTERE
PATHOLOGIQUE
− Prévenir l’hypoglycémie.
− Expliquer à la mère comment
tenir au chaud le nouveau-né
durant le trajet à l’hôpital.
− Transfert d’urgence au
service de pédiatrie.
− Absence de critères en faveur
d’un ictère pathologique.
ICTERE BENIN
PROBABLE
− Revoir après 2 jours.
− Expliquer à la mère comment
prendre soin du nourrisson à
domicile.
− Absence d’ictère.
PAS D’ICTERE − Expliquer à la mère comment
prendre soin du nourrisson à
domicile.
![Page 64: Postpartum précoce normal et pathologique: Rôle du ...acppmaroc.com/membre/17congres/communications/DIMANCHE/ATELIER... · −S’assurer que le nouveau-né a bénéficié de l’examen](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041900/5e601d2db8cc523164564198/html5/thumbnails/64.jpg)
Rechercher les contusions et les lésions traumatiques
chez tous les nouveau-nés avant de quitter la maternité
Rechercher les contusions et les lésions traumatiques selon la
même démarche préconisée lors de l’examen en salle de
naissance.
![Page 65: Postpartum précoce normal et pathologique: Rôle du ...acppmaroc.com/membre/17congres/communications/DIMANCHE/ATELIER... · −S’assurer que le nouveau-né a bénéficié de l’examen](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041900/5e601d2db8cc523164564198/html5/thumbnails/65.jpg)
Ne jamais omettre!
• Le dépistage de l’hypothyroidie congénitale
• Par prélèvement au talon, sur papier buvard,
correctement renseigné
• C’est un examen primordial et obligatoire,
avant la sortie de maternité
• Ce programme est en cours de généralisation
![Page 66: Postpartum précoce normal et pathologique: Rôle du ...acppmaroc.com/membre/17congres/communications/DIMANCHE/ATELIER... · −S’assurer que le nouveau-né a bénéficié de l’examen](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022041900/5e601d2db8cc523164564198/html5/thumbnails/66.jpg)
Conclusion
•Si le nouveau-né ne présente aucune classification
justifiant le transfert d'urgence à l'hôpital
•Évaluer les problèmes d'alimentation et aider la mère
à mettre le nouveau-né au sein en l’absence de
contre-indication à l’allaitement maternel
•Insister sur la consultation du postpartum tardif
•Le respect de ses recommandations réduira les
morbi-mortalités néonatales