POSTPARTUM KANAMA

PROFİLAKSİSİDOÇ.DR. BANU BİNGÖL GÜNENÇ

Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi

Gayrettepe Florence Nightingale Hastanesi

Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

Yüzbinde

Postpartum Kanama Tanım

Primer Postpartum Kanama

Vaginal doğumdan sonra >500ml

Sezaryenden sonra >1000ml

(ilk 24 saat)

Sekonder Postpartum Kanama

Doğumu izleyen 24 saatten postpartum 6. haftaya kadar olan kanamalar

Postpartum Kanama Tanım

Kan kaybının miktarının ölçümü zor!

Zayıf bir annede 500 ml kayıp şoka

sebep olabilir.

Kan volüm artışı sınırlanmış

preeklamptik, eklamptik hasta 500-

750 ml kan kaybını tolere

edemeyebilir.

Etyoloji: 4 T

• Tonus

• Tissue

• Trauma

• Thrombin

NEDENLER

•Çoğul gebelik

•Uzamış doğum (>12 saat)

•Uzun süre oksitosin ile indüksiyon

•Plasentanın geç ayrılması

•Fetal makrozomi (>4,5 kg)

•Postpartum kanama öyküsü

•Obezite (VKI >35)

•Myoma uteri

•İleri anne yaşı (>35 yaş)

•Preterm veya posterm gebelik

•Bilinen plasenta previa

•Genel anestezi (Halotan)

TONUS

Uterusun kasılma gücüdür.

Kaybedilmesine ATONİ denir.

Postpartum kanamanın %80 nedenidir.

TISSUENEDENLER

•Plasenta retansiyonu

•Kotiledon retansiyonu

•Membran retansiyonu

•Plasenta accreata

Plasenta veya eklerinin tümüyle

veya bir kısmının uterus kavitesinde

retansiyonudur.

Postpartum kanamanın %10 nedenidir.

TRAVMANEDENLER

•Acil sezaryen

•Geçirilmiş sezaryen

•Operatif vajinal doğum

•Fetal makrozomi

•Servikal yırtıklar

•Vajinal yırtıklar

•Uterus rüptürü

•Epizyotomi kanaması

•Plasentanın elle çıkarılması

•Plasentanın kontrolsüz traksiyonu

Doğum yolundaki travmalara bağlı

ortaya çıkan yırtık ve kanamayla

seyreden hasarlardır.

Postpartum kanamanın %7 nedenidir.

THROMBINNEDENLER

•Kanama pıhtılaşma bozuklukları

•Plasenta dekolmanı

•Preeklampsi

•Ölü doğum

•Amnion sıvı embolisi

•Anemi (Hb <10g)

Gebede var olan kanama pıhtılaşma

bozuklukları veya gebeliğe bağlı oluşan

kanama pıhtılaşma bozukluklarıdır.

Postpartum kanamanın %3 nedenidir.

Postpartum kanama vakalarının çoğunda

bilinen bir risk faktörü

yoktur!

Postpartum Kanamada Yaklaşım

1. Profilaksi:Hastalık tedavisinin aksine hastalık meydana gelmeden hastalığın önlenmesidir.

2. Tedavi:Sağlığı bozulmuş bireyi sağlıklı duruma kavuşturmak amacıyla yapılan

tıbbi işlemler bütünüdür.

Profilaksi

Tedavi

2012

WHO: Postpartum Kanama Profilaksisi Önerileri

ÖZET

Doğumun 3. evresinde aktif tedavi uygulayın

•Çocuk doğar doğmaz uterotonik uygulayın!

İlk seçenek oxitosin 10IU

Oxitosin yoksa Methergin veya Misoprostol

•Göbek bağını erken klempe etmeyin!

Bebek asfiktik değilse doğumdan 1-3 dakika sonra klempe edin

•Kontrollü kord traksiyonu uygulayın!

Deneyimli personel varsa

•Oxitosin uygulanan kadında uterus masajı gerekli değildir!

Kullanılan Ajan Kullanım şekli

Oksitosin (Pitosin, Synpitan) 10 IU IV/IM + 20 IU 500cc kristalloid içerisinde infüzyon

Carbetocin 100 µg IV

Ergometrin (Ergonovin) 0.25 mg IM

Carboprost (PGF2α) 0.25 mg IM/intramyometriyal (her 15 dakikada bir maximum 8 doz)

Dinoprostone 2mg 2 saatte bir

Gemeprost 1-2mg intrauterin

Misoprostol (Cytotec) 800µg sublingual - 1000 µg rektal

Traneksamik asit (Cyclokapron) 1g 8 saatte IV

Rekombinan FVIIa 60-120µg/kg IV

Postpartum Kanamada Kullanılan Ajanlar

• Dünyada en yaygın kullanılan uterotonik ajandır.

• Postpartum kanama profilaksisinde ilk seçilecek uterotoniktir.

• Yarılanma ömrü 3-5 dakikadır.

• IV veya IM uygulanır. Oral uygulaması yoktur.

• Uterusun ritmik kasılmasını sağlar.

• Antidiüretik hormon etkisi olduğundan yüksek dozlarda bolus tarzı uygulama

sakıncalıdır. (Su zehirlenmesi, hipotansiyon, hiponatremi)

• Plasebo ile karşılaştırıldığında >500ml den fazla kanama olasılığını azaltır

(RR 0.50, 95% CI 0.43-0.59).

• Tedavi dozunda oxitosin gereksinimini azaltır (RR 0.50, 95% CI 0.39-0.64).

• Methergin ile karşılaştırıldığında etki aynıdır. Ama methergin grubunda daha

fazla plasenta retansiyonu ve elle halas izlenir (RR 0.57; 95% CI 0.41-0.79).

• Çoğu rehberde 10IU önerilir ama RCOG 5 IU önermektedir.

• 2-8 0C taşınmalı ve saklanmalıdır.

Oxitosin

• Dünyada en fazla kullanılan uterotonik ajandır.

• Postpartum kanama profilaksisinde ikinci seçilecek uterotoniktir.

• Yarılanma ömrü 30-35 dakikadır.

• IV, IM veya oral uygulanır.

• Uterusun sürekli ve tetanik kasılmasını sağlar.

• Damarların kas tabakasına da etkili olduğu için vazokonstrüksiyon ve

hipertansiyon yapar.

• Parenteral uygulama postpartum kanama miktarını ve riskini azaltır (RR

0.38, 95% CI 0.21-0.69)

• Buna karşılık bulantı kusma (RR 11.81, 95% CI 1.78-78.28)

kan basıncında yükselme (RR 2.60, 95% CI 1.03-6.57)

analjezi gerektiren ağrı (RR 2.53, 95% CI 1.34-4.78) riskini artırır.

• Oral kullanımının postpartum kanama riskini azaltmadığı gösterilmiştir.

• Oxitosinle kombine edilince şiddetli postpartum kanama riski azalır ama yan

etkilerin görülme oranı değişmez.

• Oda sıcaklığında (<25 0C) ve ışıktan uzak saklanmalıdır.

Methergin

• Mide ülseri tedavisinde kullanılan bir prostaglandin E1 analogudur ancak

ruhsatı olmadığı halde yaygın olarak postpartum kanama profilaksisinde

kullanılmaktadır.

• Sağlık hizmetlerinin yeterli olmadığı bölgelerde ve oxitosinin bulunmadığı

durumlarda önerilebilir.

• Oral, sublingual, vajinal ve rektal yolla uygulanabilir. 200μg tabletleri vardır.

• Yarılanma ömrü 30 dakikadır.

• Etki süresi oral ve sublingual verilince hızlı başlar ama rektal ve vajinal daha

uzun etkilidir.

• Uterusun sürekli ve tetanik kasılmasını sağlar.

• Yan etkileri çok fazladır (Bulantı, kusma, ateş yükselmesi, titreme, ishal vs).

• Oxitosinle kıyaslanınca ciddi postpartum kanamayı önlemedeki başarısı

düşüktür.

• İlk seçenek olarak kullanıldığında oxitosine göre daha çok kan kaybı olur.

• Oxitosinle kombine edilince kanama kontrolü daha uzundur.

• Oda sıcaklığında saklanmalıdır. Ambalajından çıkarılınca etkisi azalır.

Misoprostol

• Carbetosin uzun etkili sentetik oxitosin analogudur.

• IV ve IM uygulanabilir.

• Etkisi hızlı başlar ama oxitosine göre daha uzundur.

• Etki oxitosindeki gibi 2 dakikada başlar.

• Uygulamadan sonra uterusta önce tetanik sonra ritmik kontraksiyonlar olur

• IV uygulamada 6 dakika tetanik, 60 dakika ritmik

• IM uygulamada 11 dakika tetanik, 120 dakika ritmik

• Carbetosin kullanımı ilave uterotonik ihtiyacını azaltır. (RR 0.44, 95% CI 0.25-0.78)

• Yan etkileri methergine göre çok daha azdır. Taşikardi daha fazla izlenir.

• Hızlı IV uygulamada geçici hafif hipotansiyon görülebilir.

• Bolus tarzı uygulanan oxitosinde görülen hiponatremi carbetosinde

bildirilmemiştir.

• 2-8 0C taşınmalı ve saklanmalıdır.

Carbetosin

A. Oksitosin:

• IM olarak 10 ünite veya

• IV olarak 10 ünite 3-5 dakikada veya

• IV olarak 10 ünite oksitosin 500cc % 0,9’luk

NaCl veya Ringer Laktat solüsyonu içinde

10 cc/dk gidecek şekilde, kontrakte uterus

sağlanana kadar yaklaşık 10-15 dakika,

daha sonra da 1 saat tamamlanana kadar

2cc/dk gidecek şekilde infüzyon

B. Ergometrine veya methylergometrine:

• IM 0,2 mg.

C. Misoprostol:

• Eğer oksitosin yoksa veya güvenli

kullanıma uygun değilse 600 μg oral.

Dikkat: Ergot alkoloidleri (ergometrine veya

methylergometrine) kan basıncını

yüksettiğinden dolayı yüksek kan basıncı, kalp

hastalığı, preeklampsi veya eklampsisi olan

kadınlarda kontrendikedir.

2014

Am J Obstet Gynecol 2015;213:76.e1-10

Tanım >500 mL (vaginal)

>500 mL postpartum

Minor (500 mL-1 L)

Hemodinamiyi bozacak miktar

>1000 mL (sezaryen)

Postpartum ciddi kanama >1000 mL

Major (1-2 L)

Sıklık % 4-6 % 5-15 % 3 % 5

Profilaksi Tartışılmamış Doğumun 3. evresinde aktif yaklaşım

Doğumun 3. evresinde aktif yaklaşım

Doğumun 3. evresinde aktif yaklaşım

Oksitosin (doz belirtilmemiş)

İlk tercih Oksitosin 5IUIVİkinci tercihErgometrin 0.5mg/oksitosin 5IU IM

Carbetocin 100mcg 1 dakIV

Postparum Kanamada Sık Yapılan

Hatalar

• Risk faktörlerini göz ardı etmek

• Gerçek kanama miktarını tahmin edememek

• Yavaş yavaş, fakat devamlı olan kanamaları önemsememek

• Taşikardi ve hipotansiyonun geç gelişeceğini unutmak

• Doğumun 3. evresinde uterotonik uygulamamak veya geç uygulamak

• Postpartum dönemde kanama kontrolü ve uterus involüsyonunu izlememek

Postpartum Kanama Kliniği

Kan Kaybı, % (ml) Kan basıncı, mm Hg Belirti ve bulgular

10 – 15 (500 – 1000) Normal Çarpıntı, baş dönmesi, taşikardi, bulantı

15 – 25 (1000 – 1500) Hafif düşük Güçsüzlük, terleme, taşikardi

25 – 35 (1500 – 2000) 70 – 80 Huzursuzluk, konfüzyon, solukluk, oliguri

35 – 45 (2000 – 3000) 50 – 70 Letarji, hava açlığı, anuri, kollaps

Klinik Yaklaşım

Kanama derecesi

Tahmini kan kaybı

ml

Tahmini kan kaybı

%

Klinik bulgu ve belirtiler

0 <500 ml <10 Klinik bulgu yok

Uyanık Olun

1 500-1000 15 Minimal bulgu

Harakete Geçin

2 1200-1500 20-25 ↓ İdrar çıkışı↑Nabız↑Solunum hızıPostural hipotansiyonNabız basıncı daralmış

3 1800-2100 30-35 HipotansiyonTakikardiTakipneSoğuk terleme

4 >2400 >40 ŞOKBenedetti T. Obstetric haemorrhage. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds. A pocket Companion to Obstetrics, 4th

edn. New York: Churchill Livingstone, 2002

Postpartum Kanama Tedavi Basamakları• Postpartum kanama tanısının konulması

• Değerlendirme ve tedavinin birlikte yapılması

• Dolaşımın ve doku oksijenizasyonunun sağlanması

– Ressüsitasyon ABC

– O² 4L/dakika

– Cerrahi-anestezi ekip çalışması

– 16 gauge veya 18 gauge iğne ile damar yolu aç

• Koagulopatinin geri döndürülmesi

• Obstetrik nedenlerinin elemine edilmesi (4T)

– Atoni tedavisi (Masaj, Uterotonikler, Kompresyon, balon, cerrahi,

embolizasyon vs))

– Kavite kontrolü, Küretaj

– Laserasyon veya rüptür onarımı

CarbetocinPABAL

(IV)

CarbetocinPABAL

(IM)

Oxytocin

(IV)

Oxytocin

(IM)

Etki başlaması 1,5 dakika <2 dakika <1 dakika <2,5 dakika

Yarılanma ömrü 40 dakika 3-10 dakika

Kontraksiyon süresi

60±18 dak 119±69 dak 16 dak 30 dak

Oksitosin

Carbetocin

Ergometrin

LOXY Çalışması

Carbetosin Oxitosin p

Ek oksitosin 63 (%33.5) 86 (%45.5) 0.02

Tedavi dozu oxitosin 20 (%10.6) 36 (%19) 0.05

Kan kaybı > 1000ml 9 (%4.8) 9 (%4.8) NS

Türkiye’de kullanılan ilk PABAL kutusu

CarbetosinOxitosin

Postoperatif 30. dakika pet takibi

Carbetosin Oxitosin

TEŞEKKÜR EDERİM

Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi

Gayrettepe Florence Nightingale Hastanesi

Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı