post partum bloedingen - hematologiecongres.nl · • early escalation of obstetric care by senior...
TRANSCRIPT
Post partum bloedingen
Dr. Karin van Galen
Internist-hematoloog Van Creveldkliniek UMC Utrecht
DHC 23 januari 2019
Conflict of Interest Disclosure FormIn accordance with the rules of the Health Care Inspectorate (IGZ)
Name: K. van Galen Affiliation: UMC Utrecht
☐
☐
Type of affiliation / financial interest Name of commercial company
Receipt of grants/research supports: CSL Behring and Bayer
Receipt of honoraria or consultation fees:
Participation in a company sponsored speaker’s bureau:
Stock shareholder:
Other support (please specify):
Scientific advisory board
I have no potential conflict of interest to report
I have the following potential conflict(s) of interest to report
Inhoud workshop PPH
Definities en incidentie
Risicofactoren
Preventie
Behandeling
Nazorg
PPH definities en incidentie
• Primaire PPH binnen 24u na de bevalling ~19%
– >500 mL vaginale partus of
– >1000 mL sectio of
– verandering vitale parameters
• met >15 % of HF ≥110 /min, RR ≤85/45 mmHg, Saturatie <95%
• Ernstige PPH > 1 ltr ~6%
– Incidentie neemt toe
– Wereldwijd de meest voorkomende doodsoorzaak van
vrouwen in vruchtbare levensfase
• Secundaire PPH 24u – 3mnd na de bevalling ~2%
– excessief bloedverlies en noodzaak tot medische
behandeling
PPH risicofactoren
Prepartum OR Postpartum OR
Aangeboren/verworven stoll st Placenta retentie 3.5
Abnormale placentatie 19 Niet vorderende ontsluiting 3.4
Placenta loslating 15 Laceratie 2.4
Ernstige pre-eclampsie 10 Instrumentele bevalling 2.3
IUVD 5.5 Uterus atonie
Macrosomie 1.9 Placenta rest
Hypertensieve afwijkingen 1.7 Endometritis
Inleiding 1.5 Aangeboren/verworven stoll st
VG/FA PPH ; obesitas ; hoge pariteit ; leiomyoom ; IVF
PPH risicofactoren hemofilie dragerschap
• Incidentie PPH > 500ml in NL
• Ook bij 3e trim waarde 50-100 IU/dL
Stoof et al. Haemophilia 2015 Zwagemaker et al. Haemophilia 2018
PPH risicofactoren hemofilie
Date 10-4-18
PPH risicofactoren hemofilie
• 24 studies
– 17 case-reports/series, 7 cohort studies
– Total included deliveries: 328
• Cohort data
– primary PPH 25% (28/114)
– secondary PPH 18% (26/142)
• Cases PPH 57% (43/76)
PPH risicofactoren: von Willebrandziekte
PPH risicofactoren: von Willebrandziekte
• 85 studies
– 70 case-reports/series and 15 cohort studies
– Total included deliveries: 918
• Cohort data
– primary PPH 32% (58/180)
– secondary PPH 13% (14/109)
• Cases PPH 34% (109/325)
Late PPH risicofactoren hemofilie en VWD
Huq et al. 2012
PPH risicofactoren: hereditaire trombopenie
• 339 zwangerschappen in 181 vrouwen
– 13 verschillende congenitale trombopenieen
• ‘Abnormale’ PPH 7 -14%
– Geen maternale sterfte of hysterectomy
• Risicofactoren voor PPH met bloedTx
– VG ernstige bloedingen
– Trombo’s rond bevalling < 50 x 109/L
Noris et al. haematologica 2014; 99(8)
PPH risicofactoren ITP
PPH preventie: natuurlijke bescherming
• Natuurlijke piekstijging stollingsfactoren
– VWF activiteit rond 300 IU/dL
– FVIII activiteit rond 270 IU/dL
– FIX activiteit rond 120 IU/dL
– Fibrinogeen 4-6 g/L
– Daling anticoagulante factoren
• NB DILUTIE COAGULABILITEIT BIJ PLASMA INFUSIE
• Uterus contractie postpartum
PPH preventie bij stollingsstoornis:
multidisciplinair partusplan
• Onder regie van het HBC
– NB preconceptionele counseling
• Betrokkenen: HBC behandelaar, gynaecoloog,
anesthesist, verloskundige, kinderarts, klinisch geneticus
• Bevat ten minste:
– De diagnose met actuele stollingsuitslagen
– Stollingscorrectie afhankelijk van de modus partus
– Advies rondom neuraxiale anesthesie voor anesthesist
– Beleid t.a.v. het kind; wel niet atraumatische partus
– Beleid bij fluxus
PPH preventie hemofilie: stollingsfactor
suppletie
Systematic review case descriptions hemophilia deliveries
44% vs 69%
EAHAD 2019 accepted
PPH preventie hemofilie: stollingsfactor
suppletie
Systematic review case descriptions VWD deliveries
EAHAD 2019 accepted
Preventie primaire PPH: Tranexaminezuur
Novikova et al. Cochrane 2015
Late PPH preventie bij stollingsstoornis
Tranexaminezuur
Hawke et al. Haemophilia 2016
Late PPH definitie
>500ml en/of ≥6w PP
Preventie PPH: aanbevelingen hemofilie
• Profylactisch stollingsfactor suppletie FVIII / FIX gehalte
< 80 IE/dL in het derde trimester
– bij de bevalling piekspiegel 150 IE/dL
• vaginale partus min 3d dalspiegel ≥ 50 IE/dL
• sectio of instrumentele partus
– min 5d dal ≥ 50 IE/dL
– min 10d dal ≥ 30 IE/dL
• Tranexaminezuur postpartum
– bij FVIII resp. FIX gehalte van <80 IE/dL 3e trim vanaf
afklemmen navelstreng 1000mg iv. én in het kraambed
3dd 1000mg per os, zolang als nodig
– overwegen bij FVIII / FIX < 50 IE/dL vóór de zwangerschap
Preventie PPH: aanbevelingen VWD
• Profylactisch stollingsfactor suppletie bij VWF:Act of
FVIII:C < 80 IE/dL in het derde trimester
– bij de bevalling: piekspiegel VWF:Act en FVIII:C 150 IE/dL
– trombocytenaantal ≥ 50x109/l VWD type 2B
• Vaginale partus min 3d dalspiegels ≥ 50 IE/dL
• Sectio of instrumentele partus
– dal FVIII en VWF ≥ 50 IE/dL min 5d
– dal FVIII:C ≥ 30 IE/dL min 10d
• Tranexaminezuur postpartum – vanaf het afklemmen van de navelstreng 1000mg iv. én
vervolgens in het kraambed 3dd 1000mg per os zolang als
nodig
Preventie PPH: PRIDES
PRegnancy in Inherited bleeding
DisordErs Study
Sample size VWZ/hemofilie
n=60 level <50% 3e trim
n=75 level ≥50% 3e trim
1e inclusie: 8-6-18
n=2 level <50% 3e trim
n=11 bevallen
n= 23 PIF ontvangen
Behandeling PPH: Tranexaminezuur
• PP ↑ fibrinolyse
• 20.000 vrouwen met PPH
• Lage&middel inkomen landen
• RCT TXA vs. placebo
• Reductie mortaliteit: risk ratio [RR] 0·81, 95% CI 0·65–
1·00; p=0·045
Lancet 2017
Behandeling PPH: Tranexaminezuur in NL
• Tempoh-1 studiegroep
• Retrospectief 61 NL ZH, n=1260
– composite endpoint early tranexamic acid (n=247) vs.
no/late tranexamic acid (n = 984)
– OR 0.92, 95%CI 0.66 to 1.27
• In a high-resource country the effect of TXA on both
blood loss and the combined endpoint of maternal
mortality and morbidity may be disappointing
Gillessen et al. PLoS One 2017
Behandeling PPH: obstetrisch
Behandeling PPH >1ltr: fibrinogeen
Collins et al. Int J Obst Anest 2018
OBS-2 study
Behandeling PPH: transfusie bloedproducten
Collins et al. Int J Obst Anest 2018
RBC: grijs
FFP: zwart
Behandeling PPH
• Measuring instead of estimating blood loss
– Gravimetric measurement
• Risk assessment (incl. coagulation testing)
– Fibrinogen, platelet count
• Early escalation of obstetric care by senior clinicians
– Multidisciplinary team midwife, obstetrician, anaesthetist
• Rotem/TEG guided blood product replacement ?
Coagulation parameters
during the course of
severe PPH: a nationwide
retrospective cohort
study
Gillessen et al. Blood advances 2018
Composite endpoint
Severe acute morbidity
Surgical intervention needed
Maternal mortality
Tempoh-1 resultaten
• 2011-2013 n=1312 women
– n=463 (35%) developed a combined end point
– n=7 died (0.5%)
• The incidence of a fibrinogen level<2 g/L was 26%
• Low fibrinogen and prolonged aPTT during the first 2 L
PPH were associated with a subsequent composite
adverse outcome
– Median fibrinogen 1.5 g/L [IQR 1.0-1.9] vs. 2.7 g/L [IQR
1.9-3.4]
– Median APTT 39 s [IQR 30-47] vs. 32 s [IQR, 28-36]
Behandeling PPH: vochtrestrictie
Gillissen et al. BMC Pregnancy and Childbirth 2018
PPH behandeling: Tromboelastografie
Voorbeelden van gebruikte transfusietriggers: FFP trigger: TEG-R > 10 min TC trigger: TEG-MA < 45 mm Fibrinogeen trigger: TEG alpha hoek < 45 graden Antifibrinolytica trigger: LY30 > 7.5%
Tempoh-2 studie
• Objective To examine the association between
hemostasis parameters measured during ongoing blood
loss and clinical outcomes in PPH, and compare with
those progressing into major obstetric hemorrhage
• Study design Multicenter prospective cohort study
• Study population women with PPH >1ltr
• Main study endpoints and parameters Maternal
mortabidity; timing, amounts and type of allogeneic
blood use. Hb, Ht, platelets, PT, aPTT, fibrinogen,
ROTEM® profile
PPH: nazorg
• Psychologische effecten
• IJzergebrek suppleren
• Preventie late PPH
• Trombose preventie
• Bloedingsanamnese