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Post Midyear 2012
Edurne Fdez. de Gamarra Martínez Hospital de la Sta Creu i St Pau, Barcelona
• Terapias profilácticas controvertidas
– Prevención de la FA post-cirugía cardiaca
– Prevención de úlcera gástrica de estrés
– Profilaxis del tromboembolismo venoso
– Profilaxis de convulsiones tras TCE
• Terapia antifúngica temprana
• Nuevas guías sobre manejo del dolor, sedación y delirio en el paciente crítico
FA: Fibrilación auricular; TCE: Traumatismo craneoencefálico
• Terapias establecidas: βbloqueantess, amiodarona, sotalol, Mg • Nuevas propuestas:
Prevención de la FA post-cirugía cardiaca
Procainamida, propafenona
Moduladores RAAS
Inh HMGCoA reductasa, AINEs
Corticosteroides
Tiazolidindionas
Ácidos grasos ω-3
Vitamina C y E
N-acetilcisteína
Otros: colchicina, landiolol,
ranolazina…
Conclusión: Puede ser necesario un abordaje con politerapia
a-adrenérgico + a-arrítmico + a-inflamatorio + a-oxidante
Prevención de úlcera gástrica de estrés
SANGRADO?
NEUMONÍA?
Clostridium difficile?
Trombocitopenia por a-H2?
Duración del tratamiento?
IBP: Inhibidores de la bomba de protones
Prevención de úlcera gástrica de estrés
ASHP Clinical Guidelines (1999) Am J Health Syst Pharm. 1999; 56 (4): 347-79
Profilaxis recomendada en pacientes con coagulopatía y/o VM > 48h, selección de agente según coste, vía de administración, efectos adversos. Datos insuficientes para recomendar
uno u otro.
EAST Practice Management
Guidelines (2008)
No diferencias entre fármacos No se deben emplear antiácidos Mantener durante VM o durante toda la estancia en UCI.
Prevención de úlcera gástrica de estrés
¿Efecto moderador de la nutrición enteral (NE)? CCM 2010; 38: 2222–2228
Los pacientes que reciben NE podrían no necesitar
profilaxis frente a la úlcera de estrés.
Por otro lado esta terapia puede aumentar el riesgo de neumonía y muerte. Sin
embargo no se ha demostrado en ningún estudio prospectivo, por lo que los
resultados de la revisión deben interpretarse con cautela...
Prevención de úlcera gástrica de estrés
Conclusiones:
• El sangrado de estrés es prevenible pero sigue siendo un problema en
pacientes críticos
• Los datos sugieren que los fármacos anti-H2 pueden ser los más coste-
efectivos
• La NE no se puede considerar como agente profiláctico principal
• Duración: controversia, pero se debe valorar la discontinuación del
tratamiento antes del alta de UCI.
• Hay información limitada sobre trombocitopenia por anti-H2, no se debe
excluir su uso (incluso en casos leves), aunque se debe tener presente…
Profilaxis del tromboembolismo venoso
Daño vascular
Éstasis venosa
Hiper coagula bilidad
Profilaxis del tromboembolismo venoso
• Todos los pacientes están invitados, excepto…
Procedimiento invasivo inminente
Anticoagulación terapéutica
Cirugía intracraneal o intraocular
Trombocitopenia
Anestesia epidural (en 12h)
Sangrado activo
Hepatopatía severa
Cuidados paliativos
Paciente sano < 40 años
TIH/hipersensibilidad heparina
TIH: Trombocitopenia inducida por heparina
Profilaxis del tromboembolismo venoso
• OPCIONES TERAPÉUTICAS
(Kahn SR et al; CHEST 2012; 141 (Suppl): e195S-226S)
Profilaxis del tromboembolismo venoso
Diapositiva de la presentación de Dager W en el MCM 2012
Profilaxis de convulsiones tras TCE
En un paciente con traumatismo craneoencefálico...
• Siempre se realiza profilaxis anticomicial durante al
menos un mes
• Si se decide iniciar profilaxis de las convulsiones,
¿qué fármaco recomendaría?
Ácido valproico
Levetiracetam
Fenitoína
Carbamazepina
Profilaxis de convulsiones tras TCE
Pacientes candidatos Duración Fármaco
Profilaxis de convulsiones tras TCE
• Evidencia, GPC • Coste • No tantos EA!
• PK • Interacciones • Efectos adversos
• No monitorización • No interacciones • Menos EA
• No datos TCE • Coste • Peligros de
extrapolación
GPC: Guía de práctica clínica; EA: Efectos adversos; PK: Farmacocinética; TCE: traumatismo craneoencefálico
Profilaxis de convulsiones tras TCE
• Antiepilépticos indicados para disminuir la incidencia de convulsiones tempranas.
• Uso profiláctico de fenitoína o valproico no recomendado en la prevención de convulsiones tardías. (Level II)
• El tratamiento profiláctico con fenitoína se debe iniciar lo antes posible para disminuir el riesgo de convulsiones tempranas (Level A)
• Se recomienda realizar estudios con grados moderados de TCE, nuevos fármacos… también sobre utilidad del EEG y la aplicabilidad en Pediatría…
TCE: Traumatismo craneoencefálico; EEG: electroencefalograma
• Sigue siendo fármaco de elección en profilaxis anticomicial post-TCE
• Considerar levetiracetam solo en pacientes que no
puedan recibir fenitoína.
• Eficacia comparable
• Menos efectos adversos
• PK predecible
• > Seguridad
Profilaxis de convulsiones tras TCE
Se debe evitar el uso indiscriminado de antiepilépticos en profilaxis
TCE: Traumatismo craneoencefálico; PK: Farmacocinética
Terapia antifúngica temprana
• Pacientes candidatos? • Fluconazol vs equinocandina?
• Paciente ingresado en UCI post-cirugía abdominal complicada con evolución tórpida, con clínica de shock séptico y con soporte nutricional parenteral.
• Lleva cinco días de tratamiento con vancomicina + meropenem, persiste fiebre y empeora leucocitosis ¿Se debe iniciar tratamiento antifúngico?
Terapia antifúngica temprana
• Impacto de la candidiasis invasiva en pacientes críticos • Importancia de iniciar el tratamiento de forma precoz • Retos en el diagnóstico (tiempos, técnicas validadas?)
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
Profilaxis
Precoz (Preemtive)
Empírico
Dirigido
ELECCIÓN DE TRATAMIENTO Pappas PG et al; Clin Infect Dis. 2009; 48 (5): 503-35.
Neutropénico? HDM inestable? Exposición reciente azoles?
SI Equinocandina
NO Fluconazol
HDM: Hemodinamicamente
Dolor, agitación y delirio en paciente crítico
• Escalas de valoración
• Interconexión dolor-agitación-delirio
• Importancia de los protocolos
• Tendencias en sedoANALGESIA
• Farmacoeconomía
• No nuevos fármacos en el horizonte
Dolor, agitación y delirio en paciente crítico
INDICACIONES
• Sedación de pacientes adultos en la UCI que requieran un nivel de sedación no más profundo que despertarse en respuesta a la estimulación verbal (correspondiente a un grado de 0 a -3 en la escala RASS).
• ¿Cuáles de las siguientes características se atribuyen a la
DEXMEDETOMIDINA?
• Especialmente indicado en pacientes con inestabilidad hemodinámica
• Menor riesgo de delirio
• También posee actividad anticonvulsiva
• Es claramente más coste-efectivo que otros sedantes
Información útil para su evaluación
• Estudios (comparadores? dosis? tipo de paciente? )
• ¿Se pueden conseguir resultados similares con
pautas de sedoanalgesia optimizadas?
• Experiencia con dexmedetomidina en Pediatría
• ¿Es la clonidina IV una buena alternativa?
Dolor, agitación y delirio en paciente crítico
PRÁCTICAS VARIABLES:
These data suggest differences in perceived and actual sedation practice in the US, as well as underutilization of evidence-based interventions. Most notable was the limited use of sedation treatment algorithms, daily interruption of sedation, and monitoring for delirium. Individual sedation and delirium protocols should be evaluated and updated based on evidence-based recommendations.
Can J Hosp Pharm 2012; 65 (2): 103-110
Dolor, agitación y delirio en paciente crítico
Dolor, agitación y delirio en paciente crítico
DELIRIO DOLOR • Prevención del delirio (farmacológica y
no farmacológica) • Movilización temprana (+1B) • Haloperidol/Antipsicóticos
atípicos: no recomendados (-2C) • Dexmedetomidina: no recom (0C)
• Tratamiento del delirio • Encuesta: HALOPERIDOL • Dexmedetomidina > BDZ (+2B) • Haloperidol: no evidencia • Antipsicóticos atípicos (C) − Quetiapina: CCM 2010; 38 (2): 419 • Rivastigmina: no recom (-1B) • Reevaluación!
• Importancia de la protocolización • Verdades sobre el dolor en la UCI • Tratamiento anticipado del dolor
relacionado con procedimientos • Tratamiento epidural & regional • Medicamentos analgésicos en paciente
crítico: − Opioides (+1C) − No opioides (+2C) − Gabapentina, carbamazepina • Analgosedacion no siempre
apropiada • Cure sometimes, comfort always
• ¿Cuál es el mejor agente?
• Balance seguridad-eficacia
• ¿Qué se debe considerar en caso de
insuficiencia renal?
• Reversión de la anticoagulación
• Transición entre niveles asistenciales
• Monitorización tratamiento con HNF: TTPa vs Anti-Xa
• Prevención de ICTUS en paciente con FA…
HNF: Heparina no fraccionada; TTPa: Tiempo de tromboplastina parcial activada; FA: Fibrilación auricular
Monitorización tratamiento con HNF
Evolución en las recomendaciones 1972 2012
Factores preanalíticos, analíticos y biológicos que influencian el TTPa
• disfunción renal/hepática, coagulopatía...
• déficit AT, obesidad...
Ventajas TTPa: bajo coste, experiencia, facilidad (24/24, 7/7)
Debates en terapéutica: TTPa vs Anti-Xa ¿Con cuál de los dos se monitoriza mejor?
Tb pueden influenciar Anti-Xa?
Monitorización tratamiento con HNF
Ventajas Anti-Xa • Más específico, menos influencia de otros factores • Disponible en analizadores automáticos • Algunos estudios sugieren un mejor control con anti-Xa (mejores
resultados clínicos en TEV, sangrado, mortalidad...) • Pero... No diferencias estadísticamente significativas...
Importancia de la interpretación y comprensión de los resultados de laboratorio
TVE: Tromboembolismo venoso
• Para una paciente con FA y diagnóstico de hemorragia
GI, una vez estabilizada y pendiente del alta
hospitalaria, ¿que pauta de anticoagulación
recomendaría? • Dabigatrán 75 mg/12h
• Rivaroxaban 15 mg/24h
• Apixaban 2,5 mg/12h
• Acenocumarol (INR 2-3)
Prevención de ICTUS en paciente con FA
FA: Fibrilación auricular; GI: Gastrointestinal
Prevención de ICTUS en paciente con FA
Terapia establecida, VO/IV Monitorización Reversibilidad Seguridad en IR Nuevos ACO:
Sangrado Coste reversión Monitorización
Ventajas periprocedimiento Recomendaciones ACCP/AHA
Warfarina: mal control INR
Ribaroxaban: +sangrado
Reversibilidad Adherencia
Warfarina: mal control INR
Apixaban: ¿se puede confiar?
Resultados ARISTOTLE Farmacoeconomía
Dabigatran: + sangrado en el
mundo real Ribaroxaban: warning
Warfarina en IR?
¿Cuál es el mejor agente?
ACO: Anticoagulantes orales; IR: Insuficiencia renal
Prevención de ICTUS en paciente con FA
Balance seguridad-eficacia
Circulation 2012; 125: 159-164
Prevención de ICTUS en paciente con FA
DIFERENCIAS Mecanismo, Tmax, t1/2
Monitorización Interacciones
Eliminación renal
Ictus isquémico/hemorrágico Muerte por causa CV Infarto miocardio Sangrado intracraneal/mayor/menor/GI Dispepsia discontinuación
Dabigatrán en: nuevos pacientes, mal control INR Ribaroxaban en: nuevos pacientes Warfarina en: buen control INR, ClCr< 30 ml/min, interacciones CYP 3A4/gp-P, sangrado GI, pacientes sin seguro, pacientes ancianos
Prevención de ICTUS en paciente con FA
Furie KL et al; Stroke 2012; 43: 3442-3453
• Warfarina IA; Dabigatran IB; Apixaban IB; Rivaroxaban IIa B • Seleción por factores de riesgo, coste, tolerabilidad,
preferencia, interacciones, control INR
Prevención de ICTUS en paciente con FA
You JJ et al; Chest 2012; 141 (2) (Suppl): e531S-e575S
• Estenosis mitral • Arteriopatía
coronaria • Según CHADS
Prevención de ICTUS en paciente con FA
Diapositiva de la presentación de Nutescu EA en el MCM 2012
Prevención de ICTUS en paciente con FA
Reversión de la anticoagulación
Bauer KA; Reversal of antithrombotic agents; Am J Hematol 2012; 87; Suppl 1; S119–S126
Kaatz S et al; Guidance on the emergent reversal of oral thrombin and factor Xa inhibitors; Am J Hematol 2012; 87; Suppl 1; S141–S145
Prevención de ICTUS en paciente con FA
¿Y en caso de insuficiencia renal?
Monitorización de laboratorio
• Prolongación TTPa/TP • Técnicas de determinación Anti-Xa • Valor seguro para procedimiento invasivo ¿? • Estandarización y validación de nuevas técnicas...
• IR riesgo ictus/embolismo en pacientes con FA • IR riesgo sangrado en pacientes anticoagulados • 1/3 pacientes FA presenta enfermedad renal crónica
¡DIFERENCIAS FDA/EMA/CANADA!
TTPa: Tiempo de tromboplastina parcial activada; TP: Tiempo de protrombina; FA: Fibrilación auricular
Prevención de ICTUS en paciente con FA
http://www.ashp.org/menu/News/PharmacyNews/NewsArticle.aspx?id=3696
(El País, 18-oct-2012)
Información para reflexionar…
www.pradaxavictims.com
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• When Does “S” Really Mean “R”?
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• Getting to the Heart of the Matter: Citalopram
• Pentoxifylline: It’s Not Just for Claudication Anymore!
• Lyse to Live: Alteplase for Pulmonary Embolism Associated Cardiac Arrest
• Stumped with an Enoxaparin Anti-Xa Level? Consult Your Pharmacist!
