EL CRÁNEO POSTQUIRÚRGICO: HALLAZGOS NORMALES Y

COMPLICACIONES.

Gloria Angelica Vanegas RojasUNIVERSIDAD DE BOYACÁ

Presentado: Dr. Vicente Aljure Reales

OBJETIVOSLas intervenciones quirúrgicas intracraneales son más

frecuentes pruebas de imagen en algo fundamental para el seguimiento del paciente postquirúrgico.

El radiólogo debe saber reconocer los hallazgos postquirúrgicos normales y saber diferenciarlos de posibles complicaciones que pongan en peligro la vida del pcte.

Extenso conocimiento de la anatomía intracraneal normal, del tipo de cirugía empleada, de la patología del pcte y de su estado clínico. Esencial comunicación entre el neurocirujano y el radiólogo para una correlación clínica, quirúrgica y radiológica.

En el POP, la TC es la ppal prueba de imagen para descartar una complicación postquirúrgica ya que es rápida, accesible y compatible con el equipo de monitorización del paciente.

La TC contrastada permite valorar la presencia de hemorragia, edema, neumocéfalo a tensión, herniación cerebral e infección.

La Resonancia Magnética (RM) es más sensible que la TC en el diagnóstico de la infección y la isquemia intracraneal.

El trépano (flecha) es un pequeño orificio que se realiza en la calota craneal con un taladro quirúrgico. Se realiza para la colocación de drenajes ventriculares, drenajes de hematomas extraaxiales, introducción de catéteres de medición de la presión intracraneal (PIC), realización de biospia estereotáxica (2), etc.

Realización de trépano frontal derecho y colocación de catéter de Drenaje Ventricular Externo (DVE) para drenaje de hematoma subdural crónico con áreas más hiperdensas sugestivas de áreas de resangrado e importante efecto de masa que condicionaba una desviación de la línea media.

Una craneotomía consiste en la retirada de una porción de la calota craneal, que es inmediatamente repuesto al finalizar la intervención. Se designan según la localización ósea: craneotomía frontal derecha (1) y craneotomía parieto-occipital izquierda (2). En ocasiones, para conseguir sacar el injerto oseo íntegro, se hacen dos o tres trépanos.

La craniectomía consiste en la retirada de parte de la calota craneal, de forma que la reposición del injerto óseo autólogo o artificial se realiza de forma diferida. Se suele realizar en pacientes que presentan aumento de la PIC.

(1) Craniectomía bilateral en paciente que tras importante traumatismo craneoencefálico (TCE) presenta contusiones bilaterales y edema cerebral difuso sin desviación de la línea media. (2) Craniectomía unilateral en paciente con hematoma hipertensivo en ganglios basales derechos con importante efecto de masa y desviación de línea media hacia el lado contralateral.

La craneoplastia consiste en cubrir un defecto óseo, ya sea de causa yatrogénica (craniectomía previa), congénita, traumática, etc. Tiene una función estética, protectora del parénquima cerebral subyacente y de normalización de la PIC. Puede ser remplazado por el propio injerto óseo, por uno artificial o por ambos, como es el caso de este paciente en el que se realiza craneoplastia de una craniectomía frontoparietal derecha por un TCE severo.

Hallazgos postquirúrgicos normales. (1) Se visualiza neumocéfalo subdural en paciente postoperado de meningioma temporal izquierdo, en el primer día después de la cirugía. El TC muestra una pequeña colección de aire subdural, inmediatamente subyacente a la craneotomía (flecha) y a nivel frontal izquierdo. (2) Pequeña hemorragia intraparenquimatosa en el lecho quirúrgico y hematoma subdural laminar en mujer de 40 años postoperada de un cavernoma parietal derecho, en el contexto de una cavernomatosis familiar.

Hematoma intraparenquimatoso agudo en la fosa posterior que se extiende hacia las cisternas basales, el sistema ventricular, el tentorio y la hoz cerebral en un paciente de 71 años intervenido de una resección de una metástasis de un cáncer de pulmón. El paciente presentaba una disminución de conciencia al despertarse de la anestesia. (2) Localización de la metástasis cerebelosa en la RM prequirúrgica.

Hematoma intraparenquimatoso agudo en el lecho quirúrgico con extensión intraventricular (cabeza de flecha) y hematoma en el tronco del encéfalo (flecha) en paciente de 78 años que presenta midriasis derecha después de una cirugía urgente para resección de un meningioma de la fosa posterior que ejercía importante efecto de masa. (2) TC prequirúrgico que muestra la localización del meningioma antes de la operación.

Hemorragia cerebelosa remota en paciente de 77 años que presentó afasia después de una craneotomía temporal izquierda para resección de un meningioma. El corte axial del TC realizado en el control postquirúrgico muestra imágenes hiperdensas lineales (flecha) en relación con hemorragia intraparenquimatosa entre los surcos del hemisferio cerebeloso izquierdo.

Infarto arterial como complicación postquirúrgica. (1) Control postquirúrgico en paciente de 66 años intervenido de aneurisma en la Arteria Cerebral Media (ACM) izquierda. Un corte en axial del TC muestra una pequeña área hipodensa sugestiva de infarto subagudo a nivel del hipocampo (flecha). Podemos reconocer el el clip quirúrgico usado en la cirugía (cabeza de flecha) por el artefacto metálico que produce. (2) Infarto subagudo en mujer de 53 años tres días después de una cirugía de aneurisma en la ACM derecha. El TC de control mostraba una hipodensidad corticosubcortical en el lóbulo frontal ipsilateral, con leve efecto de masa sobre el parénquima cerebral y sobre el sistema ventricular. (3) Aneurisma de la ACM derecha antes de la cirugía

Infarto venoso debido a la trombosis del seno sagital superior en un paciente de 74 años intervenido cinco días antes de una resección de metástasis de un cáncer de esófago. (1) Defecto de repleción en el seno sagital superior (flecha). (2) La secuencia en FLAIR (Fluid Attenuated Inversion Recovery) de la RM muestra un área hiperintensa a nivel occipital izquierdo (flecha). (3) Dicho área presenta áreas hiperintensas (H = hemorragia) e hipointensas (I = infarto) en las secuencias potenciadas en T1. (4) En secuencias de difusión, dicho área presenta restricción, lo que indica que se trata de in infarto agudo-subagudo.

Trépano realizado en paciente de 71 años para evacuación de un hematoma subdural crónico en la convexidad hemisférica derecha. Una semana después, la RM mostró persistencia del hematoma subdural con presencia de signos de resangrado y septos de nueva aparición que realzaban tras la administración de contraste, en relación con sobreinfección del hematoma.

Empiema subdural e infección del injerto óseo en paciente de 52 años que fue intervenido para reponer el defecto óseo tras una craniectomía izquierda (craneoplastia). (1) TC de control una semana después de la cirugía muestra los cambios postquirúrgicos normales de una craneoplastia hemisférica izquierda con injerto óseo autólogo. (2) Cinco meses después de la cirugía el injerto óseo presenta múltiples áreas líticas, en relación con infección. (3) Se observaba tambien una colección subdural que realzaba tras la administración de contraste, sugestivo de empiema (flecha). Ingurgitación de los vasos cerebrales corticales adyacentes en relación con cambios inflamatorios por contigüidad.

Importante neumocéfalo frontal bilateral en paciente intervenido el día anterior de resección de neurinoma del acústico. El paciente no presentaba clínica y fue tratado de manera conservadora, no siendo necesario reintervenirlo y con resolución espontánea del neumocéfalo.

Neumocéfalo a tensión en paciente de 78 años con disminución del nivel de conciencia después de ser intervenido de fosa posterior por una neuralgia del trigémino. El TC del control postquirúrgico mostró un importante neumocéfalo bilateral que ejercía efecto de masa sobre ambos lóbulos frontales y los separaba debido a la presencia de aire subdural en la hoz cerebral. La clínica del paciente remitió tras la reintervención del paciente para drenar el neumocéfalo.

Herniación extracraneal frontoparietal derecha en paciente intervenido de craniectomía descompresiva para evacuación de un hematoma subdural agudo traumático. El TC tambien mostraba un hematoma subgaleal.

Taponamiento cerebral externo condicionado por un higroma subgaleal en una mujer de 59 años intervenida hace tres meses mediante una craniectomía descompresiva para evacuación y limpieza de un empiema subdural como complicación de la exeresis de un meningioma. Un corte en coronal del TC muestra una importante colección líquida de baja atenuación y de localización subgaleal, en el lugar de la craniectomía. Dicha colección producía efecto de masa sobre ambos lóbulos frontales, predominantemente el derecho.

Pseudoaneurisma iatrogénico. (1) Pseudoaneurisma en el segmento A2 de la Arteria Cerebral Anterior (ACA) izquierda en un paciente de 70 años intervenido el día anterior de resección transesfenoidal de un tumor hipofisario. (2) El pseudoaneurisma fue embolizado por el radiólogo intervencionista mediante coils.

Pseudomeninocele occipital en mujer de 33 años una semana después de craneotomía en el contexto de la resección de una malformación arteriovenosa (MAV). (1) Un corte en axial del TC muestra una colección hipodensa occipital con extensión extracraneal (flecha). (2) La colección se extendía hasta C3 disecando los planos musculares cervicales.

Hemorragia intraparenquimatosa en paciente de 48 años que acude al servicio de urgencias por cefalea. Como antecedente personal presentaba una resección de un glioblastoma multiforme frontal derecho hace un mes. (1) El TC de control postquirúrgico dos días después de la cirugía muestra hallazgos postquirúrgicos dentro de la normalidad. (2) En el TC que se realizó en la urgencia se visualiza una hemorragia intraparenquimatosa aguda en el lecho quirúrgico (cabeza de flecha) y hematoma subdural (flecha)