No. ID dan Nama Peserta : 61.2.1.100.1.11.117776, dr. RusdiantoNo. ID dan Nama Wahana : RSUD dr. RubiniTopik : Ketoasidosis Diabetik (KAD) pada Penderita DM tipe 1Tanggal (kasus) : 23 Oktober 2011Nama Pasien : Nn. D No. RM : 12.13.19Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Hartati BudiarsiTempat Presentasi : penatalaksanaan KAD pada penderita DM tipe 1Obyektif Presentasi : Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil Deskripsi : gadis, 20 tahun, sesak nafas, nyeri perut, diabetes mellitus tipe 1, ketoasidosis metabolic, suspek pancreatitis akut, Tujuan : penanganan ketoasidosis diabetic, penanganan diabetes mellitus tipe 1, upaya pencegahan terjadinya kekambuhan KAD pada pasien DMBahan Bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus AuditCara Membahas: Diskusi Presentasi dan Diskusi E-mail PosData Pasien : Nama : Nn. D No. Registrasi :Nama Klinik : Telp : Terdaftar Sejak :Data utama untuk bahan diskusi

1.Diagnosis/Gambaran Klinis: Suspek Ketoasidosis Diabetik (KAD), Diabetes Melitus Tipe 1, Susp Pankreatitis Akut, Hipertensi, sesak nafas , . Nyeri terus-menerus, terutama di ulu hati, muntah, keadan umum tampak sakit berat, Pernapasan 28 x/menit, cepat dan dalam, Lekosit 20.300/mm3, GDS 566 mg/dl

2.Riwayat Pengobatan: injeksi insulin campuran (Novomix) sebanyak 50 IU subkutan pada pagi hari dan 35 IU subkutan pada malam hari.

3.Riwayat Kesehatan/Penyakit: Sejak 2 tahun yang lalu pasien didiagnosis menderita diabetes mellitus tipe 1

4.Riwayat Keluarga: tidak ada yang menderita penyakit diabetes di keluarga5.Riwayat Pekerjaan: pasien tidak bekerja6.Lain-lain: - Daftar Pustaka:

a. Harrison’s Principles of Internal Medicine, Edisi 16b. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I dan III, Edisi IVc. Petunjuk Praktis Pengelolaan Diabetes Melitus tipe 2, PB PERKENI, 2002

Hasil Pembelajaran:1. Diagnosis KAD dan Pankreatitis akut2. Penatalaksanaan pasien KAD3. Edukasi mengenai penyakit pasien dan kepatuhan berobat terutama penggunaan insulin4. Edukasi untuk mencegah kekambuhan KAD pada pasien

1

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO :1. SUBYEKTIF: Pasien dengan riwayat diabetes mellitus yang datang dengan keluhan sesak nafas perlu dipikirkan kemungkinan mengalami komplikasi akut dari DM yakni Ketoasidosis diabetik (KAD). Kondisi ini merupakan suatu kegawatan yang membutuhkan penangan segera untuk mencegah kematian.

Gejala awal pasien seperti mual, nyeri perut dapat merupakan gejala awal pasien yang akan jatuh pada kondisi KAD. Nyeri perut yang hebat pada pasien perlu dipikirkan kemungkinan pancreatitis akut yang dapat memicu terjadinya KAD. Kondisi lain yang serupa dengan keluhan tersebut yakni ulkus peptikum dan dispepsia 2. OBYEKTIF: Pada pemeriksaan fisik didapatkan pernapasan pasien yang cepat dan dalam, tipikal dari pernapasan Kussmaul. Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan kadar glukosa darah yang tinggi (566 mg/dl) menunjukkan kondisi hiperglikemia berat. Kondisi ini mengarahkan kemungkinan Ketoasidosis Diabetik. Leukositosis dan hiperliporoteinemia merupakan kondisi yang sering ditemukan pada KAD. Keterbatasan penegakan diagnosis pada pasien yakni tidak tersedianya fasiltias untuk pemeriksaan analisis gas darah serta pemeriksaan badan keton di darah.

Nyeri perut yang berat terutama di daerah epigastrium merupakan gejala dari pancreatitis akut. Keluhan tidak ada flatus selama perawatan pasien ditambah bising usus yang menurun menguatkan dugaan pancreatitis akut. Akan tetapi penegakan diagnosis ini terkendala pemeriksaan penunjang antara lain USG abdomen dan pemeriksaan amylase dan lipase darah yang tidak tersedia. 3. ASSESSMENT (PENALARAN KLINIS): Defisiensi insulin absolute pada pasien yang menderita DM tipe 1 menyebabkan produksi glukosa hati meningkat dan utilitas glukosa oleh sel yang menurun, dengan hasil akhir hiperglikemia. Walaupun sel tubuh tidak dapat menggunakan glukosa, system homeostasis tubuh terus teraktivasi untuk memproduksi glukosa dalam jumlah banyak sehingga terjadi hiperglikemia. Kombinasi defisiensi insulin dan peningkatan kadar hormone regulator terutama epinefrin mengaktivasi hormone lipase sensitive pada jaringan lemak. Akibatnya lipolisis meningkat, sehingga terjadi peningkatan produksi benda keton dan asam lemak bebas secara berlebihan. Akumulasi benda keton oleh sel hati dapat menyebabkan asidosis metabolik, hal ini ditandai dengan pernapasan kussmaul pada pasien. Perlu pemeriksaan lanjut untuk menegakkan diagnosis pada KAD pada pasien antara lain pemeriksaan kadar pH darah, kadar HCO3, anion gap serta badan keton di serum.

Kuat dugaan bahwa terjadinya KAD pada pasian dipicu oleh kondisi akut yang mendahului keluhan pasien. Pasien mengeluhkan nyeri perut hebat disertai muntah sebelum keluhan sesak. Kondisi ini patut dicurigai merupakan gejala pancreatitis akut. Hal ini diperkuat dengan keluhan tidak dapat flatus dan penurunan bising usus pada auskultasi abdomen selama perawatan. Hasil pemeriksaan laboratorium darah rutin yang menunjukkan leukositosis merupakan salah satu ciri pada pasien pancreatitis, meskipun tidak spesifik. Sayangnya pada pasien tidak dapat dilakukan pemeriksaan kadar amylase maupun lipase serum serta

2

pemeriksaan USG untuk menegakkan diagnosis pancreatitis akut, mengingat keterbatasan fasilitas dan tenaga professional di rumah sakit.4. PLAN :

Diagnosis : dibutuhkan pemeriksaan kadar pH darah, kadar HCO3, anion gap serta badan keton di serum untuk menegakan diagnosis KAD pada pasien. Perlu pula pemeriksaan elektrolit serum (K+, Na+, Mg2+, Cl-, bikarbonat dan fosfat). Selain itu diperlukan pemeriksaan kadar amylase dan lipase serum serta USG Abdomen untuk menegakan diagnosis pancreatitis akut

Pengobatan : Pasien dirawat di ruang rawat intensif. Pada terapi awal dilakukan pemberian cairan normal salin (RL) sebanyak 2 liter dalam 1 jam pertama. Jika hemodinamik stabil, dilanjutkan dengan pemberian normal salin dengan kecepatan 60ml/jam. Setelah pemberian cairan sebanyak 2 Liter, diberikan injeksi insulin kerja cepat (Rapid Insulin/Novorapid) secara bolus intravena sebanyak 8 IU untuk mengontrol hiperglikemia. Dilanjutkan dengan pemberian insulin secara kontinyu dengan pemberian infuse rapid insulin 4IU/jam. Dilakukan pemeriksaan GDS setiap jam. Jika GDS berkisar antara 200-250 maka infsu rapid insulin diturunkan menjadi 2 IU/jam. Namun karena sulit untuk mencapai kadar gula darah yang diinginkan (yakni di bawah 200 mg/dL), maka setiap peningkatan GDS > 200 mg/dl pada pemeriksaan GDS setiap 4 jam dilakukan pemberian bolus intravena rapid Insulin antara 4 hingga 6 IU, sambil tetap mempertahankan infuse rapid insulin. Dilakukan monitoring terhadap tekanan darah, laju pernapasan, status mental dan intake serta output cairan.

Untuk mengatasi dugaan infeksi yang memicu KAD diberikan antibiotic secara intravena. Penanganan kecurigaan pancreatitis akut dliakukan dengan : 1.) memberikan analgesic kuat (injeksi Ketorolac), 2.) mengistirahatkan pankreas dengan cara memuasakan pasien, 3.) pemberian nutrisi parenteral total berupa cairan elektrolit, nutrisi, cairan protein plasma, 4.) pemasangan pipa nasogastrik dengan tujuan untuk mengeluarkan cairan lambung agar mengurangi penglepasan gastrin dari lambung dan mencegah isi lambung memasuki duodenum untuk mengurangi rangsangan pada pankreas. Pemasangan pipa nasogastrik juga bertujuan untuk dekompresi pada pasien serta mencegah aspirasi. Pemberian proton pump inhibitor dan antasida bertujuan untuk mencegah stress ulcer yang mungkin terjadi pada pasien. Mengingat tekanan darah pasien yang tinggi maka dikontrol dengan memberikan antihipertensi. Dipilih golongan ACE Inhibitor karena golongan ini dapat melindungi fungsi ginjal.

Setelah pasien dapat makan dengan baik, maka injeksi rapid insulin dialihkan secara subkutan sambil tetap mempertahankan infuse rapid insulin.

Pendidikan :Dilakukan kepada pasien dan keluarga untuk membantu proses penyembuhan dan pemulihan serta untuk mencegah kekambuhan KAD pada pasien. Perlu dijelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien. Pasien harus diberi pemahaman bahwa ia sangat tergantung dengan terapi suntikan insulin karena terjadi defisiensi absolute terhadap insulin pada pasien. Oleh karena itu pasien harus dimotivasi

3

untuk patuh dalam pengobatan, terutama dalam terapi insulin.

Pasien perlu diberikan edukasi mengenai gejala KAD, factor yang memicu KAD, dan manajemen diabetes pada pasien jika factor tersebut muncul. Jika factor yang dapat memicu KAD muncul pada pasien maka perlu dilakukan : 1) pemeriksaan glukosa darah kapiler lebih sering, 2) meningkatkan asupan cairan untuk mempertahankan hidrasi, 3) tetap melanjutkan pemberian insulin atau meningkatkannya jika dibutuhkan, 4) segera mencari pertolongan medis ika dehidrasi, muntah terus-menerus atau kondisi hiperglikemia tidak terkontrol. Dengan strategi ini, KAD awal dapat dicegah atau dideteksi lebih awal dan diterapi dengan segera.

Konsultasi :Dijelaskan mengenai perlunya konsultasi secara rutin dengan ahli spesialis Penyakit dalam untuk mengetahui perkembangan penyakit, mengevaluasi serta mencegah munculnya komplikasi dari DM, serta untuk mengatasi kondisi medik yang dapat memperberat penyakit pasien.

Rujukan :Direncanakan jika suatu hari muncul komplikasi dari penyakit DM seperti retinopati DM, gangguan serebrovaskuklar dan sindrom koroner akut. Rujukan perlu pula dilakukan jika pasien hamil.

Kontrol :Kegiatan Periode Hasil yang Diharapkan

Kepatuhan menjalani terapi insulin

Seminggu sekali untuk bulan pertama dan Sebulan sekali setiap kontrol untuk selanjutnya

Evaluasi pencapaian target pengobatan yang diharapkan

pengaturan dosisSegera diketahui efek samping obat

dan atau kesalahan cara penggunaan obat

Pengenalan dini komplikasi

Sebulan sekali setiap kontrol kecuali jika ditemukan gejala komplikasi akut

Dikenali secara dini terhadap komplikasi, baik akut maupun kronik, sehingga dapat ditangani segera dan mencegah perburukan kondisi pasien

Laboratorium Setiap bulan kecuali jika ditemukan komplikasi akut

Parameter laboratorium semuanya membaik

Kehamilan Segera lapor jika ada tanda kehamilan, kontrol ketat terutama pada trimester ketiga

Kontrol glukosa harus dilakukan dengan lebih agresif daripada pasien yang tidak hamil

Evaluasi pertumbuhan janin (USG kehamilan) serta oksigenasi fetoplasenta (DJJ janin)

Pengenalan dini komplikasi obstetric seperti makrosomia, eklampsia, IUGR)

Nasihat Setiap kali kunjungan Kepatuhan minum obat;pengaturan diet dan aktivitas secara

4

ketat untuk menghindari hiperglikemia/hipoglikemia,

sebab, gejala, pengobatan dan pencegahan terjadinya: hipoglikemia, hiperglikemia, ketoasidosis diabetic

sikap yang perlu diambil bila sedang sakit dan prosedur penanganan gawat darurat.

Konseling prakonsepsi, diabetes gestasional, kadar glukosa darah selama kehamilan dan faktor risiko yang mempengaruhinya

Komplikasi menahun, deteksi, cara pengobatan, pencegahan, rehabilitasi

5