¿Por qué los ricos deberían preocuparse por la salud de los pobres?

Michael Marmot

Los médicos, muchos de ellos pertenecientes a una clase social media-alta, se preocupan por la salud de los pobres. Esto casi no necesita explicación. Sin embargo, la cuestión más general de por qué los ricos deben preocuparse por la salud de los pobres merece una argumentación algo más extensa. Yo creo que los motivos tienen relación con mirar por la propia salud y por la salud de los demás, afectando en ambos casos a la comprensión de las desigualdades sociales.

Antes de investigar por qué los ricos deberían preocuparse de la salud de los pobres, deberíamos describir el problema correctamente. Los pobres tienen peor salud que los ricos -un fenómeno ampliamente extendido- pero esto solamente es una parte del problema. En Canadá1, Estados Unidos2, Reino Unido3 y la mayoría de los países europeos4, la salud sigue un gradiente social: cuanto más baja es la posición en la jerarquía social, peor es la salud y más corta es la esperanza de vida. Por ello, no sólo deberíamos sentirnos interpelados por la pobre salud de los pobres, sino por el gradiente social de salud al completo, lo cual incluye sentirse interpelados por la sociedad al completo. Todo aquel que se encuentre por debajo del nivel social más alto tiene peor salud que aquél que se encuentre por encima de él. El desafío es llevar a cabo acciones sobre la salud actuando no sólo sobre los pobres sino sobre el conjunto de la sociedad.

Entonces, ¿por qué deberían los ricos preocuparse por el gradiente social de salud? Una razón es que todos estamos implicados en él. El interés egoísta de los moderadamente ricos debería hacer que se preocuparan porque su salud no es tan buena como la de los muy ricos, y el interés egoísta de los grupos acomodados de clase media debería hacerles preocuparse porque su salud es peor que la de los moderadamente ricos.

Hay otro argumento más profundo. La Comisión sobre los Determinantes Sociales de Salud (CSDH)2, la cual presidí, confirmó la teoría de que las desigualdades sociales en salud surgen de las desigualdades socioeconómicas de la sociedad. La comisión, impulsada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), concluyó que las inequidades surgen de las condiciones en las que la gente nace, crece, vive, trabaja y envejece. Las desigualdades en el poder, el dinero y los recursos resultan en desigualdades en las condiciones de la vida diaria. Por ello, el gradiente social en salud, y la mala salud de aquellos al fondo de la escala social, nos da muestra de aspectos fundamentales acerca de las desigualdades en la sociedad. No es fantasioso trazar vínculos entre las protestas de los indignados en las calles de España (cuya tasa de paro juvenil es del 50%)5,6, los miembros del “99%” que ocuparon el parquet Zuccoti en Nueva York, los movimientos Occupy que pusieron sus tiendas de campaña en la Catedral de St. Paul en Londres (Reino Unido) y el gradiente social en salud. Cada uno de estos fenómenos resalta las consecuencias de las desigualdades en la sociedad.

Hay quien podría preguntar si enmarcar el tema del gradiente social en salud en este contexto no sería simplemente estar cambiando de tema. Yo creo que debemos preocuparnos de las desigualdades en salud porque éstas nos están diciendo cosas acerca de las desigualdades en la sociedad. Para aquellos que cuestionan que debamos preocuparnos de estas cosas, entre otras razones se les podría decir que las desigualdades sociales dañan la cohesión social. Como

algunos autores como Michael Sandel o, posteriormente, Tony Judt, han comentado7,8, en aquellos lugares donde las desigualdades sociales son grandes, la propia naturaleza de la sociedad se encuentra en peligro. Los ricos y los pobres habitan partes de la ciudad diferentes, sus hijos van a colegios distintos y se divierten en lugares donde no coinciden. Según los ricos tienen que pagarse sus propias prestaciones de forma creciente, se van haciendo más intolerantes al pago de impuestos que se utilizan para sustentar a otros miembros de la sociedad, incrementándose la división social.

Esto no es lo que ocurre, aparentemente, en una primera aproximación al sistema sanitario canadiense. Cuando visito Canadá escucho reiteradamente que los canadienses tienen un profundo respeto por la justicia que caracteriza un sistema sanitario que es universal, sin tener en cuenta la capacidad de cada uno para pagar. La asistencia sanitaria universal no sólo es buena porque provee asistencia sanitaria a los miembros menos afortunados de la sociedad canadiense, sino también porque es una expresión tangible de la cohesión de la sociedad.

El argumento de la preocupación por uno mismo y el de la preocupación por los demás comparten un sustrato común. Por ejemplo, cuanto mayores son las tasas de desigualdad de una sociedad, mayores son las cifras de criminalidad y de intranquilidad civil. En Latinoamérica, con grandes niveles de desigualdad de la renta, hay altas cifras de homicidios9. Los ricos sufren por vivir en una sociedad con altos niveles de desigualdad. La mayoría de la clase media que vive en las ciudades más violentas de Latinoamérica tienen alguna historia personal de crímenes violentos que relatar. Vivir en una sociedad muy desigual constituye, además, una amenaza desde el punto de vista personal. Por otro lado, las desigualdades sociales violan nuestra concepción de la justicia. ¿por qué deberíamos tener tantas cosas mientras otros sufren de forma manifiesta para tener unas pocas? Lo puedes llamar interés egoísta –sentirse incómodo viviendo en una sociedad injusta- o preocupación por el sufrimiento innecesario de los demás, pero cómo lo llames es irrelevante. Lo importante es que vivir en una sociedad injusta nos debería preocupar. Existe un coste real derivado de las grandes y crecientes desigualdades sociales y de renta. Una manifestación de esto es la enorme talla del gradiente social en salud. Pero, ¿qué pasaría si se dejara caer sobre los pobres el peso de su mala salud atribuyéndolo al resultado de un comportamiento individual irresponsable? ¿consideraríamos entonces que eso sería el resultado de una sociedad injusta? Los hechos contradicen ese argumento de la responsabilidad individual. Si una persona pobre fumara, bebiera en exceso y fuera obeso, uno podría preguntarse acerca de una aparente pérdida del propio control. Sin embargo, la evidencia nos cuenta una historia algo distinta. El tabaquismo sigue un gradiente social, la obesidad también en el caso de las mujeres; cuanto más bajo te encuentras en la escala social, más probable es que fumes y seas obeso3. No parece sensato atribuir dicha tendencia social a fallos en la responsabilidad personal. Por ejemplo, criticar a los parados acerca de su situación de desempleo es ignorar las tendencias económicas que llevan al desempleo. Como afirmó la comisión sobre DSOH, debemos abordar las condiciones sociales que permitan a la gente tomar control de sus vidas y llevar a cabo elecciones informadas sobre sus estilos de vida.

Existe una discusión filosófica importante que debe ser abordada y que tiene mucha más complejidad: desigualdades en las oportunidades o desigualdades en los resultados. La respuesta es una mezcla de ambas. Como médicos, tenemos un interés especial en las

desigualdades en sociales no sólo porque limiten las oportunidades, sino también porque afectan a los resultados en salud. Las desigualdades sociales que se considera que pueden ser evitables de una forma asequible son injustas. Como médicos, tenemos una responsabilidad especial en abordar dichas desigualdades sociales que tengan repercusión en las desigualdades en salud.

Bibliografía.

1. M i k k o n e n J , R a p h a e l D . S o c i a l d e t e r m i n a n t s o f h e a l t h : t h e

Canadian facts. Toronto (ON): York University School of Health

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2. Commission on Social Determinants of Health. Closing the gap

in a generation: health equity through action on the social deter-minants of health. Geneva: World Health Organization; 2008.

3. The Marmot Review Team. Fair society, healthy lives: strategic

review of healthy inequalities in England post-2010. The Mar-mot Review; 2010.

4. UCL Institute of Health Equity. Interim second report on social

determinants of health and the health divide in the WHO European

region. Geneva: World Health Organization; 2011.

5. European Commission. Statistics explained. Unemployment sta-tistics. 2012 July 2. Available: http://epp .eurostat .ec.europa .eu

/statistics _explained /index .php /Unemployment _statistics

(accessed 2012 July 9).

6. Spain's jobless level hits record 4.75 million. 2012 Apr 3. Available:

www.bbc.co.uk/news/business-17594684 (accessed 2012 July 9).

7. Sandel M. A new politics of the common good (Lecture 4): The

Reith Lectures BBC; 2009.

8. Judt T. Ill fares the land: a treatise on our present discontents.

London (UK): Penguin Books; 2010.

9. P r i l l a m a n W. C r i m e , d e m o c r a c y, a n d d e v e l o p m e n t i n L a t i n

A m e r i c a . Wa s h i n g t o n ( D C ) : C e n t r e f o r S t r a t eg i c a n d I n t e r n a -tional Studies; 2003.

Afiliation: Sir Michael Marmot is with the UCL Institute of

Health Equity, London, UK