Poliúrias:Poliúrias:Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

Andre Felipe SlobodaAndre Felipe SlobodaCarlos Perez GomesCarlos Perez Gomes

Serviço e Disciplina de NefrologiaServiço e Disciplina de NefrologiaHUCFF - UFRJHUCFF - UFRJ

Diluição urináriaDiluição urinária

Reabsorção isosmótica de 2/3 do filtrado Reabsorção isosmótica de 2/3 do filtrado glomerular no TCP.glomerular no TCP.

Aporte de HAporte de H22O para partes distais do néfron, O para partes distais do néfron, dependente de TFG e reabsorção proximal de dependente de TFG e reabsorção proximal de NaCl e HNaCl e H22O.O.

Geração de fluido hipotônico na alça Geração de fluido hipotônico na alça ascendente espessa (segmento diluidor, ascendente espessa (segmento diluidor, impermeável à Himpermeável à H22O) e segmentos distais O) e segmentos distais corticais pela reabsorção de NaClcorticais pela reabsorção de NaCl

Ducto coletor impermeável à HDucto coletor impermeável à H22O na ausência O na ausência de ADHde ADH

Mecanismos de diluiçãoMecanismos de diluição

290mOsm/KgH20

100mOsm/KgH20

Urina: 100mOsm/KgH20

1200mOsm/KgH20

(adaptado)

Concentração urináriaConcentração urinária Cotransporte NaCotransporte Na++2K2K++ClCl-- na alça ascendente na alça ascendente

espessa aumenta tonicidade intersticial e diminui espessa aumenta tonicidade intersticial e diminui tonicidade luminal (sem reabsorção de Htonicidade luminal (sem reabsorção de H22O) = O) = efeito unitário do sistema contracorrente.efeito unitário do sistema contracorrente.

Ducto coletor permeável sob ação do ADH com Ducto coletor permeável sob ação do ADH com reabsorção de Hreabsorção de H220, elevando a concentração 0, elevando a concentração intraluminal de uréia.intraluminal de uréia.

Ducto coletor profundo permeável à uréia sob Ducto coletor profundo permeável à uréia sob ação de ADH, com saída de uréia para intersticio ação de ADH, com saída de uréia para intersticio preservando hipertonicidade medular.preservando hipertonicidade medular.

Hipertonicidade intersticial colabora para Hipertonicidade intersticial colabora para reabsorção de Hreabsorção de H220 em alça descendente fina = 0 em alça descendente fina = efeito multiplicador do sistema contracorrente.efeito multiplicador do sistema contracorrente.

Mecanismos de concentraçãoMecanismos de concentração

290mOsm/KgH20

100mOsm/KgH20

Urina: 1200mOsm/KgH20

1200mOsm/KgH20

(adaptado)

PoliúriaPoliúria

Conceito:Conceito:

Poliúria pode ser definida por débito urinário maior Poliúria pode ser definida por débito urinário maior que 3L /dia em adultos e 2L /mque 3L /dia em adultos e 2L /m22 em crianças. em crianças.

Importante diagnóstico diferencial com noctúria e Importante diagnóstico diferencial com noctúria e polaciúria, onde há aumento na frequência polaciúria, onde há aumento na frequência

miccional mas não do volume urinário.miccional mas não do volume urinário.

Oster JR et al. The polyuria of solute diuresis. Arch Intern Med. 1997 Apr 14;157(7):721-9.

PoliúriasPoliúrias

Aquosas X Osmóticas

OSMUef < 200 > 300(mOsm/Kg/H2O)

U Na+ variável > 20(mmol/l)

FE Na+ < 1 > 1(%)

Clearance positivo negativode água livre (ou TCH2O)

Poliúrias AquosasPoliúrias Aquosas

• Principais diagnósticos são: diabetes insipidus central (DIC); diabetes insipidus nefrogenico (DIN) e polidipsia primária.

Polidipsia primáriaPolidipsia primária:: alteração psiquiátrica alteração psiquiátrica com compulsão para ingesta hídrica. Eixo com compulsão para ingesta hídrica. Eixo hipotalâmico-ADH-renal sem alterações, com hipotalâmico-ADH-renal sem alterações, com capacidade de concentração urinária preservada.capacidade de concentração urinária preservada.

(tendência à hiponatremia)(tendência à hiponatremia)

DICDIC:: diminuição total ou parcial na secreção ADH. diminuição total ou parcial na secreção ADH. Idiopático; trauma; neoplasias SNC, Granulomas Idiopático; trauma; neoplasias SNC, Granulomas SNC (BK, Sarcoidose); Meningites, Guillain-Barré; SNC (BK, Sarcoidose); Meningites, Guillain-Barré; Congênita (AD ou AR)Congênita (AD ou AR)

DINDIN:: resistência à ação do ADH no ducto coletor. resistência à ação do ADH no ducto coletor.

AdquiridaAdquirida: lítio, anfo B,foscarnet, AINE; hiperCa+, : lítio, anfo B,foscarnet, AINE; hiperCa+, hipoK+, Anemia falciforme, doença cística medular; hipoK+, Anemia falciforme, doença cística medular; mieloma, sarcoidose, Pielonefrite crônicamieloma, sarcoidose, Pielonefrite crônica

CongênitaCongênita ( ligada ao X; AR; AD) ( ligada ao X; AR; AD)

Poliúrias AquosasPoliúrias Aquosas

Investigação poliúrias aquosasInvestigação poliúrias aquosas

(Protocolo utilizado no Laboratório de Investigação Funcional Renal-LIFURE- HUCFF- UFRJ )

Poliúria aquosa ( excluir diurese de solutos)

Na+s > 145OSMuef < 200

Na+s < 145

DIddAVP intranasal

Comresposta

DIC completo

Semresposta

OSMuef <200 OSMuef>750200<OSMuef<750

ADH séricoelevado

OSMuef baixa

ADH séricoBaixo

OSMuef baixa

ADH séricoelevado

OSMur elevada

DINnefrogênico

DICcentral incompleto

Polidipsia primária

Solutos presentes no LEC em excesso e Solutos presentes no LEC em excesso e secretados e/ou filtrados nos rins. Efeito secretados e/ou filtrados nos rins. Efeito osmótico intratubular.osmótico intratubular.

Diurese por eletrólitosDiurese por eletrólitos: Na: Na++,HCO,HCO33-,-,Cetoânions.Cetoânions.

(Eletrólitos urinários > 600mOsm/24h)(Eletrólitos urinários > 600mOsm/24h) Diurese por não-eletrólitos ou outros agentes Diurese por não-eletrólitos ou outros agentes

osmóticososmóticos: glicose, manitol, uréia...: glicose, manitol, uréia...

(Eletrólitos urinários < 600mOsm/24h)(Eletrólitos urinários < 600mOsm/24h)

Poliúrias OsmóticasPoliúrias Osmóticas

Poliúrias Osmóticas:Poliúrias Osmóticas: Diurese por eletrólitosDiurese por eletrólitos

Oster JR et al. The polyuria of solute diuresis. Arch Intern Med. 1997 Apr 14;157(7):721-9.

Oster JR et al. The polyuria of solute diuresis. Arch Intern Med. 1997 Apr 14;157(7):721-9.

Poliúrias Osmóticas:Poliúrias Osmóticas: Diurese por não-eletrólitosDiurese por não-eletrólitos

Referências

Mavrakis AN e Tritos NA. Diabetes insipidus with deficient thirst: report of a patient and review of the literature. Am J Kidney Dis 51(5):851-9, 2008.

Richards WO, Scovill W, Shin B e Reed W. Acute renal failure

associated with increased intra-abdominal pressure. Ann Surg 197(2):183-7, 1983.

De Waele JJ e De Laet I. Intra-abdominal hypertension and the effect on renal function. Acta Clin Belg Suppl (2):371-4, 2007.

Patel H, Barr A e Jeejeebhoy KN. Renal effects of long-term treatment with 5-aminosalicylic acid. Can J Gastroenterol 23(3):170-6, 2009.

Gisbert JP, Luna M, González-Lama Y, Pousa ID, Velasco M, Moreno-Otero R e Maté J. Effect of 5-aminosalicylates on renal function in patients with inflammatory bowel disease: 4-year follow-up study. Gastroenterol Hepatol 31(8):477-84, 2008.

Oster JR, Singer I, Thatte L, Grant-Taylor I, Diego JM. The polyuria of solute diurese Arch Intern Med. 14;157(7):721-9, 1997

Mavrakis AN, Tritos NA. Diabetes insipidus with deficient thirst: report of a patient and review of the literature. Am J Kidney Dis. 2008 May;51(5):851-9, 2008

Bichet DG.Nephrogenic diabetes insipidus. Nephrol Ther. 2006 Nov;2(6):387-404, 2006.

Referências