poliendocrinopatii autoimune

7/30/2019 Poliendocrinopatii autoimune

1/16

Sindroame poliglandulare

autoimuneDr. Diana PUNInstitutul Naional de EndocrinologieC.I.ParhonUMF Carol Davila, Bucureti


2/16

DEFINIIE

Heterogene din punct de vedere clinic, sindroamelepoliglandulare autoimune se caracterizeaza prinasocieri autoimune, nu intotdeauna intre boli

endocrine ci si non-endocrine. Importanta lor vine din beneficiul recunoasterii la

timp, inainte de aparitia complicatiilor, a asocierilormorbide, daca se considera un asemeneadiagnostic. Riscul crescut pentru patologia

autoimuna il au si rudele pacientilor cu sindroamepoliglandulare, unul din sapte membri ai familieiavand o boala autoimuna nediagnosticata


3/16

Sindroame poliglandulare autoimune

Sindrom Componente principale

Sindrom poliglandularautoimun I

Hipoparatiroidism, insuficientacorticosuprarenala primara, candidozacutaneo-mucoasa

Sindrom poliglandularautoimun II

Insuficienta corticosuprarenala primara, DZ I,boala autoimuna tiroidiana, boala celiaca,vitiligo, anemie pernicioasa

IPEX /XPID/XLAAD Autoimunitate severa generalizata, DZneonatal, malabsorbtie

Anomalii cromozomiale(trisomia 21, Sindrom Turner)

Tiroidita cronica, DZ I, altele

Insulinorezistenta tip B Hipoglicemie, Hiperglicemie, LES

Boala Hirata Hipoglicemie

Sindrom POEMS Plasmocitom, Endocrinopatie, Gamapatiemonoclonala, Modificari ale pielii

Timom Aplazie eritroblastica, miastenia gravis, boalaGraves

Sindrom Kearns-Sayre Oftalmoplegie, degenerare retiniana, tiroidita,

hipoparatiroidismRubeola congenitala Tiroidita, DZ I, altele


4/16

Sindromul poliglandular autoimun tip I

Sindromul poliglandular autoimun tip I (SPA I) recunoaste otriada patologica ce include candidoza cutaneo-mucoasa,insuficienta cortico-suprarenala autoimuna sihipoparatiroidismul autoimun.

Aparitia bolilor incepe in copilarie, cu completarea sindromului

in perioade variabile de timp (ani, zeci de ani). Alte manifestari frecvente sunt: hepatita autoimuna,

insuficienta tiroidiana primara, vitiligo, anemia megaloblastica,insuficienta gonadica primara, DZ I, malabsorbtie,diaree/constipatie prin distructia celulelor enterocromafine.

Multi indivizi afectati au asplenism si un status deimunodeficienta care poate pune in pericol viata pacientului.

Distrofia ectodermala este o alta componenta non-endocrinaa sindromului, include unghii patate, keratopatie, hipoplazia

smaltului dentar si nu este consecinta hipoparatiroidismului 2.


5/16

Genetica SPA I

Transmiterea bolii se face autozomalrecesiv, prin mutatia genei AIRE

(autoimmune regulator), de pecromozomul 21, al carei rol probabileste acela de a face posibila expresia

ectopica la nivelul timusului, a unorantigene periferice, cu inducereatolerantei centrale.


6/16

SPA I- evaluare bianuala

Examen clinic pentru candidoza cutaneo-mucoasa,

hipoparatiroidism, insuficienta CSR sau tiroidianaElectroliti, calciu, fosfor, magneziu, fosfataza alcalina,HbA1c, ACTH, TSH, renina, HLG

Autoanticorpi: 21-hidroxilaza, GAD-65, 17-hidroxilaza,

CYP450scc, triptofan-hidroxilaza, H/K ATPaza si factorintrinsec, tiroidperoxidaza

Ecografie splina

TratamentulInclude tratamentul bolilor constituente, inclusivtratamentul agresiv al moniliazei, precum si imunizareacu vaccinuri cu virusi inactivati si profilaxie antibiotica.


7/16

Sindromul poliglandular autoimun tip II

Cel mai frecvent dintre sindroameledescrise, SPA II a inceput sa se

contureze inca de la descrierea decatre Schmidt a doua cazuri deasociere tiroidita-boala Addison.

Atunci cand este diagnosticata unadintre afectiunile enumerate mai jos,riscul de aparitie a celorlalte este maimare decat in populatia generala


8/16

Sindromul poliglandular autoimun tip II

SPA II include urmatoarele componente, cu frecventadiferita:

frecvente : boala Addison, boala autoimuna

tiroidiana (tiroidita autoimuna, boala Graves-Basedow, mixedem atrofic autoimun), DZ I, boalaceliaca, vitiligo, anemie pernicioasa, dermatitaherpetiforma

cu frecventa intermediara : alopecie, miasteniagravis, hipogonadism, trombocitopenie idopatica,deficit de Ig A, boala Parkinson

rare: hipofizita, serozita, sindrom stiff-man.


9/16

Susceptibilitatea genetica

Asocierea initiala a fost facuta cu alelele HLA(humanleukocyte antigen), al caror rol pare a fi insa acela de acreste susceptibilitatea la autoimunitate pentru unanumit tip de tesut, de vreme ce aceleasi alele suntprotective pentru o boala si cresc riscul pentru alta.Este cazul alelei HLA- DQA1*0102, DQB1*0602, rara lapacientii cu DZ I dar asociata sclerozei multiple

Riscul maxim este conferit de prezenta haplotipurilorDR3/DQ2 (DQA1*0501, DQB1*0201) si DR4/DQ8

(DQA1*0301, DQB1*0302), iar pentru boala Addison siDR5, DRB1*0404, precum si molecula MIC-A a clasei Iatipice. Desi asocierea cu moleculele HLA clasa a II-aeste mai puternica, initial boala a fost legata de HLA-B8, ulterior descoperindu-se ca este in linkage

dezechilibrat cu HLA-DR31.


10/16

Factori de mediu

Administrarea anumitor medicamenteeste uneori cauza declansariiautoimunitatii : penicilamina poate induce

miastenie gravis, interferonul alfa seasociaza cu producerea de anticorpiantitiroidieni, antiinsulari si anti-21-hidroxilaza, iar anticorpii monoclonali

anti-CD52 folositi in tratmentul sclerozeimultiple determina boala Graves in 1/3din cazuri4.


11/16

Factori de mediu

Factorii infectiosi au fost implicati inpatogenia mai multor boli autoimune; astfel,s-a facut legatura intre Yersinia

enterocolitica si boala Basedow-Graves,precum si intre infectia cu virus coxsackiesau rubeolic si DZ tip I, de obiceiincriminandu-se similitudinea moleculara.

Mai probabila este insa crearea unui mediuinflamator precum si eliberarea antigenelorsechestrate secundara distructiei tisulare7


12/16

Mecanisme efectorii

Bolile autoimune au ca efector final fieanticorpii, fie limfocitele T prin

citotoxicitate directa mediata delimfocitele T CD8+, sau indirecta prinstimularea de catre celulele T CD4+,

prin intermediul citokinelor, a altorcelule efectorii (macrofagele).


13/16

Screening

Pacientii cu SPA II ca si rudele acestora au un risccrescut de aparitie a bolilor componente alesindromului.

Pe langa avertizarea privind semne si simptomespecifice ale bolilor se impune cercetarea periodicaa anticorpilor si, in cazul prezentei acestora, afunctiei glandei in cauza.

Astfel,

prezenta anticorpilor antiperoxidaza impunedeterminarea anuala a TSH pentru stabilireadiagnosticului de insuficienta tiroidiana,

iar prezenta anticorpilor anti-21-hidroxilazadeterminarea anuala cortizolului plasmatic bazalsi dupa testul scurt la ACTH.


14/16

Tabel screening

Investigarea nivelului de anticorpi la 3-5ani

TSH anual la cei cu anticorpi antiperoxidazaprezenti

Cortizol plasmatic bazal 900 + test scurt laACTH anual la cei cu anticorpi prezenti

Biopsie intestinala la pacientii cu titru crescut

de anticorpi anti-transglutaminaza+ avertizarea privind semne si simptomespecifice ale bolilor componente ale SPA II


15/16

Tratament

Tratamentul disponibil in momentul actualeste doar cel al disfunctiei glandeiafectate substitutie hormonala in

insuficienta cortico-suprarenala, tiroidiana,gonadica, in DZ tip I, blocarea biosintezeiexcesive de hormoni tiroidieni in boalaBasedow-Graves etc. In cazul deficitului

mixt de hormoni tiroidieni si cortizolsubstitutia incepe cu linia glucocorticoida,altminteri fiind posibila inducerea uneicrize adrenale prin cresterea

metabolismului cortizolului.


16/16

Tratament

Exista un singur tratament etiologic perfect eficace:excluderea din dieta a gliadinei duce la vindecareabolii celiace. In rest sunt in studiu mai multe terapiicare vizeaza verigile patogenice autoimune,incepand cu imunosupresia nespecifica, eficace darcu efecte secundare importante pana la vaccinareaimunologica (administrarea orala sau parenterala aantigenelor, cu eficacitate dovedita la animalele delaborator dar deocamdata nu si la om) sau

utilizarea liganzilor peptidici modificati (cuinducerea anergiei sau stimularea celulelor Treglatorii) si a peptidelor de legare a alelelor HLA curisc

poliendocrinopatii autoimune

Documents