poliartriti : diagnosi differenziale maurizio benucci uos reumatologia nuovo ospedale s.giovanni di...
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Poliartriti : diagnosi differenziale
Maurizio BenucciUOS Reumatologia
Nuovo Ospedale S.Giovanni di DioASL 10 Firenze
Artrite Reumatoide• Poliartrite simmetrica
con impegno dei polsi, MCF, IFP
• Le tenosinoviti sono manifestazioni extrarticolari che riducano la forza e flessibilità
• Le manifestazioni extrarticolari sono più frequenti nei FR +, il 50% dei soggetti ha noduli reumatoidi
Harris ED Jr, in Kelley WN, Harris ED Jr, Ruddy S et al, Textbook of Rheumatology. Vol 1. 4th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Company, 1993, pp 874-911. Anderson RJ, in Klippel JH (ed), Primer on the Rheumatic Diseases. 11th ed. Atlanta, Ga: Arthritis Foundation, 1997, pp 161-167.
Artrite Reumatoide: diagnosi precoce di Artrite ReumatoideArtrite Reumatoide: diagnosi precoce di Artrite Reumatoide
La presenza dei seguenti segni La presenza dei seguenti segni
e sintomi rende opportuno l’invio e sintomi rende opportuno l’invio
del paziente allo specialista del paziente allo specialista
reumatologoreumatologo
Tumefazione a carico di 3 Tumefazione a carico di 3
o più articolazioni, persistente o più articolazioni, persistente
da più di 12 settimane da più di 12 settimane
Dolore a livello dei polsi e delle Dolore a livello dei polsi e delle
piccolepiccole
articolazioni di mani e piedi: articolazioni di mani e piedi:
- metacarpo-falangee- metacarpo-falangee
- interfalangee prossimali - interfalangee prossimali
- metatarso-falangee - metatarso-falangee
Rigidità al risveglio superiore a 30 Rigidità al risveglio superiore a 30
min.min.
Ann Rheum Dis, 2002; J Rheumatol, 1999; Arthritis Rheum, 2002
ARTHRITIS & RHEUMATISMVol. 46, No. 2, February 2002, pp357-365DOI 10.1002/art.10117© 2002, American College of RheumatologyPublished by Wiley-Liss, Inc.
How to Diagnose Rheumatoid Arthritis Early
A Prediction Model for Persistent (Erosive) Arthritis
Henk Visser, Saskia le Cessie, Koen Vos, Ferdinand C. Breedveld, and Johanna M. W. Hazes
Early arthritis
self-limiting (60%)
persistent non-erosive (16%)
persistent erosive (24%)
Clinical and radiological criteria +IgM-RF > 5 IUAnti-CCP > 92 IU
Criteri ACR* (1987) per la classificazione dell’artrite reumatoide (AR)
Rigidità mattutina di almeno 1 ora
Artrite di 3 o più regioni articolari
Artrite delle articolazioni della mano
Artrite simmetrica
Noduli reumatoidi
Fattore reumatoide (FR) sierico
Tipiche alterazioni radiografiche
Arnett FC et al. Arthritis Rheum 31 (Suppl 1) : 315-324, 1988
* Per la diagnosi di AR devono essere soddisfatti almeno 4 dei 7 criteri; i primi 4 criteri devono essere presenti da almeno 6 settimane
Insorgenza dell’AR
Fallahi S et al, Clin Res 31:650A, 1983
Caratteristica Percentuale
Modalità d’insorgenza Rapida/intermedia
Subdola
46
54
Sede d’insorgenza Piccole articolazioni
Medie articolazioni
Grandi articolazioni
Combinazione
32
16
29
26
Pattern d’insorgenza Monoarticolare
Oligoarticolare
Poliarticolare
21
44
35
AR di tipo I
Poliartrite auto-limitante
Il 5%-20% dei pazienti visitati dai reumatologi presenta AR di tipo I
Per definizione i pazienti sono destinati a non soddisfare più i criteri di AR dopo 3-10 anni
Non è richiesto un trattamento a lungo termine
Meno del 5% dei pazienti risulta positivo al FR
Rapporto 1: 1 di HLA-DR4
Pincus T, Drugs 50(Suppl 1):1–14, 1995
AR di tipo II
Malattia a progressione minima
Il 5%-20% dei pazienti visitati dai reumatologi è affetto da AR di tipo II
Il 90%-100% dei pazienti è destinato a soddisfare i criteri di AR a distanza di 3-10 anni
Buona risposta al trattamento tradizionale, sebbene si possa verificare una progressione della malattia
Il 60%-90% dei pazienti risulta positivo al FR
Rapporto 3-5: 1 di HLA-DR4
Pincus T, Drugs 50(Suppl 1):1–14, 1995
AR di tipo III
Malattia progressiva
Il 60%-90% dei pazienti visitati dai reumatologi è affetto da AR di tipo III
Il 90%-100% dei pazienti è destinato a soddisfare i criteri di AR a distanza di 3-10 anni
Si ha di solito progressione di malattia nonostante il trattamento
Il 60%-90% dei pazienti risulta positivo al FR
Rapporto 3-5 : 1 di HLA-DR4
Pincus T, Drugs 50(Suppl 1):1–14, 1995
Artrite Reumatoide: diagnostica differenziale dell’Artrite Reumatoide all’esordioArtrite Reumatoide: diagnostica differenziale dell’Artrite Reumatoide all’esordio
Artriti reattive Artriti reattive (infezioni vie aeree superiori, infezioni genito-urinarie) (infezioni vie aeree superiori, infezioni genito-urinarie)
Artriti virali (HCV, HIV, parvovirus, rosolia)Artriti virali (HCV, HIV, parvovirus, rosolia)
Connettiviti (LES, sindrome di SjConnettiviti (LES, sindrome di Sjøøgren, sclerosi dermica)gren, sclerosi dermica)
Artriti da microcristalli (condrocalcinosi, gotta)Artriti da microcristalli (condrocalcinosi, gotta)
Artrite psoriasica e spondiloartriti sieronegative Artrite psoriasica e spondiloartriti sieronegative (spondilite anchilosante, artrite enteropatica) (spondilite anchilosante, artrite enteropatica)
Polimialgia reumaticaPolimialgia reumatica
Artriti in corso di altre affezioni (sarcoidosi, tireopatie,Artriti in corso di altre affezioni (sarcoidosi, tireopatie, endocardite infettiva, emocromatosi, diabete) endocardite infettiva, emocromatosi, diabete)
Sindromi paraneoplasticheSindromi paraneoplasticheS.I.R., Linee guida per la diagnosi precoce e la terapia dell’Artrite Reumatoide, 2004
Radiographic features of rheumatoid arthritis
• Periarticular soft-tissue swelling
• Juxtaarticular osteopenia
• Marginal erosions
• Joint-space narrowing
• Symmetric involvement
• Deformities in advanced disease
Artrite reumatoide
Lesioni evolutive
Progressione delle lesioni radiologiche all’avampiede
Basale
1 anno
3 anni
7 anni
Patients with rheumatoid arthritis in clinical care
Major adverse outcomes• Joint destruction• Disability• Premature mortality
Development of erosions in Rheumatoid arthritis• in 10–26% of patients within 3 months from the onset of disease• in over 60% of patients within 1 year• in about 75% of patients within 2 years
Prevention of structural damage• Synthetic DMARDs• Glucocorticoids• Biological agents
Smolen JS, Aletaha D Ann Rheum Dis. 2004
Long-Term Impact of Early Treatment onRadiographic Progression in Rheumatoid
Arthritis: A Meta-Analysis
• 12 clinical trials and observational studies from 1966 to 2004 examining the association between delay to treatment initiation and progressive radiographic joint damage in patients with RA disease duration <2 years and DMARD therapy of similar efficacy during followup.
• Patients treated early had a 33% reduction in long-term progression rates compared with patients treated later.
Finckh A Arthritis Rheum 2006
Radiographic Progression in RARadiographic Progression in RA
Wolfe. Arthritis Rheum. 1998.
Sco
reS
core
Disease duration (yr)
Total Sharp score (erosions + JSN)Total Sharp score (erosions + JSN)JSN scoreJSN scoreErosion scoreErosion score
00
2020
4040
6060
0 5 10 20
In the first years of the disease, under conventional therapy the median radiographic progression can be estimated to be 3 Sharp/van der Heijde
score units a year
early intervention in RA—a windowof opportunity
Mean change from baseline in total Sharp scores over time
RA disease duration
• 6 months (considered to be equivalent to early disease)
• 6–24 months (considered to be equivalent to intermediate disease duration)
• 24 months (considered to be long or longer disease duration).
Recommendations for use of selective and nonselective nonsteroidal antiinflammatory drugs: an American College of Rheumatology white paper Arthritis Rheum. 2008
Insufficiente accuratezza diagnostica dei criteri ACR 1987 nel discriminare pazienti con AR nelle fasi precoci di malattia
J Rheumatol 2002
In early arthritis, pooled sensitivity and specificity were 77% (68% to 84%) and 77% (68% to 84%) versus 79% (71% to 85%) and 90% (84% to 94%) in established arthritis
Ann Rheum Dis 2009
In early arthritis, pooled sensitivity and specificity were 80% (72% to 88%) and 33% (24% to 43%)versus 80% (71% to 85%) and 93% (86% to 97%) in established arthritis
Ann Rheum Dis 2009
Treatment strategy in ERATreatment strategy in ERA
EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biologicaldisease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis 2010
The 2010 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classification
criteria for rheumatoid arthritis
Metodologia I nuovi criteri sono stati sviluppati in 3 fasi
successive:
• Valutazione dei dati di coorti di pazienti con artrite all’esordio
• Consensus tra esperti
• Sintesi e validazione preliminare dei criteri ottenuti
• Valutazione dei fattori rilevati alla prima osservazione di pazienti con artrite all’esordio che fossero associati ad una maggiore probabilità di inizio di una terapia con methotrexate (o altro DMARD) nel primo anno di follow-up– Dati da 9 registri di coorti di artriti precoci europei e canadesi,
includendo solo soggetti con almeno un’articolazione clinicamente tumefatta
Ann Rheum Dis 2010
Ann Rheum Dis 2010
Consensus tra esperti• Applicazione di tecniche di analisi decisionale per consenso tra un
pannello di 24 esperti europei e nordamericani esplorando I fattori ritenuti importanti nel prevedere l’evoluzione di un’artrite all’esordio in AR– Punto di partenza: esito della prima fase
– In primo luogo sono state identificate le caratteristiche della popolazione per l’applicabilità dei criteri
• presenza di almeno una articolazione clinicamente tumefatta ed esclusione di altra malattia responsabile dei sintomi
– In secondo luogo sono stati definiti i 4 domains da includere nei criteri:• Numero e sede delle articolazioni coinvolte
• Alterazioni sierologiche
• Indici di fase acuta della flogosi• Durata dei sintomi Neogi T Arthritis Rheum 2010
Neogi T Arthritis Rheum 2010
• Nella terza ed ultima fase è stata testata l’accuratezza diagnostica dei criteri identificati sulla base della prima e della seconda fase• In primo luogo sono stati modificati i punteggi di probabilità di
evoluzione in AR ottenuti nella seconda fase per renderli facilmente applicabili
• In secondo luogo i criteri ottenuti sono stati applicati a 3 diverse coorti di pazienti con artrite precoce per valutarne l’accuratezza nell’identificare pazienti che sarebbero stati trattati con DMARDs nel corso del primo anno di osservazione e per stabilire il migliore cut-off da applicare ai criteri
Aletaha D Arthritis Rheum 2010
Application of these criteria provides a score of 0–10, with a score of 6 being indicative of the presence of definite RA in 87-97% of cases
Criteri classificativi 2010 per l’AR
A. Coinvolgimento articolare• Articolazioni clinicamente dolenti o tumefatte, che
possono essere confermate attraversoil riscontro di sinovite con tecniche di imaging.
• Sono escluse dalla valutazione le interfalangee distali, le prime carpometacarpali e le prime metatarsofalangee.
• Grandi articolazioni” si riferisce a spalle, gomiti, anche, ginocchia e caviglie.
• Piccole articolazioni” si riferisce a metacarpofalangee, interfaangee prossimali, II-V metatarsofalangee, interfalangea dell’alluce e polsi.
• Altre articolazioni così come altre articolazioni non specificamente elencate (temporomandibilare, acromionclavicolare, sternoclavicolari)possono essere incluse in qualsiasi combinazione di grandi o piccole articolazioni,
Aletaha D et al. Arthritis Rheum 2010;62:2569
570 patients who presented with UA were selected from 1700 Leiden Early Arthritis Clinic patients, with recent-onset arthritis. Progression to RA or another diagnosis in this group was monitored for 1 year of followup
Autoantibody profiling as early diagnostic andprognostic tool for rheumatoid arthritis
prospective follow-up of an inception cohort of 200 patients with inflammatory joint disease of less than three months' duration
Nell VPK Ann Rheum Dis 2005
THE DIAGNOSTIC PROPERTIES OF RHEUMATOID ARTHRITIS
ANTIBODIES RECOGNIZING A CYCLIC CITRULLINATED PEPTIDE
Schellekens GA Arthritis Rheum. 2000
Criteri classificativi 2010 per l’AR
Score
B. Sierologia(è necessario almeno 1 test per la classificazione)
FR negativo e ACPA negativi 0
FR a basso titolo o ACPA a basso titolo 2
FR ad alto titolo o ACPA ad alto titolo 3
Aletaha D et al. Arthritis Rheum 2010;62:2569
- “Negativo”: valori di UI minori o uguali al limite superiore di normalità per il test di laboratorio impiegato- “Basso positivo”: valori superiori al limite superiore di normalità ma inferiore a 3 volte il limite stesso- “Alto positivo”: valori superiori a 3 volte il limite superiore del test impiegato- Laddove l’informazione per il FR sia disponibile solo come positivo o negativo, il positivo dovrebbe essere conteggiato come basso positivo
A Prediction Rule for Disease Outcome in Patients With
Recent-Onset Undifferentiated Arthritis
van der Helm-van Mil AHM Arthritis Rheum 2007
Clinical and serological patient characteristics associated withradiographic progression over the first years of disease in
very recent onset rheumatoid arthritis
Machold KP Rheumatology 2007
Criteri classificativi 2010 per l’AR
Score
C. Reattanti di fase acuta(è necessario almeno 1 test per la classificazione)
PCR normale e VES normale 0
PCR elevata o VES elevata 1
Aletaha D et al. Arthritis Rheum 2010;62:2569
- “Normale / elevato”: determinato dallo standard del laboratorio
Criteri classificativi 2010 per l’AR
Score
D. Durata dei sintomi
<6 settimane 0
≥6 settimane 1
Aletaha D et al. Arthritis Rheum 2010;62:2569
Durata dei segni o sintomi di sinovite(dolore, tumefazione, dolorabilità) riportati dal paziente a livello delle articolazioni clinicamente coinvolte al momento della visita, indipendentemente dalla terapia in atto
The 2010 ACR/EULAR Criteria for Rheumatoid Arthritis Perform Well in Prediction of Clinical RA Diagnosis at 6 Months in Very Early Arthritis Patients: Longitudinal Data from the NOR-VEAC Cohort. Mjaavatten MD Arthritis Rheum 62 November 2010 Abstract Supplement
. Sensitivity, specificity and likelihood ratios for clinical RA diagnosis for different cut-offs for the 2010 ACR/EULAR RA criteria.
Predicted probability of RA development for increasing number of points in the algorithm.
298 patients (50 % females, median age 46.6 years, median duration of joint swelling 39 days, anti-CCP/IgM rheumatoid factor positives 18.5 %/14.2 %) from the Norwegian Very Early Arthritis Clinic (NOR-VEAC) (swelling in>=1 joint with duration <=16 weeks, 18-75 years) were followed for 6 months and assessed for development of RA (clinical diagnosisAfter 6 months, 72 (24.2 %) patients had RA by the judgement of a rheumatologist (seropositive RA 45 (62.5 %)).
ACR/EULAR CLASSIFICATION CRITERIA FOR RA
Other classification criteria of definite RA
I criteri sono disegnati per la classificazione di pazienti alla prima valutazione tuttavia
• Possono essere classificati come AR anche pazienti con malattia erosiva tipica per artrite reumatoide con una anamnesi compatibile con i criteri 2010
• Possono essere classificati come AR anche i pazienti con malattia di lunga durata, compresi quelli con malattia inattiva (con o senza trattamento), che, sulla base di dati retrospettivi, abbiano precedentemente soddisfatto i criteri 2010
Arthritis Research & Therapy 2009, 11:R155
Performance of the 2010 ACR/EULAR criteria forrheumatoid arthritis: comparison with 1987 ACR
criteria in a very early synovitis cohort
22% 20% 3%
Cader MZ Ann Rheum Dis 2011
Performance of the 2010 ACR/EULAR criteria forrheumatoid arthritis: comparison with 1987 ACR
criteria in a very early synovitis cohort
62%38%
8%2%
Cader MZ Ann Rheum Dis 2011
• 82 of the 726 patients fulfilling the 1987 criteria did not fulfill the 2010 criteria.• 68% of the patients who fulfilled the 1987 criteria during the first year of disease but not at baseline did fulfill
the 2010 criteria at baseline. • In 18% of patients, use of the 2010 classification criteria also led to a revoked classification at 1 year. • The sensitivity and specificity of the 2010 criteria were 0.84 and 0.60, respectively, with MTX therapy as the
outcome and 0.74 and 0.74, respectively, with DMARD therapy as the outcome. • With persistent arthritis as the outcome, the sensitivity and specificity of the 2010 criteria were 0.71 and
0.65, respectively.
Arthritis Rheum 2011
ConclusioniNuovi criteri: principali vantaggi
• Facile applicabilità alla pratica clinica • Identificazione dei casi di AR nel setting
dell’artrite precoce con un’elevata accuratezza
– Questa caratteristica ne fa uno strumento indispensabile per lo studio dell’efficacia di terapie finalizzate alla prevenzione dell’espressione clinica dell’AR, come definita dai precedenti criteri
• Possibilità di leggere il punteggio 0-10 come probabilità incrementale di una terapia con DMARD
– In questo aspetto si evidenzia concretamente il legame tra criterio classificativo e strumento prognostico
ConclusioniNuovi criteri:criticità
• Sensibili, ma meno specifici • Definizione alternativa di AR
- Non viene data alcuna definizione di “erosione tipica”
- La presenza di una singola erosione è ritenuta sufficiente, mentre recenti
evidenze mostrano come in pazienti con artrite indifferenziata la
presenza di una singola erosione non sia predittiva di severità
• Inclusione solo marginale delle tecniche di imaging• Esclusione della rigidità mattutina• Definizione del cutt-off per FR e ACPA criticabile
-Marcata variabilità di performance dei diversi test di laboratorio
ConclusioniNuovi criteri:Impatto sulle aree di ricerca
• Nuovi studi di popolazione per ridefinire dati epidemiologici di prevalenza e incidenza• Non sarà possibile confrontare risultati di trials
sull’AR condotti applicando criteri di selezione precedenti/ differenti
• Incremento della eterogeneità delle coorti di pazienti con AR
Conclusioni
Validazione attraverso ampia applicazione dei nuovi criteri nella pratica clinica
Reale performance nei diversi setting(studi di popolazione, AR di lunga durata, AR in trattamento, early arthritis)
Reale utilità(utilizzo dei criteri classificativi come criteri diagnostici)
non del tutto prevedibili a priori