DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE NEL PAZIENTE CEFALALGICO

Prof. Milena De Marins

Centro Cefalee

U.O.C. Terapia Fisica Riabilitativa

Dipartimento di Neurologia e Psichiatria

“Sapienza”Università di Roma

DIAGNOSI CEFALEA

Difficoltà di descrivere il dolore Difficoltà di essere capiti

anche dal medico …..

NECESSITA’

DI

UNA

CLASSIFICAZIONE

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

- anamnesi- tipizzazione della cefalea - esame neurologico

LA DIAGNOSI E’ CLINICA

La diagnosi di una forma di cefaleasi basa su :

Headache Classification Committee of the International

Headache Society

The International Classification of

Headache Disorders, 2nd Edition

Cephalalgia 2004; 24(suppl.1):1-160

Primo livello : rappresentato da un numero (1)

Secondo livello : rappresentato da due numeri (1.1 e 1.2)

Terzo livello : rappresentato da tre numeri

(1.1.1, 1.2.1 e 1.1.2. e 1.2.2)

SISTEMA GERARCHICO CON

LIVELLI DI APPROFONDIMENTO

Classificazione delle cefalee (ICHD II, 2004)Prima parte: le cefalee primarie

1. Emicrania2. Cefalea di tipo tensivo3. Cefalea a grappolo e altre cefalee trigeminali con interessamento autonomico4. Altre cefalee primarie

1° livello diagnostico

Seconda parte: le cefalee secondarie5. Cefalea attribuita a traumatismi cranici e/o cervicali

6. Cefalea attribuita a patologie vascolari intracraniche o cervicali 7. Cefalea attribuita a patologie intracraniche non-vascolari

8. Cefalea attribuita all’uso di una sostanza o alla sua sospensione9. Cefalea attribuita ad infezioni

10. Cefalea attribuita a disturbi dell’omeostasi 11. Cefalea o dolore facciale attribuiti a patologie del cranio, collo, occhi,

orecchie, naso, seni paranasali, denti, bocca o altre strutture facciali o craniche 12. Cefalea attribuita a patologie psichiatriche

Terza parte: nevralgie craniche, dolori facciali primari e di origine centrale e altre cefalee 13. Nevralgie craniche e dolori facciali di origine centrale 14. Altre cefalee, nevralgie craniche e dolori facciali di origine centrale o primari

Classificazione delle cefalee (ICHD II, 2004)

1. Emicrania1.1 Emicrania senza aura1.2 Emicrania con aura

1.2.1 Aura tipica con cefalea emicranica1.2.2 Aura tipica con cefalea non emicranica 1.2.3 Aura tipica senza cefalea

1.2.4 Emicrania emiplegica familiare (FHM)1.2.5 Emicrania emiplegica sporadica1.2.6 Emicrania di tipo basilare

Classificazione dell’Emicrania

1.4 Emicrania retinica

1.3 Sindromi periodiche dell’infanzia comunemente considerate precursori dell’emicrania

1.3.1 Vomito ciclico1.3.2 Emicrania addominale 1.3.3 Vertigine parossistica benigna dell’infanzia

1.6 Emicrania probabile1.6.1 Emicrania senza aura probabile

1.6.2 Emicrania con aura probabile1.6.3 Emicrania cronica probabile

1.5 Complicanze dell’emicrania1.5.1 Emicrania cronica1.5.2 Stato di male emicranico1.5.3 Aura persistente senza infarto1.5.4 Infarto emicranico1.5.5 Epilessia indotta dall’emicranica

Emicrania senza aura

Sintomo focale neurologico reversibile - positivo o negativo -

(che in genere precede la fase algica)

Aura

Criteri diagnostici della Emicrania senza Aura

A. Almeno 5 attacchi che soddisfano i criteri B-D

B. Attacchi di cefalea della durata di 4-72 ore (non trattati o trattati

senza successo)

C. La cefalea presenta almeno due delle seguenti caratteristiche:

1. localizzazione unilaterale

2. qualità pulsante

3. intensità del dolore media o severa

4. aggravata da o che limita lo svolgimento delle normali

attività quotidiane (camminare o salire le scale)

D. La cefalea è associata ad almeno uno dei seguenti sintomi:

1. nausea o vomito

2. fotofobia e fonofobia

E. La sintomatologia non è attribuibile ad altra patologia

Elementi che AIUTANO a fare la diagnosi:Elementi che AIUTANO a fare la diagnosi:- OsmofobiaOsmofobia- Esordio nella seconda metà della notte o al risveglioEsordio nella seconda metà della notte o al risveglio- Familiarità positivaFamiliarità positiva- Ricorrenza con le mestruazione e miglioramento in Ricorrenza con le mestruazione e miglioramento in

gravidanza gravidanza

Elementi CHE NON ESCLUDONO la diagnosi:Elementi CHE NON ESCLUDONO la diagnosi:- Localizzazione in sede posteriore Localizzazione in sede posteriore - Irradiazione o esordio a livello cervicaleIrradiazione o esordio a livello cervicale- Mancata risposta ai triptaniMancata risposta ai triptani

Ma è una forma primaria ?

Emicrania con aura

Sintomo focale neurologico - positivo o negativo -

(che in genere precede la fase algica)

Aura

REVERSIBILE

1.1 Emicrania senza aura1.2 Emicrania con aura

1.2.1 Aura tipica con cefalea emicranica1.2.2 Aura tipica con cefalea non

emicranica 1.2.3 Aura tipica senza cefalea

1.2.4 Emicrania emiplegica familiare (FHM)1.2.5 Emicrania emiplegica sporadica1.2.6 Emicrania di tipo basilare

1.3 Sindromi periodiche dell’infanzia comunemente considerate precursori dell’emicrania

1.4 Emicrania retinica1.5 Complicanze dell’emicrania1.6 Emicrania probabile

Classificazione della Emicrania con Aura

Criteri diagnostici dell’Emicrania con Aura 1

A. Almeno 2 attacchi che soddifano i criteri B-D

B. L’aura consiste in almeno uno dei seguenti sintomi, ma senza alcun deficit motorio:

1. sintomi visivi completamente reversibili, positivi (es. luci tremolanti, macchie o linee) e/o negativi (es. perdita del visus)

2. sintomi sensitivi completamente reversibili, positivi (es. puntura di spillo o ago) e/o negativi (es. ipoestesia o torpore)

3. disturbi completamente reversibili del linguaggio di tipo afasicoC. Sono presenti almeno due delle seguenti caratteristiche:

1. disturbi visivi omonimi e/o sensitivi unilaterali 2. almeno un sintomo si sviluppa gradualmente in >5 minuti e/o

differenti sintomi dell’aura si susseguono >5 minuti 3. ogni sintomo dura >5 minuti e <60 minuti

Criteri diagnostici della Emicrania con Aura - 2

D. La cefalea soddisfa i criteri B – D per emicrania senza aura (1.1) e inizia durante l’aura o la segue entro 60 minuti

oppure

D. La cefalea non soddisfa i criteri B – D per emicrania senza aura (1.1) e inizia durante l’aura o la segue entro 60 minuti

E. La sintomatologia non é attribuibile ad altra patologia

Rappresentazione di alcune forme di “aura” emicranica

Progressivo spostamento o ingrandimento di uno scotoma scintillante nel campo visivo (3 mm/min) durante l’aura emicranica

1.5.1 EMICRANIA CRONICA

A. Cefalea che soddisfa I criteri C e D per 1.1 Emicrania senz’aura

e dura 15 giorni/mese per 3 mesi

B. Non attribuita ad altra condizione o patologia

Complicanze dell’emicrania (ICHD-II, 2004)

Classificazione delle cefalee (ICHD II, 2004)

2. Cefalea di tipo tensivo 2.12.1 Tensiva episodica a bassa frequenza

2.1.1 A bassa frequenza con contrazione dei muscoli pericranici 2.1.2 A bassa frequenza senza contrazione dei muscoli pericrianici

Classificazione della Cefalea di tipo Tensivo

2.2 Tensiva episodica ad elevata frequenza 2.2.1 Ad elevata frequenza con contrazione dei muscoli pericranici 2.2.2 Ad elevata frequenza senza contrazione dei muscoli pericranici

2.3 Cefalea tensiva cronica 2.3.1 Cefalea tensiva cronica con contrazione dei muscoli pericranici

2.3.2 Cefalea tensiva cronica senza contrazione dei muscoli pericranici

2.4 Cefalea tensiva probabile 2.4.1 Cefalea tensiva a bassa frequenza probabile 2.4.2 Cefalea tensiva ad alta frequenza probabile 2.4.3 Cefalea tensiva cronica probabile

La contrazione dei muscoli pericranci è valutata con la palpazione

Contrazione muscoli pericranici

Criteri diagnostici della Cefalea di tipo Tensivo Episodica

A. Almeno 10 attacchi che soddisfano i criteri B-D

B. Attacchi di cefalea della durata di 30 min / 7 giorni

C. La cefalea presenta almeno due delle seguenti caratteristiche:

1. localizzazione bilaterale

2. qualità gravativa (non pulsante)

3. intensità del dolore media o lieve

4. non aggravata da o che non limita lo svolgimento delle

normali attività quotidiane (camminare o salire le scale)

D. La cefalea ha due delle seguenti caratteristiche:

1. non nausea o vomito

2. se presente o fotofobia o fonofobia

E. La sintomatologia non è attribuibile ad altra patologia

Criteri diagnostici della Cefalea di tipo Tensivo Cronica

A. Attacchi di cefalea per > 15 giorni al mese (per 3 mesi)

B. La cefalea dura ore o può essere continua

C. La cefalea presenta almeno due delle seguenti caratteristiche:

1. localizzazione bilaterale

2. qualità gravativa (non pulsante)

3. intensità del dolore media o lieve

4. non aggravata da o che non limita lo svolgimento delle

normali attività quotidiane (camminare o salire le scale)

D. La cefalea ha due delle seguenti caratteristiche:

1. non nausea o vomito

2. se presente o fotofobia o fonofobia

E. La sintomatologia non è attribuibile ad altra patologia

Classificazione delle cefalee (ICHD II, 2004)

3. Cefalea a grappolo ed altre cefalee trigeminali con interessamento autonomico 3.13.1 Cefalea a grappolo

3.1.1 Cefalea a grappolo episodica 2.1.2 Cefalea a grappolo cronica

Classificazione della Cefalea a Grappolo e TACs

3.2 Emicrania parossistica 3.2.1 Emicrania parossistica episodica 3.2.2 Emicrania parossistica cronica

3.3 Cefalea nevralgiforme con arrossamento congiuntivale e lacrimazione (SUNCT)

3.4 Probabile cefalea trigeminale con sintomi vegetativi 3.4.1 Probabile cefalea a grappolo 3.4.2 Probabile emicrania parossistica 3.4.3 Probabile SUNCT

Criteri diagnostici della Cefalea a grappolo

A. Almeno 5 attacchi che soddisfano i criteri B-D

B. Dolore di intensità forte o molto forte unilaterale, orbitario

sovraorbitario e/o temporale della durata di 15-180 minuti se

non

trattato

C. La cefalea è accompagnata almeno uno dei seguenti segni :

1. arrossamento congiuntivale e/o lacrimazione omolaterale

2. sensazione naso chiuso e/o rinorrea omolaterale

3. edema della palpebra omolaterale

4. sudorazione frontale e facciale omolaterale

5. miosi e/o ptosi omolaterale

D. Gli attacchi hanno una frequenza di 1-8 al giorno

E. La sintomatologia non è attribuibile ad altra patologia

Criteri diagnostici della Emicrania parossistica

A. Almeno 20 attacchi che soddisfano i criteri B-D

B. Dolore di intensità forte unilaterale orbitario, sovraorbitario

e/o temporale della durata di 2-30 minuti

C. La cefalea è accompagnata almeno uno dei seguenti segni :

1. arrossamento congiuntivale e/o lacrimazione omolaterale

2. sensazione naso chiuso e/o rinorrea omolaterale

3. edema della palpebra omoòaterale

4. sudorazione frontale e facciale omolaterale

5. miosi e/o ptosi omolaterale

D. Gli attacchi hanno una frequenza più di 5 al giorno

E. Gli attacchi sono responsivi alla indometacina

F. La sintomatologia non è attribuibile ad altra patologia

Criteri diagnostici della cefalea nevralgiforme con arrossamento congiuntivale e lacrimazione (SUNCT)

A. Almeno 20 attacchi che soddisfano i criteri B-D

B. Dolore unilaterale orbitario, sovraorbitario e/o temporale

continuo o pulsante della durata di 5-240 secondi (3 min)

C. Il dolore è accompagnato da arrossamento congiuntivale e/o

lacrimazione omolaterale

D. Gli attacchi hanno una frequenza di 3-200 al giorno

E. La sintomatologia non è attribuibile ad altra patologia

Sottotipi di Cefalea a grappolo

3.1.1 Cefalea a grappolo episodica

Gli attacchi si presentano in un periodo che va da 7 giorni ad 1 anno,

separati da periodi liberi dal dolore che durano almeno 1 mese

3.1.2 Cefalea a grappolo cronica Gli attacchi si presentano per più di 1 anno senza remissione o con remissione che dura meno di un 1 mese

3.2.1 Emicrania parossistica episodica Gli attacchi si presentano in un periodo che va da 7 giorni ad 1 anno, separati da periodi liberi dal dolore che durano almeno 1 mese

3.2.2 Emicrania parossistica cronica Gli attacchi si presentano per più di 1 anno senza remissione o con remissione che dura meno di un 1 mese

Sede del dolore

EMICRANIA

CEFALEA TENSIVA

CEFALEA

A

GRAPPOLO

Esordio acutoPossibile patologie secondarie

Emorragia subaracnoidea;

Dissezione arterie (carotide,

vertebrali)

Emorragia cerebrale;

Encefalopatia ipertensiva;

Apoplessia ipofisaria;

Trombosi dei seni venosi

Esordio acuto / subacuto (ore o giorni)Possibili patologie secondarie

Meningiti o meningo-encefaliti;

Lesioni espansive sovra o sottotentoriali;

Sanguinamento lento;

Malattie internistiche;

Ascesso cerebrale.

Parestesie, disestesie arti superiori

Dolore al collo con frequente contrattura muscolare

Alterazioni colonna cervicale

COLONNA CERVICALE E CEFALEA

Criteri diagnostici della Cefalea Cervicogenica 11.2.1

A. Dolore causato da una patologia del collo e percepito in una o più

regioni della testa e/o della faccia che soddisfa i criteri C-D

B. Evidenza clinica, da esami di laboratorio e/o immagini di una

patologia o lesione della colonna cervicale o dei tessuti molli del

collo che possa essere considerata causa della cefalea

C. Evidenza che il dolore possa essere causato da una patologia o

lesione del collo basata su almeno una delle seguenti caratteristiche:

1. dimostrazione di segni clinici che evidenzino che la fonte del

dolore è nel collo (trigger points)

2. scomparsa della cefalea dopo blocco di una struttura

cervicale o devervazione

D. Il dolore si risolve entro 3 mesi dopo trattamento efficace della

patologia o lesione che ha causato il dolore

Tumori, fratture, infezioni o artrite reumatoide della colonna cervicale non sono validate formalmente come cause di Cefalea cervicogenica, ma possono essere accettate in casi specifici quando è dimostrato il nesso causale

La spondilosi e la osteocondrite cervicale NON sono accettate come causa valida di Cefalea cervicogenica perché non seguono i criteri del punto B

Quando vi sono aree di tensione miofasciale che scatenano cefalea, questa è classificata come Cefalea di tipo Tensivo

Note della IHS Classification

DIAGNOSTICA

DIFFERENZIALE

NEL PAZIENTE

CEFALALGICO

DIAGNOSI

MIGLIORAMENTO QUALITA’ DI VITA

TERAPIA SPECIFICA