poliartrita reumatoidĂ
DESCRIPTION
poliatritaTRANSCRIPT
• POLIARTRITA REUMATOIDĂ(PR)
• DEFINIŢIE
• Boală sistemică, cronică, inflamatorie, cu etiologie necunoscută, cu patogenie autoimună, manifestată predominant prin artrite periferice simetrice cu caracter deformant si distructiv şi mai rar cu manifestări viscerale
• EPIDEMIOLOGIE
• Incidenţă – influenţată de zona geografică
• 1% din populatia generala(200.000 Romania)
• Raportul femei:bărbaţi = 3,4:1
• Forme usoare oligoarticulare/agresive
• Vârsta:
– Vârful incidenţei: 35-50 ani
– Artrita reumatoidă juvenilă: <16 ani
– PR a vârstnicului: >65 ani
• ETIOLOGIE
• Necunoscută, multifactorială:
1. Factori genetici
2. Factori endocrini
3. Factori de mediu
4. Factori endogeni (autoimunitate)
• 1.Factorii genetici
• Studii familiale
• Corelaţii cu Ag. de histocompatibilitate
• Explica 60 % din susceptibilitatea de boala
• Studiile familiale
• Agregare familială a bolii
• Incidenţă > 4 ori în familia bolnavului
• Gemeni monozigoţi > dizigoţi
• Rude consanguine – anomalii imune (FR)
• Antigene de histocompatibilitate
• Tipuri HLA DR4 şi DR1
• Secventa de aminoacizi intre codonul 67-74= “epitopul reumatoid” - 80% din bolnavii de rasa alba cu PR
• Forme severe de PR: HLA DR4 90%
• 2.Factorii endocrini
• PR mai frecventă la femei în perioada activă hormonală
• Boala se ameliorează în sarcină
• 3.Factorii de mediu
• Incriminate:
– bacterii
– virusuri
– mycoplasme
– proteine de şoc termic (HSP 70 şi 60 kD)
– superantigene (enterotoxina stafilococică şi a streptococului de grup A)
• Mycoplasma
• Inducere experimentală poliartrită asemănătoare cu PR (mycoplasma), dar procesul inflamator articular s-a autolimitat
• 4.Factorii endogeni (autoimunitatea)
• Prezenţa în serul bolnavilor de Ac-anticolagen tip II (distrucţia cartilajului)
• IgG insuficient glicozilată => Ac împotriva ei (IgM-FR)
• Asociere alte boli autoimune
• Patogenia – autoimună
• La nivel articular :
– iniţial – sinovită inflamator-exudativă
– sinovită proliferativă şi infiltrativă
– leziuni cu caracter progresiv
• La nivel extra-articular :
– depozite tisulare de IgG, IgM, C3
– în ser CIC, FR şi C3
– Patogenia – nivel articular (1)
• La apariţia şi întreţinerea bolii participă:
1. celulele (în special din sinovială)
2. sistemele biologice umorale
• Patogenia – nivel articular (2)
• Celulele participante la procesul inflamator:
1. celule sinoviale de tip A şi B
2. celule prezentatoare de Ag
3. limfocite T, B şi plasmocite
4. leucocite PMN
5. celule endoteliale vasculare
• Patogenia – nivel articular (3)
• Sistemele biologice umorale participante la procesul inflamator:
– sistemul complementului
– leucotriene şi prostaglandine
– monokine, limfokine, proteinaze, factori de creştere, Ig
• TNF-α IL-6 şi IL1 – rol central în patogenia bolii
• IL-15, IL-17, IL-18 –citokine pro-inflamatorii implicate in patogenia PR
• Limfocitul B-CD20 – creste productia de FR
• Patogenia – nivel articular (4)
• Afectarea articulară are 3 momente evolutive:
– Sinovita inflamatorie:
1. leziunea celulelor endoteliale
2. edem
3. infiltrare cu celule mononucleare
– Distrucţia cartilajului, a osului subcondral, capsulă, ligamente, burse prin panusul articular (ţesut sinovial hipertrofiat, excesiv vascularizat)
– Fibroza şi anchiloza (calcificare panus)
– Manifestări clinice - debut
• insidios
• declanşat de infecţii, traumatisme, stress, frig
• simptome generale: inapetenţă, scădere ponderală, subfebră, mialgii
• poate fi afectată orice articulaţie diartroidală
• manifestările articulare sunt expresia inflamaţiei sinoviale
• Manifestări articulare la debut (1)
• dureri, tumefacţii, limitarea mişcărilor la nivelul articulaţiilor
• dureri cu caracter inflamator: se accentuează noaptea, se ameliorează cu exerciţiul
• redoare articulară matinală
• Manifestări articulare la debut (2)
• MÂINI:
– Interfalangiene proximale (IFP) degete III, II,IV – degete fusiforme
– Metacarpofalangiene (MCF) II, III
– Radiocubitocarpiene (RCC)
• PICIOARE:
– Metatarsofalangiene (MTF) I, V
– Tibiotarsiene (TT)
• Debutul atipic
• Debutul acut : febră şi artrită poliarticulară simetrică, fixă, aditivă
• Debutul cu artralgii : articulaţii mici, redoare matinală, accentuare nocturnă
• Debutul monoarticular - dg. diferenţial dificil
• Debutul de tip reumatism palindromic
• Manifestări clinice - perioada de stare
1. Manifestări generale
2. Manifestări articulare
3. Manifestări periarticulare
4. Manifestări extraarticulare
• 2. Manifestări articulare
• Pot fi afectate toate articulaţiile ce au sinovială
• Semne obiective: tumefacţie, căldură, durere, fără modificări de culoare
• Evoluţie centripetă
• Afectare simetrică
• Artrita aditivă
• Modificări la nivelul mâinii în perioada de stare
• Degete fusiforme
• Subluxaţii MCF → deviaţie cubitală
• Dorsul mâinii cu aspect de ”spate de cămilă”
• Degete în M, Z, în gât de lebădă, în butonieră
• IFD neafectate
• Funcţional este afectată prehensiunea digitopalmară
• Afectarea coatelor
• Frecvent afectate în PR
• Artroza la nivelul coatelor e rară
• Este afectată extensia - coatele se fixează în flexie
• Afectarea umerilor în perioada de stare
• De regulă sunt afectaţi tardiv
• Pot fi afectaţi de la debut
• Mişcările în articulaţie sunt dificile
• Afectarea piciorului în perioada de stare
• MTF: generează aspect de “degete în ciocan”
• Subluxaţia MTF: prăbuşirea bolţii plantare anterioare cu sprijin pe capetele MTF II, III, IV
• Afectarea MTF I - halus valgus
• Artrită gleznă – picior valg
• Afectarea genunchilor în perioada de stare
• Este frecventă de la debut
• Se fixează în flexie - la început este poziţie antalgică
• Generează dificultăţi la mers - protezare
• Afectarea articulaţiilor coxofemurale în perioada de stare
• se numeşte coxită reumatoidă
• sunt afectate mai rar şi mai târziu
• Afectarea articulaţiilor coloanei cervicale
• E rară
• Inflamaţia bursei dintre axis şi ligamentul transvers al atlasului => subluxaţie atlanto-axoidiană
• Artrita articulaţiilor interapofizare C3,C4, C5 => spondilolistezis, dureri cervicale
• Alte articulaţii afectate în perioada de stare
• Artrita temporo-mandibulară → →alimentare dificilă
• Artrita crico-aritenoidiană → disfonie, dispnee
• Artrita artic. oaselor urechii medii → hipoacuzie
• Artrita sterno-claviculară
• Artrita acromio-claviculară
• 3.Manifestări periarticulare
• Tenosinovite dorsale şi palmare
• Tenosinovite retromaleolare interne şi externe - instabilitate la mers
• Sindromul de canal carpian - compresie de nerv median (tulburări senzitive şi motorii)
• Chist Baker popliteu
• Bursita retrocalcaneană/olecraniana
• Sindrom de canal carpian
• 4. Manifestări extraarticulare
• Noduli reumatoizi subcutanaţi
• Manifestări pleuropulmonare
• Manifestări cardiovasculare
• Manifestări oculare
• Manifestări oculare
• Manifestări renale
• Poliadenopatia
• Splenomegalia
• Manifestări musculare
• Nodulii reumatoizi subcutanaţi
• Criteriu de diagnostic şi pronostic
• Localizare: sacru, cot, periolecranian, tendoane flexori şi extensori degete, tendon achilian
• Caracteristici: rotunzi-ovalari, fermi, nedureroşi, se pot infecta şi pot fistuliza
• Manifestări pleuro-pulmonare: pleurezia
• uni- sau bilaterală
• mai frecventă la bărbaţi
• PR veche
• lichidul pleural:
– exudat serocitrin
– FR şi LDH crescute
– complement şi glucoză scăzute
• evoluţie favorabilă cu prednison
• Manifestări pleuro-pulmonare: nodulii reumatoizi pulmonari
• opacităţi macro-nodulare unice sau multiple
• asimptomatici
• se pot suprainfecta
• se pot rupe în pleură – pneumotorax
• sindrom Caplan: noduli reumatoizi la bolnavi cu PR expuşi la siliciu
• Manifestări pleuro-pulmonare: fibroza pulmonară interstiţială
• generează disfuncţie respiratorie restrictivă prin bloc alveolo-capilar
• clinic: tuse, dispnee progresivă
• Radiologic/CT cu rezolutie inalta: aspect reticulo-nodular / fagure de miere în bazele pulmonare
• Manifestări cardiovasculare
• Afectarea inimii (rar decelabilă clinic):
– pericardită
– tulburări de conducere
– valvulopatii
• Afectarea vasculară:
– sindrom Raynaud
– vasculită reumatoidă (microinfarcte degete, ulcere gambiere, infarcte viscerale)
– afectarea vasa nervorum (polinevrită senzitivo-motorie paralizantă la membrele inferioare)
– Manifestări oculare
• Apar mai frecvent la femei
• Tipuri:
– irită
– iridociclită
– sclerită
– scleromalacia perforans
– cherato-conjunctivita
• Manifestări renale
• Glomerulonefrită mezangială / membranoasă – fără expresie clinică uneori
• Amiloidoza renală (în PR cu evoluţie îndelungată)
• Afectare în cadrul tratamentului de fond (săruri de Au, D-penicilamină, ciclosporină, AINS)
• Poliadenopatia
• În vecinătatea articulaţiilor afectate
• Ganglionii sunt hipertrofiaţi reactiv
• Regresează în perioadele de remisiune
• Manifestări musculare
• Miozită de cauză inflamatorie
• Atrofii în vecinătatea articulaţiilor afectate
• Atrofia musculară poate fi indusă de:
– repausul articular prelungit
– unele medicamente (cortizon, antimalarice de sinteză)
– F orme clinice de PR
1. Sindromul Felty
2. Sindromul Sjögren
3. Boala Still a adultului
• Sindromul FELTY (1)
• Manifestări clinice principale:
– PR
– Splenomegalie
– Leucopenie cu neutropenie – rezistenţa scăzută la infecţii
• Sindromul FELTY (2)
• Manifestări clinice secundare:
– Poliadenopatie
– Hepatomegalie
– Ulcere gambiere
– Pigmentarea brună a tegumentelor descoperite
– Anemie / trombocitopenie
• Sindromul SJÖGREN
• Definiţie: inflamaţie cronică a glandelor salivare şi lacrimale cu scăderea secreţiei lor ce duce la cheratoconjunctivită şi xerostomie
• Patogenia autoimună
• 2 forme:
– primară (afectări extraglandulare frecvente)
– secundară (asociat cu boli autoimune)
• Manifestări clinice la nivel ocular
• Simptome:
– Senzaţie de corp străin
– fotofobie
– lipsă de lacrimi
• Obiectiv:
– congestie conjunctivală
– cheratită filamentoasă
– eroziuni corneene
– hipertrofie de glande lacrimale
• Manifestări clinice la nivel bucal
• Simptome:
– uscăciunea gurii
– dificultăţi la deglutiţie
• Obiectiv:
– fisuri orale
– atrofie papilară
– hipertrofia neregulată şi uneori dureroasă a parotidelor
• Alte glande afectate în sindromul Sjögren
• mucoasa nazală: dureri, tulburări de miros, epistaxis
• modificări ale vocii
• tuse cronică
• atrofia mucoasei gastrice şi esofagiene
• Tratamentul sindromului Sjögren
• Xeroftalmia:
– instilaţii cu preparate oftalmice cu carboximetilceluloză
• Xerostomia
– alimentaţie păstoasă / lichide
– badijonări cu antibiotice şi nistatin
– bromhexin
– AINS / cortizon / imunosupresive
• BOALA STILL A ADULTULUI
• Debut acut: febra, eruptie maculara sau papulara trunchi si membre proximal,precedat de faringita nepultacee (durere in gat).
• Artita oligoarticulara si migratorie ->poliarticulara, fixa, simetrica
• Dureri cervicale, mialgii, limfadenopatie, spleno/hepatomegalie, pleurezie, pericardita, dureri abdominale
• Laborator: sindr. inflamator, anemie, leucocitoza,crestere marcata feritina, absenta FR si AAN, CIC, C3 crescut ,hepatocitoliza
• Explorări paraclinice în PR (1)
• Hemoleucograma:
– anemie normocromă normocitară (inflamaţie cronică / inhibiţie medulară)
– anemie hipocromă microcitară feriprivă (pierdere digestiva)
– Anemie macrocitara (metotrexat)
– anemie hemolitică (forme severe de PR)
• Leucocitele
– crescute (cortizon)
– scăzute (sdr. Felty)
– eozinofilie (în pusee)
• Trombocite
– normale / crescute
• Explorări paraclinice în PR (2)
• Teste de inflamaţie:
– VSH creşte în pusee
– CRP – cel mai fidel test de inflamaţie în PR
– fibrinogen
– alfa-2 şi gama-globuline
• Teste imunologice de depistare a FR
• Teste specifice de depistare a FR (Ig M):
– Cantitative
– Calitative
• Teste specifice de depistare a FR (IgG, IgA):
– teste radioimunologice
• FR nu pune dg. (clinica sugestiva+ FR=PR)
• FR + =boala severa, progresiva, cu manifestari extraarticulare
• Anticorpii anti-peptid ciclic citrulinat
• Test serologic pentru identificarea PR precoce (asociat de regula cu FR)
• Specificitate 96-98%
• Sensibilitate 65-75%
• Bolnavii cu Ac anti CCP dezvoltă boala agresiva, eroziva
• Apar si in alte boli reumatice, 1,5 % indivizi sanatosi
• Alte anomalii imune în PR
– FAN: 20%
– Ac anti-proteine sinoviale
– Ac anti-proteine din cartilaj
– Ac antifosfolipide
– Ac anticitoplasmatici
– Celule lupice
– CIC - în forme severe
– C3 în ser de regulă crescut
• Examenul lichidului sinovial
• celularitate bogată > 200 elemente / ml
• ragocite (PMN cu granulaţii ce înglobează CI, FR, gama-globuline, fracţiuni complement
• C3 scăzut
• FR pozitiv
• Biopsia sinovială
• utilă în diagnosticul diferenţial al monoartritei
• Artroscopia
• permite sinoviectomie terapeutică
• apreciază extensia leziunilor înaintea intervenţiei chirurgicale
• Explorari imagistice
• RMN/Scintigrafia cu Tc 99pirofosfat –precoce
• Ecografia articulara(sinovita, eroziuni osoase)
• Radiografia mâinilor permite stadializarea radiologică a bolii:
– stadiul 0: aspect normal
– stadiul 1: demineralizare epifizară
– stadiul 2: îngustarea spaţiului articular
– stadiul 3: geode, eroziuni
– stadiul 4: carpită (fuziunea oaselor carpului), subluxaţii, telescopări, anchiloză osoasă
• Modificari radiologice avansate
• Eroziuni in poliartrita reumatoida
• RMN
• Ecografie: hipertrofie sinoviala (în gray scale)
• Ecografie: sinovita (Power Doppler)
• Ecografie: tenosinovite
• Diagnostic pozitiv în PR
• ARA 1987 - 7 criterii:
1. Redoare matinală minim 60 min.
2. Artrită cu tumefactie a cel puţin 3 articulaţii
3. Artrită a mâinii, pumnului, MCF, IFP
4. Artrită simetrică,simultană a articulaţiilor
5. Noduli reumatoizi
6. FR prezent
7. Semne radiologice tipice
– criteriile 2-4 să dureze minim 6 săptămâni
• 4 criterii => dg. pozitiv
•
Criterii EULAR pentru diagnosticul PR (2010)
• Sunt valabile pentru PR precoce
• Criteriile sunt:
1. clinice (nr. articulatii, durata artrita)
2. biologice (reactanti faza acuta, FR, Ac anti-CCP)
• CLASIFICARE PR ACR / EULAR 2010
• Diagnostic diferenţial al PR (1)
• Cu LES: sindrom reumatoid identic
1. Diferenţe:
– febră mare
– erupţie “în fluture”
– poliserozită
– atingere renală
– leucopenie
– FAN, celule lupice titru mare
– Ac. anti ADN dublu catenar - specifici
• Diagnostic diferenţial al PR (2)
• Cu reumatismul articular acut
1. Diferenţe:
– antecedente de angină streptococică
– artrită migratorie
– afectare de articulaţii mari
– semne de cardită, coree, eritem marginat, modificări EKG
– titrul ASLO ridicat
• Diagnostic diferenţial al PR (3)
• Cu polirtrita psoriazică
1. Diferenţe:
– leziuni psoriatice cutanate
şi unghiale
– afectare preferenţială de IFD
– liză osoasă importantă: radiologic aspect de ”toc în călimară”
• Diagnostic diferenţial al PR (4)
• Cu guta cronică
poliarticulară
Diferenţe:
- atacuri de gută în antecedente
- tofi gutoşi
- hiperuricemie
- test terapeutic la colchicină pozitiv
• Diagnostic diferenţial al PR (5)
• Cu spondilita
anchilozantă
- forma periferică
Diferenţe:
• afectare articulară asimetrică
• preferinţă pentru articulaţiile mari, membre inferioare
• HLA B27 pozitiv
• sacroileită bilaterală - criteriu obligatoriu
• Diagnostic diferenţial al PR (6)
• Cu artritele reactive
• Diferenţe:
– antecedente de uretrită şi diaree
– artrită de articulaţii mari
– preferinţă pentru membrele inferioare
– se asociază cu conjunctivita şi uretrita
• Diagnostic diferenţial al PR (7)
• Cu polimialgia reumatică
• Diferenţe:
– boală a vârstnicilor
– febră
– impotenţă funcţională în centuri
– VSH > 100 mm/oră
– răspunde la doze mici de cortizon
• Diagnostic diferenţial al PR (8)
• Cu osteoartropatia
hipertrofică pneumică
– Caracteristici:
• poliartrită asemănătoare cu PR
• hipocratism digital
• periostită osifiantă a oaselor lungi din vecinătatea articulaţiilor afectate
– Apare în neoplasmul bronhopulmonar şi supuraţii pulmonare
• Diagnostic diferenţial al PR (9)
• Cu:
– Artrita TBC
– Artrite virale / artrite septice
– Neoplazii: limfoame, leucemii
– Consum de contraceptive orale
– Hipo / Hipertiroidia
– Fibromialgia
– Periartrita calcifiantă
– Pseudoguta
– Artropatia hemofilică
– Oprirea bruscă a corticoterapiei
• Evoluţia PR
• Cronică, cu pusee şi remisiuni
• Clasificarea funcţională a PR:
– Stadiul I: nici o restricţie în activităţile zilnice
– Stadiul II: restrictie moderată
– Stadiul III: restricţie mare
– Stadiul IV: imobilizare la pat sau în căruţ
• Complicaţiile PR
• Ale bolii:
– risc cardiovascular crescut
– infecţii prin depresie imună
– moarte subită (luxaţia atlanto-axoidiană)
– amiloidoza renală
– complicaţii vasculitice
• Ale tratamentului
• Tratamentul PR
• Scopuri:
– reducerea inflamaţiei şi durerilor articulare
– oprirea leziunilor distructive articulare
– menţinerea funcţiei articulare
• Principii de tratament T2T (treat-to-target):
– diagnostic precoce (CCP, epitop comun, RMN, clinica)
– tratament de fond precoce (MTX=“standard de aur”)
– terapie de fond agresivă / combinată
– terapie biologică anticitokine precoce la nonresponderi (3 luni)
• De ce tratament precoce şi agresiv ?
• Rată mare a mortalităţii (35% la 20 ani)
• Declin rapid al statusului funcţional (6 ani)- sa prevenim disabilitatea!
• Modificări radiologice precoce (2 ani)
• Costuri economice mari pe termen lung
• Terapia de fond/ biologica poate schimba cursul natural al bolii
• 1. Tratamentul igienico-dietetic
• kinetoterapie
• evitarea poziţiilor vicioase
• regim bogat în vitamine, oligoelemente, acizi graşi polinesaturaţi omega-3, omega-6
• restricţie de sare (cortizon, AINS)
• 2. Tratamentul medicamentos
• Medicamente cu acţiune rapidă, de scurtă durată – AINS, analgezice, corticosteroizi
• Medicamente cu acţiune lentă, ce pot induce remisiunea – tratament de fond
• Terapia biologica
• Tratamentul cu AINS în PR
• AINS:
– neselective
– cox-2 selective (celecoxib, etoricoxib)
• Reacţii adverse:
– digestive
– renale
– cardiovasculare
• Factori de risc pentru toxicitatea AINS
• vârsta înaintată
• istoric de ulcer (± H. pylori)
• utilizare concomitentă de cortizon şi anticoagulante
• trombocitopenie / anomalii plachetare
• sarcina
• insuficienţa cardiacă / ciroza / insuficienţa renală
• astm / polipoză nazală
• alergii
• Corticoterapia în PR - indicaţii
• forme severe, cu vasculită, afectare viscerală, febră mare
• doză mică zilnică de la debut+trat. remisiv- reduce progresia radiologica
• terapie unică în sarcină
• toxicitatea tratamentului de fond
• Corticoterapia locală
• preparat utilizat: diprophos
• forme mono / oligo-articulare
• maxim 3 administrări / an
• se evacuează excesul de lichid articular
• maximă asepsie - risc de artrită septică
• Pulse-terapia cortizonică
• cu metilprednisolon
• forme severe, răspuns insuficient la tratamentul de fond
• perfuzii 3-5 zile la rând
• 100-250 mg/zi (mini-pulse terapie)
• se repetă lunar – până la evoluţie favorabilă
• între pulsuri - doze mici de prednison oral
• nu înlocuieşte tratamentul de fond
• Tratamentul remisiv al PR
• 1. Antimalarice de sinteză
• 2. Săruri de aur
• 3. D-penicilamina
• 4. Salazopirina
• 5. Metotrexat
• 6. Leflunomid
• 7. Ciclofosfamida
• 8. Azatioprina
• 9. Ciclosporina A
• 1. Antimalaricele de sinteză-Hidroxiclorochina
• utilizare: forme uşoare / combinatii / LES?
• 400 mg/zi – atac, 200 mg/2 zile-întreţinere
• Reacţii adverse (R.A.):
– depozite corneene şi tulburări de acomodare reversibile
– retinopatie ireversibilă
– erupţii cutanate
– miopatie
• monitorizare: control oftalmologic la 3-6 luni
• 2. Sărurile de aur
• injectabile: Tauredon (10, 20, 50 mg)
• orale: Auranofin / Ridaura (3 mg)
• se administrează progresiv
• efectul terapeutic apare în 2-3 luni
• R.A:
– stomatită / ulcere bucale / erupţii cutanate (se opreşte tratamentul şi se reia cu doze mici)
– hematologice: anemie / leucopenie / trombocitopenie
– renale: proteinurie - sdr. nefrotic / hematurie / cilindrurie
– r.a. hematologice şi renale impun oprirea definitivă a tratamentului şi administrarea de cortizon
• monitorizare: hemograma şi sumar urină la 2 săptămâni
• 3. D-penicilamina
• se foloseste foarte rar
• administrare progresivă
• efectul terapeutic apare în 2-3 luni
• R.A.: mai frecvente decât la săruri de aur
• 4. Salazopirina
• comprimate enterosolubile de 500 mg
• administrare progresivă până la 2-3 g/zi
• efectul se instalează în 1,5 luni
• Singura sau in combinatii
• R.A. rare, e bine tolerată:
– cutanate
– digestive
– hepatice
– hematologice
– neuropsihice
– Metotrexatul (1)
• acţiune antifolică:
– scade sinteza de FR
– scade secreţia de IL1
– efect antiinflamator propriu
• pulse-terapie săptămânală: 7,5-20 mg
• singur sau în combinaţii
• efectul se instalează în 4-5 săptămâni
• administrarea concomitentă de acid folic previne R.A., dar scade eficienţa
• MTX + corticoizi precoce= scade progresia eroziunilor
• Metotrexatul (2)
• Reacţii adverse (RA):
– digestive: greţuri,vărsături, diaree
– hepatice: hepatocitoliză, fibroză hepatică
– pulmonare: fibroză interstiţială
– cutaneo-mucoase: ulceraţii bucale, rash
– efect osteopenizant
– efect teratogen
– favorizează infecţiile
– cefalee
– căderea părului
• Monitorizare: hemograma, transaminaze la 2 săptămâni
• Azatioprina (Imuran)
• Doza 1,5-2,5 mg/kg corp
• Efect imunosupresiv
• Singură sau în combinaţii
• R.A.:
– inhibiţie medulară - neutropenie
– reacţii cutaneo-mucoase
– pancreatită
– favorizează infecţiile
• Ciclofosfamida
• în forme severe, cu vasculită
• Efect imunosupresiv
• administrare:
– oral: 50- 100 mg/zi (cu multe lichide!!!)
– pulse-terapie lunară alături de pulse-terapie cu metilprednisolon(800-1200 mg/cura)
• R.A.:
– cistită hemoragică / neoplasm de vezică urinară
– inhibiţie medulară / risc de hemopatii maligne
– alopecie
– amenoree / sterilitate
• Ciclosporina A
• doza: 3-5 mg/kg corp
• Efect imunosupresiv
• indicaţii: forme active, rezistente la tratament de fond
• toxicitate renală mare (riscantă asocierea cu AINS) – scade filtrarea glomerulară
• singură sau asociată cu metotrexat
• Leflunomid (Arava)
• Imunosupresiv/ inhibitor al secreţiei de pirimidină/ inhiba proliferarea celulelor T
• reduce progresia leziunilor radiologice
• doza: 20 mg/zi
• singur sau combinaţii(nonresponderi, RA la MTX)
• efectul se instalează în 2 săptămâni
• R.A.:
– digestive: greaţă, diaree
– hepatice: hepatocitoliză (cel mai frecvent)
– alopecie, rush
– hematologice
– efect teratogen
– infecţii
• Tratamentul biologic (1)
• Anticorpi (Ac) anti-TNF-α
– Infliximab (Remicade)
– Adalimumab (Humira)
– Etanercept (Enbrel)
– Certolizumab pegol (Cimzia)
– Golimumab (Simponi)
• Tratamentul biologic (2)
• Anticorpi anti-IL1 – Anakinra
• Anticorpi anti-CD20 – Rituximab (Mabthera)
• Anticorpi anti IL6 – Tocilizumab (Actemra)
• Anti T activatori – Abatacept (Orencia)
• Tratament sintetic ţintit – Tofacitinib
• Reacţii adverse la tratamentul anti-TNF-α
• infecţii bacteriene
• infecţii oportuniste
• reactivarea TBC (risc mai mare la infliximab)
• creşte riscul de limfoame şi neoplazii
• demielinizare, nevrită optică, scleroză multiplă (regresează la oprirea tratamentului)
• reacţii alergice imediate şi la distanţă
• sindrom lupoid
• efect teratogen
• Infliximab (Remicade)
• Ac monoclonal de origine umană şi murină ce ţinteşte specific TNF-α
• se dă în PR neresponsivă la tratament de fond (preferabil în asociere cu metotrexat)
• se administrează în perfuzie la 2,4 apoi din 8 în 8 săptămâni
• doza: 3 mg/kg corp (maxim 10 mg/kg corp)
• ameliorarea apare după 2 săptămâni – stopează progresia radiologică a bolii
• Adalimumab (Humira)
• anticorp monoclonal uman recombinat anti-TNF-α
• reduce progresia radiologică a bolii
• la bolnavi neresponsivi la metotrexat
• doza: 40 mg subcutanat de 2 ori pe lună
• Etanercept (Enbrel)
• este un dimer al unei proteine himerice produsă prin inginerie genetică
• primul inhibitor al receptorului solubil al TNF-α aprobat de FDA în tratamentul PR
• doza: 50 mg/săptamână subcutanat
• administrat cu metotrexat
• Anakinra
• proteină antagonistă de receptor IL1
• injecţii subcutanate -100 mg/zi
• se administrează alături de tratamentul de fond, la pacienţi fără răspuns la anti-TNF-α
• Efect mai modest comparativ cu anti-TNF
• Rituximab (Mabthera) (1)
• anticorp monoclonal care reduce numarul Lf B CD20-pozitive /productia de FR
• Nonresponderi la anti-TNF
• este o molecula himerica cu:
– o componenta constanta, derivata din IgG - de origine umana
– o regiune variabila – de natura murinica
• Rituximab (Mabthera) (2)
• Administrare: 2 perfuzii a 1000mg, la 2 săptămâni ; repetă la 6-9 luni în funcţie de eficacitate (se deblocheaza limfocitul B)
• Alaturi de tratamentul de fond
• Reacţii adverse: reacţii alergice la perfuzie(se administreaza premedicatie), infecţii rareori severe
• ABATACEPT
• Proteina de fuziune care interfera activarea celulei T
• Monoterapie sau combinat cu MTX (creste eficienta)
• Ameliorare clinica si radiologica
• La nonresponderi/contraindicatii la anti- TNF
• Tocilizumab (Actemra)
• Anticorp monoclonal umanizat anti -IL6
• Amelioreaza progresia clinica si radiologica
• Perfuzii lunare- 8mg/kg corp (nu necesita premedicatie)
• Asociat cu terapie de fond sau monoterapie
• R.A.: infectii,cresteri lipide serice, cresteri transaminaze, neutropenie usoara-medie
• Raspuns sustinut ACR si DAS28 dupa 5 ani de monoterapie / amelioreaza anemia prin cresterea secretiei hepatice de hepcidina
• 3. Tratamentul chirurgical în PR
• precoce: sinoviectomie
• tardiv:
– corectare deformări
– proteze
• Algoritm de tratament al PR (I)
• Terapia de prima linie:
- Metotrexat (7,5/20mg/saptamana)
- Leflunomid (20mg/zi)
- Sulfasalazina (2-3g/zi)
- Hidroxiclorochina (400mg/zi)
- Azathioprina (100mg/zi)
- Ciclosporina (3-5mg/kgc/zi)
• Algoritm de tratament al PR (II)
• Terapia de linia a II-a – conditii necesare:
- PR activa (DAS 28 > 5,1)
- VSH > 28 mm/h
- CRP > 20 mg/l
- redoare matinala > 1h
- tratament minim 12 saptamani cu 2 medicamente de prima linie
• Algoritm de tratament al PR (III)
• Terapia de linia a II-a = terapia anti TNF-α
- Infliximab (3-5mg iv/kgc/sapt 0-2-4, apoi din 8 in 8 sapt)
- Etanercept (50mg sc/sapt)
- Adalimumab (40mg sc/2 sapt)
- Golimumab (50 mg sc/luna)
- Certolizumab Pegol (400mg sc/zi, in sapt 0-2-4, apoi 200mg din 2 in 2 sapt)
• Algoritm de tratament al PR (IV)
• Non-responderii la unul sau mai multi blocanti TNF-α :
- Rituximab (1000mg iv/la 2 sapt, 2 cicluri/an)
- Tocilizumab (8mg iv/kgc la 4 sapt)
- Abatacept (in functie de greutate: 500, 750, 1000mg iv/sapt 0-2-4, apoi din 4 in 4 sapt )
• Evaluarea raspunsului terapeutic (I)
• Indicele cumulativ DAS 28 cu 4 variabile:
- NAD = nr. articulatii dureroase
- NAT = nr. articulatii tumefiate
- VAS = scala analog-vizuala pacient (mm)
- VSH la 1h
• Criterii ACR de raspuns (ACR20 / ACR50 / ACR70): VAS pacient, VAS medic, VSH, CRP, HAQ
• DAS28
• Indicele cumulativ DAS 28 cu 4 variabile:
- NAD = nr. articulaţii dureroase
- NAT = nr. articulaţii tumefiate
- VAS = scala analog-vizuală pacient (mm)
- VSH la 1h / CRP
• DAS28 = 0.56 √ NAD+ 0.28 √NAT+ 0.70ln VSH + 0.014 evaluare globală pacient (VAS 0 – 100 mm)
• Evaluarea raspunsului terapeutic (II)
• DAS 28 ≤ 2,6 => remisiune
• DAS 28 ≤ 3,2 => activitate scazuta a bolii
• DAS 28 < 5,1 => activitate medie a bolii
• DAS 28 ≥ 5,1 => activitate intensa a bolii
• Evaluarea raspunsului terapeutic (III) - dupa 24 saptamani de tratament
• Non-responderi / partial-responderi:
- DAS 28 ≥ 5,1
- DAS 28 scade cu mai putin de 1,2 fata de evaluarea anterioara
• Responderi:
- DAS 28 ≤ 3,2
• Concluzii
• PR – boală complexă
• Precocitatea diagnosticului şi a tratamentului ameliorează prognosticul pe termen lung
• Ţintele tratamentului: remisiunea sau activitatea joasă
• Tratamente clasice şi biologice
• Atenţie la reacţii adverse!
• VĂ MULŢUMESC PENTRU ATENŢIE!
SPOR LA ÎNVĂŢAT!