pneumothorax y. uzunhan, service de pneumologie, hôpital avicenne
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PNEUMOTHORAX
Y. Uzunhan, Service de Pneumologie, Hôpital Avicenne
PNEUMOTHORAX
1. Quelques définitions2. Diagnostic3. Traitement:
• Surveillance• Exsufflation• Drainage• Chirurgie
PNEUMOTHORAX
1. Définitions: - Pneumothorax: irruption d’air dans la
cavité pleurale- Emphysème sous cutané: air dans les
tissus periviscéraux et dans le derme profond
- Pneumo médiastin: air dans l’espace péricardique ou péri trachéal
PNEUMOMEDIASTIN
• A. Pneumothorax spontané A.1. PNO Primitif = idiopathique
• Homme, jeune, grand, mince• Blebs dans 80-90%• Tabac: Risque x 100• Tabagisme poursuivi dans >80% cas
A.2. PNO Secondaire = pathologie sous-jacente
– Emphysème– Asthme– BPCO– Pneumocystose, infections nécrosantes– Histiocytose X, Lymphangioleiomyomatose
– Fibroses
– Endométriose thoracique, PNO cataménial (Dte)
PNO bilatéral sur pneumocystose
B. Pneumothorax traumatique: – Iatrogène:
• Ponction sous TDM • Abord sous-clavier • Biopsie pleurale, biopsie transbronchique• Ventilation mécanique
– Traumatisme • Fermé (fractures de côtes)• Ouvert (arme blanche, arme à feu)
DEFINITIONS PNO simple /compliqué
• PNO simple
• PNO compliqué :– PNO compressif– PNO bilatéral– Hémo-pneumothorax, présence de bride– PNO décompensant une maladie
respiratoire sous-jacente
2. Diagnostic • clinique
– Symptômes >48H dans 46% des cas– Douleur thoracique en coup de poignard– Toux sèche– Ampliation thoracique – Tympanisme– Difficile chez les emphysémateux…
• Radiologique :– Radiographie de Thorax Face (profil)– Clichés en expiration forcée à éviter
• Signes de gravité Clinique
– Détresse respiratoire aiguë avec tirage, dyspnée à la parole et cyanose
– Défaillance hémodynamique avec pouls filant, hypotension (hémo pneumothorax)
– Tamponnade gazeuse avec signes droits et pouls paradoxal…désamorçage pompe cardiaque
• PNO partiel: « petit » ou « large » 3 cm
• PNO complet
Indication de la TDM:
• Pas d’indication systématique, notamment en cas de 1er PNO spontané
• Indiqué, selon tolérance:– En cas d’hydro pneumothorax (bride)– En cas de suspicion de pneumopathie sous-
jacente– Pour différencier bulle / PNO– Pour pneumothorax antérieur– Pour vérifier la position d’un drain– En préopératoire
TRAITEMENT
4.Traitement
A. Surveillance simple
A. Exsufflation
A. Drainage
A. Traitement chirurgical
A.Observation
• PNO partiel <3cm, primitif• Bonne tolérance clinique• Contexte social• Sortie• Conseils (plongée, efforts, tabac)• RP à H48
B. Exsufflation
• A l’aiguille ou au cathéter• PNO partiel ou complet non compliqué• Bonne tolérance clinique• Non indiquée en cas de pneumopathie
sous jacente gênant la ré expansion• Facteur prédictif d’échec: âge > 50 ans• RP de contrôle• En cas de succès: sortie avec conseils et
RP à H48
• Manual aspiration versus chest tube drainage, AJRCCM 2002– Etude belge, prospective, randomisée
multicentrique, en intention de traiter
• Protocole PNEUMAMBUL’: prise en charge ambulatoire des PNO spontanés idiopathiques
Protocole PNEUMAMBUL’• Critères d’inclusion:
– Pneumothorax spontané idiopathique unilatéral (aucune pathologie pulmonaire chronique, n’ayant pas de cause traumatique)
– Absence d’indication à une prise en charge chirurgicale d’emblée
• Critères de non inclusion :– Femme enceinte, sujet mineur– Patient séropositif pour le VIH– Température > 38,5 °C– Deuxième récidive homolatérale ou première récidive controlatérale, – Pneumothorax sous ventilation mécanique, pneumothorax iatrogène– Nécessité d’une ventilation mécanique – Epanchement pleural liquidien associé, cliniquement significatif– Pneumothorax suffocant (Pouls > 120/ min et pression artérielle
systolique < 90 mmHg)– Patient hospitalisé depuis plus de 24 heures au moment du diagnostic
de pneumothorax– Patient isolé socialement ou sans domicile fixe
Protocole PNEUMAMBUL’
Protocole PNEUMAMBUL’ Résultats préliminaires SRLF 2006• 8 centres, 10 mois, 78 patients (âge médian 29 ans,
89% M, 83% fumeurs, 94% 1er épisode) • 22 décollement < 3cm: surveillance simple en
ambulatoire• 56 exsufflations,
– succès initial 59%– 41% hospitalisation
• Contrôle J7:• succès 50 patients (64%)
» 22 ambulatoire » 28 / 56 exsufflés
• 5 échecs secondaires après exsufflation initiale réussie
C. Drainage
• Indications:
– Echec de l’exsufflation– Mauvaise tolérance– PNO compliqué (hydro pneumothorax)– PNO secondaire
C. Drainage (1)
• Mesures associées: – Oxygène– Voie veineuse périphérique– Expansion volémique– Antalgiques– Hémostase, groupe ABO
C. Drainage (2)
• Matériel– Cathéter 6-8 French ou petit
drain 10-14F (Pleurocath )– Problème des hydro
pneumothorax et des PNO secondaires (drain de Joly)
– Aspiration:• Colonne de Jeanneway• Pleurevac
– Transports: valve uni-directionnelle de Heimlich
C. Drainage (3)
• Sites de ponction
C. Drainage (4)
• Par une équipe médicale et paramédicale entraînée
• Drain à traire toutes les 3 heures• Ne jamais clamper un drain qui bulle• Surveillance oscillations/bullage toutes les
trois heures• Surveillance clinique• Surveillance radiologique quotidienne• en aspiration à -30 cm d’eau
C. Drainage (5)
• QUAND retirer le drain?
– RP 12 à 24H après la fin du bullage– Epreuve de clampage? – Retrait en aspiration et RP de contrôle
C. Drainage (6)
• Les complications– Les malpositions de drain (coudés, dans
la paroi)– Insertion intra-parenchymateuse ou
intra-médiastinale (adhérences, symphyses)
– Rupture de la coupole diaphragmatique avec lésions de viscères abdominaux
– Lésion de la mammaire interne, d’une l’artère intercostale
D. Chirurgie: indications
• 1ère récidive controlatérale• 2ème récidive homolatérale• PNO spontané bilatéral• Bullage persistant à J7• Hémothorax (>1L, >200 mL/h)• Professions à risque
D. Chirurgie: objectifs et modalités
• Objectifs:– Résection des bulles apicales– Symphyse pleurale
• Modalités:– Thoracotomie – Thoracoscopie– Symphyse par abrasion de la plèvre pariétale
symphyse chimique– Pleurectomie
Taux de récidive après un premier épisode de PNO spontané idiopathique
• Surveillance simple OU exsufflation OU drainage:– 30% à 1 an– 50% à 5 ans
• Traitement chirurgical:– récidive dans <5%
articles
• Management of spontaneous pneumothorax: state of the art.Tschopp JM, Rami-Porta R, Noppen M, Astoul P.
Eur Respir J. 2006 Sep;28(3):637-50. Review.
• Video assisted thoracic surgery in the management of spontaneous pneumothorax: the current status Ng CS, Lee TW, Wan S, Yim AP.
Postgrad Med J. 2006 Mar;82(965):179-85. Review