PATHOLOGIE PLEURALEPATHOLOGIE PLEURALE

PneumothoraxPneumothorax

Epanchement pleural Epanchement pleural

diaphragme

poumon hile

plèvre viscérale

cavité pleurale

sinus costodiaphragmatique

FACE PROFIL

cavité pleuraleplèvre

pariétale

poumon

sinus costodiaphragmatique

Anatomie de la cavité pleuraleAnatomie de la cavité pleurale

PneumothoraxPneumothorax

définitiondéfinition C’est l’apparition C’est l’apparition

d’air au niveau de la d’air au niveau de la cavité pleurale après cavité pleurale après effraction d’un des effraction d’un des deux feuillet de la deux feuillet de la plèvreplèvre

Peut être complet ou Peut être complet ou partielpartiel

Avec ou sans brideAvec ou sans bride compressif compressif

cliniqueclinique Peut être asymptomatiquePeut être asymptomatique Douleur thoraciqueDouleur thoracique DyspnéeDyspnée TouxToux

Baisse du MV, des vibrations vocalesBaisse du MV, des vibrations vocales TympanismeTympanisme Immobilité d’un hémithoraxImmobilité d’un hémithorax

Recherche de signes de gravitéRecherche de signes de gravité

Pneumothorax droit completPneumothorax droit complet

Pneumothorax gauche completPneumothorax gauche complet

pneumothorax partiel gauche chez un patient porteur d’une pneumoconiose

Pneumothorax gauche partiel (scanner)

Lésions emphysémateuses apicales sur le scanner thoracique (et pneumothorax partiel de l’apex droit)

diaphragme

poumon hile

plèvre viscérale

cavité pleurale

sinus costodiaphragmatique

FACE PROFIL

cavité pleuraleplèvre

pariétale

poumon

sinus costodiaphragmatique

Anatomie de la cavité pleuraleAnatomie de la cavité pleurale

étiologiesétiologies

Rupture de la plèvre pariétaleRupture de la plèvre pariétale TraumatiqueTraumatique IatrogèneIatrogène

Complication de Complication de voie centralevoie centrale ponction ponction biopsie pleuralebiopsie pleurale

Rupture de la plèvre viscéraleRupture de la plèvre viscérale TraumatiqueTraumatique IatrogèneIatrogène

Complication de biopsie trans bronchiqueComplication de biopsie trans bronchique Suite à une pathologie parenchymateuseSuite à une pathologie parenchymateuse

Réalisation d’une fistule broncho pleuraleRéalisation d’une fistule broncho pleurale Emphysème Emphysème AsthmeAsthme Histiocytose X …Histiocytose X …

Pneumothorax idiopathique du sujet sainPneumothorax idiopathique du sujet sain Fréquent Fréquent Sujet souvent fumeurSujet souvent fumeur 30% de récidive30% de récidive

Prise en charge thérapeutiquePrise en charge thérapeutique

Surveillance simpleSurveillance simple ExsufflationExsufflation Drainage simpleDrainage simple Pleuroscopie médicale pour talcagePleuroscopie médicale pour talcage Thoracoscopie chirurgicale pour Thoracoscopie chirurgicale pour

pleurectomiepleurectomie

Pas d’attitude consensuellePas d’attitude consensuelle

Assurer la symphyse pleurale Assurer la symphyse pleurale Prévenir les récidivesPrévenir les récidives Attitude fonction deAttitude fonction de

Importance du décollementImportance du décollement Tolérance cliniqueTolérance clinique Pathologie pulmonaire sous jacentePathologie pulmonaire sous jacente Nombre d’épisodeNombre d’épisode

Surveillance simpleSurveillance simple

Tendance naturelle au ré accolement des Tendance naturelle au ré accolement des feuillets pleurauxfeuillets pleuraux

En cas de PNO de faible abondance etEn cas de PNO de faible abondance et Bien toléré cliniquementBien toléré cliniquement

ExsufflationExsufflation

Possible en cas de pneumothorax complet Possible en cas de pneumothorax complet ou partielou partiel

Alternative au drainageAlternative au drainage Nécessite un patient compliant etNécessite un patient compliant et Une surveillance radiologiqueUne surveillance radiologique

Drainage simpleDrainage simple

Rétablit une pression négativeRétablit une pression négative Induit une inflammation mécaniqueInduit une inflammation mécanique apanage des premiers épisodesapanage des premiers épisodes En cas de pneumothorax important ou En cas de pneumothorax important ou

completcomplet

Drainage pleural

Pleuroscopie médicale pour Pleuroscopie médicale pour talcagetalcage

En cas de récidiveEn cas de récidive Et de poumon globalement sainEt de poumon globalement sain

Vues du poumon lors d’une thoracoscopie

poumon sain

côtesvaisseauxintercostaux

espace intercostal

diaphragmepoumon collabé

Anatomie de la cavité pleurale

Biopsies pleurales

talcage pleural

Thoracoscopie chirurgicale pour Thoracoscopie chirurgicale pour pleurectomiepleurectomie

Pour certains en première intentionPour certains en première intention Plutôt en cas de poumon pathologiquePlutôt en cas de poumon pathologique Permet une résection de bullePermet une résection de bulle

Vues du poumon lors d’une thoracoscopie

blebs

bulles

Pneumothorax compressifPneumothorax compressif

Cas particulier du PNOCas particulier du PNOcompressifcompressif

En cas de fistule « à clapet »En cas de fistule « à clapet » Plus fréquent en cas de poumon pathologiquePlus fréquent en cas de poumon pathologique Grave par l’hyper pression thoracique qu’il Grave par l’hyper pression thoracique qu’il

entraîneentraîne Risque de DC par défaillance cardiaque DteRisque de DC par défaillance cardiaque Dte Nécessite une exsufflation première en urgenceNécessite une exsufflation première en urgence

pleurésiespleurésies

DéfinitionDéfinition

C’est la présence en quantité anormale de C’est la présence en quantité anormale de liquide entre les deux feuillets pleurauxliquide entre les deux feuillets pleuraux

« eau »« eau » SangSang PusPus

diaphragme

poumon hile

plèvre viscérale

cavité pleurale

sinus costodiaphragmatique

FACE PROFIL

cavité pleuraleplèvre

pariétale

poumon

sinus costodiaphragmatique

Anatomie de la cavité pleuraleAnatomie de la cavité pleurale

physiopathologiephysiopathologie

La plèvre contient 60 cc environ de liquide La plèvre contient 60 cc environ de liquide pleural qui assure la lubrification des deux pleural qui assure la lubrification des deux feuillet pleuraux lors des mouvements feuillet pleuraux lors des mouvements respiratoiresrespiratoires

Sécrétion par les cellules mésothélialesSécrétion par les cellules mésothéliales Réabsorption par les pores de Wang au Réabsorption par les pores de Wang au

niveau des régions déclivesniveau des régions déclives Renouvellement plusieurs fois/j du liquideRenouvellement plusieurs fois/j du liquide

Épanchement liquidienÉpanchement liquidien

cliniqueclinique

Fonction de l’abondance de liquideFonction de l’abondance de liquide De l’étiologieDe l’étiologie

Douleur thoracique Douleur thoracique Toux Toux DyspnéeDyspnée Matité à la percussion,Matité à la percussion, Baisse du MV et des vibration vocalesBaisse du MV et des vibration vocales

Épanchement pleural (grande abondance)

Pleurésie néoplasique

Démarche diagnostiqueDémarche diagnostique Ponction pleuralePonction pleurale

Aspect macroscopiqueAspect macroscopique Analyse du liquideAnalyse du liquide

BiochimiqueBiochimique BactériologiqueBactériologique CytologiqueCytologique si négatifsi négatif

Pleuroscopie médicale +++Pleuroscopie médicale +++ Biopsies sous contrôle de la vueBiopsies sous contrôle de la vue Traitement des récidivesTraitement des récidives

Éventuellement biopsies pleurales en cas Éventuellement biopsies pleurales en cas d’anesthésie risquéed’anesthésie risquée

Ponction pleurale

Ponction pleuralePonction pleurale

côte

poumon

adhésion pleurale

côte

poumon

adhésions (brides) pleurales

Épanchements cloisonnés et non cloisonnés (air ou liquide)

brides pleurales

épanchement cloisonné

hémothoraxhémothorax

Post traumatiquePost traumatique IatrogèneIatrogène

Complication de ponction pleuraleComplication de ponction pleurale Ou de pose de voie profondeOu de pose de voie profonde

Ttt repose sur le drainage pleural aspiratifTtt repose sur le drainage pleural aspiratif

Pleurésie purulentePleurésie purulente Complique habituellement une Complique habituellement une

pneumopathiepneumopathie Très souvent cloisonnéeTrès souvent cloisonnée Traitement :Traitement :

Drainage +/- lavage +/- agent fibrinolytiqueDrainage +/- lavage +/- agent fibrinolytique Ponctions itérativesPonctions itératives Décortication chirurgicaleDécortication chirurgicale

Rôle majeur de la Rôle majeur de la kiné pleurale à distancekiné pleurale à distance de l’épisode aigu pour lutter contre la de l’épisode aigu pour lutter contre la pachypleurite et la restriction qu’elle pachypleurite et la restriction qu’elle engendre engendre

Épanchement pleural

• Pleuro-pneumopathie à pneumocoque

Pleurésie à liquide clairPleurésie à liquide clair

L’analyse biochimique permet de L’analyse biochimique permet de différentier les différentier les ExsudatsExsudats

Inflammation pathologique de la plèvre produisant Inflammation pathologique de la plèvre produisant un liquide riche en protéinesun liquide riche en protéines

TranssudatsTranssudats Plèvre normale, sans inflammation. L’accumulation Plèvre normale, sans inflammation. L’accumulation

de liquide est due à des anomalies de pression de liquide est due à des anomalies de pression hydrostatiques.hydrostatiques.

Transsudats/ExsudatsTranssudats/Exsudats

Exsudat : au moins un critère.Exsudat : au moins un critère.

Critères de LIGHT EXSUDAT TRANSSUDAT

Protides pleuraux/sériques > 0.5

+ -

LDH pleuraux/sériques > 0.6

+ -

LDH sup à 23 du taux LDH sériques

+ -

Etiologie des transsudatsEtiologie des transsudats

Insuffisance cardiaque gaucheInsuffisance cardiaque gauche

CirrhoseCirrhose

Syndrome néphrotiqueSyndrome néphrotique

Embolie pulmonaireEmbolie pulmonaire

Etiologie des exsudatsEtiologie des exsudats Cancer primitif de la plèvreCancer primitif de la plèvre

Pleurésie asbestosiquePleurésie asbestosique Cancer secondaire de la plèvre ++Cancer secondaire de la plèvre ++

Poumon, sein …Poumon, sein … Tumeur bénigne de la plèvreTumeur bénigne de la plèvre Embolie pulmonaire +Embolie pulmonaire + Pleurésies infectieuses +Pleurésies infectieuses +

Parapneumonique, virale, tuberculeuseParapneumonique, virale, tuberculeuse Maladie inflammatoire à localisation Maladie inflammatoire à localisation

pleuralepleurale Lupus, PAN, PARLupus, PAN, PAR

Épanchement pleural bilatéral

• Métastases d’un néoplasme mammaire

Diagnostic différentiel: atélectasie

Pneumothorax droit Pneumothorax droit compressif compressif après drainageaprès drainage