plöredezis -...

PlPlööredezisredezisİİntraplevralntraplevral BasBasıınnçç ÖÖllçüçümmüü

Dr. HDr. Hüüseyin YILDIRIMseyin YILDIRIMEskiEskişşehir Osmangazi ehir Osmangazi ÜÜniversitesi Tniversitesi Tııp Fakp Faküültesiltesi

GGööğğüüs Hastals Hastalııklarklarıı ABAB

Am Fam Physician 2006; 73: 1211-20

AZALMIŞ SIVI EMİLİMİ

1. Plevral lenfatik drenajın azalması2. Lenfatik akım obstrüksiyonu3. Sistemik vasküler basınçda artma

ARTMIŞ SIVI OLUŞUMU

1.Akciğerin intertisyel alanında artmış sıvı, 2.Plevral intravasküler hidrostatik basınçta artma,3.Plevral aralıkta artmış protein konsantrasyonu, 4.İntraplevral basınç negatifliğinde artma, 5.Peritoneal kavitede fazla sıvı (asit) birikimi6.Duktus torasikusun açılması

Prof. Dr. M. Metintaş Arşivi

GGööğğüüss ttüüppüü ileile sklerozansklerozan maddemadde verilmesiverilmesi((KimyasalKimyasal plplööredezisredezis))

• Plevral alanda hava veya sıvı birikimini engellemekiçin visseral ve parietal plevrayı birbirine çeşitlisklerozan ajanlar kullanarak yapıştırmaktır.

• Kimyasal plöredezis tekrarlayan, semptomatikplevral sıvılı hastalar için maliyeti en uygun, en yaygın kullanılan palyatif tedavi yaklaşımıdır.

• Doğru tekniğin seçimi, sklerozan ajanlarınuygulanması, hasta seçim kriterleri ve sonuçlarındeğerlendirilmesi önemli ve tartışmalı konulardır.

•• KardiakKardiak yetmezlik,yetmezlik,Altta yatan hastalAltta yatan hastalığıığın tedavisi ile birlikte uygulandn tedavisi ile birlikte uygulandığıığında genellikle nda genellikle babaşşararııllııddıır. r.

•• KaraciKaraciğğer sirozu,er sirozu,AbdominalAbdominal kavitekavite ve ve plevralplevral alan arasalan arasıındaki bandaki bağğlantlantıılar nedeni ile lar nedeni ile ssııvvıınnıın kontroln kontrolüü zordur. Asit kontrolzordur. Asit kontrolüü altaltıına alna alıınamnamııyorsa yorsa plplööredezisredezis babaşşararııssıız olacaktz olacaktıır. r.

•• NefrotikNefrotik sendrom,sendrom,Protein kaProtein kaççaağığından dolayndan dolayıı rere--ekspansiyonekspansiyon pulmonerpulmoner öödemi riski demi riski yyüüksektir.ksektir.

•• ŞŞilotoraksilotoraksPlPlööredezisredezis babaşşararııssıı duktusduktus torasikustorasikus ile ile şşilusilus akakıımmıınnıın n minumumminumumolmasolmasıı, uygulanan spesifik diyet ve , uygulanan spesifik diyet ve hiperalimentasyonahiperalimentasyona babağğllııddıır. r.

•• SLE SLE

Bening patolojilerde plöredezis

MalignMalign PlevralPlevral SSııvvıılarlar•• EksEksüüdatifdatif plevralplevral ssııvvıılarlarıın n %42%42--7777’’sinin sinin malignensiyemalignensiye

sekondersekonder geligelişştitiğği belirlenmii belirlenmişştir. tir. •• İİleri evre hastalleri evre hastalığıığın ve sn ve sıınnıırlrlıı yayaşşam sam süüresinin resinin

ggööstergesidir (stergesidir (~~ 33--12 ay).12 ay).•• TTüüm kanserlerin plevraym kanserlerin plevrayıı tutabilecetutabileceğği rapor edilmii rapor edilmişştir;tir;

--AkciAkciğğerer--Meme %80Meme %80--85 nedeni85 nedeni--LenfomaLenfoma

•• %7%7--15 oran15 oranıında nda primerprimer odak bulunamaz. odak bulunamaz.

Thorax 2000; 55: 981-983

MekanizmalarMekanizmalar• Visseral plevral yüzeye

tümör embolisi• Visseral plevraya direkt

tümör invazyonu• Pariyetal plevraya

hematojen yayılım• Mediastinal lenf nodu

tutulumu, lenfatik akım obstruksiyonu


MalignMalign plevralplevral ssııvvııllıı hastalarda tedavi sehastalarda tedavi seççeneklerienekleri

•• GGöözlemzlem•• TedaviTedavi amaamaççllıı torasenteztorasentez•• GGööğğüüss ttüüppüü ileile sklerozansklerozan maddemadde verilmesiverilmesi•• TorakoskopiTorakoskopi ileile talk talk uygulamasuygulamasıı•• UzunUzun ssüürelireli kalkalııccıı kateterlerkateterler•• PlPlööroperitonealroperitoneal şşantant•• KemoterapiKemoterapi•• RadyoterapiRadyoterapi•• PlPlöörektomirektomi

TedaviTedavi SeSeççeneklerienekleri

Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1987-2001Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39.Respirology 2004; 9: 148-156 Curr Opin Pulm Med 2005; 11: 296-300Lung Cancer 2006; 54: 1-9

Kan akımından toplanan inflamatuar hücrelerin de temel rol oynadığı kabul edilmektedir

Sklerozan ajanlar mezotelyalhücrelerden fibroblast büyüme faktör yapımı ve salınımınıstimüle ederler.

Plevral alanda fibroblastlarıntoplanması ve proliferasyonuplöredezis oluşumu için gereklidir.

Sklerozan ajanın uygulanmasından sonra fibrinolitik aktivite azalmakta ve plevral koagülasyon artmaktadır.

Mezotelial hücreler plöredezise neden olan biyolojik kaskadın esas başlatıcısıdır.

Etki mekanizmalarEtki mekanizmalarıı

Respirology 2004; 9: 428-440

CevaplanmasCevaplanmasıı gereken bazgereken bazııSORULARSORULAR

1.1. Semptomlar direkt olarak Semptomlar direkt olarak effeffüüzyonlazyonla mmııiliilişşkilidir ?kilidir ?

2.2. EffEffüüzyonzyon tekrarlaytekrarlayııccıımmııddıır ? r ? 3.3. AkciAkciğğer er ekspanseekspanse olabilecek mi ?olabilecek mi ?4.4. YaYaşşam beklentisi ne kadardam beklentisi ne kadardıır ?r ?

SklerozanSklerozan AjanlarAjanlar•• TalkTalk•• BleomisinBleomisin•• DoksisiklinDoksisiklin, , TetrasiklinTetrasiklin,,•• MinosiklinMinosiklin•• CorynbacteriumCorynbacterium ParvumParvum•• KinakrinKinakrin•• Fibrin yapFibrin yapışışttıırrııccıılarlar•• OtologOtolog kankan•• GGüümmüüşş nitratnitrat•• İİodopovidoneodopovidone•• OK 432OK 432

İİdeal deal sklerozansklerozan ajanajan

•• YYüüksek derecede etkili, ksek derecede etkili, •• Kolay uygulanabilir, Kolay uygulanabilir, •• Ucuz olmasUcuz olmasıı, , •• Yan etkileri olmamalYan etkileri olmamalıı

TALKTALK•• Genellikle <50Genellikle <50μμmmpartikpartiküül boyutlarl boyutlarıındadndadıır r •• Asbest iAsbest iççermez. ermez.

•• 2 y2 yööntemle ntemle uygulanuygulanııyor;yor;--Talk Talk pudrajpudraj--Talk Talk slurryslurry (bulama(bulamaçç))

•• Optimal dozu 5 grOptimal dozu 5 gr

TorakoskopiTorakoskopi

1.1. TanTanıısal amasal amaççllıı2.2. Tedavi amaTedavi amaççllıı


Torakoskopik talk plöredezis adayları

• Spesifik tedavinin başarısız olması

• Fazla miktarda plevral sıvı çıkarılmasınıtakiben semptomatik rahatlama ve sıvının hızla tekrar etmesi

• Torasentez, toraks BT ve intraplevral basınçölçümleri ile “tuzak” akciğerin olmadığının gösterilmesi

Eur Respir J 2006; 28: 409-421

TorakoskopikTorakoskopik Talk Talk PlPlööredezisinredezisinEtkinliEtkinliğğii

Chest 2005; 128: 1431-1435

Chest 2005; 127: 909-915

Chest. 2005; 127: 909-915

Talk slurry & Talk Pudraj

Eur J Cardiothorac Surg 2006; 30: 827-832

Talk slurry & Talk Pudraj

Chest 2001; 119: 801-806

Talk komplikasyonlarTalk komplikasyonlarııHafifHafif

•• AteAteşş•• GGööğğüüs as ağğrrııssıı

CiddiCiddi•• Aritmi,Aritmi,•• KardiakKardiak arrestarrest, , •• MI MI •• HipotansiyonHipotansiyon•• ARDSARDS•• PulmonerPulmoner öödem dem •• AmpiyemAmpiyem•• SIRSSIRS

Komplikasyon NedenleriKomplikasyon Nedenleri

•• Sistemik Sistemik inflamatuarinflamatuar yanyanııt t •• ReRe--ekspansiyonekspansiyon pulmonerpulmoner

öödemi demi •• TalkTalkıın an aşışırrıı dozajdozajıı•• FarklFarklıı partikpartiküül boyutlarl boyutlarıı•• TalkTalkıın bakteriyel n bakteriyel

kontaminasyonununkontaminasyonunun•• AAşışırrıı premedikasyonpremedikasyon•• Terminal dTerminal döönemdeki yaygnemdeki yaygıın n

metastatikmetastatik hastalhastalıık k

•• İşİşlem esnaslem esnasıında biyopsinda biyopsi

TALK YAYILIMITALK YAYILIMI


Turkish Respiartory Journal 2006; 7: 65-70

BleomisinBleomisin

•• AntineoplastikAntineoplastik ajanajan•• Sistemik Sistemik absorbsiyonuabsorbsiyonu var ancak buna bavar ancak buna bağğllıı

yan etki yan etki ““myelosupresyonmyelosupresyon”” oranlaroranlarıı minimalminimal•• EtkinliEtkinliğği %58i %58--85 aras85 arasıı, ortalama %61, ortalama %61•• ÖÖnerilen doz 60 nerilen doz 60 ÜÜ•• Yan etkileri; ateYan etkileri; ateşş, g, gööğğüüs as ağğrrııssıı ve bulantve bulantıı

•• DezavantajDezavantajıı maliyetimaliyeti

Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39.

EritromisinEritromisin•• Etki mekanizmasEtki mekanizmasıınnıı TNFTNF--αα, TGF, TGF--ββ1 ve 1 ve connexinconnexin

üüzerinden gzerinden göösteriyor.steriyor.

•• Hasta sayHasta sayıılarlarıı ve deneyim azve deneyim az

•• 34 hastal34 hastalıık bir seride bak bir seride başşararıı oranoranıı %88.2.%88.2.•• 2 gram dozunda kullan2 gram dozunda kullanıımm•• En En öönemli yan etkileri; nemli yan etkileri; plplööretikretik aağğrrıı, , kardiakkardiak aritmiler ve aritmiler ve

sistemik hipertansiyonsistemik hipertansiyonAmAm J J ClinClin OncolOncol 2008; 31: 3842008; 31: 384--389389

TetrasiklinTetrasiklin

•• EtkinliEtkinliğği %50i %50--92, ortalama %6592, ortalama %65•• ÖÖnerilen doz; 1.0nerilen doz; 1.0--1.5 gr veya 20 mg/kg1.5 gr veya 20 mg/kg•• Yan etkileri; ateYan etkileri; ateşş, , plplööretikretik ggööğğüüs as ağğrrııssıı, , hemotorakshemotoraks

•• EtkinliEtkinliğği kabul edilebilir, yan etki profili iyi, i kabul edilebilir, yan etki profili iyi, uygulanuygulanıımmıı kolay ve ucuzkolay ve ucuz

•• Fakat Fakat parenteralparenteral form form üüretimi durduruldu!retimi durduruldu!


GGüümmüüşş NitratNitrat•• GGööz enfeksiyonlarz enfeksiyonlarıı ve ve gonoregonore tedavisindetedavisinde

•• MezotelyumMezotelyum üüzerinde yakzerinde yakııccıı hasar oluhasar oluşşturarak turarak plevralplevralyapyapışıışıklklıık oluk oluşştururturur

•• %1%1--1010’’luk konsantrasyonlardaluk konsantrasyonlarda

•• BaBaşşararıı oranlaroranlarıı %75%75--90 aras90 arasıındanda

•• YYüüksek konsantrasyonlarda plevrada oluksek konsantrasyonlarda plevrada oluşşturduturduğğu hasar u hasar fazla fazla →→ ssııvvıı oluoluşşumunu arttumunu arttıırrıır, r, şşiddetli aiddetli ağğrrıı

Curr Opin Pulm Med 2005; 11: 340-344

İİodopovidoneodopovidone

•• İİodinodin bazlbazlıı lokal antiseptiklokal antiseptik•• %10%10’’luk konsantrasyondan 20 luk konsantrasyondan 20 cccc kullankullanııllıırr•• BaBaşşararıı oranlaroranlarıı ; %64; %64--9696•• En bEn büüyyüük yan etkisi k yan etkisi plplööretikretik ggööğğüüs as ağğrrııssıı

ve sistemik hipotansiyonve sistemik hipotansiyon


Ne ile uygulanacak?Ne ile uygulanacak?

•• KKüçüüçük boyutlu k boyutlu kateterlerkateterler (8(8--12 F)12 F)•• BBüüyyüük boyutlu k boyutlu kateterlerkateterler (24(24--32 F)32 F)

•• KKüçüüçük boyutlu k boyutlu kateterlerkateterler de en az bde en az büüyyüük k boyutlular kadar etkilidir.boyutlular kadar etkilidir.

•• KKüçüüçük boyutlu k boyutlu kateterlerkateterler ayaktan ayaktan plplööredesiseredesise olanak saolanak sağğlarlar. larlar.

Chest 2001;120:19-25Respiration 2004; 71: 559-566.J Ultrasound Med. 2004; 23:1171-6.

SedasyonSedasyon??

•• SklerozanSklerozan ajanajanıın n intraplevralintraplevral uygulanmasuygulanmasıı ggööğğüüs s aağğrrııssıına neden olabilir ; na neden olabilir ; Talk ile %7, Talk ile %7, doksisiklindoksisiklin ile %40ile %40

•• LignocainLignocain en tercih edilen lokal en tercih edilen lokal anestezikanestezik•• SklerozanSklerozan ajandan hemen ajandan hemen öönce uygulannce uygulanıır.r.•• DDoz 3 mg/kg, oz 3 mg/kg, maksimummaksimum 250 mg250 mg

•• AAnksiyeteyinksiyeteyi ortadanortadan kaldkaldıırmakrmak amacamacıı ileile opioidleropioidlerveyaveya benzodiazepinbenzodiazepin ileile ııllıımlmlıı sedasyonsedasyon öönerilmektedirnerilmektedir


Ne zaman?Ne zaman?

•• Radyolojik olarak akciRadyolojik olarak akciğğerin tam erin tam ekspanseekspanse olduolduğğunun unun ggöösterilmesisterilmesi

•• GGüünlnlüük sk sııvvıı drenajdrenajıınnıın 150 ml altn 150 ml altıına indina indiğği zamani zaman

•• Tam Tam ekspanseekspanse olamamasolamamasıınnıın nedenleri;n nedenleri;1.1. KalKalıınlanlaşşmmışış visseralvisseral plevra plevra ““TrappedTrapped //EntrappedEntrapped lunglung””2.2. PlevralPlevral lokulasyonlokulasyon3.3. ProksimalProksimal havayolu havayolu obstruksiyonuobstruksiyonu4.4. DirenDirenççli hava kali hava kaççaağığı

Ne zaman?Ne zaman?

•• İİlk 24 saatte lk 24 saatte plevralplevral ssııvvıınnıın araln aralııklarla hklarla hıızla zla boboşşaltaltıılmaslmasıı ve ve plplööredezisredezis uygulanmasuygulanmasıı

Chest 2003; 123: 1895-98Eur J Cardiothorac Surg 2005; 27: 19-22Lung Cancer 2006; 54: 51-55

Rotasyon ?Rotasyon ?

•• SklerozanSklerozan ajanajanıın n intraplevralintraplevral uygulanmasuygulanmasıınnıı takiben takiben hastalarhastalarıın rotasyonu n rotasyonu plevralplevral alanda ajanalanda ajanıın tamamen n tamamen homojen dahomojen dağığıllıımmıınnıı sasağğlamada kritik bir role sahip lamada kritik bir role sahip olabilir.olabilir.

•• HastalarHastalarıın rotasyonu n rotasyonu plevralplevral alan ialan iççinde inde sklerozansklerozanajanajanıın dan dağığıllıımmıınnıı etkilemezetkilemez

•• Zaman gereksinimi ve hastaya verdiZaman gereksinimi ve hastaya verdiğği rahatsi rahatsıızlzlııktan ktan dolaydolayıı öönerilmemektedir. nerilmemektedir.

Lung Cancer 2002; 36: 77-81

KlempKlemp? ? –– Negatif BasNegatif Basıınnçç??

•• Genel gGenel göörrüüşş plplööredezisredezis uygulamasuygulamasıı sonrassonrasıı ggööğğüüs s ttüüppüü veya veya kateterinkateterin 1 saat s1 saat süüreyle reyle klemplenmesidirklemplenmesidir. .

•• GGööğğüüs ts tüüppüünnüün n klempiklempi aaççııldldııktanktansonra hasta 20 cmH2O sonra hasta 20 cmH2O ‘‘lukluk emme emme basbasııncncıı ile desteklenmelidir ile desteklenmelidir


TTüüp ne zaman p ne zaman ççııkarkarıılacak?lacak?

•• GGööğğüüs ts tüüppüü, 24 saatlik t, 24 saatlik tüüp drenajp drenajıı 100100--150 150 mlml’’ninnin altaltıına indina indiğğinde inde ççııkarkarıılabilir.labilir.

•• GGööğğüüs ts tüüppüü drenajdrenajıı 4848--72 saat sonra hala 72 saat sonra hala fazla ise (>250 ml/24saat) kullanfazla ise (>250 ml/24saat) kullanıılan ilk lan ilk doz ile ayndoz ile aynıı dozda talk uygulanmasdozda talk uygulanmasııtekrarlanmaltekrarlanmalııddıırr


Ne zaman baNe zaman başşararııllıı kabul edilecekkabul edilecek

Tam yanTam yanııt: t: 30 g30 güün in iççinde klinik muayene ve akciinde klinik muayene ve akciğğer er grafisigrafisi ile sile sııvvııtoplanmastoplanmasıı olmamasolmamasıı,,

KKıısmi yansmi yanııt:t:Semptom oluSemptom oluşşturmayacak veya tekrar turmayacak veya tekrar torasenteztorasentezgerektirmeyecek gerektirmeyecek ööllçüçülerde az miktarda slerde az miktarda sııvvıı toplanmastoplanmasıı,,

BaBaşşararııssıız:z:Otuz gOtuz güünden daha knden daha kıısa ssa süürede semptom olurede semptom oluşşturan veya turan veya tedavi edici tedavi edici torasenteztorasentez gerektiren sgerektiren sııvvıı toplanmalartoplanmalarıı

PlPlööredezisredezis babaşşararııssıızlzlığıığınnıın n nedenlerinedenleri

•• Tuzak akciTuzak akciğğer er ““EntrappedEntrapped lunglung””•• PlevralPlevral yapraklaryapraklarıın karn karşışıllııklklıı bir araya bir araya

gelmemesigelmemesi•• HastanHastanıın genel durumunda dn genel durumunda düüşşkküünlnlüükk•• YYüüksek ksek plevralplevral ttüümmöör yr yüükküü (d(düüşşüük k pHpH, ,

ddüüşşüük glikoz)k glikoz)•• KortikosteroidKortikosteroid uygulamasuygulamasıı

PlPlööredezisredezis babaşşararııssıız olur ise !z olur ise !

•• FarklFarklıı bir ajan kullanbir ajan kullanıımmıı•• Kronik kalKronik kalııccıı kateterkateter yerleyerleşştirilmesitirilmesi•• PlPlööroro--peritonealperitoneal şşantant•• Seri Seri torasentezlertorasentezler•• VATS ile cerrahi VATS ile cerrahi plplööredezisredezis

Respirology 2004; 9: 148-156

Lung Cancer 2008; 62: 139-144

İİntraplevralntraplevral basbasıınnçç ööllçüçümlerimleri

•• AkciAkciğğerin erin ekspanseekspanse olup olamayacaolup olamayacağığınnıın n belirlenmesibelirlenmesi

•• PlevralPlevral alandan salandan sııvvıınnıın gn güüvenli olarak venli olarak ççııkarkarıılacak miktarlacak miktarıınnıın belirlenmesin belirlenmesi

•• PlPlööredezisredezis babaşşararııssıınnıın belirlenmesin belirlenmesi•• ReRe--ekspansiyonekspansiyon pulmonerpulmoner öödemin demin

belirlenmesibelirlenmesi

İİntraplevralntraplevral basbasıınnçç ööllçüçümlerimleri

Tuzak AkciTuzak Akciğğer er ““EntrappedEntrapped lunglung””

• Sorun altta yatan hastalığa bağlıvisseral plevranın kalınlaşmasıdır.

• Zırh gibi akciğerin etrafını saran kalınlaşmış visseral plevraakciğerin ekspanse olmasınıengelleyecektir.

• Tuzak akciğerinin öncedenbelirlenebilmesi plevral basınçlarve elastans ölçümleri ile mümkünolabilmektedir.

Chest 2004; 126: 1764-1769


Un-ekspandableAkciğer

Visseral PlevralKalınlaşma

EndobronşialObstruksiyon

Şiddetli ParankimalFibrozis

Trap Akciğer

Entrap Akciğer

Plevral Hasar

Plevral Yapışma Entrap Akciğer(erken, eksüda)

Rezolüsyon Trap Akciğer(geç, transüda)

RezolüsyonEvet Hayır

Yetersiz tamir EvetHayır

Clin Chest Med 2006; 27: 229-240

Aktif inflamasyonGeçirilmiş inflamasyonPatogenez

Kontralateral şiftolabilir /olmayabilir

Kontralateral şift yokPA grafi

EksüdaDaima transüdaPlevral sıvı analizi

Genellikle pozitifDaima negatifBaşlangıç plevral basıncı

Normal-yüksek elastansYüksek elastansPlevral elastans

Spesifik tedavi, dekortikasyon, palyasyon

Gözlem, dekortikasyon

Tedavi

Entrap AkciğerTrap Akciğer

““TrappedTrapped”” AkciAkciğğerer

EtyolojiEtyoloji; ; •• CAGBCAGB•• PoskardiakPoskardiak injuryinjury sendromusendromu•• AmpiyemAmpiyem•• ÜÜremik remik plplööritisritis•• HemotoraksHemotoraks•• RomatoidRomatoid plplöörezirezi•• TTüüberkberküüloz loz plplöörezirezi

Inflamasyon KollojenBirikimi

Eksüda Plevral sıvı LDH / Nükeluslu hücreler Transüda

Entrap AkciğerNonspesifik fibrinöz plörit

Trap AkciğerFibröz kalınlaşma

ZAMAN

Chest 2007; 131: 206-213

ZAMAN

TeknikTeknik•• Hasta oturur Hasta oturur

pozisyondapozisyonda

•• 1818--22 G 22 G fleksiblfleksibliiğğnene

•• USG ile belirlenen USG ile belirlenen en alt noktadan en alt noktadan girigirişş


BASİT MANOMETRE

MONİTOR

Basit Manometre & Monitor

İİntraplevralntraplevral BasBasıınnçç ÖÖllçüçümmüü1. Başlangıç değerinin (--) 5 cmH2O ‘nun altında olması, 2. 1 litre plevral sıvı çıkarıldıktan sonra plevra basınçların (--) 20 cm H2O altınainmesi,3. Plevral elastans değerinin 19 cm H2O üzerinde olması tuzak akciğeriningöstergeleridir. [Not: Plevral elastans ölçümü; başlangıç basınç değeri – son basınç değeri / çıkarılan sıvı miktarı (L olarak)]

Chest 2004; 126: 1764-1769

plöredezis -...

Documents