pleurale pathologie - forumig · 2018. 11. 28. · fibreuze tumor • lymfoma • osteosarcoma •...

Pleurale Pathologie

Saartje Demolder

Lorenz Haaker

Pierre Van Mol

Onder begeleiding van Prof. Dr. Nackaerts

Inhoudstafel

• Pleurale Anatomie en Fysiologie

• Pleurale Pathologie

o Pleurale Massa

o Pleurale Effusie

o Pneumothorax

• Casuïstiek

• Referenties

Pleurale Anatomie en

Fysiologie

Anatomie

Drake RL. Grays anatomy for students. 2015

Oppervlakte anatomie

Drake RL. Grays anatomy for students. 2015

Grenzen

• Longgrens

• Pleuragrens

Parasternaal

• Rib 6

• Rib 6

Midclaviculair

• Rib 6

• Rib 7

Axillair

• Rib 8

• Rib 9

Scapulair

• Rib 10

• Rib 11

Paravertebraal

• Proc. sp. Th10

• Proc. sp. Th11

Fysiologie• Pleuraal mesotheel

o Transport pleuravocht

o Metabole functie

• Pleuraholte

o Functie onduidelijk

• Longbewegingen toelaten?

• Preventie van atelectase?

Feller-Kopman D. New Engl J Med. 2018.

Pathologie

Pleurale massa

Work-upToegevoegde thoracale massa

Pulmonaal Pleuraal

Verkalkt? Uni-/Bilateraal? Geassocieerde tekens?

Niet-neoplastisch

Maligne Benigne

Extrapleuraal

Sureka B. Indian J Radiol Imaging. 2013

Work-up


Toegevoegde thoracale massa

Pulmonaal

Scherpe hoekOmvat vasculatuurWazige randZelden rib erosie

Pleuraal

Stompe hoekVerplaatst vasculatuurAfgelijnde randZelden rib erosieVerplaatst vet uitwaartsPositie AH-afhankelijk

Extrapleuraal

Stompe hoekVerplaatst vasculatuurAfgelijnde randVaak rib erosieVerplaatst vet inwaarts

Work-up


Pleuraal

Verkalkt

• Unilateraal

• Pleurale verdikking

• Calcifiërendefibreuze tumor

• Lymfoma

• Osteosarcoma

• Bilateraal


• Lymfoma

Niet-verkalkt

• Unilateraal


• Pseudotumor

• SFT

• Metastase

• Mesothelioma

• Lipoma

• Bilateraal


• Metastase

• Lymfoom

Geassocieerde tekens

• Rib erosie

• Askin tumor

• Metastase

• Sarcoom

• Pleurale effusie

• Infectie

• Mesothelioma

• Lymfoma

• Pseudotumor

• Metastase

• Trauma

• Splenose

Work-up

Sureka B. Indian J Radiol Imaging. 2013 ; Aluja Jaramillo F. Clin Radiol. 2018 ; Hammar SP. Neoplasms

of the Pleura. 2010

Pleuraal

Niet-neoplastisch

Maligne Benigne

NIET-NEOPLASTISCHE MASSA’S


o Pleurale plaque

• Pseudotumor

• Mesotheliale cyste

• Hematoom

• Splenose

• Amyloidose

• Endometriose

• Lymphangiomatose

• Ziekte van Castleman

• Ziekte van Erdheim-Chester

Aluja Jaramillo F. Clin Radiol. 2018 ; Walker CM. RadioGraphics. 2012

Pleurale verdikking

Etiologie

• Inflammatoire weefselreactie op:

• Infectie

• Trauma

• Maligniteit / radiotherapie

• Auto-immuun/-inflammatoir lijden

• Asbest

• …

Beeldvorming

• Focale of diffuse verdikking (>5mm)

• Benigne: diffuus, >8cm CC, Ca2+

• Maligne: mediastinaal, nodulair

Kliniek

• Geen klachten

• CAVE evolutie naar restrictief longlijden

Bijzondere vormen

• Plaque: na asbestblootstelling

• Apicaal: ouderdomsgebonden, <2cm

Aluja Jaramillo F. Clin Radiol. 2018 ; Walker CM. RadioGraphics. 2012

BENIGNE TUMOREN

• Lipoma

• Zenuwschedetumor

• Calcifiërende fibreuze

pseudotumor

• Desmoid tumor

Sureka B. Indian J Radiol Imaging. 2013 ; Hammar SP. Neoplasms of the Pleura. 2010

INTERMEDIAIR MALIGNE RISICO TUMOREN

• Solitaire fibreuze tumor

• Hemangioendothelioma


Solitaire fibreuze tumor

Sureka B. Indian J Radiol Imaging. 2013 ; Aluja Jaramillo F. Clin Radiol. 2018.

Epidemiologie

• Zeldzaam (3/100.000)

Klinisch

• Asymptomatisch of aspecifieke klachten

• Zelden geassocieerd:

• Pierre-Marie-Bamberger

• Doege-Potter

Beeldvorming

• CT: Homogeen (kleine letsels)Inliggende cysten/bloedingen/Ca2+ (grote letsels)80% ontstaat uit viscerale pleura (pedikel)

• MR: Hypointens op T1, intense contrastcaptatie

APO

• Collageen met wisselend aantal atypische spoelcellen

Therapie

• Lokaal: Resectie

• Recidief: Resectie

• Inoperabel/Gemetastaseerd: Chemo? Targeted therapy? Trial?

MALIGNE TUMOREN

• Metastase

• Mesothelioom

• Lymfoom

• Pleuraal thymoma

• Sarcoma

o Maligne fibreus

histiocytoma

o MPNST

o Askin tumor

o …


Metastase

Epidemiologie

• Meest frequente pleurale maligniteit

• Primaire tumoren: longcarcinoma (40%)borstcarcinoma (20%)ovariumCA, lymphoma, RCC, melanoma, thymoma…

Kliniek

• Asymptomatisch

• Aspecifieke respiratoire klachten

• Dyspneu (pleuravocht)

• Constitutionele klachten

Beeldvorming


• Nodulaire verdikking

• ‘Pleural puckering’ en ‘pleural beading’

• Invasie

Sureka B. Indian J Radiol Imaging. 2013 ; Aluja Jaramillo F. Clin Radiol. 2018.

Mesothelioom

Epidemiologie

• Incidentie 2-3/100.000

• Man:vrouw 4:1

• >80% na asbestblootstelling

Pathogenese

Baas P. Ann Oncol. 2015 ; Kindler HL. J Clin Oncol. 2018 ; Robinson BWS. N Engl J Med. 2005

Mesothelioom

Kliniek

• Aspecifieke respiratoire klachten

• Constitutionele symptomen

• Invasie: Bloeding, aritmie, obstructie…

• KO: gedempt VAG, palpabele nodule

Beeldvorming

• RX: pleuravocht (maskeert vaak massa)

• CT:

• Pleurale effusie (74%)

• Pleurale nodules (92%)

• Encassement van de long

• Invasie

• Pleurale plaques (20%)

• FDG-PET: Opsporen metastasen

• MRI: Beoordelen invasie

Aluja Jaramillo F. Clin Radiol. 2018 ; Kindler HL. J Clin Oncol. 2018 ; Robinson BWS. N Engl J Med. 2005

Diagnose

• Punctiecytologie

• Histologie: pleuroscopie, VATS, thoracotomie (echo-geleide true-cut biopsie)

• APO:

• Epitheloid (65%), bifafisch (25%) of sarcomatoid (10%)

• Morfologische mimicry van multipele tumoren belangrijke rol voor IHC

• Biomarkers?

Mesothelioom

Aluja Jaramillo F. Clin Radiol. 2018 ; Kindler HL. J Clin Oncol. 2018 ; Robinson BWS. N Engl J Med. 2005

Mesothelioom Staging

AJCC Cancer Staging Manual, Eighth Edition (2017)

Mesothelioom

Kindler HL. J Clin Oncol. 2018 ; Treasure T. Lancet Oncol. 2011 ; Bovolato P. J Thorac Oncol. 2014

Therapie – Resecabel mesothelioma

• Criteria• Cardiopulmonale reserve

• Geen extrathoracale ziekte

• Geen sarcomatoïde differentiatie

• Multimodale approach• Heelkunde:

• Extrapleurale pneumonectomie

• Uitgebreide P/D

• Pleurectomie/decorticatie

• (Neo-)adjuvant chemotherapie

• (Neo-)adjuvant radiotherapie

• Intracavitaire therapie?

• Outcome• Retrospectieve data suggereren OS benefit

• Prospectieve data tonen geen overlevingsvoordeel (cfr. MARS trial)

• Guidelines niet eenduidig

Mesothelioom

Therapie – Irresecabel mesothelioma

• Upfront chemotherapie

• Standard of care: Cisplatinum + Pemetrexed

• Add-on bevacizumab

• Maintenance therapie: geen evidentie

• Tweedelijns therapie

• Pemetrexed-gebaseerd schema

• Trial

• Vinorelbine

Kindler HL. J Clin Oncol. 2018 ; Robinson BWS. N Engl J Med. 2005 ; Vogelzang NJ. J Clin Oncol. 2003

Therapie - Palliatie


• Verblijfscatheter

• Partiële resectie

• Pleurodese

• Pericardiale effusie

• Catheterdrainage

• Pericardvenster

• Palliatieve radiotherapie

Mesothelioom

Kindler HL. J Clin Oncol. 2018

Sureka B. Indian J Radiol Imaging. 2013 ; Aluja Jaramillo F. Clin Radiol. 2018 ; Hammar SP. Neoplasms

of the Pleura. 2010

Pleuraal

Niet-neoplastisch

Maligne Benigne

Pathologie

Pleurale effusie

28

• Incidentie (V.S.): 1.5m

patiënten per jaar

• Meest frequente origine:

CHF, pneumonie,

maligniteit

• >50 oorzaken (bilateraal

vs unilateraal)

• Transsudaat (drukbalans)

vs Exsudaat

(inflammatie)

Pleurale effusie


Etiologie?

Faculteit, departement, dienst … 29


1 of meerdere oorzaken?


Bintcliffe OJ. Ann. Am. Thorac. Soc. 2016

Bilaterale effusie


Ferreiro L. Ann. Am. Thorac. Soc. 2016.

Eerste evaluatie

32

• Voorgeschiedenis en kliniek!

o Tekens van hartdecompensatie, cirrose, nefrotisch

syndroom, gekend kleplijden, infectie, DVT, …

o Voorgeschiedenis van maligniteit, actieve dialyse,

rheumatische/AI-aandoeningen, VTE, heelkunde, …

• Zeldzaam, maar belangrijk: medicatie-

anamnese!

o => Pneumotox

Feller-Kopman D. New Engl J Med. 2018. BTS Guidelines 2010.

33

www.pneumotox.com


www.pneumotox.com

Beeldvorming


• Eerste lijn: Rx Thorax (PA-opname)

o Detectie van collecties >200 mL

o Afvlakken CD-sinus vanaf 50 mL

o Cave liggende opname (spoed/ITE)

• Verdere evaluatie van effusie:

o Echo• Volume-inschatting

• Detectie septa

• Veilige puncties!

o CT• Gelijktijdige evaluatie longparenchym


Unilaterale effusie

36

BTS Guidelines 2010.

Bilaterale effusie


Ferreiro L. Ann. Am. Thorac. Soc. 2016.

Diagnostische pleurapunctie


• Standaardevaluatie

o 21G naald

o Drainage van minstens 50cc vocht (let op aspect/kleur!)

• Biochemische analyse (5 mL): eiwit, LDH, (glucose, amylase,

vetten)

• Microbio (5 mL)

• Cytologie (20-40 mL)

• Op indicatie: pH via bloedgastoestel, vocht op

hemocultuurflessen (anaeroben), …

• Veiligheid

o Bedside echografie > “X” > klinisch (15% orgaanperforatie)

o Lateraal > Mediaal/Posterieur


Visueel voorgesteld

Afbeelding van NIH

Vochtevaluatie


Opgelet: CHF op diuretica en hepatische hydrothorax:

Gebruik serum albumine (indien 12g/L hoger) of eiwit (31g/L

hoger) ter confirmatie transsudaat

BTS Guidelines 2010. Bielsa S. Respirology. 2012. Feller-Kopman D. New Engl J Med. 2018.

En dan?


BTS Guidelines 2010. Ferreiro L. Ann. Am. Thorac. Soc. 2016.

En dan?


BTS Guidelines 2010.

Enkele specifieke topics: parapneumonische

effusie

Faculteit, departement, dienst …

43

• Meest voorkomende exsudaat

• Slechte prognose (OR 2.7 voor empirisch therapiefalen)

• Gradatie:

o Ongecompliceerd

o Gecompliceerd

o Empyeem

Menendez R. Thorax. 2004. Strange C. UpToDate. 2018.


• Expert panel: punctie

indien 1 van

onderstaande:

o Vrije vloeiend vocht,

maar lagen >25mm

o Geloculeerde collectie

o Verdikte pariëtale

pleura op contrast CT

Parapneumonische effusie: aanpak

Feller-Kopman D. New Engl J Med. 2018. Strange C. UpToDate. 2018.

Evaluatie vocht


• Aspect

• Biochemie

o Lage pH < 7.20 (< 7.28)

o Lage glycemie < 60 mg/dL

o Cave: variatie tussen loculaties

o Indien aanwezig: drainage met 14-French tube, betrek

THO.

• Gramkleuring en cultuur

Feller-Kopman D. New Engl J Med. 2018. Strange C. UpToDate. 2018.

Enkele specifieke topics: CHF


• Meest frequente transsudaat

• ‘Vals exsudaat’ bij diuretica

• Klinische diagnose!

• NT-proBNP als diagnostische tool?

• Punctie als therapeutische tool?

Ekpe. EE. Nig J Cardiol. 2015. BTS Guidelines 2010. Feller-Kopman D. New Engl J Med. 2018

Enkele specifieke topics: maligniteit


• Meest frequent teken van gedissemineerde ziekte =>

prognose infaust

• 75% Symptomatisch: dyspnoe >> pijn

• Massieve effusie => maligne

• Cave re-expansie oedeem

BTS Guidelines 2010. Bibby AC. Eur Respir J. 2018. Bintcliffe OJ. Eur Respir Rev. 2016

M+ papillair schildkliercarcinoom

Aanpak maligne effusie



Aanpak maligne effusie

• Recent expert statement van ERS:

o Talk is beste agens voor chemische pleurodeses

o Heelkundige pleurodeses en talcage zijn even effectief

o Alternatief: langdurige drainage catheter (maar meer

complicaties!)

o Voor ‘trapped lung’

• Langdurige drainage catheter heeft meeste evidentie

• >94% heeft verbetering symptomatologie, maar prospectieve

studies zijn nodig

Bibby AC. Eur Respir J. 2018. BD USA. Bintcliffe OJ. Eur Respir Rev. 2016

Pathologie

Pneumothorax

Guidelines

• 2001: Management of Spontaneous Pneumothorax. An

American College of Chest Physicians Delphi Consensus

Statement

• 2005: Belgian Society of Pneumology. Guidelines on the

management of spontaneous pneumothorax

• 2010: Management of spontaneous pneumothorax: British

Thoracic Society pleural disease guideline 2010

• 2018: Management of Spontaneus Pneumothorax and

Postinterventional Pneumothorax: German S3-Guideline

PNEUMOTHORAX

Primair

Spontaan

Iatrogeen

Traumatisch

Secundair

Spontaan

Spanningspneumothorax

Gezonde longen

Air leak door ruptuur alveolus in de

apex

>90% rookt

Meer frequent in mannen 20-40j

Meer frequent in grote magere

patienten

90% subpleurale blebs of bullae op

CT/thoracotomie

Penetrerende

trauma van de

borstkas

Ribfractuur

Verhoogde

intrathoracale druk

in associatie met

ander trauma

Eenrichtingsklep in de

pleurale caviteit

Lucht komt binnen bij

inademen, kan niet terug

Meestal bij traumapatienten,

mechanische ventilatie en

resuscitatie

Katheterisatie

Punctie

Thoracale

heelkunde

Positieve druk

ventilatie

Onderliggend longlijden

(COPD, astma, infecties,

tumoren, ILD, catameniaal,

lymphangioleiomyomatosis)

EBM guidelines 2017

PSP: prevalentie en risicofactoren

• Prevalentie22.7/100000/j1:3.3 vrouw:man

• Risicofactorenrokentoename groottefamiliale voorgeschiedenis

• Pathofysiologieruptuur kleine perifere apicale subpleurale bleb(s)vaak asymptomatische blebs en bullae aanwezigverhoogde shear forces in de apex

EBM guidelines 2017

SSP

• COPD - emfyseem

• Mucoviscidose

• Ernstig astma

• Primaire/secundaire maligniteit thv de long

• Necrotizerende pneumonie

• Tuberculose

• Pneumocystitis jirovecii

• Idiopathische pulmonaire fibrose

• Sarcoïdose

• Pulmonaire Langerhans cell histiocytose

• lymphangioleiomyomatosis (LAM)

• Marfan syndroom

• Ehlers Danlos syndroom

• Rheumatoïde artritis

• SLE

• Birt-Hogg-Dube syndrome

Porcel M. European Respiratory Journal. 2018; Hallifax RJ. JAMA. 2018; Noppen M. European Respiratory Review. 2010.

60.8%

Symptomen

• Scherpe thoracale pijn (pleuritis type), dyspnee, droge hoest

• Plots begin, meestal in rust

• Verergering van de symptomen bij ademen en activiteit

• Uitstraling naar de ipsilaterale schouder

• De symptomen kunnen verdwijnen binnen 24 uur door adaptatie

• Een kleine pneumothorax kan asymptomatisch zijn

• Ernstigere symptomen bij SSP dan PSP

• Slechte correlatie van symptomen met grootte van de pneu

EBM guidelines 2017; De Leyn P. Acta Chir Belg. 2005

Tekenen

• Gedempt of afwezig ademgeruis

• Asymmetrische thoraxbeweging

• Hypersonore percussie

• Verminderde thoraxmobiliteit

• Subcutaan emfyseem

• Tekenen van traumata (hematoom, wondes..)

• Tachycardie, hypotensie, tachypnee, cyanose, deviatie van

de trachea bij spanningspneumothorax

EBM guidelines 2017; De Leyn P. Acta Chir Belg. 2005

Arterieel bloedgas

• (PaO2) <10.9 kPa (81.76mmHg) bij 75%

• Meer hypoxie bij SSP

Wong A. ANZ J Surg. 2018

Schmidt DC. Eur Clin Respir J. 2018

Alternerende voltage van as op EKG

• enkel bij pneumothorax links beschreven

• theoretisch:

obv verplaatsing hart in het mediastinum met intermittente

recoiling of linkszijdige eventratie van het diafragma

Beeldvorming

• RX thorax:

- witte lijn van de viscerale pleura: recht of convex naar de thoraxwand- mogelijks vervlakking of inversie van het diafragma ipsilateraal- mediastinale shift is niet specifiek voor spanningspneu- 50% lucht-vocht niveau in de costodiafragmatische hoek- expiratoire opname niet geïndiceerd, gelijkaardige sensitiviteit met inspiratoire film- cave grote emfysemateuze bulla dd SSP (CT)

1. BSP: Light index: grootte PTX ( in %) = ( 1 - DL 3 / DHT 3 ) x 100 DL = diameter van de long op hilair level DHT = diameter hemithorax op hilair levelCut-off 20%2. BTS: >2cm tussen de longrand en de thoraxwand op het hilair level (ongeveer 50% in volume)3. ACCP: Afstand van 3cm of meer van de apex tot de cupula van de thoraxwand

De Leyn P. Acta Chir Belg. 2005; Wong A. ANZ J Surg. 2018; MacDuff A. Thorax. 2010; Hoi K. Australasian Radiology.

2007; Baumann MH. CHEST. 2001.

• Echografie81% sens, 100% spec

verdwijnen van lung sliding, A-lines

traumapatiënten

• CT ThoraxNiet routinematig

Bij abnormaliteiten op RX thorax of vermoeden longlijden

Bij persisterend luchtlek of recurrente spontane pneumothorax

De Leyn P. Acta Chir Belg. 2005; Wong A. ANZ J Surg. 2018; MacDuff A. Thorax. 2010; Hoi K. Australasian Radiology.

2007; Baumann MH. CHEST. 2001.

MacDuff A. Thorax. 2010.

Behandeling: Urgenties

• Spanningspneumothorax

= ONMIDDELLIJKE BEHANDELING

conversie naar open pneumothorax met naald decompressie, O2

• indicatie bij trauma patiënt of gereanimeerde patiënten

met ademhalingsproblemen en tekenen suggestief voor

spanningspneu zelfs als geen RXTypisch bij:

1. Beademende patiënten op IZ

2. Trauma patiënten

3. Na CPR

4. Longlijden, vooral acute

COPD- of astma-exacerbatie

5. Verstopte, afgeknelde,

verplaatste thoraxdrains

6. NIV

7. Hyperbare zuurstof therapie

EBM guidelines 2017; De Leyn P. Acta Chir Belg. 2005; Wong A. ANZ J Surg. 2018; MacDuff A. Thorax. 2010.

Behandeling: 1ste episode PSP

CONSERVATIEF=> follow-up met RX thorax binnen de 24u (BSP: C)

als* gezonde patiënt* geen dyspnee* maximum 2cm / helft pleurale caviteit* geen toename tijdens follow-up* min 6u follow-up

Verwachte afname op 3-4 dagen

Verdwijnen op 2 weken

Ambulant/ intra-hospitaal: na 2-4 weken

Zuurstof therapie voor snellere resorptie intrahospitaal => 4x stijging in PTX resolutie


ASPIRATIE

• Symptomatische en/of grote PSP

• Succesvol in 70% (30-80%)

• Stop na 2.5l (persisterend luchtlek)

• via manuele naaldaspiratie (14-16G) met smalle katheter: stopcock

• Eventueel verbonden met Heimlich klep of onder water seal zonder

actieve suctie (B)Contra-indicaties

1. Traumatische PTX

2. SpanningsPTX of hemodynamische instabiliteit

3. (Onderliggend longlijden)

4. Recurrente PTX

5. Bilaterale PTX

6. Bloedingsproblematiek

Voordeel

1. Aantal opnames

2. Ligduur


High volume

15–20 l/min

Low pressure

−10 tot −20 cm H2O

Normale druk:

−3.4 tot −8 cm H2O

THORAXDRAIN

• Falen manuele aspiratie

(incomplete long reëxpansie en/of continue luchtlek) (C)

• 12 u na laatste luchtlek afklemmen (cave spanningsPTX)

en 24 u na laatste luchtlek RX thorax

• Suctie bij persistent (twee dagen) luchtlek en/of

incomplete long reëxpansie (C)

• Invasieve procedure bij persistente (4-7 dagen) luchtlek en/of

incomplete long reëxpansie

voorkeur t.o.v. chemische pleurodese via drain (D)

• Chee et al:

PSP met persisterend luchtlek >7 dagen: 100% resolutie na 14 dagen

SSP met persisterende luchtlek > 7 dagen: 79% resolutie na 14 dagen

geen mortaliteit in beide groepen

EBM guidelines 2017; De Leyn P. Acta Chir Belg. 2005; Wong A. ANZ J Surg. 2018; MacDuff A. Thorax. 2010;

Chee CBE. Respir Med. 1998.

• Digitale luchtlekmeting

luchtlek ≥100 mL/min op dag 1:

falen medicamenteuze behandeling OR 5.2

Hallifax RJ. Thorax. 2018; Feller-Kopman D. New Engl J Med. 2018

Prospectief, gerandomiseerd, pleurale vent en thoraxdrain

Aspiratie- Punctie onder lokale anesthesie tussen rib 2 en 3 op de midclaviculaire lijn met een

naald (min 3cm) en katheter. Na verwijderen naald connectie katheter met spuit.

Aspiratie tot weerstand of hevige hoest of 2.5l

Drainage- in de tweede intercostale ruimte midclaviculair of midaxillair in 4de -5de ruimte

- smalle pleurale punctiekatheter (F9-12) of tube (F<22)

- Lokale anethesie onder rib 2 of 3

- Incisie van huid en subcutaan weefsel met scalpel

- Blunte dissectie tot pleurale ruimte

- Insertie van de trocar in de pleurale ruimte

- Richting naar apex

- Connectie katheter met Heimlich klep of water seal, eventueel suctie (10-20 cm H20)

- Bij hemothorax mid- of posterieure axillaire lijn in de zesde intercostale ruimte met F20-

24 katheter

- Continu luchtlek ondanks suctie: chirurgische aanpak of endoscopisch

- Verwijderen: volledige reëxpansie, stop luchtlek, bij twijfel enkele uren afklemmen met

controle RX (D)


Reëxpansie pulmonair oedeem

Iatrogene complicatie bij 1%

Mortaliteit tot 20%

Cave te snel suctie na drain insertie

Risicogroep: jonge PSP met grote PSP of reeds lange duur PSP

Hoest, dyspnee, thoracale druk, hypoxemie, tachypnee en

tachycardie na drain insertie

.

Meira Dias O. Clinics (Sao Paulo). 2010.

Behandeling: 1ste episode SSP

• Hospitalisatie voor min 24 u (D)

• Conservatief bij minimale symptomen en klein (C) met O2 (B)

• Luchtevacuatie met hervalpreventie- minder kans op succes met aspiratie: enkel bij symptomatische patiënte met kleine PTX (C)- Intercostal tube drainage (max 16F) met water seal of Heimlich klep- Uitzondering: risico mechanische ventilatie => grotere tubes (C)- Suctie bij persistent (2 dagen) luchtlek en/of incomplete long reëxpansie (C)- Invasieve procedure bij persistente (4-7 dagen) luchtlek en/of imcomplete long reëxpansie- Chemische pleurodese via drain bij patiënten die geen invasieve procedure wensen/aankunnen (D)- hervalpreventie na eerste episode (D)

• Rookstop (geen directe relatie tussen roken en herval volgens BSP) Guo et al. 2005


Behandeling: recurrente ipsilaterale, eerste

contralaterale, bilaterale PTX of hemoPTX

• Directe invasieve procedure na initiële behandeling (D)

• Ook geldig voor eerste PTX bij professionelen met groot risico

(professionele duikers of vliegtuigpersoneel)

• (cfr ook persisterend luchtlek na 4-7 dagen)

• Open thoracotomie met totale pleurectomie: laagste herval (A) (1%)

maar agressief en niet-geïndiceerd bij de meeste gevallen (D)

• Pleurodese via partiële pleurectomie, pleurale abrasie en talk:

hoger aantal van herval (5%) maar allen even effectief (C)

• VATS en axillaire thoracotomie: idem resultaat (B)

VATS: betere visualisatie van de thoraxcaviteit (D)

• BSP: Geen consensus over behandeling van blebs en bullae bij PSP

• ACCP:

- Intraoperatieve bullectomie bij visualisatie blebs (goede consensus)

- Staple bullectomie (zeer goede consensus)


1. Autoloog bloed infusie via thoraxdrain

cave empyeem

2. Talk of doxycycline infusie via thoraxdrain:

reductie recidief tot 25%

succesvol in 78 tot 91% tov 95 tot 100% met heelkunde

3. Endoscopische one-way valves

4. Bullectomie zonder pleurodese: meer herval (tot 20%)

Feller-Kopman D. New Engl J Med. 2018; MacDuff A. Thorax. 2010.

Behandeling: Alternatieven

Follow-up

• Terugkeer bij dyspnee (toename, recidief)

• Controle RX na 2-4 weken indien conservatief, aspiratie

• Duiken: permanent te vermijden tenzij bilaterale

chirurgische pleurectomie, normale longfunctie en CT

postoperatief (C BTS)

• Geen extreme sport

• Vliegtuigreizen:

commerciële maatschappijen: advies 1 week na resolutie

BTS: preferabel na 1 jaar cfr. hervalrisico


• PSP:

Meta-analyse 2018

* 1 jaar 29.0%

* totaal 32.1% (25-50%)

* vrouw OR 3.03

* rookstop OR 0.26

• SSP:

tot 80% bij muco

Herval

Noppen M. European Respiratory Review. 2010; Walker SP. Eur Respir J. 2018. Almoosa KF. Clin Chest Med. 2006.

Casuïstiek

Casus 1• V 20j

• Blanco voorgeschiedenis

Niet-rookster

• Anamnese:

Sedert 1 week dyspnee d’effort, lichte thoracale druk

Ontstaan tijdens fietsen

• KO:

BP 116/68 mmHg

Pols 63bpm

Sat 100%

T 36.8°C

Afwezig ademgeruis rechtszijdig, links normaal VAG

• Labo: geen afname

Vlak na plaatsing drain Dag na opname

• Verloop:

Tru close plaatsing

na 3 dagen VATS met talkage

Casus 2

• M 45j

• VG: in jan2018 viraal syndroom met koorts en halsklieren

niet-roker

beroep: eigenaar interieurzaak

familiaal: gb

hobby’s: fietsen, lopen

• Anamnese:

Aanslepende vermoeidheidsklachten,

beperkte vermagering (3kg),

pijnklachten rechter hemithorax

• KO:

Verminderd ademgeruis rechtszijdig,

links normaal VAG

• CT thorax

• Pleurapunctie:

1600cc citrijn-hemorrhagisch vocht

beeld van mesothelioom, epitheloid type

• PET-CT: Mediastinale klieren? Axillaire klieren?

• Verdere work-up en verloop:MR hersenen: negatief

VATS + biopsiename + talcage

FNAC klier rechter axilla: negatief

Mediastinoscopie/laparoscopie: alle klieren negatief

=> cT1bN0M0

=> chemotherapie inductie waarna extrapleurale pneumectomie

Referenties

Referenties• Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM. Gray’s anatomy for students. Oxford: Elsevier Ltd; 2015.

• Feller-Kopman D, Light R. Pleural Disease. New Engl J Med. 2018; 378(18): 1753–4.

• Hammar SP, Henderson DW, Klebe S, Dodson RF. Neoplasms of the Pleura. 2010;1–177.

• Sureka B, Thukral BB, Mittal MK, Mittal A, Sinha M. Radiological review of pleural tumors. Indian J Radiol Imaging.

2013; 23: 313-20.

• Walker CM, Takasugi JE, Chung JH, Reddy GP, Done SL, Pipavath SN et al. Tumorlike Conditions of the Pleura.

RadioGraphics. 2012; 32(4): 971–85.

• Aluja Jaramillo F et al. Pleural tumours and tumour-like lesions. Clin Radiol. 2018; 1-11.

• Chorti A, Papavramidis TS, Michalopoulos A. Calcifying Fibrous Tumor. Med. 2016; 95(20): 1–12.

• Baas P, Fennell D, Kerr KM, van Schil PE, Haas RL, Peters S. Malignant pleural mesothelioma: ESMO Clinical

Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2015; 26: v31–9.

• Robinson BWS, Lake RA. Advances in Malignant Mesothelioma. N Engl J Med. 2005; 353(15): 1591–603.

• Kindler HL, Ismaila N, Armato SG, Bueno R, Hesdorffer M, Jahan T, et al. Treatment of malignant pleural

mesothelioma: American society of clinical oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2018; 36(13): 1343–73.

• Vogelzang NJ, Rusthoven JJ, Symanowski J, Denham C, Kaukel E, Ruffie P et al. Phase III study of pemetrexed in

combination with cisplatin versus cisplatin alone in patients with malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol. 2003;

21(14): 2636–44.

• De Perrot M, Feld R, Cho BCJ, Bezjak A, Anraku M, Burkes R et al. Trimodality therapy with induction chemotherapy

followed by extrapleural pneumonectomy and adjuvant high-dose hemithoracic radiation for malignant pleural

mesothelioma. J Clin Oncol. 2009; 27(9): 1413–8.

• Benbrahim Z, Arifi S, Daoudi K, Serraj M, Amara B, Benjelloun MC et al. Askin’s tumor: a case report and literature

review. World J Surg Oncol. 2013;11(1): 10.

Referenties• Treasure T, Lang-Lazdunski L, Waller D, Bliss JM, Tan C, Entwisle J, et al. Extra-pleural pneumonectomy versus no

extra-pleural pneumonectomy for patients with malignant pleural mesothelioma: clinical outcomes of the Mesothelioma

and Radical Surgery (MARS) randomised feasibility study. Lancet Oncol. 2011;12(8):763–72.

• Bovolato P, Casadio C, Billè A, Ardissone F, Santambrogio L, Ratto GB, et al. Does surgery improve survival of

patients with malignant pleural mesothelioma?: A multicenter retrospective analysis of 1365 consecutive patients. J

Thorac Oncol. 2014;9(3):390–6.

• Porcel M. Phenotyping primary spontaneous pneumothorax. European Respiratory Journal. 2018.

• EBM guidelines 2017.

• Baumann MH, Strange C, Heffner JE, Light R, Kirby TJ, et al. Management of spontaneous pneumothorax: an

American College of Chest Physicians Delphi consensus statement. Chest. 2001 Feb;119(2):590-602.

• De Leyn P, Lismonde M, Ninane V, Noppen M, Slabbynck H, et al. Guidelines Belgian Society of Pneumology.

Guidelines on the management of spontaneous pneumothorax. Acta Chir Belg. 2005 May-Jun; 105(3):265-7.

• MacDuff A, Arnold A, Harvey J, BTS Pleural Disease Guideline Group. Management of spontaneous pneumothorax:

British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax. 2010 Aug;65 Suppl 2:jj 18-31.

• Hallifax RJ, Laskawiec-Szkonter M, Rahman NM, RAMPP Trial collaborators. Predicting outcomes in primary

spontaneous pneumothorax using air leak measurements. Thorax. 2018 Oc 24.

• Hoi K, Turchin B, Kelly AM. How accurate is the Light index for estimating pneumothorax size? Australas

Radiol. 2007;51:196–198.

• Wong A, Galiabrovitch E, Bhagwat K. Management of primary spontaneous pneumothorax: a review. ANZ J Surg.

2018 Jul 5.

• Schmidt DC, Andersson C, Schultz HH. ECG with alternating electric axis in relation tot left-sided tension

pneumothorax: a case report and review of the literature. Eur Clin Respir J. 2018 Jul 9: 5(1).

Referenties• Hallifax RJ, Goldacre R, Landray MJ, Rahman NM, Goldacre MJ. Trends in the incidence and recurrence of inpatient-

treated spontaneous pneumothorax, 1968-2016. JAMA. 2018 Oct 9;320(14):1471-1480.

• Chee CBE, Abisheganaden J, Yeo JKS, et al. Persistent air-leak in spontaneous pneumothorax—clinical course and

outcome. Respir Med 1998;92:757–61. (3).

• Noppen M. Spontaneous pneumothorax: epidemiology, pathophysiology and cause. European Respiratory Review.

2010, 19:217-219.

• Walker SP, Bibby AC, Halford P, Stadon L, White P, et al. Recurrence rates in primary spontaneous pneumothorax: a

systematic review and meta-analysis. Eur Repir J. 2018 Sep 6;52(3)

• Almoosa KF, McCormack FX, Sahn SA. Pleural disease in lymphangioleiomyomatosis. Clin Chest Med. 2006

Jun;27(2):355-68.

• Meira Dias O, Ribeiro Teixeira L, Vargas FS. Reexpansion pulmonary edema after therapeutic thoracocentesis. Clinics

(Sao Paulo). 2010 Dec;65(12):1387-1389.

pleurale pathologie - forumig · 2018. 11. 28. · fibreuze tumor • lymfoma • osteosarcoma •...

Documents