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PLANEACIÓN DEL PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO
DE LA CALIDAD (PAMEC) EN LA FUNDACIÓN AVANZAR FOS, SEDE
FLORIDABLANCA, BASADOS EN LA AUTOEVALUACIÓN DEL GRUPO DE
ESTÁNDARES PACAS DEL MANUAL DE ACREDITACIÓN (RESOLUCIÓN 123
DE 2012)
LICETH FERNANDA DE LA TORCOROMA VERGEL PEÑARANDA
MARÍA CONSTANZA CALDERÓN GUERRERO
MARLENY CARREÑO RANGEL
UNIVERSIDAD DE SANTANDER
FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS, ADMINISTRATIVAS Y CONTABLES
ESPECIALIZACIÓN EN GERENCIA DE LA CALIDAD Y AUDITORÍA EN
SERVICIOS DE SALUD
BUCARAMANGA, SANTANDER
2018
PLANEACIÓN DEL PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO
DE LA CALIDAD (PAMEC) EN LA FUNDACIÓN AVANZAR FOS, SEDE
FLORIDABLANCA, BASADOS EN LA AUTOEVALUACIÓN DEL GRUPO DE
ESTÁNDARES PACAS DEL MANUAL DE ACREDITACIÓN (RESOLUCIÓN 123
DE 2012)
LICETH FERNANDA DE LA TORCOROMA VERGEL PEÑARANDA
Código 18751018
MARÍA CONSTANZA CALDERÓN GUERRERO
Código 18751059
MARLENY CARREÑO RANGEL
Código 18751026
TRABAJO DE APLICACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR
AL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN GERENCIA DE LA CALIDAD Y AUDITORÍA
EN SERVICIOS DE SALUD
DIRECTORA
DRA. VIVIAN YAJAIRA VILLAMIZAR
ESPECIALISTA EN SALUD OCUPACIONAL
UNIVERSIDAD DE SANTANDER
FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS, ADMINISTRATIVAS Y CONTABLES
ESPECIALIZACIÓN EN GERENCIA DE LA CALIDAD Y AUDITORÍA EN
SERVICIOS DE SALUD
BUCARAMANGA, SANTANDER
2018
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4
DEDICATORIA
A nuestros pacientes, en quienes vemos cada día a nuestras familias, y nos
inspiran para ser mejores personas y profesionales.
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AGRADECIMIENTOS
A nuestras familias por inspirarnos e impulsarnos a seguir en nuestro
desarrollo personal y profesional. A nuestros profesores de la especialización por
sus aportes para construir un nuevo proyecto de vida. A nuestra tutora Dra. Vivian
Yajaira Villamizar por su orientación, disposición permanente y el tiempo que nos
aportó. Al Dr. Rubén Darío Brito Lucas Coordinador de la Sede Floridablanca, a Luz
Stella Martínez Mendoza Coordinadora de Calidad y líderes de Fundación Avanzar
FOS, por abrirnos sus puertas para hacer posible este trabajo.
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CONTENIDO
Pág.
INTRODUCCIÓN ..................................................................................................... 11
1. PLANTEAMIENTO Y JUSTIFICACIÓN DE LA NECESIDAD ............................. 12
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................... 12
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................... 13
2. JUSTIFICACIÓN .................................................................................................. 14
3. OBJETIVOS ......................................................................................................... 15
3.1 OBJETIVO GENERAL ....................................................................................... 15
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................. 15
4. MARCO REFERENCIAL ..................................................................................... 16
4.1 MARCO TEÓRICO ............................................................................................ 16
4.2 MARCO CONTEXTUAL .................................................................................... 19
4.3 MARCO LEGAL ................................................................................................. 22
4.3.1 Normatividad Nacional ................................................................................... 22
5. METODOLOGÍA .................................................................................................. 26
5.1 TIPO DE ESTUDIO ........................................................................................... 26
5.2 CONSIDERACIONES ÉTICAS ......................................................................... 26
5.3 DESCRIPCIÓN DE LA METODOLOGÍA .......................................................... 26
5.4 DESARROLLO DE LA RUTA CRÍTICA DE PAMEC ........................................ 29
6. RESULTADOS .................................................................................................... 32
7
7. DISCUSION ......................................................................................................... 34
8. CONCLUSIONES ................................................................................................ 35
BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................ 36
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LISTA DE ANEXOS
“Ver anexos adjuntos al CD”
Anexo A. Matriz de autoevaluación y priorización
Anexo B. Matriz de planes de mejora.
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RESUMEN
TITULO: PLANEACIÓN DEL PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD (PAMEC) EN LA FUNDACIÓN AVANZAR
FOS, SEDE FLORIDABLANCA, BASADOS EN LA AUTOEVALUACIÓN DEL
GRUPO DE ESTÁNDARES PACAS DEL MANUAL DE ACREDITACIÓN
(RESOLUCIÓN 123 DE 2012)
AUTORES: Vergel Peñaranda Liceth Fernanda de la Torcoroma, Calderón Guerrero María Constanza, Carreño Rangel Marleny, Villamizar Vivian Yajaira PALABRAS CLAVE: Auditoria, PAMEC, Calidad, Estándares, Acreditación DESCRIPCIÓN En el presente trabajo de grado, se planteó a través de un alcance propuesto, elaborar los planes de mejoramiento siguiendo la Ruta Crítica del Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad (PAMEC) para la Fundación Avanzar FOS, en la sede de Floridablanca. El Objetivo general fue elaborar la planeación del Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad (PAMEC) en la Fundación Avanzar FOS, sede Floridablanca, basados en la autoevaluación del grupo de estándares del Proceso de Atención al Cliente Asistencial (PACAS) del Manual de Acreditación ambulatorio y hospitalario (Resolución 123, 2012) hasta la formulación del plan de mejoramiento. En cuanto a la metodología se trabajó coordinados con el equipo de líderes institucionales seleccionados previamente entre el Coordinador de la Sede y la Coordinadora de Calidad de la institución, se realizó la autoevaluación y priorización de los estándares de acreditación para generar un plan de mejoramiento, a partir del método PHVA y la ruta crítica del PAMEC, que permitirá el mejoramiento continuo de la calidad de los procesos de atención al cliente asistencial en la Fundación Avanzar FOS, Sede Floridablanca. Resultados: Se obtuvieron 11 estándares priorizados a los cuales se les realiza plan de mejora de acuerdo a disponibilidad de recursos y decisión de la gerencia. Posterior a la autoevaluación y realización de la priorización de los estándares obtenidos correspondientes al proceso del cliente asistencial, se realiza la formulación de planes de mejora con los cuales se pretende mejorar y alcanzar la Calidad de atención para los servicios ofertados por Fundación Avanzar FOS.
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ABSTRACT TITLE: PLANNING OF THE AUDIT PROGRAM FOR THE IMPROVEMENT OF QUALITY (PAMEC) AT FUNDACIÓN AVANZAR FOS, MAIN OFFICE FLORIDABLANCA, BASED ON SELF-EVALUATION OF THE GROUP OF STANDARDS PACAS OF THE ACREDITATION STANDARDS MANUAL (RESOLUTION 123, 2012) AUTHORS: Vergel Peñaranda Liceth Fernanda de la Torcoroma, Calderón Guerrero María Constanza, Carreño Rangel Marleny, Villamizar Vivian Yajaira KEYWORDS: AUDIT, PAMEC, QUALITY, ACCREDITATION, STANDARDS DESCRIPTION The present thesis work was raised through a proposed scope to design improvement plans through the critical route path of the Audit Program for the Improvement of Quality (PAMEC), this document is prepared for Fundación Avanzar FOS, for its main office Floridablanca. The objective: Elaborate the planning of the Audit Program for the Improvement of Quality (PAMEC) at Fundación Avanzar FOS, main office Floridablanca, based on the self-evaluation of the group of standards of the assistance customer's attention processes (PACAS) of the Manual of Hospital and Ambulatory Accreditation (Resolución 123, 2012), to the formulation of improvement plans. Regarding the methodology it was a work coordinated with an institutional leader team previously selected by de Medical Coordinator and Quality Coordinator of the institution, making the self-evaluation and prioritization of the accreditation standards to generate an improvement plan based on the PHVA method and the critical route of the PAMEC, which allows the permanent quality improvement of the assistance customer's attention processes at the Fundación Avanzar FOS. RESULTS: Eleven (11) prioritized standards were obtained all such were made the improvement plans due to availability of resources y management decisions. After self-evaluation and prioritization of the obtained accreditation standards of the assistance customer's attention processes, we proceed to formulate the improvement plans on which rely reaching the enhancement of quality of medical care services offered by Fundación Avanzar FOS.
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INTRODUCCIÓN
Se soportó la necesidad de elaborar un documento de la Ruta Crítica del Programa
de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad en Salud, PAMEC, aplicable a la
Fundación Avanzar FOS, sede Floridablanca, que pueda ser convertido en un
instrumento de evaluación, priorización y monitorización permanente de los
Estándares de Acreditación en la institución y que le permita ir hacia el mejoramiento
continuo en sus procesos; orientado a la competitividad a través de la calidad en la
prestación de sus servicios, centrado en el paciente y su familia y la gestión del
riesgo para garantizar la seguridad del paciente y la satisfacción de todos sus
usuarios, aprovechando los principios de la normatividad existente.
La construcción y búsqueda de Calidad debe ser uno de los propósitos del
desarrollo administrativo, político y asistencial de la institución. El nivel óptimo en
que actúa la auditoría es el autocontrol, por lo cual se incentivó en los líderes de la
institución la cultura de la autoevaluación y el autocontrol contra los estándares de
acreditación, en la aplicación de la ruta crítica del PAMEC.
En aras del tiempo, la planeación del Trabajo de Aplicación se definió desde la
autoevaluación hasta el diseño del plan de mejora dentro de la ruta crítica del
PAMEC. Todo lo anterior solo es y será posible lograrlo, a través del trabajo en
equipo integrado, continuo y comprometido, que permita responder a las exigencias
de salud de la población afiliada a Fundación Avanzar FOS, sede Floridablanca, con
efectividad, eficiencia y eficacia.
12
1. PLANTEAMIENTO Y FORMULACION DEL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El documento originado de este Trabajo de Aplicación, surge de la importancia de
la autoevaluación y priorización en la generación de un plan de mejoramiento dentro
de la ruta crítica del PAMEC y busca sentar directrices guía, que permita la
continuidad de su implementación en la Fundación Avanzar FOS, sede
Floridablanca, sí tienen a bien aplicarlo, sin tener en cuenta los cambios
administrativos que se origen en la institución. Se pretende que en el tiempo se
alimente la cultura del autocontrol institucional, disminuyendo el evento adverso,
que lleve a generar valor agregado para los pacientes y su familia en la prestación
de los servicios y desde luego dentro de toda la institución.
Las instituciones de salud en Colombia, deben diseñar e implementar
obligatoriamente el Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad
(PAMEC), de conformidad con las pautas definidas por el Ministerio de Salud.
La auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud, es uno de
los cuatro componentes del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de atención
en salud (SOGCS), del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS),
como una herramienta de la gestión de calidad que se fundamenta en el
mejoramiento continuo y la atención centrada en el paciente (Ministerio de la
Protección Social, 2007).
El Artículo 3°.- Modelo Integral de Atención en Salud-MIAS y PAIS (Política de
Atención Integral en Salud) establece un modelo operacional que, a partir de las
estrategias definidas, adopta herramientas para garantizar la oportunidad,
continuidad, integralidad, aceptabilidad y calidad en la atención en salud de la
13
población, bajo condiciones de equidad, y comprende el conjunto de procesos de
priorización, intervención y arreglos institucionales que direccionan de manera
coordinada las acciones de cada uno de los integrantes del sistema, en una visión
centrada en las personas.
En artículo 65 de la ley 1753 de 2015-Plan Nacional de Desarrollo 2014- 2018,
establece la implementación de la Política de Atención Integral en Salud, dentro del
marco legal de la Ley Estatutaria en Salud (1751 de 2015) y las leyes vigentes, que
será de obligatorio cumplimiento para todos los integrantes del Sistema General de
Seguridad Social en Salud – SGSSS--, como de las demás entidades que presten
el servicio de salud.
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cómo aplicar, durante el año 2019, la Planeación del Programa de Auditoría para
el Mejoramiento de la Calidad (PAMEC) en la Fundación Avanzar FOS, sede
Floridablanca, con el fin de contribuir a que la institución alcance estándares
superiores de calidad contenidos en el Sistema Único de Acreditación en salud?
14
2. JUSTIFICACION
Se consideró de importancia la elaboración de un matriz dinámica y práctica que
pudiera ser replicable, en la Fundación Avanzar FOS, sede Floridablanca, teniendo
en cuenta que la existencia de ésta, además de ser obligatoria, les permita orientar
el trabajo institucional de mejoramiento continuo de la calidad. Así mismo, alcanzar
un alto sentido de pertenencia, por parte de todo el personal que lo conforma,
comprometiéndose a ser gestores, efectores, e impulsando el aprendizaje
organizacional, dentro del Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la
Calidad, PAMEC, que se desarrolle institucionalmente.
Al finalizar, es importante tener en cuenta que los procesos objeto de mejora en el
Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad en salud que se
desarrolle, estén relacionados con el proceso de atención, centrados en el paciente
y su familia.
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3. OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GENERAL
Elaborar la planeación del Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la
Calidad (PAMEC) en la Fundación Avanzar FOS, sede Floridablanca, basados en
la autoevaluación del grupo de estándares del Proceso de Atención al Cliente
Asistencial (PACAS) del Manual de Acreditación ambulatorio y hospitalario
(Resolución 123, 2012) hasta la formulación del plan de mejoramiento.
3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Diseñar la metodología de trabajo con los equipos de trabajo en cabeza de los
líderes de la institución, en los pasos de autoevaluación, selección y priorización
de procesos, así como la socialización final del plan de mejoramiento de los
estándares del cliente asistencial objeto de mejora.
2. Identificar fortalezas y oportunidades de mejora a través de la aplicación de la
autoevaluación del grupo de estándares del Proceso de Atención al Cliente
Asistencial, (PACAS) a los servicios habilitados en la institución, trabajando en
conjunto con los líderes de los equipos designados y realizando la matriz de
priorización.
3. Diseñar el Plan de Mejoramiento a los procesos priorizados que sean definidos
por los líderes del equipo institucional para disminuir la brecha entre la Calidad
deseada y la observada con la implementación del formato 5W1H, como
herramienta de mejoramiento de procesos en la institución.
16
4. MARCO REFERENCIAL
4.1 MARCO TEORICO
El Título IV del Decreto 1011 de 2006 define y reglamenta el Modelo de Auditoría
para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, que será implementado
de conformidad con los ámbitos de acción de las diversas entidades y lo encaja en
un modelo de Auditoría Integral Sistémica. El Modelo de Auditoría para el
Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud se concibe en forma operativa
siguiendo el ciclo PHVA (Ministerio de la Protección Social, 2007a; pp. 15, 30, 32).
En el año 2007 el Ministerio de Protección de Salud, publica las Pautas de Auditoría
para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, y posteriormente las
Guías de Implementación de las Pautas de Auditoría Para el Mejoramiento de la
Calidad de la Atención en Salud, donde establece parámetros y unifica criterios en
la materia, para los diferentes actores del Sistema General de Seguridad Social en
Salud.
Es importante que las instituciones en salud tengan claro que la Auditoría para el
Mejoramiento de la Calidad en salud, es un componente obligatorio del Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud y no debe confundirse
con el Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad en salud (PAMEC)
que es la forma a través de la cual se operativiza este componente en una institución
de salud determinada.
Para todos los efectos debe entenderse que la Auditoría para el Mejoramiento de la
Calidad de la Atención de Salud incluye el concepto de Auditoría Médica a que se
refiere el artículo 227 de la Ley 100 de 1993 y las normas que lo modifiquen o
sustituyan. (Ministerio de la Protección Social, 2007a; p. 31)
17
Definiciones.
La Auditoría se define como un componente de mejoramiento continuo en
nuestro Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud, entendida como
el mecanismo sistemático y continuo de evaluación del cumplimiento de
estándares de calidad “concordantes con la intencionalidad de los estándares
de acreditación y superiores a los que se determinan como básicos en el
Sistema Único de Habilitación” pautas-auditoría (Ministerio de la Protección
Social, 2007c; p. 17).
La Calidad de la Atención en Salud en el Sistema Obligatorio de Garantía de
Calidad de la Atención en Salud se define como: “la provisión de servicios de
salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa,
a través de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre
beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción
de dichos usuarios” pautas (Ministerio de la Protección Social, 2007c; p. 18).
El Mejoramiento Continuo de la Calidad (MCC) comprende un conjunto de
principios que deben llevar a las organizaciones a pensar más allá de la
evaluación de la calidad o de establecer guías o protocolos de seguimiento que
sirven únicamente para la inspección.
Ciclo PHVA: Una buena forma de representar el enfoque del Mejoramiento
Continuo, es el ciclo de mejoramiento o PHVA. En este método gerencial básico
se fundamenta el modelo de auditoría para el mejoramiento de la calidad de
atención en salud. La aplicación del ciclo es un continuo en el tiempo. Consta
de: Planear (P): Esta fase está compuesta de dos etapas. La primera tiene por
objeto identificar metas (qué). La segunda tiene que ver con la definición de los
medios (cómo), es decir, las maneras de alcanzar las metas. Hacer (H): Esta
es la fase de ejecución de los medios establecidos en la fase inicial; a su vez,
tiene dos etapas: la primera se orienta a la formación de las personas en las
formas o “cómos” establecidos para cumplir la meta; la segunda se presenta
formalmente como la ejecución de lo planeado, pero tiene que ver,
adicionalmente, con la recolección de los datos. Verificar (V): Esta es la fase
18
de verificación de los resultados. Aquí, sobre la base de la evaluación del
comportamiento de los indicadores que se han construido o de la aplicación de
los métodos de evaluación de la calidad, incluidos aquellos que forman parte de
la auditoría para el mejoramiento de la calidad, se valida la ejecución de la etapa
anterior gracias a los hechos y datos recogidos. Actuar (A): En esta cuarta fase
es preciso actuar en relación con todo el proceso.
Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de Atención en Salud del Sistema
General de Seguridad Social en Salud -SOGCS-. Es el conjunto de
instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos deliberados y
sistemáticos que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la
calidad de los servicios de salud en el país.
Sistema Único de Habilitación. Es el conjunto de normas, requisitos y
procedimientos mediante los cuales se establece, registra, verifica y controla el
cumplimiento de las condiciones básicas de capacidad tecnológica y científica,
de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad técnico-administrativa,
indispensables para la entrada y permanencia en el Sistema, los cuales buscan
dar seguridad a los usuarios y su familia frente a los potenciales riesgos
asociados a la prestación de servicios y son de obligatorio cumplimiento por
parte de los Prestadores de Servicios de Salud
Sistema Único de Acreditación. Acreditación es un proceso voluntario y
periódico de autoevaluación interna y revisión externa de los procesos y
resultados que garantizan y mejoran la calidad de la atención del cliente en una
organización de salud, a través de una serie de estándares óptimos y factibles
de alcanzar, previamente conocidos por parte de las Instituciones Prestadoras
de Servicios de Salud, las EAPB y las Direcciones Departamentales, Distritales
y Municipales que decidan acogerse a este proceso. Es realizado por personas
idóneas, entrenadas para tal fin y su resultado es avalado por entidades de
acreditación autorizadas para dicha función.
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PAMEC: se define como un documento importante para la institución ya que
tiene implicaciones de mejoramiento continuo de los procesos directamente
relacionados con la atención del usuario
Oportunidades de Mejoramiento: Son los vacíos encontrados en los
mecanismos, procedimientos, procesos, acciones o servicios relacionados con
el enfoque, la implementación o los resultados esperados.
Fortalezas: Son mecanismos, procedimientos, procesos, acciones o servicios
que se constituyen en factores potenciales de éxito ante el entorno.
Gestión de la Calidad: Conjunto de acciones sistematizadas y continuas
dirigidas a prevenir y/o resolver oportunamente problemas o situaciones de
riesgos para los pacientes o usuarios, a través de monitoria, evaluación, diseño,
desarrollo y cambio organizacional.
Indicadores: Se refiere a la información numérica que cuantifica (mide) las
dimensiones de entrada, salida y de desempeño de procesos, productos y
servicios de la organización como un todo.
4.2 MARCO CONTEXTUAL
Fundación Avanzar FOS (Ministerio de la Protección Social, 2007b) tiene la sede
principal de sus operaciones administrativas y la Sede Floridablanca ubicadas en
la ciudad de Floridablanca – Santander, Calle 158 N°20 – 95, Piso 0, Foscal
Internacional, rampa lateral, PBX 7000300.
La razón social consignada en la personería jurídica dada por la Gobernación de
Santander a través de la Resolución 005657 de 2010 a la entidad sin ánimo de lucro
a la Fundación Avanzar FOS, con NIT 900357414-3 y se encuentra inscrita en el
REPS- Registro de prestadores de Salud código 680010367-01.
Fundación Avanzar FOS nace a inicios de 2005 bajo la alianza estratégica de
Fundación Oftalmológica de Santander FOSCAL, con el objetivo de prestar
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servicios de salud de manera integral a los usuarios afiliados al Fondo Nacional de
Prestaciones Sociales del Magisterio (FNPSM) y sus beneficiarios en todos los
niveles de atención en los departamentos de Santander, Norte de Santander, Cesar
y Arauca, además de usuarios de Nueva EPS para los municipios de Barbosa,
Girón, Lebrija, Málaga, Puente Nacional y Vélez. La vasta experiencia acumulada
en los más de 12 años de la organización le ha permitido licitar durante cuatro
períodos consecutivos, haciendo que estas fuertes bases le permitieran
consolidarse en el oriente Colombiano como una empresa comprometida con la
satisfacción y mejoramiento de la calidad de vida de los usuarios del Magisterio y
sus beneficiarios, a través de la atención integral de los profesionales adscritos,
personal asistencial y administrativo en cada una de las once sedes propias que se
encuentran ubicadas estratégicamente a lo largo de Santander.
Misión. Somos una institución prestadora de servicios de salud, comprometidos
con la satisfacción y mejoramiento de la calidad de vida de nuestros usuarios y su
familia, a través de una atención integral de profesionales idóneos, tecnología
apropiada, y la función social bajo los principios de Responsabilidad, Calidad y
Calidez.
Visión. Fundación Avanzar FOS, alcanzará en el 2022 el reconocimiento Nacional
como uno de los mejores Prestadores de Servicios de Salud, brindando satisfacción
y confianza a nuestros usuarios y su familia mediante altos estándares de Calidad,
Calidez y Oportunidad.
Valores y principios corporativos. Los principios y valores son los pilares de la
cultura de una empresa, son los que la rigen, constituyendo el marco de referencia
para la actuación de los miembros que la conforman.
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Valores Corporativos.
Disciplina
Ética
Liderazgo
Sentido de pertenencia
Respeto
Nuestros Principios.
Trabajo en equipo
Seguridad del paciente
Humanización
Generación del valor
Política de la calidad. Fundación Avanzar FOS garantiza a los usuarios y su familia
un adecuado manejo de los sistemas de información, que permita planificar y
asignar los recursos necesarios para la prestación de los servicios, según el estado
de salud de sus afiliados. Gestionar que las acciones y servicios de salud que se
prestan a los usuarios del programa, cumplan con los requisitos de calidad a fin de
lograr el mejor resultado de la atención y el mayor impacto posible en el perfil de
salud de la población, así como la satisfacción de los usuarios. Promover un
proceso permanente de mejoramiento de los procesos de atención y calidad de los
servicios de salud prestados a los usuarios.
Para lograr esta política, disponemos de una amplia red de instituciones
prestadoras de servicios de salud que integran la mayor tecnología disponible en el
país, profesionales idóneos para garantizar la satisfacción de las expectativas de
los usuarios con el mayor beneficio, a un costo razonable y con el mínimo riesgo
posible.
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Para este trabajo de aplicación tomamos la Sede Floridablanca de Fundación
Avanzar FOS como objeto de estudio, dada su ubicación y por tratarse de una sede
que cuenta con 11.843 usuarios zonificados en la misma. Tiene los siguientes
servicios habilitados:
Consulta externa y consulta prioritaria de Medicina General
Consulta externa de Enfermería
Consulta externa de Odontología General
Consulta externa de las siguientes especialidades: Medicina Interna, Medicina
Familiar, Pediatría, Cirugía General, Ginecobstetricia, Dermatología, Ortopedia,
Medicina Física y Rehabilitación, Genética, Neurología, Cirugía de Mama,
Gastroenterología, Urología, Oftalmología, Optometría, Nutrición,
Otorrinolaringología, Psicología, Medicina Laboral, Cirugía Gastrointestinal,
Neurocirugía.
Toma de muestras de laboratorio clínico
Servicio Farmacéutico
Tamización de cáncer de cuello uterino
Programas de Protección específica y detección temprana.
4.3 MARCO LEGAL
4.3.1 Normatividad Nacional
La Constitución Política de 1991, en su artículo 49: La atención de la salud es
un servicio público a cargo del Estado (Constitución Política de Colombia, 1991).
Ley 100 de 1993: Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se
dictan otras disposiciones (Ley 100, 1993).
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Ley 715 de 2001: Por la cual se dictan normas orgánicas en materia de recursos y
competencias de conformidad con los artículos 151, 288, 356 y 357 (Acto Legislativo
01 de 2001) de la Constitución Política y se dictan otras disposiciones para organizar
la prestación de los servicios de educación y salud, entre otros (Ley 715, 2001).
Decreto 1011 de abril 3 de 2006: Por el cual se establece el Sistema Obligatorio
de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad
Social en Salud (Decreto 1011, 2006).
Resolución 1043 de 2006: Por la cual se establecen las condiciones que deben
cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e
implementar el componente de auditoria para el mejoramiento de la calidad. El
manual de estándares de habilitación fue derogado por la resolución 2003 de 2014.
Ley 1122 de 2007: Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema
General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones (Resolución
1043, 2006).
Decreto 4747 de 2007: Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las
relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables
del pago de los servicios de salud de la población a su cargo
Ley 1438 de 2011: Por medio de la cual se reforma el sistema general de seguridad
social en salud y se dictan otras disposiciones (Decreto 4747, 2007).
Resolución 123 de 2012: por cual modifica el artículo 2 de la resolución 1445 de
2006 (Ministerio de la Protección Social, 2011).
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Resolución 2003 de 2014: Por la cual se definen los procedimientos y condiciones
de inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud y de habilitación de servicios
de salud (Ley 1122, 2007).
Ley estatutaria 1751 de febrero de 2015: Por medio de la cual se regula el derecho
fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones (Ley 1438, 2011).
LEY 1753 de 2015 Plan Nacional de Desarrollo 2014- 2018: Gobierno Nacional
con participación del Consejo Superior de la Judicatura y del Consejo Nacional de
Planeación, con las modificaciones realizadas en el trámite legislativo. Es parte
integral del Plan Nacional de Desarrollo y se incorpora a la presente ley como un
anexo por la cual se expide el plan nacional de desarrollo 2014-2018 "todos por un
nuevo país". Establece la implementación de la Política de Atención Integral en
Salud, dentro del marco legal de la ley 1751 de 2015, Estatutaria en Salud y las
leyes vigentes, que será de obligatorio cumplimiento para todos los integrantes del
Sistema General de Seguridad Social en Salud – SGSSS -, como de las demás
entidades que presten el servicio de salud.
Decreto 780 de 2016 del Ministerio de Salud y Protección Social: Decreto
reglamentario único del sector salud y protección social, que compila y simplifica
todas las normas reglamentarias preexistentes en el sector de la salud (Resolución
2003, 2014).
Resolución 429 de 2016 del Ministerio de Salud y Protección Social: Por medio
de la cual se adopta la Política de Atención Integral en Salud
Resolución 3252 de 2016 del Ministerio de Salud y Protección Social: Por la
cual se adopta el Manual Metodológico para la elaboración e implementación de las
Rutas Integrales de Atención en Salud — RIAS, se adopta un grupo de Rutas
Integrales de Atención en Salud desarrolladas por el Ministerio de Salud y
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Protección Social dentro de la Política de Atención Integral en Salud —PAIS y se
dictan otras disposiciones
Resolución 3280 de 2018 del Ministerio de Salud y Protección Social: Por
medio de la cual se adoptan los lineamientos técnicos y operativos de la Ruta
Integral para la Promoción y Mantenimiento de la Salud y la Ruta Integral de
Atención en Salud para la Población Materno Perinatal y se establecen las
directrices para su operación.
Resolución 5095 de 2018 del Ministerio de Salud y Protección Social: por el
cual se adopta el Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario de
Colombia versión 3.1 de 19 de noviembre de 2018. (Para efectos del presente
trabajo se utilizó el manual adoptado en la Resolución 123)
26
5. METODOLOGIA
5.1 TIPO DE ESTUDIO
Trabajo de aplicación
5.2 CONSIDERACIONES ÉTICAS
El presente trabajo de Aplicación no presenta Conflicto de intereses
5.3 DESCRIPCION DE LA METODOLOGIA
Para la planeación del Programa de Auditoria para el mejoramiento de la Calidad
en Salud y su ruta crítica a desarrollar en la Fundación Avanzar FOS, se definió
las directrices para desarrollarlo de cara a los Estándares de Acreditación del
Sistema Único de Acreditación, adoptados en la Resolución 123 de 2012, que nos
estableció la calidad esperada, con lo cual la autoevaluación definió un punto de
partida de la gestión de los procesos institucionales hasta ese momento,
relacionada a la calidad encontrada, para, de acuerdo a los recursos, fueran
priorizados los procesos críticos que puedan estar impactando en la calidad de la
prestación de servicios de salud y a los cuales se les aplicó el plan de
mejoramiento.
Se realizó acompañamiento en todo momento a los equipos líderes en la
autoevaluación, se integró el trabajo en la realización de Matrices con el
Coordinador Médico y la Coordinadora de Calidad de la institución
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Se trabajó en:
● Conformación de los grupos de trabajo de la institución y establecimiento de la
metodología para la autoevaluación, selección y priorización de procesos.
Previamente se realizó socialización de temas pertinentes dentro del plan a
desarrollar en la Ruta Crítica del PAMEC (foto 1)
● Se utilizó una matriz de autoevaluación y priorización de estándares de
Acreditación, que fue acordada con la Coordinadora de Calidad y el Coordinador
de la Sede Floridablanca de la institución, de manera que sea operativa, práctica
y cumpla con los requerimientos de auditorías externas previas realizadas a la
institución, convirtiéndose en instrumento clave en el desarrollo del trabajo
institucional en PAMEC. No se utilizó la Hoja Radar, por solicitud de la Empresa.
● Los estándares del Manual de Acreditación Ambulatorio y Hospitalario, se
convierten en la calidad esperada institucional. Todos los estándares son
entendidos desde la perspectiva del enfoque de riesgo. Se trabajó sobre el
grupo de estándares del Proceso de Atención al Cliente Asistencial (PACAS) en
aras del tiempo asignado para la culminación de este trabajo de aplicación.
● Se usó la herramienta administrativa denominada 5WH1 para responder a un
plan de mejora.
● Los resultados de los anteriores pasos permitirán el análisis y solución de
problemas en la atención del cliente asistencial, a través del plan de mejora,
generando compromiso de mejoramiento continuo en los líderes de la institución
La metodología que se siguió tiene el marco de referencia en:
1. La Guía de Práctica de Preparación para la Acreditación en Salud, Sistema
Obligatorio de Garantía de la Calidad. Ministerio de Protección Social
2. Estándares del Sistema Único de Acreditación del Proceso de Atención al
Cliente Asistencial (PACAS) Resolución 123 de 2012
3. Guías Básicas para la Implementación de las Pautas de Auditoría Para el
Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud
4. Ruta Crítica de PAMEC y ciclo PHVA
28
5. Manual para la elaboración de planes de mejoramiento en acreditación
Se concertaron reuniones previas detalladas así:
Según acta número 1 de 10 agosto de 2018, se lleva a cabo reunión con el
Coordinador de la sede Floridablanca, y estudiantes UDES: María Constanza
Calderón Guerrero, Liceth Fernanda de la Torcoroma Vergel Peñaranda, Marleny
Carreño Rangel con el fin de la presentación corporativa, del equipo de estudiantes.
Según acta número 2 de fecha 24 agosto de 2018, en reunión realizada en la sede
Floridablanca de Fundación Avanzar FOS, con: Dr. Rubén Darío Brito Lucas,
Coordinador de la sede y estudiantes UDES: María Constanza Calderón Guerrero,
Liceth Fernanda de la Torcoroma Vergel Peñaranda, Marleny Carreño Rangel, con
el objetivo de organizar los equipos de trabajo, insumos relacionados, metodología,
distribución y desarrollo de la autoevaluación.
Según acta número 3 de 7 de septiembre de 2018 reunión del equipo de estudiantes
con la Coordinadora General de Calidad de la sede Floridablanca, para realización
de cronograma de actividades con los líderes de los equipos de trabajo institucional
para recolección de información en la realización de la autoevaluación.
Según acta número 4 de 14 de septiembre: reunión para socialización con líderes
de los equipos de la institución sobre PAMEC, orientado a estándares de
acreditación, matriz de autoevaluación y priorización de estándares de acreditación
del Proceso de atención al cliente asistencial (PACAS), objeto del trabajo de
aplicación.
Se programa socialización de temas con los líderes de grupos de trabajo para el
día 14 de septiembre. Conformación de equipos de autoevaluación por grupos
estándares:
29
Se conformaron 3 equipos: de servicio /atención al paciente
1) Grupo de Consulta Externa: conformado por consulta externa de medicina
general, medicina especializada y odontología, liderada por el Coordinador de
la sede, quien además representa la administración de la sede
2) Grupo DE PYP: liderada por la Jefe de Enfermería de PYP
3) Grupo de procesos de apoyo: liderada por el jefe de presupuesto asistencial
Se realizaron reuniones con nuestra monitora del Trabajo de grado, en sendas
oportunidades, como consta en actas
5.4 DESARROLLO DE LA RUTA CRÍTICA DE PAMEC
Metodología para la autoevaluación:
La primera fase consistió en una reunión con los líderes de procesos de la
institución de los grupos conformados, donde se socializó sobre las
generalidades del Sistema obligatorio de Garantía de la Calidad en los
Servicios de Salud (SOGCSS), Ruta crítica del PAMEC, Estándares de
Acreditación, alcance del presente trabajo, los niveles de la auditoria, en qué
consistía el proceso de autoevaluación y cuál es el objetivo de ésta en el
mejoramiento de la calidad en la prestación de servicios en salud, para de
esta manera conducirlos a acciones preventivas, de seguimiento y
coyunturales que mejoraran los procesos contribuyendo a la implementación
de la cultura del autocontrol al interior de la institución.
Se exponen Los estándares de autoevaluación de acreditación para que sean
analizados: El proceso se desarrolló en las siguientes etapas: 1. Leer los
estándares antes de iniciar la calificación, 2. Interpretar el estándar y aclararles
de ser necesario, 3. Iniciar la autoevaluación en campo, cualitativa y
cuantitativamente, 4. Registrar en la Matriz de Autoevaluación y Priorización la
calificación cualitativa y cuantitativamente con base en la escala de calificación
estandarizada.
30
Formato empleado para la realización de la autoevaluación y priorización (ver
anexo de Matriz de Autoevaluación y Priorización).
Se programa inicio de autoevaluación de estándares de acreditación a partir
del 30 de septiembre del año en curso.
Resultados de la autoevaluación de estándares de acreditación: las
oportunidades de mejora identificadas en la calificación cualitativa, dan el
diagnóstico básico general que identificó problemas de calidad a partir de
los cuales el equipo evaluador procederá a formular los planes de
mejoramiento, con el fin de corregir las desviaciones detectadas y así
alcanzar los niveles establecidos por los estándares de acreditación.
Metodología para la priorización: En la priorización de los estándares de
acreditación con mayor calificación cuantitativa se busca concentrar los esfuerzos
en aquellos aspectos donde el cambio de las condiciones existentes impacte de
manera importante en los procesos de atención centrados en el usuario y su familia.
Dimensiones para priorizar:
Cualitativa:
1. Fortalezas
2. Oportunidades de mejora
Cuantitativa:
Riesgo: riesgo al que se expone el usuario y/o la institución, y/o los clientes
internos, si no se lleva a cabo el mejoramiento. Califique si al faltar el proceso,
la severidad del daño en el paciente es:
- Inexistente o leve: 1 o 2
- Moderado 3
- Alto: 4 o 5
Volumen: alcance del mejoramiento o cobertura (beneficio)
31
Califique si el número de pacientes atendidos es:
- Bajo o muy bajo: 1 o 2
- Medio 3
- Alto o muy alto: 4 o 5
Costo: posible impacto económico de no realizar el mejoramiento
Califique si la falla del proceso tiene un impacto financiero:
- Inexistente o leve: 1 o 2
- Medio 3
- Alto o muy alto: 4 o 5
Metodología para Definición de la calidad esperada. Se definió la calidad
esperada y calidad observada de los procesos prioritarios, se establecieron a partir
de los estándares del Sistema Único de Acreditación que se convierten en la calidad
esperada de los procesos de atención desarrollados en los servicios ofertados.
Metodología para Definición de la calidad encontrada
Se basó en la calificación actual de los estándares de acreditación del grupo de
estándares del Proceso de Atención al Cliente Asistencial (PACAS).
Metodología para realizar Planes de Mejoramiento
Según recomendaciones del Manual de Planes de Mejoramiento en acreditación y
aplicando la Matriz recomendada en este manual, con base en la selección de los
estándares priorizados.
32
6. RESULTADOS
Dentro del Ciclo PHVA se realizaron las siguientes actividades
P
- Realizar autoevaluación.
- Seleccionar procesos por mejorar.
- Priorizar procesos de obligatorio monitoreo y procesos con oportunidad de
mejora
- Definir la calidad esperada de los procesos priorizados (Estándares)
- Caracterización de líderes y equipos de trabajo
H
- Diseñar el Plan de Acción de la Auditoría, sus objetivos y alcances.
- Diseñar las matrices de registros que se requirieron para consignar la
información que se pretendía obtener, las conclusiones, análisis y
recomendaciones.
- Hacer cronograma para controlar la ejecución de la Auditoría.
- Entrenar a los equipos (Fase preliminar de conceptualización teórica)
V
- Aplicar las técnicas de Auditoría con base en el Manual de Estándares de
Acreditación
- Registrar en las matrices de trabajo la información obtenida.
- Determinar la necesidad de adquirir información adicional.
- Verificar la claridad y calidad de la información en la autoevaluación
- Registrar la nueva información y las observaciones relativas al procedimiento.
- Entregar informe de auditoría y recomendaciones (Plan de Mejora).
33
Se realizó la matriz de autoevaluación (Anexo C) con los 74 Estándares del Manual
de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario, con sus criterios.
De lo anterior se evaluó cualitativamente con las fortalezas y oportunidades de
mejora, y cuantitativamente con las variables de riesgo, volumen y costo.
Los Planes de Mejora se originaron de las Oportunidades de Mejora identificadas
en la autoevaluación de los estándares de Acreditación del Proceso de Atención al
Cliente Asistencial (PACAS). Las oportunidades de mejoramiento se priorizaron a
partir de la calificación más alta de las variables de riesgo, volumen y costo, las
cuales se aplican así:
1. Riesgo: Riesgo al que se expone el usuario y/o la institución, y/o los clientes
internos, si no se lleva a cabo el mejoramiento.
2. Costo: Posible impacto económico de no realizar el mejoramiento.
3. Volumen: Alcance del mejoramiento o cobertura (Beneficio).
Se obtuvieron 11 estándares priorizados con 38 criterios (Anexo C) tomando como
base la calificación mayor o igual a 80, a los cuales se realizaron los planes de
mejora. (Anexo D).
Estos Planes de mejoramiento serán presentados a la institución en fecha
determinada por la Coordinadora de Calidad y serán llevados a cabo teniendo en
cuenta los recursos que disponga la alta gerencia para el año siguiente.
34
7. DISCUSION
A través del alcance que se planteó en la elaboración de la guía PAMEC para la
Fundación Avanzar FOS, sede Floridablanca, se pretendió dar una herramienta
aplicable a la sede en mención, que permita el mejoramiento continuo de la calidad
de los procesos de atención en salud de la institución.
Se buscó ir a la mejora de procesos y no hacia la búsqueda de culpables, generando
la apropiación del concepto de autocontrol y autoevaluación en los líderes de la
institución como punto de partida de los procesos de mejoramiento continuo.
El propósito final es de resultados centrados en el cliente, incentivar el respeto a los
derechos del paciente y la buena práctica profesional, dentro de un contexto de
efectividad, eficiencia y ética, una vez la institución continúe y complete la ruta crítica
del PAMEC. (Ministerio de la Protección Social, 2007a; p. 25)
Así mismo, es importante tener claro que este proceso de mejoramiento continuo
debe impactar los recursos de la institución en particular, generando retorno,
medible en términos de contención de costos de no calidad y en todo caso, por lo
menos en términos de disminuir los eventos adversos y prevención del riesgo
(Ministerio de la Protección Social, 2007a; pp. 25, 27).
35
8. CONCLUSIONES
Las acciones del Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad en
Salud permitió realizar la autoevaluación y priorizar procesos, comparar la calidad
deseada contra la calidad encontrada, identificar las oportunidades de mejora,
haciendo análisis causal, estableciendo las acciones de mejora, concordantes con
los principios de auditoría que estarán inmersos en un continuum en que la
institución debe avanzar para completar su ciclo de mejora hasta garantizar al
usuario la prestación de servicios con calidad y seguridad.
En éste trabajo de aplicación, se desarrolló la Autoevaluación hasta el Plan de
mejoramiento de la ruta crítica de PAMEC con su enfoque PHVA (Ministerio de la
Protección Social, 2007a; p. 33). Se evidenció la correlación del Grupo de
estándares del proceso de atención al cliente asistencial (PACAS) con los procesos
inmersos en el mapa de procesos de la institución, a fin de evidenciar el grado de
gestión de procesos institucionales de cara a los estándares del proceso de atención
del cliente asistencial del sistema Único de Acreditación.
Se destaca la importancia del trabajo en equipo con los distintos grupos y sus líderes
que permitieron una integración en las etapas de la ruta crítica del PAMEC y así
avanzar hasta el objetivo planeado en este trabajo, culminando con la formulación
de planes de mejoramiento expresada en la Matriz 5W1H, tendientes a alcanzar la
calidad esperada institucional.
36
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