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PLAN
Clinique et épidémiologie
Les troubles de conduction- auriculaires- auriculo-
ventriculaires- ventriculaires
Les troubles du rythme :- auriculaires- jonctionnels- ventriculaires
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Clinique
• Cortège cardiologique» Lipothymies, perte de connaissance
» Palpitations , tachycardie
» Angor, insuffisance cardiaque
» AVC, embols …
• Existe t-il une cardiopathie?
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Bradycardies
• DYSFONCTION SINUSALEHYPERSENSIBILITE SINO CAROTIDIENNE BLOCS SINO-AURICULAIRES
• LES BLOCS AURICULO-VENTRICULAIRES
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Hyper sensibilité sino-carotidienne
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TROUBLES DE CONDUCTION : AURICULAIRES
LES BLOCS SINO-AURICULAIRES (1)
= trouble de conduction entre le nœud sinusal et les oreillettes.
1) BSA du premier degré : pas de traduction ECG de surface
2) BSA du deuxième degré :
- périodes de Luciani-Wenckebach : survenues de pauses auriculaires,diagnostic différentiel : arythmie sinusale, ESA bloquées, micro-FA.
- type Mobitz : pauses auriculaires intermittentes dont la durée est un multiple de l’espace PP du rythme sinusal de baseNB : 2/1 bradycardie régulière si permanent
3) BSA du troisième degré : absence d’onde P avec rythme d’échappement jonctionnel, diagnostic différentiel : paralysie auriculaire (insensible alors à la stimulation auriculaire)
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LES BLOCS SINO-AURICULAIRES (2)
Etiologies :
- Chroniques : . idiopathique du sujet jeune ou du sujet âgé. insuffisance coronaire. maladie aortique et valvulopathie mitrale évoluée. HTA. maladie rythmique auriculaire. amylose, myxoedème . Post-infectieux, post-opératoire
- Aigues, transitoires :. IDM (surtout postérieur), angor de Printzmétal. intox digitaliques. hyperkaliémie. après CEE, post-opératoire (++ fermeture de CIA). réflexe vagal quelle que soit l’origine (grande douleur, syndrome neuro aigu (+++ hémorragie méningée)). infectieux (++ lyme)
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LES BLOCS AURICULO-VENTRICULAIRES (1)
1) Le BAV du premier degré : ralentissement conduction nœud A-VPR > 0.20s, nombre de P = nombre de QRSNB : parfois PR ++ long onde P dans le QRS précédent (faire MSC)
en règle asymptomatique (sauf P dans QRS pouls jugulaire)
2) Le BAV du deuxième degré : interruption intermittente de la conduction A-V
A) type Luciani-Wenckebach : allongement progressif de PR jusqu’à une onde P bloquée(avec le plus souvent diminution progressive des intervalles RR = incrément )
le plus souvent nodal QRS normaux, atteinte transitoireNB : possibles variations anarchiques de PR = L-W atypique
B) type Mobitz : blocage intermittent de P sans modification des PR (normaux ou augmentés)rarement morphologie normale des QRS infra-nodalen règle générales altérations irréversibles
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LES BLOCS AURICULO-VENTRICULAIRES (2)
3) Le BAV 3 ou complet : interruption complète de la conduction A-Vindépendance totale des ondes P(s’il y en a) et des QRSondes P et QRS réguliers, chacun a leur propre rythmeaspect des QRS : fins au dessus bifurcation du faisceau de His
larges bloc plus bas situé ou 2 niveauxfréquence de l’échappement ++ évocateur origine de l’échappement
Attention ! QRS très larges troubles repolarisation +++, surtout QT > 0.6 et Torsades de pointe +++
Précision du niveau du bloc (si asymptomatique et si étiologie aigue réversible écartée) :nodal non syncopal pas de PMKinfra-nodal possiblement syncopal PMK
L-W avec QRS fins +++ nodalMobitz ou complet : exploration endocavitaire
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A H A H V
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LES BLOCS AURICULO-VENTRICULAIRES (3)
Etiologies :
1) Les blocs aigus :- syndromes ischémiques :
. IDM inférieur ou basal (CD+++), Printzmétal, iode CD : nodal, toujours régressif, Atropine +++
. IDM antérieurs et/ou septaux étendus : si survie, le plus souvent retour sinusal- post-opératoires cardiaque (CIA,CAV, mitrale) :
infra-nodaux, régressent le plus souvent < 3s- infectieux / inflammatoires : le plus fréquemment nodaux
RAA, diphtérie, rickettsioses et virosesendocardite infectieuse (++ abcès septal)
- médicamenteux : . nodaux : BB, amiodarone, digitaliques, vérapamil …. infra-nodaux : ++ classe I
2) Les blocs chroniques : - congénitaux : le plus souvent nodaux et bien tolérés- secondaires : cardiopathie, post-opératoire- idiopathique et progressif : maladie de Lenègre NB : cas des « vagotoniques »
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TACHYCARDIES• TACHYCARDIES SUPRAVENTRICULAIRES
- AURICULAIRES
- JONCTIONNELLES
• TROUBLES DU RYTHME VENTRICULAIRE
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TROUBLES DU RYTHME AURICULAIRE (1)
1) Les ESA :
. morphologie +/- différente des ondes P sinusales
. décalage du rythme sinusal
. non conduites au ventricule si trop précoces
. fréquentes +++ sur cœur sain
2) Les tachycardies atriales non flutteriennes (anciennes tachysystolies) :
. physiopathologie : origine auriculaire focale non sinusale de l’influx
. fréquence moyenne à 200/min
. ondes P de morphologie anormale, parfois difficiles à voir
. à différencier tachycardie sinusale, flutter, tachycardie jonctionnelle voire TV si QRS larges associés
intérêt des manœuvres vagales +++
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TROUBLES DU RYTHME AURICULAIRE (2)
3) La fibrillation auriculaire :
. multiples foyers auriculaires ectopiques activés à des temps différents pas de contraction atriale efficace
. fréquence auriculaire très rapide entre 350 et 600/min
. pas d’onde P mais ondes f = trémulations permanentes et irrégulières de la ligne isoélectrique
. rythme ventriculaire irrégulier NB : si lent, attention BAV associé
si régulier et rapide penser TJ et TV si QRS larges (bitachycardie)
. le plus souvent lié à une cardiopathie avec maladie de l’oreillette G (troubles métaboliques, intox digitaliques …)
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4) Les flutters auriculaires :
. circuit de macroréentrée le plus souvent dans l’oreillette droite avec circuit antihoraire (ou orthodromique) = flutter typique ou commun ou type I, le plus fréquent (70%)
. activité auriculaire entre 250 et 350/min
. ondes F en dents de scie sans retour à la ligne isoélectrique avec ascension rapide et descente lente
regarder +++ dérivations inférieures attention pseudo P’ en précordial
. Cœur le plus souvent morphologiquement normal
. NB : il existe des flutters atypiques : antidromique, oreillette G,
cicartrices chirurgicales atriales …
TROUBLES DU RYTHME AURICULAIRE (3)
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TROUBLES DU RYTHME JONCTIONNELS (1)
une clinique évocatrice : la maladie de Bouveret
1) Les réentrées intranodales :
. cas le plus fréquent avec dissociation de la conduction nodale
en 2 voies de conduction différentes (vitesse et période réfractaire)
. fréquence régulière entre 180 et 200/min, début et fin brutale
. effet « tout ou rien » des manœuvres vagales
. dans 90 % des cas, P’ rétrograde masquée par le QRS aspect de pseudo BBD en précordial absence d’onde P devant chaque QRS
. le plus fréquemment idiopathique sans cardiopathie associée
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Mécanisme de la réentrée intra-nodale classique
Voie rapide: Fibres à conduction rapide et période réfractaire longue
Voie lente: Fibres à conduction lente et période réfractaire courte
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2) Les réentrées avec faisceau accessoire :
. existence voie anormale de conduction AV plus rapide = faisceau de Kent le plus souvent (Mahaim, James)
. sur l’ECG de repos, 2 conséquences :- raccourcissement de PR- empâtement du début de QRS = onde DELTA
(avec élargissement)
. aspect ECG avec axe de delta variable selon sa localisation
. Possibilité normalisation transitoire ou durable de l’ECG
. Possible réentrée semblable aux TJ nodales avec :- voie lente = nodale- voie rapide = Kent
TROUBLES DU RYTHME JONCTIONNELS (2)
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Mécanisme des tachycardies sur faisceau accessoire
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. Etiologies : - le plus fréquemment isolé sur cœur normal- parfois familial- cardiopathies congénitales (++ maladie d’Ebstein)
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TROUBLES DU RYTHME VENTRICULAIRES (1)
1) Les ESV :
. = battement prématuré d’origine ventriculaire
. QRS élargi avec axe de l’onde T opposé, absence d’onde P avant, suivi d’un « repos compensateur ». NB : principaux critères de gravité : règle des « 5P »
ESV anormalement fréquentes (> 6/min) ESV polymorphes ESV en salvesSurtout si Cardiopathie sous-jacente, notamment ischémique QT long associé Phénomène R/T: Survenue de l'ESV dans l'onde T précessive Couplage variable: Le moment de survenue de l'ESV est variable par
rapport aux complexes QRS précédents
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TROUBLES DU RYTHME VENTRICULAIRES (2)
2) Les tachycardies ventriculaires :
. Mécanisme : foyer ventriculaire avec augmentation anomale de l’automatisme ou phénomène de réentrée intra-ventriculaire +/- étendue
. 3 critères ECG : - QRS larges (au moins 3 successifs) avec Fc > 100 / min- dissociation auriculo-ventriculaire- présence de phénomènes de capture ou de fusion
. NB : le plus souvent fc régulière mais pas toujours
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Le diagnostic peut être difficile devant une tachycardie à complexes larges
Toujours penser aux manœuvres vagales (MSC / globes oculaires / striadyne)en enregistrant l’ECG en continu pour l’interpréter
arrêt de la tachycardie (++ atrial ou jonctionnel)ralentissement (= supraventriculaire avec visualisation activité atriale)
Utilisation des critères de Brugada :
Pas de RS dans tout le précordium
Complexes RS > 100 ms dans 1 précordiale
Dissociation AV
Autres critères morphologiques en V1 et V6
TROUBLES DU RYTHME VENTRICULAIRES (3)
En cas de doute persistant et si bien tolérée, exploration endocavitaire
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TROUBLES DU RYTHME VENTRICULAIRES (4)
. Etiologies :- insuffisance coronaire +++ aigue ou sur cicatrice d’IDM- myocardiopathies évoluées- iatrogène : ++ digitaliques …- idiopathiques
NB : il existe des TV bénigne
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TROUBLES DU RYTHME VENTRICULAIRES (5)
3) Les torsades de pointe :
. une forme particulière de TV survenant sur QT très long
. tachycardie régulière entre 160 et 280 /min avec aspect d’enroulement autour de la ligne isoélectrique
. durée quelques s max avec arrêt spontané mais récidives +++ et risque de FV (rare)
. Etiologies :- toutes les grandes bradycardies- les hypokaliémies- origine iatrogène +++ : bépridil, quinidiniques, NLP…- origine congénitale : syndromes du QT long (3 principaux décrits)
. Traitement : ++ POTASSIUM ET SULFATE DE MAGNESIUMéviter +++ le CEE
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TROUBLES DU RYTHME VENTRICULAIRES (6)
4) La fibrillation ventriculaire :
. Rythme supérieur à 200/min avec QRS remplacés par ondes sinusoïdales sans onde T ni P individualisable arrêt circulatoire immédiat
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