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PLAIDOYER POUR UNE PREVENTION PRECOCE dès 3 ans pour la croissance bucco-‐dentaire. par le Dr Jean-‐Jacques Vallée – Chirurgien-‐dentiste -‐ Omnipraticien
POURQUOI ?
“à 3 ans, les troubles de la croissance oro-‐faciale touchent 7 enfants sur 10 …“
Tous les praticiens spécialisés ou qui ont étudié sérieusement la croissance bucco-‐dentaire avant, pendant et après la denture de lait sont d’accord sur ces chiffres.
Ainsi :
• “ Relèvent d’un traitement en denture temporaire :
èLes anomalies fonctionnelles, leur traitement est souvent pluridisciplinaires. è Les anomalies de l’occlusion ayant une incidence fonctionnelle… èLes anomalies des procès alvéolaires, dans certains cas. èLes anomalies des bases osseuses.“
HAS. Recommandations Juin 2002
• “…il serait donc important de diagnostiquer précocement les dysmorphoses, pour qu’elles ne s’aggravent pas en l’absence de traitement…“ HAS. Recommandations Mars 2006
• déjà … en 1987, dans son célèbre livre “Réhabilitation neuro-‐occlusale“ le professeur Pedro PLANAS dit considérer son chapitre sur la thérapeutique en denture de lait, comme le plus important de son ouvrage…
• Le Professeur Claude DUCHATEAUX écrivait en 2003... “… la plus grande partie des troubles orthodontiques sont dus à des problèmes fonctionnels de ventilation, de déglutition, de posture linguale et d’habitudes nocturnes. Il est donc de la plus grande importance de déceler très tôt ces facteurs déclenchant et de les éliminer… Les praticiens généralistes…verront les enfants à l’âge où les traitements précoces résoudront le mieux ces problèmes à moindre frais et avec les meilleurs résultats.“
• Le docteur Marie-‐Josèphe DESHAYES, dans son livre “L’art de traiter avant 6 ans, nous dit “qu’il faut lutter par tous les moyens contre l’impotence fonctionnelle, et ce, avant 6 ans, avant l’éruption des 1ères molaires…“
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Quelques chiffres pour mieux vous convaincre…
• La déglutition salivaire infantile (D.S.I.) touche plus de 75 % des enfants, et, plus de 72 % des enfants reçoivent, tôt ou tard, un traitement d'Orthodontie. Donc : ce n'est pas qu'un " hasard " ! . . .
• En 2003, cité par le Professeur Claude DUCHATEAUX “Une enquête portant sur les enfants de 11 à 13 ans, sur l’ensemble du territoire français, a été menée par le Professeur Denise ROMETTE et publiée par l’UFSBD. Elle révèle que 72% des enfants présentent des malformations et des malocclusions…“
• En 2012, le Professeur Michel LIMME, parlant de ces chiffres touchant l’adolescence, disait qu’ils étaient directement liés au fait que notre alimentation moderne était de plus en plus molle. Il est donc évident que ces chiffres se recoupent et que les débuts de dysmorphoses que l’on peut facilement mettre en évidence en examinant l’enfant à 3 ans, vont, sans traitement précoce, se développer, s’aggraver, laissant le plus souvent l’enfant dans une situation d’impotence masticatoire.
Alors ? … Que fait-‐on ? …
Attendre ?... : c’est laisser les problèmes se dégrader, les dysmorphoses se développer… alors que…
Intervenir le plus tôt possible, c’est offrir une Chance à l’enfant…
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Nous allons voir que c’est souvent facile et réalisable par la majeure partie des praticiens en prenant en compte certaines données évidentes :
Ø La toute première chose est d’arrêter de penser et dire qu’un enfant de moins de 6 ans est difficile à soigner : c’est un prétexte ! Les photos qui suivent sont prises le jour de notre première consultation … Une fois mis à l’aise, l’enfant collabore très facilement avec des discours adaptés à son âge. Nous avons en plus l’appui des parents qui en vous amenant l’enfant pour une consultation de Prévention, montrent qu’ils sont demandeurs. Nous venons de parler de Prévention : cela veut dire que nous allons intervenir avant les problèmes ou à leur tout début, que ce soit pour la carie ou pour les troubles de croissance bucco-‐dentaire… Les enfants que nous suivons étonnent leur entourage car ils “aiment venir chez le dentiste“ et il n’est pas rare qu’un enfant pleure parce que le rendez-‐vous est reporté… nous verrons pourquoi, mais le résultat est là.
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Ø Mise à plat des arguments le plus souvent mis en avant chez les opposants à la prise en charge précoce -‐ “l’hérédité“ : FAUX ! de nombreuses études , notamment sur des jumeaux ont montré qu’il était plus exact de parler de “terrain“, et que dans les cas les plus aigus, cet “obstacle“ pouvait être évalué à 30/40% dans notre traitement, donc contournable.
-‐ La maturité de l’enfant : Si un bilan est indispensable à 3 ans, c’est que 7 enfants sur 10, présentent déjà des signes de troubles de croissance à cet âge. Il est important de les diagnostiquer et au minimum de donner aux parents les conseils essentiels pour palier les causes de ces débuts de dysmorphoses avant qu’ils ne s’aggravent ! Ensuite, selon le niveau de coopération de l’enfant le praticien peut intervenir. Mais les enfants sont étonnants à cet âge et il est très rare que nous ne puissions le prendre en charge si nécessaire en Interception, dès 3ans, si non : décaler de 3 mois en 3 mois.
-‐ La prise d’empreinte : nos matériaux modernes ont tout changé, mais dans certaines techniques, comme l’Education Fonctionnelle la prise d’empreinte est inutile, tout comme la prise de radiographies.
-‐ Les meulages et soins en bouche : l’immense avantage de la Prévention, c’est d’intervenir avant que les problèmes ne surviennent ou ne se développent. En prenant l’enfant en charge dès 3 ans, puis tous les 6 mois si tout va bien, nous pouvons “voir venir“ la carie et l’intercepter avec les instruments modernes peu agressifs. Les dernières “fraises boules“ en céramique, contrairement aux fraises métalliques n’agressent pas la dentine saine, donc, les fibrilles nerveuses, et sont très bien supportées si le praticien y met les formes. Même chose pour les légers meulages des blocages de mouvements de latéralités ou de prématurités qui vont libérer une occlusion et aider l’enfant à déclencher sa mastication molaire.
-‐ La stabilité : Nous entendons souvent dire qu’il est préférable d’attendre l’adolescence pour traiter une fois tous les problèmes évolués … pour ne pas recommencer. ARGUMENT FAUX, car, d’une part tous les traitements se font en profitant du pic de croissance pubertaire, c’est donc que l’on “espère“ beaucoup de ce “pic“, si non pourquoi ne pas attendre l’âge adulte ?... Nous savons bien que cette période providentielle est importante pour la stabilité de nos traitements. Or c’est encore plus facile et plus logique en denture de lait, car le potentiel de croissance est plus important. Enfin, l’action sur les fonctions (Respiration nasale, Déglutition de type adulte et Mastication) est plus facile à contrôler et corriger, et ce sont les troubles fonctionnels qui sont à l’origine des dysmorphoses ET de leurs récidives après traitement.
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-‐ Les traitements en denture de lait sont-‐ils efficaces ? Oui, et le plus souvent avec des techniques simples, et rapides.
La stabilité est donnée par l’équilibre occlusal comme chez l’adulte.
AVANT
APRES
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Ø Quelques évidences fondamentales et malheureusement le plus souvent occultées, dont il faut profiter car la nature a fait les choses ainsi : -‐ il suffit de regarder les modifications crâniennes et notamment celles de la face pour comprendre qu’il se passe beaucoup plus de modifications anatomiques entre 0 et 5 ans qu’après. Ensuite le crâne va “grandir“, mais il faut noter qu’à 6 ans, le volume du crâne de l ‘enfant représente 60% de celui du futur adulte…
-‐ Certains éléments anatomiques comme les structures cartilagineuses pouvant être comparées à un bois léger, vont remplir un rôle essentiel d’amortisseur et de stabilisateur du massif facial l’ors du développement des contraintes musculaires de la succion, de la déglutition et de la mastication, et ce jusqu’à 5/6 ans. Il faut donc en profiter pour induire la croissance dans le bon sens.
-‐ Pourquoi les dents de lait ont elles une structure beaucoup plus tendre que les dents définitives ? : tout simplement parce qu’elles doivent s’user facilement dès que les mouvements masticatoires se mettent en place, guidant ainsi la mise en place des rapports maxillaires et leur développement. Elles vont créer les fondations de la bouche de l’adulte.
-‐ Dans notre contexte médical ou la Prévention a du mal à prendre le pas sur le curatif, les parents qui amènent leurs enfants faire de la Prévention bucco-‐dentaire sont “demandeurs“. Ils vont donc aider le praticien dans sa prise en charge, d’autant que l’enfant à cet âge est encore dépendant des adultes et agit le plus souvent pas mimétisme. C’est l’âge idéal pour donner les bonnes habitudes et corriger les mauvaises (ventilation, déglutition, mastication, alimentation).
-‐ Se servir de tous les sens pour obtenir le résultat voulu. Ainsi pour expliquer au jeune enfant qu’il faut écraser les aliments avec les molaires du fond, mettre le doigt entre ses dents et le faire mordre “doucement“, non seulement va le faire rire mais aussi lui faire sentir où il doigt mastiquer. Si nous appliquons cette consigne avec un petit morceau de gressin par exemple et qu’il se voit mastiquer dans le miroir, et, bien ramener les morceaux sur les molaires, nous avons gagné : il saura mastiquer. Bien sur, le contrôle à 6 mois le confirmera. Les photos AVANT/APRES stimulent également parents et enfants !...
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Ø La bouche physiologiquement normale chez l’enfant de 3 ans. -‐ Dès 3 ans, l’abrasion nous montre que la croissance évolue bien. L’absence d’abrasion, notamment des pointes canines est un signal de dysfonction, donc d’hypo développement. C’est dès 3 ans qu’il faut leur apprendre à mastiquer. Voici une bouche normale à 3 ans : il faut la reconnaître pour mieux voir ce qui ne va pas bien chez l’enfant.
Cette bouche a évoluée naturellement. Nous constatons :
• Symétrie verticale et horizontale parfaite • Abrasion physiologique symétrique qui montre que la mastication unilatérale alternée est déjà bien en place (points inter incisifs alignés) avec création de diastèmes inter dentaires, signe d’une croissance des maxillaires liée à la mastication. Cette analyse est corroborée par les photos en mouvements de latéralité droite et gauche qui eux aussi sont bien symétriques.
-‐ Avec l’arrivée des dents définitives, et la dent de six ans, la mise en place de l’occlusion se fera facilement si le elle est déjà en place en denture de lait. Si non, il n’est pas envisageable de se faire aider par des équilibrations sur des dents d’adulte dont la place définitive n’est pas acquise.
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Ø La période 2/6 ans en denture de lait est celle de la mise en place de tout le système stomatognathique, qui par définition est l’appareil : -‐ de la mastication -‐ de la déglutition -‐ de la phonation une Prévention précoce est donc indispensable…
Ø La langue est le plus souvent la responsable de “ce qui va bien“ quand, bien positionnée au palais, sa place normale, tant au repos que pendant la déglutition. Elle induit, par la pression de ses 17 muscles, la croissance maxillaire. Mais elle est aussi “la“ grande responsable de “ce qui va mal“ quand elle est mal placée au cours des différentes fonctions physiologiques que sont la ventilation, la déglutition et la mastication.
Au cours de la respiration nasale, la langue a une position correcte : elle est positionnée contre le palais et les faces palatines des dents. Puis de cette position, à chaque mouvement de déglutition salivaire ou alimentaire, nous aurons :
Mais la langue, trop souvent mal positionnée, va entrainer par sa puissance des malformations, rapidement visibles, car à cet âge l’os est très malléable.
…
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Ø Quels sont les BUTS de notre prise en charge en denture de lait ? -‐ Ils sont avant tout fonctionnels, car nous l’avons vu, la majeure partie des problèmes perturbant la croissance bucco-‐dentaire sont liés à : è la respiration : il faut qu’elle soit nasale (langue haute) è la déglutition : il faut que, dès l’arrivée des premières incisives de lait, elle passe du type succion/déglutition (contact langue/lèvres) au type déglutition de type adulte (bouche fermée/dents serrées/langue au palais). Celle-‐ci devrait être acquise vers 3 ans… Or les obstacles qui empêchent la fermeture de la boite à langue sont nombreux. Il faut les éliminer pour obtenir :
… cette situation indispensable pour une déglutition correcte. è la mastication : ne peut s’exercer efficacement que si la boite à langue est reconstituée. Mastiquer correctement et efficacement s’apprend facilement au fauteuil du dentiste et s’est un grand service que nous rendons. è Elimination des mauvaises habitudes nocturnes et diurnes è L’idéal serait que l’enfant soit, avant l’arrivée des dents de “6“ ans, en état de respirer par le nez, déglutir normalement et avoir une mastication efficace. (unilatérale alternée)
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Ø Quels sont les moyens mis à notre disposition en denture de lait ? Ils sont nombreux, car beaucoup se sont penchés sur ce problème amenant des techniques variées. L’observation et l’étude de ces techniques montrent qu’il est souvent nécessaire d’en associer plusieurs et aussi de profiter des compétences d’autres praticiens spécialisés dans la prise en charge du jeune enfant. Cette prise en charge pluri disciplinaire est très efficace, car les causes et l’origine des différents troubles de croissance bucco-‐dentaire sont souvent, à la fois du domaine dentaire, mais aussi, également du domaine de l’ORL, de l’ostéopathe, du kinésithérapeute, de l’orthophoniste, … Dans le domaine purement dentaire, nous pouvons estimer qu’il existe trois niveaux de compétence selon la gravité des problèmes. Mais le seul point commun à ces trois stades est : NE PAS ATTENDRE. 1.è Dépistage précoce et Conseils sont le fondement de la PREVENTION, souvent efficaces avec un Bilan Bucco Dentaire en Dent de Lait et des actes simples.
2.è Interception, elle est bien réfléchie, nécessite des techniques simples et une connaissance de la statique et de la dynamique de l’occlusion en denture de lait. Les techniques à utiliser sont :
-‐ l’Education Fonctionnelle pour aider au rétablissement des Fonctions par de petits appareils tels de l’Infant Trainer, l’EF3 ou l’EF START EVOLUTION, l’EF Kid, qui sont créés parle docteur Daniel ROLLET et distribués par ORTHOPLUS. Son efficacité est polyvalente, car elle permet de traiter les débuts de dysmorphoses tout en assurant une rééducation des fonctions respiration nasale et déglutition langue au palais. De plus elle inhibe les forces musculaires non équilibrées qui empêchent l’alignement des dents dans le couloir dentaire. -‐ le Déblocage des mouvements de Mastication par la Rééducation Neuro Occlusale préconisée par le Pr. Pedro PLANAS qui est terriblement efficace et incontournable en denture de lait, car il permet à ce “moteur de croissance “ qu’est la mastication de démarrer et d’être efficace. 3.è Orthopédie nécessaire pour corriger des dysmorphoses déjà importantes pour lesquelles l’Education Fonctionnelle ne serait pas suffisante et qu’il ne faut pas laisser se développer et évoluer. Ce sont le plus souvent des techniques amovibles, mais parfois fixes. Nous allons développer les deux premiers stades de compétence, les moins connus en denture de lait.
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1.è Dépistage précoce et Conseils La première séance est consacrée à mettre l’enfant et les parents en confiance et au bilan bucco-‐dentaire qui comprend l’interrogatoire, l’observation attentive de l’enfant, son comportement, l’examen des dents et des rapports maxillaires en position statique et dynamique (verticale et horizontale). Enfin une séance de photos va compléter ce bilan.
Si l’enfant collabore facilement et qu’il a été mis en confiance, il est possible d’aller plus loin pour un traitement court par l’élimination immédiate d’une cause évidente de problème.
Dans tous les cas, il faut instaurer un travail d’équipe avec les parents en leur expliquant clairement les problèmes, si il y en a, et les solutions en fonctions du degré de maturité et de collaboration de l’enfant.
Cas cliniques de conseils donnés dès la première séance
1° Cas : Jules (4ans)
Béance due à la sucette + absence d’abrasion car mastication verticale
C’est une des bonnes raisons de la prise en charge précoce
09/2010 03/2011
le Risque sans prise en charge :
è Béance : passage de la langue au cours de la déglutition et maintien de la succion/déglutition è Maintien d’une mastication verticale et absence d’abrasion : peu de développement des maxillaires et manque de place pour les dents à venir due à l’impotence masticatoire
le Conseil :
è Motivation Arrêt sucette à la première séance : arrêt obtenu dans les 48 heures.
è Contrôle à 6 mois : Fermeture de la béance, mais il faut débloquer les canines par une équilibration pour permettre le démarrage de la mastication.
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2° Cas : Matteo (5ans)
Articulé croisé avec obstacle à la fermeture
Occlusion Fonctionnelle Relation Centrée
L’examen attentif en Relation centrée permet de mettre en évidence un point de prématurité au niveau 63/73. La déglutition est normale sans interposition linguale et le développement transversal du maxillaire également.
Il est donc décidé, l’enfant étant détendu et coopératif de faire une équilibration occlusale dans la séance. Celle –ci devra permettre de stabiliser l’occlusion dans la position physiologique faisant correspondre OF et RC. Et de soulager les ATM en souffrance.
le contrôle à 3 mois montre que l’occlusion est restée stable et équilibrée
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3° Cas : Fanny (3ans 3mois)
Transposition de technique de Rééducation Fonctionnelle utilisées en Orthophonie : Rééducation linguale : un simple conseil peut être efficace.
Historique : Les parents venus en consultation avec l’enfant ont déclaré devoir partir plusieurs mois à l’étranger. Une prise en charge normale n’étant pas possible, un examen mettant en évidence une béance avec une déglutition atypique et langue basse. De toute évidence les vestibulo-‐version des incisives et la béance sont liées à la poussée de la langue
09/2013
le conseil suivant a été donné : mettre une crème que l’enfant apprécie sur le dos d ‘une petite cuillère et la frotter sur le palais légèrement. L’enfant ira “nettoyer“ son palais avec sa langue en plusieurs mouvements répétitifs (même quand il n’y aura plus rien au palais). C’est le fondement même de la Rééducation Fonctionnelle. Cet exercice est à faire de façon répétitive (comme un médicament) sur une dizaine de jour et au moins 3 fois / jour (fin du petit déjeuner) à midi et au gouter. A éviter le soir. A re nouveller…
Fin de l’histoire : Fanny est revenue 5 mois plus tard, béance fermée et langue invisible à la photo, contrairement à celle ci-‐dessus…
02/2014
Nota : il est évident que cette technique n’est pas universelle, mais elle peut être associée très utilement à d’autres
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2.è Interception
Ø L’Education ou la Rééducation Fonctionnelle Nous utilisons les dispositifs proposés par Ortho Plus et qui sont ceux de la gamme EF du Docteur Daniel ROLLET. Les appareils de la gamme EF ont des actions combinées permettant outre la déprogrammation des mauvaises habitudes neurosensorielles, d’induire et de stimuler : -‐ Positionnement de la langue au palais par une rampe à chaque déglutition -‐ Education labiale grâce aux bumpers -‐ Libération de la croissance mandibulaire grâce à la surélévation de la structure postérieure du plan d’occlusion -‐ Respiration nasale stimulée -‐ Annulation des tensions musculaires -‐ Pré alignement dentaire grâce à une double gouttière …
-‐ Chez le jeune enfant : le port normal est d’au moins 1heure dans la journée, par tranches de 15’ environ pour ne pas le fatiguer, car l’enfant doit fermer la bouche à fond sur l’appareil, lèvres jointes (le signe pour les parents), ne pas bouger la bouche, donc ne pas parler. Plus la nuit. Là aussi, le jeu nous aide bien et la collaboration des parents indispensable. Attention : le port de la journée est impératif, car il va bien serrer sur l’appareil. Ceci ne sera pas le cas dans un port exclusivement nocturne.
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Cas cliniques traités en Education Fonctionnelle seule ou avec d’autres techniques.
Noémie (3ans4mois) :
02/2012 Relation centrée Occlusion Fonctionnelle
Traitement : de 03/2012 à 06/2012, port d’une Plaque de Désocclusion Totale (PDT) du dr. MJ DESHAYES pour saut d’articulé
06/2012 passage à un Educateur Fonctionnel (EF Start Evolution du dr. D.ROLLET distribué par Orthoplus) pour rééducation linguale (langue basse et déglutition atypique)
08/2012 : Après 2 mois, décision de débloquer l’occlusion à gauche par équilibration des canines 63/73 afin d’aider la rééducation masticatoire à gauche, pendant quelques mois), en la rendant plus facile qu’à droite qui était le côté masticatoire préférentiel
01/2012 : équilibration occlusale par meulage des 53/83 pour assurer une mastication unilatérale alternée
1O/2013 : CONTROLE
Traitement type d’un enfant de 3 ans et son suivi sur 1 semestre
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Résumé du cas :
O2/2012
10/2013
Analyse : Ce traitement a été effectué avec une prise en charge d’un semestre. Ensuite, le patient est suivi dans ce cas à 3 mois (2 fois), puis depuis tous les 6 mois pour contrôle carie/croissance.
Ce traitement a été effectué avec deux techniques différentes, la pose 4 mois d’une Plaque de Désocclusion totale (PDT) du dr. MJ DESHAYES. Il s’agit d’une plaque palatine en résine avec vérin médian et deux pistes de recouvrement molaires/canine dont le but est la déprogrammation de l’occlusion acquise. L’appareil est porté toute la journée, même pour les repas et il tient sur les molaires par 4 crochets Adams. Une fois le saut d’articulé réalisé, nous avons opté pour le port d’un Educateur Fonctionnel (EF Start Evolution) pour rééducation de la déglutition, tout en débloquant l’occlusion dynamique en deux temps. D’abord à gauche, côté impotent car la mastication était unilatérale droite, puis au bout de quatre mois en débloquant le côté droit afin de rendre la mastication unilatérale alternée. Un même résultat orthodontique peut être obtenu avec des techniques différentes. Mais l’Education Fonctionnelle est un plus, car il permet de travailler sur les Fonctions et sur la langue qui si elle conserve une mauvaise position, est souvent à l’origine de récidives orthodontiques, problèmes parodontaux …
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La béance doit être fermée pour éviter l’interposition linguale à chaque déglutition, soit près de 2500 fois /jour, par port 1 semestre d ‘un Educateur Fonctionnel type EF Start Evolution
Chloé (3ans7mois) (EF Start Evolution)
Nota : Le port de l’Educateur Fonctionnel permet, outre la fermeture de la béance, le développement transversal des maxillaires, comme le montre les photos
Fermeture de la “boite à langue“ par Educateur Fonctionnel
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Relation Centrée 10/2013 Occlusion Fonctionnelle
03/2014
Traitement d’un articulé inversé à 5 ans2mois avec port d’un EF Start Evolution et équilibration occlusale
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Lucie… (3ans7mois)
Semestre de traitement avec EF Start Evolution
08/2013 01/2014
01/2011
Eloi (3ans1mois) A la première séance, Motivation à ARRET SUCETTE obtenu 7 fois sur 10 dans les 3 jours. Puis un contrôle à 3 mois est fait en accord avec les parents, pour évaluer le résultat. Ici, la langue a pris la place de la tétine et un semestre de port d’EF Start Evolution est effectué.
04/2011 11/2011
Supraclusion liée à forte tension sangle labiale inférieure
La sucette : technique de prise en charge par l’EF
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EN CONCLUSION,
La Prévention Précoce des troubles de croissance bucco-‐dentaire doit s’insérer dans tous les cabinets de chirurgie-‐dentaire, Spécialiste ou Omni praticien comme le conseille la plus Haute Autorité de Santé de notre pays. A une époque où la prévention des problèmes de hanches du jeune enfant organise des contrôles radios dès la naissance, soit plus d’un an avant que l’enfant ne marche, il est inacceptable que dans notre pays, le premier contrôle de la bouche d’un enfant ne se fasse qu’au sixième anniversaire, soit 4 ans après la sortie de la première denture.
De nombreux auteurs ont insisté sur le fait qu’une Prévention précoce irait dans le sens d’une économie à plusieurs niveaux. D’autre part, de nombreux confrères d’autres spécialités médicales, Pédiatres en tête, voient, eux, les troubles bucco-‐dentaires chez le jeune enfant et sont le plus souvent désappointés de voir que notre profession ne les prend pas en charge ou rarement, préférant ATTENDRE !
Pourtant, c’est donner une chance à ces enfants que de les aider à corriger ces problèmes. De plus, c’est souvent facile et cela procure un immense plaisir, comme le montrent encore ces derniers cas. Ils vont pouvoir mieux grandir ! “Merci dentiste !“…
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