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LES ÉTATS DE CONSCIENCE ET
LEURS ÉVALUATIONS
FONCTIONNELLES
Damien Gabriel, PhD,
CIC 1431 CHRU Besançon
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Actualité
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SOMMAIRE
I) Définitions
• A) La conscience
• B) Les différents états de conscience altérée
II) Les outils d’évaluation fonctionnelle de la conscience
• A) Outils cliniques
• B) Examens paracliniques
1) Activité cérébrale au repos
2) Mesure de l’intégrité des voies sensorielles
3) Recherche d’une réponse consciente
III) Traitements
IV) Enjeux éthiques
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I. DEFINITIONS
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A/ LA CONSCIENCE
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Le(s) problème(s) de la conscience
Qu'est-ce que la conscience ? « Vous pensez bien que ne vais pas définir une chose aussi concrète, aussi constamment présente à l'expérience de chacun de nous » (Bergson, 1911)
« Quel effet cela fait-il d’être une chauve-souris? »
(Thomas Nagel)
On a longtemps considéré qu’elle était hors de portée de
l’investigation empirique : phénomène privé, subjectif.
Comment mesurer objectivement un phénomène subjectif ?
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Le(s) problème(s) de la conscience
Le terme conscience est polysémique
Quelques exemples:
- Perdre conscience
- Avoir bonne ou mauvaise conscience
- Prendre conscience d’un évènement
Définitions différentes selon la discipline considérée:
philosophie, psychologie, biologie, religion, etc…
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Le(s) problème(s) de la conscience
Bouddhisme :
« la conscience, c'est la conscience de l'œil, la conscience de l'oreille, la conscience du nez, la conscience de la langue, la conscience du contact kinesthésique et la conscience de l'organe mental »
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Conscience et neurosciences
• Pour Descartes, 2 substances : le corps et
l’esprit. Rencontre au niveau d’un organe
intermédiaire, la glande pinéale.
• Années 80: neuroimagerie. Découverte du
fonctionnement cérébral et des opérations mentales ?
Non : traitement cérébral d’une infinie complexité.
• A l’heure actuelle pour évaluer le phénomène de la conscience :
• Soit on compare les stades de traitement cérébral entre la
perception consciente d’un stimulus et sa perception
inconsciente
• Soit on étudie les patients présentant des états de conscience
altérée
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Définition clinique
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Définition clinique
2 composantes :
• Eveil (arousal/wakefulness) :
ouverture des yeux, tonus musculaire
EEG enregistre des oscillations rapides
Origine sous-corticale (tronc cérébral, mésencéphale, thalamus)
• Contenu de la conscience (awareness) :
Fonctions affectives et cognitives
2 sous-composantes :
- Conscience de l’environnement
- Conscience de soi
Origine corticale et connexions sous-corticales
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Evolution clinique après le coma
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Evolution clinique après le coma
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Problème de fluctuation du niveau de conscience
Lien bidirectionnel entre EVC et EPR:
• EVC vers EPR : signe de récupération
• EPR vers EVC : régression vers la fin de vie
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B/ LES DIFFERENTS
ÉTATS DE
CONSCIENCE ALTÉRÉE
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Mort cérébrale
= coma dépassé.
Etat d'absence totale et définitive d'activité cérébrale chez un patient.
Destruction irréversible et isolée des centres nerveux intracrâniens.
• Coma
• Perte totale des réflexes du tronc cérébral
• Absence continue de respiration
• Absence de facteurs confondants (médicaments, hypothermie)
BPC : Réévaluation dans les 6 à 24 heures
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Mort cérébrale
• Importance pour le don d’organe
Mesures complémentaires:
• Aucune activité électrique cérébrale (EEG plat)
• Aucune réactivité aux examens neurologiques
• arrêt de la vascularisation cérébrale
• Procédure rigoureuse et bien standardisée nécessaire
pour s'assurer de l'irréversibilité et de l'étendue des
lésions.
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Divergences de concept
Diagnostic clinique (réflexes TC)
Pays anglo-saxons
Brainstem death
Ex. paracliniques
optionnels
Whole Brain Death
• Critères cliniques
insuffisants
• Pays « latins »
Confirmation
paraclinique
systématique
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+ différences (et divergences) intra-pays
Mort cérébrale
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La définition du coma est clinique et associe:
1 – une altération de la vigilance qui se manifeste parune somnolence irréversible malgré l’application destimulations extérieures (« le patient ne peut être réveillé »),qui est caractérisée par l’occlusion (plus ou moinscomplète) palpébrale (« le patient repose les yeux fermés»);
2 - une abolition de la conscience qui correspond àune absence de connaissance de soi-même et del’environnement et se manifeste par la suspension dulangage et de mouvements dirigés de façon précise vers lesstimulations nociceptives
Le Coma
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Le Coma
Origine traumatique (ex. accident de la circulation) ou non
traumatique (anoxie, intoxication, infection, etc.)
Durée d’au moins 1 heure
Etat généralement transitoire: dure rarement plus de 4
semaines
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Etat végétatif
= état de conscience non répondant
Définition originale (1972) : « …Alternances irrégulières mais cycliques
d’états de sommeil et d’éveil, sans détection comportementale d’une
quelconque expression d’un état de conscience de soi, de
reconnaissance spécifiques de stimuli externes, ou d’une capacité
d’attention ou d’intention ».
To be vegetate : « organisme capable de croître et de se développer
mais dépourvu de sensation et de pensée ».
1 mois après le début de coma : état végétatif persistant
Etat végétatif permanent (ou chronique EVC) : 3 mois après une lésion non traumatique, 12 mois après une lésion traumatique
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Etat végétatif
Patient éveillé (différent de coma)mais • Pas de réponse à la commande verbale• Pas de production de mot
En revanche: • présence d’une activité reflexe• Clignements, rires, pleurs• Présence de cycles veille/sommeil• Respiration spontanée
Faire attention à bien distinguer les comportements volontaires des comportements réflexes. (réaction similaire chez les enfants nés sans encéphale)
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Etat végétatif Prévalence : entre 0,5 et 25 par 100 000 habitants selon
les pays
Variabilité liée à
• Absence de gold standard dans le diagnostic d’EVC
• Qualité et disponibilité des services d’urgence et de réanimation
• Convictions morales, religieuses et sociétales :
Droit à une mort décente (Danemark, Pays-Bas)
Caractère sacré de la vie
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Etat végétatif
Ariel Sharon
« Chaque jour, les médecins installent Ariel Sharon pour qu’il regarde une télévision dont nul ne sait s’il peut réellement la voir ou l’entendre. On lui apporte régulièrement dans sa vaste propriété du sud d’Israël des fleurs sauvages fraîches qui étaient les préférées de sa défunte femme, continue-t-elle. La radio est souvent allumée sur une station de musique classique dans l’espoir que les mélodies qu’il aimait tant puissent avoir un effet sur lui. »
Michael Schumacher ? Nelson Mandela ?
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Etat végétatif Terri Schiavo. Etats-Unis. Femme souffrant de boulimie.
1990: arrêt cardiaque. Importantes lésions cérébrales
1991: diagnostic EVC par les médecins.
1998 : Demande d’arrêt de la nutrition artificielle par son
ex- mari. Refus des parents.
Procédure complexe, Justice fédérale accorde l’arrêt des
soins (euthanasie ?), malgré le refus des parents
(catholiques) et du président américain.
2005 : Décès après avoir débranché le cathéter
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Etat pauci-relationnel
= état de conscience minimale (=EPR, ECM). Terme apparu en 2002
patient incapable de suivre de manière consistante des instructions simples mais qui démontre néanmoins un état de conscience de son environnement.
Exemple de signes de conscience:• Poursuite visuelle préservée.
• Peuvent présenter des changements comportementaux et émotionnels induits par des stimulations verbales (voix familières).
Etat de conscience fluctuant
Sollicitation importante et répétée
Réponse reproductible plusieurs fois avant d’être qualifiée comme volontaire
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Etat pauci-relationnel
Importance de distinguer EVC et EPR d’un point de vue
pronostic et décisions thérapeutiques associées
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Etat pauci-relationnel
Meilleurs indicateurs de récupération : étiologie, âge et
durée de l’état
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Locked-in syndrome
= syndrome de verrouillage = syndrome d’enfermement = LIS
état neurologique rare dans lequel le patient est éveillé et totalement conscient — il voit tout, il entend tout — mais ne peut ni bouger ni parler, en raison d'une paralysie complète excepté le mouvement des paupières et parfois des yeux.
« Je suis ce que l’on surnomme vulgairement un légume. A trois détails près non négligeables : j’ai toute ma tête, je sens les mains qui me touchent, et j’ai découvert que mes paupières n’étaient pas seulement deux peaux qui protègent les globes oculaires et qui accueillent des fards multicolores. » Laetitia Bohn-Derrien
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Locked-in syndrome
Présence d’un état d’éveil et du contenu de la conscience.
Capacités cognitives intactes. On parle de conscience
emmurée
Pas de réponse comportementale : tétraplégie, anarthrie
(impossibilité de parler), paralysie du visage sauf certains
mouvements des yeux et des paupières (parfois).
3 formes
• LIS classique : uniquement mouvement vertical des yeux et
clignement des paupières
• LIS incomplet : motricité volontaire des membres très légère
• LIS complet : immobilité totale, même des yeux
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Résumé
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II. OUTILS
D’ÉVALUATION DE LA
CONSCIENCE
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Comment faire le diagnostic?
41% d’erreur de diagnostic chez les patients en état végétatif (2002)
Causes:• Déficits moteurs et langagiers
• Fluctuation du niveau de vigilance des patients
• Manque d’expertise des cliniciens
• Manque de consensus dans la littérature
• Échelles diagnostiques de sensibilité insuffisante
graves conséquences sur les décisions thérapeutiques ou de fin de vie
Besoin de trouver de nouvelles méthodes de diagnostic plus précises : clinique et paraclinique
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A/ OUTILS CLINIQUES
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Evaluation comportementale : outil principal de mesure de l’état de conscience (extériorisée) des patients
Utilisation de nombreuses échelles différentes:• Glasgow Coma Scale : CGS• Glasgow Liège Scale : GLS• Full Outline of Unresponsiveness Scale : FOUR• Coma Recovery Scale Revised : CRS-R• Wessex Head Injury Matrix – WHIM• Sensory Modality Assesment and Rehabilitation
Technique - SMART
… et beaucoup d’autres.
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Echelle de coma de Glasgow CGS
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Stimulations nociceptives recommandées
dans le score de Glasgow
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Echelle de coma de Glasgow CGS
Score de Glasgow : total des trois notes obtenues (réponse verbale + réponse motrice + ouverture des yeux) donne une note finale comprise entre 3 et 15.
Un 15 correspond à une conscience normale, et un score en dessous de 8 à un coma.
Score de Glasgow de 3 à 8 : traumatisme crânien grave
Score de Glasgow de 9 à 12 : traumatisme crânien modéré
Score de Glasgow de 13 à 15 : traumatisme crânien bénin
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Echelle de Glasgow-Liège
42
![Page 43: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/43.jpg)
ECHELLE FOUR
43
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Comment évaluer la poursuite visuelle ?
44
![Page 45: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/45.jpg)
Echelle CRS-R
45
![Page 46: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/46.jpg)
Echelle SMART
SMART : utilisation de nombreuses stimulations sensorielles, dans différentes modalités.
Avantage : protocole précis et détaillé fiabilité intra- et inter-juges
Tient compte des observations des soignants et de la famille (peut influencer le choix des stimulations administrées au patient)
Inconvénient : temps nécessaire long pour obtenir le diagnostic. Pas utilisable en soins intensifs. Méthode payante.
46
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B/ EXAMENS
« PARACLINIQUES »
(ÉLECTROPHYSIOLOGIE ET
IMAGERIE)
47
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Objectif : pallier au manque de sensibilité de l’évaluation
comportementale
Pour obtenir un diagnostic plus fidèle et fiable.
Recherche d’un état de conscience caché, sans
intervention des fonctions motrices ou verbales. Mesure
objective.
48
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Quelle méthode utiliser?
Méthodes principales d’exploration de l’activité cérébrale:
TEP, IRMf et EEG.
Activité enregistrée différente avec chaque méthode, donc
intérêt potentiel
Chaque méthode à ses avantages et ses inconvénients
(disponibilité, coût, résolution, etc.)
Deux principales EEG et IRMf
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50ACTIVITE CEREBRALE AU
REPOS
Identification de l’activité
cérébrale spontanée
(indépendant du stimulus)
PARADIGMES PASSIFS
Identification de l’activité
cérébrale induite par un
stimulus
(pas forcément consciente)
PARADIGMES ACTIFS
Identification de l’activation
induite par commande
(signe nécessaire de
conscience)
Ap
pro
che
hié
rarchiq
ue
(IRMf++, EEG+, TEP)
(EEG ++, IRMf+, TEP)
(TEP ++, EEG +, IRMf)
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Avantage et défauts des méthodes pour
évaluer la conscience
IRMf non utilisable en routine : couteux, peu disponible,
nécessité de transférer le patient à la machine, stress
(claustrophobie), critères de non-inclusions importants
(ex. implants métalliques)
Irréalisable sur 40% de patients de patients avec état de
conscience altérée
Orientation vers l’EEG:
• peu couteux,
• applicable au chevet du patient,
• peu contraignant
51
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1) ACTIVITE
CEREBRALE AU REPOS
52
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ACTIVITE CEREBRALE AU REPOS
Méthode paraclinique ayant pour but d’améliorer le diagnostic de l’état de conscience
Le + simple : IRM structurelle (variation de structure anatomique
EEG utilisé souvent pour déterminer la mort cérébrale + pendant le sommeil pour voir si l’on détecte les différents stades du sommeil
Développement de nouvelles méthodes d’analyse de l’activité cérébrale au repos avec IRMf, TEP, EEG-HR, DTI, RMS
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EEG
Enregistrement EEG en continu pour mesurer les activités cérébrales rythmiques (alpha, Beta, gamma, etc…) :
Ralentissement global du signal EEG chez les états de conscience altérés.
Locked-in syndrome: activité très hétérogène. Absence de rythme alpha n’est pas un indicateur sûr d’absence de conscience
Recherche de méthodes d’analyse du signal plus fiables (connectivité + cohérence, micro-états fonctionnels, etc.) mais difficiles à interpréter.
54
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EEG et coma
EEG au repos peut prendre des formes très différentes :
difficile d’établir un pronostic fiable
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EEG et sommeil
56
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EEG et sommeil
Caractéristiques de sommeil différentes entre EVC et
EPR (Landsness et al., 2011)
Fuseaux de sommeil (spindles) = stade 2; Ondes lentes =
stades 3 & 4; sommeil paradoxal (REM) = stade 5
57
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Métabolisme global du glucose (TEP)
58
![Page 59: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/59.jpg)
Activation du précunéus et cortex cingulaire antérieur
chez patients conscients
LIS : activation de l’amygdale en phase aigue
Métabolisme local du glucose (TEP)
59
![Page 60: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/60.jpg)
Réseau du mode par défaut (IRMf)
Ligne de base de l’activité cérébrale = régions cérébrales
actives lorsqu'un individu n'est pas focalisé sur le monde
extérieur, et lorsque le cerveau est au repos, mais actif
Activité spontanée dans :
• le cortex cingulaire postérieur
• Précunéus
• Jonctions temporo-pariétales
• Cortex préfrontal
Fonction exacte encore discutée. Possibilité d’implication
dans l’état de conscience
60
![Page 61: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/61.jpg)
61
![Page 62: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/62.jpg)
DTI : intégrité des faisceaux de matière blanche
Spectroscopie : concentration en métabolites
Détection de lésions invisibles sur IRM classique
Imagerie par tenseur de diffusion DTI &
spectroscopie MRS
62
![Page 63: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/63.jpg)
Stimulation transcrânienne
Cas particulier (mesure indépendante du traitement
sensoriel)
Principe : quantifier la complexité de la réponse cérébrale
à la suite d’une impulsion magnétique appliquée sur le
crâne (TMS)
Index de complexité perturbationnelle (PCI)
63
![Page 64: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/64.jpg)
Stimulation transcrânienne
Casali et al., 2013
64
![Page 65: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/65.jpg)
2) EVALUATION DE
L’INTEGRITE DES
VOIES SENSORIELLES
65
![Page 66: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/66.jpg)
Mesure de l’intégrité du tronc cérébral
Importance pour coma
Mesure réalisée par l’emploi de potentiels évoqués de
courte latence :
• potentiels évoqués somesthésiques PES ++
• Potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral PEATC +
Stimulation passive simple : voir si une réponse peut être
enregistrée lors de la présentation d’un stimulus par
rapport à l’état de repos.
66
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Stimulation passive simple. Ex: potentiels évoqués exogènes ( < 100 ms )
Stimulation
sensorielle
Enregistrement
Traitement du
signal
67
![Page 68: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/68.jpg)
Potentiels évoqués auditifs du tronc
cérébral
68
![Page 69: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/69.jpg)
Potentiels évoqués du tronc cérébral
Très utile comme pronostic de réveil de coma : Les
potentiels évoqués de courtes latences (PES, PEATC) ont
un taux de faux négatifs presque inexistant. Pas de
récupération de conscience si PE non présent
PES absent en bilatéral : signe de mort cérébrale
Faux positifs très élevés : facteurs non fiables de bonne
récupération
Peu utile pour différencier EVC de EPR
69
![Page 70: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/70.jpg)
Mesure de l’intégrité du cortex
Mesure des capacités cognitives résiduelles.
Les stimulations passives permettent d’évaluer l’intégrité
des aires sensorielles primaires, ainsi que des aires de la
mémoire, du langage, de la douleur, etc…
Stimulation passive simple
Stimulation passive multiple : comparaison de plusieurs
stimulations dans une même modalité sensorielle pour
étudier si ces stimulations génèrent un traitement cérébral
différent ou non
70
![Page 71: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/71.jpg)
Stimulation passive multiple.Ex: Potentiels évoqués endogènes (cognitifs)
Stimulation
sensorielle 1
Stimulation
sensorielle 2
Enregistrement
EEG-HR
Enregistrement
EEG-HR
Traitement du
signal
Traitement du
signal
71
![Page 72: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/72.jpg)
Exemple: Intégrité des aires auditives
primairesNégativité de discordance (MMN) : traduit une activation
des cortex auditifs primaires et frontaux
Souvent, les patients qui ne récupèrent pas de
conscience ne présentent pas de MMN
72
![Page 73: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/73.jpg)
MMN
Intérêt clinique : Comment définir la présence ou
l’absence d’une MMN ?
![Page 74: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/74.jpg)
Comment détecter la MMN ?
• MMN détectée visuellement ( < 2000 )
• MMN détectée visuellement puis confirmation statistique ( 2000 –
2008 )
• MMN détectée automatiquement ( > 2008 )
![Page 75: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/75.jpg)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 1 2 3 4 5 6 7
Nombre moyen de détection par sujet
Comment détecter la MMN ?
Variabilité de la détection de la MMN chez des individus parfaitement conscients
(Gabriel et al., 2016)
![Page 76: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/76.jpg)
Intégrité des aires de la douleur
Les états de conscience altérés peuvent-ils souffrir ?
OUI : 68% personnel soignant / 56% médecins
Patient LIS : « L’agonie de vivre sans nourriture était une
douleur constante qui n’a pas duré quelques heures,
comme mon opération, mais plusieurs jours. Il vous faut
endurer la douleur physique et en plus, il faut endurer la
douleur émotionnelle. Tout votre corps hurle : “Donnez-
moi à manger ! Je suis en vie, je suis une personne, pour
l’amour de Dieu ne me laissez pas mourir ! Que quelqu’un
me donne à manger ! »
76
![Page 77: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/77.jpg)
77
![Page 78: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/78.jpg)
Cas d’Hervé Pierra : EVC à la suite d’une tentative de pendaison.
Après 7 ans, et de nombreuses démarches (Loi Leonetti et droit au
laisser mourir), le couple Pierra a finalement obtenu que les médecins
cessent de nourrir et d’hydrater Hervé.
Le protocole ne prévoit pas de sédation, car elle serait susceptible de
prolonger le maintien en vie. Le jour du retrait de la sonde
d'alimentation est fixé au 6 novembre 2006. Mais rien ne se passe
comme prévu. Au deuxième jour, Hervé se met à trembler. Ses
tremblements ne vont cesser de croître.
"On nous disait, ce n'est rien, c'est comme de l'épilepsie." Au
quatrième jour, "nous avions l'impression qu'il était branché sur du
courant électrique", décrit M. Pierra. Les cinquième et sixième jours,
"son corps était comme électrocuté, ses convulsions étaient si
violentes qu'il se décollait du lit, c'était inhumain".
78
![Page 79: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/79.jpg)
Etude IRMf (Markl et al., 2013): Décharges électriques
faibles sur 30 patients en EVC
50% activent des aires sensorielles secondaires
79
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80
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Discussion
La fonctionnalité cérébrale des personnes en état de
conscience altérée est bien plus complexe que ce qui
était imaginé
Multiplication des protocoles permet de décrire les
patients qui sont capables de traiter les stimuli sensoriels
de manière adaptée.
Le cerveau de ces patients peut être capable de traiter
des informations de haut niveau. Pour certains stimuli,
l’activité cérébrale est la même que pour des volontaires
sains. Mais difficulté à identifier les aires fonctionnelles
81
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Améliorer la détection (1) :
Utilisation de stimulations familières
Réponse des patients à leur prénom vs prénom
inconnu (onde P300)
82
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83
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Améliorer la détection (2):
Utilisation de stimulations personnalisées
Projet conphidense : Evaluation de la conscience résiduelle des personnes en état de conscience altérée, basé sur le ressenti des familles et des soignants vis-à-vis d’une réaction potentiellement orientée de la personne en état végétatif.
Exemple : Ressenti par les familles d’une réaction du patient lorsqu’il entend parler de prise de sang
Protocole personnalisé :• Jacques, tu vas avoir une prise de sang
• Paul, tu vas avoir une prise de température
• Michel, tu vas avoir une prise de court
84
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Conclusion
Les mesures de l’intégrité du cortex en réponse à des stimulations sensorielles passives sont prédictives d’une récupération de la conscience
Chez les patients en EVC: détection du stimulus mais pas d’intégration dans les aires associatives (à discuter)
Présence d’un signe de conscience ou capacités résiduelles présentes dans un mode global défaillant ?
Pas une preuve tangible de la présence d’un haut niveau de conscience
85
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3) RECHERCHE D’UNE
REPONSE
CONSCIENTE
86
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Comment distinguer une activité cérébrale automatique d’une activité volontaire ?
Utilisation de nouveaux paradigmes EEG et IRMf.
Objectif: Déterminer si les patients peuvent comprendre des instructions, moduler leur activité cérébrale en conséquence, puis de communiquer avec eux via un canal autre que langagier
Tâches demandées aux patients :• 1) Imagerie mentale : s’imaginer réaliser une action. Instructions
simples mais complexe à réaliser
• 2) Tâche attentionnelle : porter son attention sur un stimulus particulier (tâche attentionnelle). Instructions parfois complexes mais simple à réaliser.
87
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Paradigme actif en IRMf. Tâches d’imagerie mentale
(jouer au tennis ou se déplacer dans un lieu familier)
Imaginer jouer au tennis : activation de l’aire motrice
supplémentaire et du cortex prémoteur
Imaginer se déplacer dans un lieu familier : activation du
gyrus parahippocampique
Imagerie mentale : IRMf
88
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1 patiente diagnostiquée EVC
6 mois après : signes comportementaux de conscience (Owen et al, 2010)
Imagerie mentale : IRMf
89
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Imagerie mentale : IRMf
54 patients (23 EVC / 31 EPR)
5 patients sont parvenus à réaliser la tâche
90
Monti et al., 2010
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Imagerie mentale : IRMf
91
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Imagerie mentale : IRMf
Tâche de communication par oui/non en modulant
l’activité cérébrale
Exemple : « est-ce que ton papa s’appelle Thomas ? »
• Oui : imaginer jouer au tennis
• Non : imaginer se déplacer chez soi
1 patient en état de conscience minimale incapable de
communiquer
92
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Imagerie mentale : IRMf
93
![Page 94: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/94.jpg)
Réponse correcte à 5/6 questions
Imagerie mentale : IRMf
94
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Imagerie mentale : IRMf
Est-ce que vous souffrez?
95
![Page 96: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/96.jpg)
Imagerie mentale : EEG
Tâches d’imagerie mentale en EEG :
• Imaginer serrer le poing : désynchronisation de l’activité alpha au
niveau du cortex moteur
• Imaginer bouger les orteils: synchronisation de l’activité alpha dans
le cortex moteur
96
![Page 97: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/97.jpg)
Imagerie mentale : EEG
19% des patients en EVC et 22% des patients EPR ont
été capables de réaliser les tâches d’imagerie mentale
(Cruse et al., 2011).
VS MCS Contrôles
Variations de connectivité neuronale
lorsque l’on demande de s’imaginer jouer
au tennis
![Page 98: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/98.jpg)
5 / 20
1 / 20
12 / 20
EEG et IRMf apportent des informations complémentaires mais ne permettent pas de détecter des réactions
volontaires chez tous les sujets- Gabriel D., Comte A., Henriques J., Magnin E., Grigoryeva L., Ortega J.P., Haffen E., Moulin T., Pazart L., Aubry
R. Clin EEG Neurosci, 2013.
- Gabriel D., Henriques J., Comte A., Grigoryeva L., Ortega J-P., Cretin E., Brunotte G., Haffen E., Moulin T., Aubry
R., Pazart L. (2015)
REUSSITE
A LA
TÂCHE
Amélioration des méthodes d’analyse EEG ne permet pas de détecter les réactions volontaires chez tous les
sujets- Henriques J., Gabriel D., Grigoryeva L., Haffen E., Moulin T., Aubry R., Pazart L., Ortega J-P. Clin EEG Neurosci,
2014.
Amélioration des méthodes d’analyse IRMf ne permet pas de détecter les réactions volontaires chez tous les
sujets- Comte A., Gabriel D., Pazart L., Magnin E., Moulin T., Aubry R. (soumis)
Imagerie mentale : EEG
• Sauf que…
![Page 99: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/99.jpg)
Forme indirecte d’imagerie mentale : « Essayez de
bouger votre main droite, puis votre main gauche »
1 patient en EVC depuis 12 ans
Figure 1. Time-frequency plots for right-hand and left-hand trials for the patient.
The significant ipsilateral high-beta ERS cluster is highlighted. Plots on left and right
reflect left- and right-hemisphere EEG channels (C3’ and C4’ respectively). Time is
measured relative to the offset of the verbal instructions. Color scale denotes the log
ratio of power versus rest.
Imagerie mentale : EEG
![Page 100: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/100.jpg)
Ex: mesure des variations du pH salivaire
Imagerie mentale : Autre
100
![Page 101: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/101.jpg)
Tâche attentionnelle : IRMf
Paradigme attentionnel sur 2 patients MCS et 1 VS:
• Séquence de 11 mots (one, two, three, four, five, six, seven, eight,
nine, yes and no)
• Etape 1 : « Comptez à chaque fois que vous entendez le mot
YES » (ou NO). Comparaison par rapport à des périodes de repos
• Etape 2 : « Répondez à la question que vous allez entendre en
vous concentrant sur la réponse appropriée ( YES ou NO) ».
Comparaison entre la réponse correcte et la réponse incorrecte.
5 questions possibles: Est-ce que vous vous appelez Scott ? Est-ce que
vous vous appelez Mike ? Est-ce que vous vous appelez Steven ? Etes-
vous dans un hôpital? Etes-vous dans un supermarché ?
![Page 102: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/102.jpg)
Tâche attentionnelle : IRMf
![Page 103: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/103.jpg)
Tâche attentionnelle : IRMf
![Page 104: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/104.jpg)
EEG : processus attentionnels
En potentiels évoqués, besoin de séparer l’attention
automatique (onde MMN) de l’attention volontaire :
Onde P300: amplitude plus ample quand attention portée
dessus (ex. compter le nombre de fois que le stimulus est
présent)
104
![Page 105: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/105.jpg)
EEG : processus attentionnels
Paradigmes utilisés:
• Son grave parmi des sons aigus (Bekinschtein et al., 2009)
• Prénom du patient parmi prénoms inconnus (Boly et al.,
2009)
• Mot important parmi des mots sans intérêt (Chennu et al.,
2013)
105
![Page 106: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/106.jpg)
EEG : processus attentionnels
106
• Chennu et al., (2013):
• Présentation de 60 sons distracteurs
• De manière aléatoire parmi les distracteurs, sont présentés
les mots « yes » or « no »
• Demande explicite de compter soit les mots « non » soit les
mots « oui »
![Page 107: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/107.jpg)
EEG : processus attentionnels
107
Compter le nombre de « yes »
Volontaires
sains
patient
YES NO DISTRACTEURS
![Page 108: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/108.jpg)
Conclusion
Résultats encourageants, mais
• 1) qui ne reposent que sur des statistiques ! Complexe
pour une approche clinique de se baser sur ces
résultats
• 2) Demande des connaissances poussées en
traitement du signal et en méthodologie expérimentales.
Difficile à généraliser.
Approche fragile
![Page 109: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/109.jpg)
III. TRAITEMENTS
109
![Page 110: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/110.jpg)
Patients en EVC
Observations sporadiques d’amélioration de l’état de
conscience de patients lors d’administration de produits
neuropharmacologiques
Récupération transitoire de conscience après
administration
• Antiparkinsoniens (Amantadine, Levodopa & Bromocriptine)
• Myorelaxants (Baclofene)
• Somnifères (Zolpidem )
110
![Page 111: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/111.jpg)
Exemple du Zolpidem
Augmentation de l’activité métabolique ( 2x ) chez un patient après
administration de Zolpidem
Vidéos : http://elifesciences.org/content/2/e01157/media-1
http://elifesciences.org/content/2/e01157/media-2
![Page 112: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/112.jpg)
Exemple du Zolpidem
Etude clinique en Afrique du Sud sur 3 patients en EVC. Administration de Zolpidem chaque matin. Amélioration 20 mn après et s’arrête après 4h
Patient "L" : EVC depuis 3 ans, pas de réponse au toucher et aucune réaction envers sa famille. Après avoir reçu du zolpidem , il était capable de leur parler et de répondre à leurs questions.
Le patient "G" . Egalement EVC. Après Zolpidem: capacité à répondre à des questions simples et d'attraper un ballon de basket.
Le patient "N" qui hurlait constamment, a arrêté après médication et a regardé la télévision et répondait à sa famille.
112
![Page 113: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/113.jpg)
Exemple de l’amantadine
Etude en double aveugle
contrôlée randomisée vs
placebo montre une
accélération de la
récupération des patients
EVC ou EPR avec
l’amantadine (Giacino et
al., 2012).
Pas de preuve que
l’amantadine améliore le
pronostic de récupération
![Page 114: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/114.jpg)
Conclusion
Le médicament a pu réveiller temporairement les patients
d’une situation dormante. Mais cela veut dire qu’ils
n’étaient pas en EVC : mauvaise évaluation de leur état
de conscience?
Mécanisme d’action des produits médicamenteux mal
connus. A la fois produits stimulants et inhibiteurs du
système nerveux central
Cas rares (environ 1 patient sur 15 répond positivement
au Zolpidem)
114
![Page 115: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/115.jpg)
Autres pistes
Cellules souches
• Inconvénients : Etude de cas, pas de modèle animal, développement
potentiel de tumeurs
Stimulation cérébrale profonde :
Yamamoto et al., 2010 : 8/21 patients traités par stimulation cérébrale
profonde sont sortis de l’EV. Mais patients avec pronostics favorables
de récupération au départ
115
Exemple: Transplantation
autologue de sang de
cordon (Jensen et al., 2013)
![Page 116: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/116.jpg)
IV. ENJEUX ÉTHIQUES
116
![Page 117: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/117.jpg)
PERCEPTION FAUSSE DES ETATS DE
CONSCIENCE ALTEREEQuestionnaire posé dans la rue :
« David a eu un accident de voiture et souffre de
blessures très importantes »
Soit
- il meurt
- récupère totalement
- il rentre en EVC : « Le cerveau de David est
totalement endommagé, à l’exception de la partie
qui lui permet de respirer. Bien que son corps
paraisse en vie, il ne se réveillera jamais. »
117
![Page 118: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/118.jpg)
Perception concernant l’esprit de David. Peut-il:
• Avoir une influence sur l’issue de certaines situations ?
• Distinguer le bien du mal ?
• Se souvenir d’évènements de sa vie ?
• Avoir des émotions et des sentiments ?
• Etre conscient de son environnement ?
• Avoir une personnalité ?
Répondre sur une échelle de 7 points (-3 : pas du tout
d’accord; 0 : ni d’accord ni désaccord; 3 : fortement
d’accord).
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119
Moins de capacités mentales chez les EVC que
chez les morts !
![Page 120: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/120.jpg)
PEUT ON DECIDER POUR UN
PATIENT? Souhaiteriez-vous être
euthanasié si vous étiez
en en état végétatif
chronique ? En état
pauci-relationnel ? en
locked-in-syndrome ?
120
Pensez-vous que l’on peut
arrêter le traitement (nutrition
et hydratation) chez le patient
en état végétatif chronique ?
Chez le patient pauci-
relationnel ? Chez le locked-
in-syndrome ?
![Page 121: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/121.jpg)
Mesure de la qualité de vie avec l’échelle ACSA
(Anamnestic Comparative Self Assessment) permettant
au patient d’exprimer son bien être en se basant sur sa
propre expérience de vie. Comparaison LIS-contrôles
121
![Page 122: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/122.jpg)
122
![Page 123: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/123.jpg)
123
![Page 124: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/124.jpg)
FIABILITE DE LA NEUROIMAGERIE
De nombreuses équipes s’interrogent sur la validité des
résultats obtenus avec les examens de neuroimagerie:
• Est-ce que les activations observées correspondent bien au
phénomène que l’on étudie ?
• Est-ce que les analyses statistiques sont assez robustes pour
identifier la présence d’une conscience tout en évitant les faux
positifs et les faux négatifs?
• Est-ce que les examens d’imagerie sont reproductibles ?
Dans quelle mesure les examens de neuroimagerie sont
suffisamment fiable pour détecter la présence d’une
conscience ?
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![Page 125: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/125.jpg)
UNIFORMITE DES EXAMENS
Pour les patients dans le coma, il est très fréquent que
leur mort ou survie ne dépende que d’une décision
d’arrêter ou de prolonger les soins de la part des
médecins.
Selon le lieu ou est soigné un patient, le type d’examens
permettant d’évaluer la conscience sera différent. De
même, la durée du maintien en vie peut énormément
varier.
Peut-on uniformiser ces variables ?
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![Page 126: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/126.jpg)
IMPACT DE LA NEUROIMAGERIE SUR
LES FAMILLES
La réévaluation de la conscience par de nouvelles
techniques d’investigation (imagerie cérébrale) peut avoir
des conséquences dramatiques auprès des familles :
1) La médiatisation des examens de neuroimagerie.
génère des attentes qu’il est nécessaire de contrôler.
2) Il faut faire face au manque de compréhension de ces
examens
3) Comment annoncer des résultats positifs ou négatifs
obtenus par neuroimagerie?
• En particulier comment faire comprendre qu’un résultat négatif ne
reflète pas l’absence d’une conscience
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![Page 127: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/127.jpg)
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• Objectif du projet REVE: identifier et comprendre, chez
les proches de personnes en EVC et les membres de
l’équipe soignante et médicale, les attentes en amont,
l’espoir suscité et les réactions en aval d’une réévaluation
de la conscience par un examen clinique et par des
nouvelles techniques d’exploration cérébrale.
![Page 128: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/128.jpg)
Conclusion
La classification des patients présentant des troubles de
conscience s’est améliorée grâce à l’apparition de
nouveaux protocoles de mesure
Evaluation clinique/comportementale reste le gold
standard dans la différentiation VS/MCS
Neuroimagerie a mis en évidence que l’activité cérébrale
de ces patients est bien plus complexe que ce que l’on
imaginait
Les meilleurs indicateurs pronostiques restent l’ étiologie,
l’âge et la durée VS/MCS
Il n’existe toujours pas de traitement
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![Page 129: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/129.jpg)
Conclusion
Point de vue actuel : http://koma.arte.tv/fr#
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![Page 130: La substitution salivaire : quoi de neuf en 2013?gabrieldamien.free.fr/cours/Presentation-conscience_2016... · 2016-12-08 · La définition du coma est clinique et associe: 1 –une](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042210/5eaee212148a714e704e2c9b/html5/thumbnails/130.jpg)
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