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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCION MÉDICA

COORDINACION DE UNIDADES MEDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

P

L A

C E

I M

S S

Catálogo de planes de cuidados de enfermería para la atención de

pacientes en Unidades Médicas de Alta Especialidad

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CONTENIDO

1. Introducción……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Plan de cuidados de enfermería para la atención hospitalaria del paciente con enfermedad renal crónica…………………………………………

3. Plan de cuidados de enfermería para la atención hospitalaria del paciente con diálisis peritoneal…………………………………………………….

4. Plan de cuidados de enfermería para la atención hospitalaria del paciente con abdomen agudo …………………………………………………….

5. Plan de cuidados de enfermería para la atención hospitalaria del paciente con colecistitis y colelitiasis……………………………………………

6. Plan de cuidados de enfermería para la atención hospitalaria del paciente con dolor posquirúrgico………………………………………………...

7. Plan de cuidados de enfermería para la atención hospitalaria del paciente ostomizado……………………………………………………………………

8. Plan de cuidados de enfermería para la atención hospitalaria del paciente con traqueostomia……………………………………………………….

9. Plan de cuidados de enfermería para la atención hospitalaria del paciente con aneurisma de la arteria aorto-abdominal……………….

10. Plan de cuidados de enfermería para la atención del paciente con ventilación mecánica………………………………………………………………….

11. Plan de cuidados de enfermería para la atención del paciente con enfermedad vascular cerebral…………………………………………………...

12. Plan de cuidados de enfermería para la atención del paciente con enfermedad vascular cerebral hemorrágica……………………………….

13. Plan de cuidados de enfermería para la atención del paciente con desprendimiento de retina …………………………………………………………

14. Plan de cuidados de enfermería para la atención del paciente con terapia transfusional……………………………………………………………………

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD DE ATENCION MÉDICA COORDINACION DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

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INTRODUCCION

El Catálogo Institucional de Planes de Cuidado de Enfermería (PLACE) para Unidades Médicas de Alta Especialidad, es una

herramienta metodológica que permitirá guiar la práctica de enfermería e impulsar al profesional a realizar un cuidado integral,

holístico, especializado, individualizado y de alta calidad a la población que así lo requiera.

En el interior del catálogo encontrará planes de cuidados desarrollados en base a la Taxonomía Enfermera, empleando las

Clasificaciones de la North American Nursing Diagnosis Association (por sus siglas en inglés NANDA), resultados de enfermería

Nursing Outcomes Classification (por sus siglas en inglés NOC) y finalmente las intervenciones de enfermería Nursing Interventions

Classification (por sus siglas en inglés NIC). Para la selección de las etiquetas diagnósticas, resultados esperados e intervenciones de

enfermería se utilizó un método de priorización de razonamiento en red; el Modelo de Análisis del Resultado del Estado Actual (AREA)

procura una estructura para el razonamiento clínico, poniendo un énfasis especial en la detección de patrones y el reconocimiento de

las relaciones que se establecen entre un número elevado de diagnósticos. A través de la creación de una red de relaciones, a

menudo se puede descubrir un foco que es más importante en el contexto del patrón dinámico de las mismas.

Uno de los objetivos que se persigue con la difusión del Catálogo de Planes de Cuidados, es guiar a la estandarización del cuidado de

enfermería, contribuir a la homogenización del conocimiento, garantizar la seguridad del paciente y la calidad de la atención de

enfermería.



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NIVEL: TERCER

ESPECIALIDAD: NEFROLOGÍA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA ( NANDA) (ED. FR. CD.)

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

DOMINIO: 2 Nutrición CLASE: 5 Hidratación PATRÓN: 2 Nutrición-Metabólico Exceso de volumen de líquidos, R/C el compromiso de los mecanismos reguladores; M/P: alteración en los electrolitos, ansiedad, cambios en la presión arterial, en el patrón respiratorio, disnea, edema, oliguria, agitación disminución de hematocrito y hemoglobina

RESULTADO

INDICADORES

ESCALA DE MEDICION

PUNTUACION DIANA

DOMINIO: II Salud Fisiológica CLASE: G Líquidos y Electrolitos RESULTADO: Severidad de la sobrecarga de líquidos

• Edema generalizado

• Malestar

• Cefalea

• Aumento de la presión sanguínea

1. Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4. Leve 5. Ninguno

Se hará una primera valoración previa a la intervención de enfermería y una segunda valoración basada en lo obtenido post intervención de enfermería, registrado en la sección de respuesta y evolución de la hoja de registros clínicos

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CAMPO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: N Control de la Perfusión

INTERVENCIÓN: Monitorización de Líquidos

Actividades:

• Toma de peso diario

• Disminuir la ingesta de líquidos

• Llevar un registro estricto de líquidos: ingresos y egresos

• Tomar, registrar e informar la presión sanguínea, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria

• Observar características de la piel, membranas y mucosas

• Observar color y cantidad específica de la orina



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CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CAMPO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: G Control de Electrolitos y Ácido-Base

INTERVENCIÓN: Monitorización de Electrolitos

Actividades:

• Observar la presencia de signos de desequilibrio de electrolitos: letárgica, confusión, presencia de crisis convulsivas, fatiga extrema, debilidad extrema, disminución del tono muscular, depresión respiratoria

• Monitorización respiratoria, cardiaca y neurológica

• Observar fuerza y tono muscular

• Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de electrolitos (alteración sensorial y debilidad)

• Observar si la ventilación es adecuada

• Observar si hay cambios en la sensibilidad periférica, como entumecimiento y temblores

CAMPO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: G Control de Electrolitos y Ácido-Base

INTERVENCIÓN: Terapia de Diálisis Peritoneal

Actividades:

• Valorar la permeabilidad del catéter, anotar la dificultad del flujo de entrada y salida

• Llevar registro de los volúmenes de flujo de entrada/salida y del equilibrio de líquido individual/acumulado

• Extraer muestras de laboratorio para Qs (nitrógeno de urea en sangre, Creatinina en suero, niveles de Na, K y Poa en suero)

• Fijar conexiones y tubo firmemente

• Comprobar soluciones y equipo adecuado

• Realizar cambios de diálisis (flujo de entrada, parada momentánea y flujo de salida


INTERVENCIÓN: Terapia de Hemodiálisis

Actividades:

• Toma de muestras de laboratorio: Qs (creatinina en suero, niveles de Na, K y Po4 en suero)

• Comprobar el equipo y las soluciones a utilizar

• Comprobar los monitores del sistema (frecuencia de flujo, presión, temperatura, nivel de pH, conductividad, detector de aire, presión negativa de ultrafiltración y sensor sanguíneo)

• Controlar tiempos de coagulación y ajustar la administración de heparina adecuadamente

• Ajustar las presiones de filtración para extracción de una cantidad adecuada de líquidos

• Tomar signos vitales antes, durante y posterior a la hemodiálisis

• Toma de laboratorios posteriores a la hemodiálisis

• Anotar los puntos más relevantes durante la hemodiálisis, en la hoja de registros

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NIVEL: TERCER


PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA ( NANDA) (ED. FR. CD.)


DOMINIO: 2 Nutrición CLASE: 5 Hidratación PATRÓN: 2 Nutricional-Metabólico Riesgo de desequilibrio electrolítico R/C

disfunción endocrina.

RESULTADO

INDICADORES

ESCALA DE MEDICION

PUNTUACION DIANA

DOMINIO: II Salud Fisiológica CLASE: G Líquidos y Electrólitos RESULTADO: Equilibrio electrolítico y

ácido-base

• Sodio sérico

• Potasio sérico

• Calambres musculares

• Disritmias

1. Desviación grave del rango

normal 2. Desviación sustancial del rango

normal 3. Desviación moderada del rango

normal 4. Desviación leve del rango

normal 5. Sin desviación del rango normal




DOMINIO: 6 Sistema Sanitario CLASE: a Gestión del Sistema Sanitario

INTERVENCIÓN: Interpretación de Datos de Laboratorio

Actividades:

• Reconocer factores fisiológicos que alteren los valores de laboratorio, incluyen genero, edad, dieta, hora, día, nivel de actividad y estrés

• Considerar la influencia de la farmacocinética y evaluación de niveles de toxicidad y tratamiento de los laboratorios

• Comparar los resultados con estudios previos

• Detectar, registrar e informar sobre los cambios de los valores de laboratorio al médico



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INTERVENCIÓN: Manejo de Electrolitos: Hipernatremia

Actividades:

• Verificar, tomar, anotar, controlar y reportar, laboratorios séricos, en orina y en sangre

• Controlar desequilibrio de electrolitos asociados a la hipernatremia (enfermedad primaria)

• Controlar ingresos de líquidos


INTERVENCIÓN: Manejo de Electrolitos: Hipocalemia

Actividades:

• Controlar cambios intracelulares que hayan causado el descenso de potasio

• Administrar suplementos de potasio

• Monitorizar funciones renales, ECG y niveles de potasio en suero, durante y posterior a la reposición

• Administrar diuréticos ahorradores de potasio


INTERVENCIÓN: Manejo de Líquidos

Actividades:

• Controlar ingesta y eliminación de líquidos

• Mantener una vía intravenosa permeable

• Monitorizar presión venosa central

• Administrar líquidos de solución salina hipotónica al 0.45%

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NIVEL: TERCER


PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA INTERDEPENDIENTE PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

PROBLEMA INTERDEPENDIENTE (P.E.S.)


Disminución de filtración glomerular, S/A la disminución del flujo sanguíneo M/P oliguria, disnea, edema, taquicardia, piel pálida, fría, diaforesis.

RESULTADO

INDICADORES

ESCALA DE MEDICION

PUNTUACION DIANA

DOMINIO: II Salud Fisiológica CLASE: E Cardiopulmonar RESULTADO: Perfusión Tisular de

Órganos Abdominales

• Presión arterial

sistólica


diastólica

• Diuresis

• Densidad urinaria


normal 2. Desviación sustancial del

rango normal 3. Desviación moderada del

rango normal 4. Desviación leve del rango

normal 5. Sin desviación del rango

normal



DOMINO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: N Control de la perfusión Tisular

INTERVENCIÓN: Cuidados Cardiacos

Actividades:

• Valorar, registrar y referir datos de disminución de la circulación periférica (pulso, edema, llenado capilar, color y temperatura de extremidades)

• Tomar, registrar y reportar signos vitales

• Monitorización cardiovascular

• Auscultar si hay presencia de disritmias cardiacas

• Observar, monitorizar, auscultar y reportar signos y síntomas de disminución del gasto cardiaco

• Controlar ingresos y egresos de electrolitos



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DOMINO: 1 Fisiológico: Básico CLASE: B Control de la eliminación

INTERVENCIÓN: Manejo de la eliminación urinaria

Actividades:

• Observar, medir y registrar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color

• Verificar si hay datos de retención urinaria

• Orientar al paciente y familiar, acerca de llevar un registro en la uresis

• Obtener muestra de orina para un análisis de laboratorio

DOMINO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: N Control de la perfusión Tisular

INTERVENCIÓN: Monitorización de Líquidos

Actividades:

• Determinar un balance de líquidos

• Comprobar niveles de electrolitos en suero y orina

• Valorar niveles de albumina y proteína en suero

• Monitoreo de signos vitales

• Observar, registrar y valorar características de la piel, mucosas y si hay presencia de sed

• Administrar diuréticos

•

DOMINIO: 3 Conductual CLASE: S Educación de los Pacientes

INTERVENCIÓN: Enseñanza: Proceso de la Enfermedad

Actividades:

• Explicar al paciente sobre su enfermedad y su relación con su estado de salud actual

• Describir los signos y síntomas comunes a su enfermedad

• Orientar al paciente y al familiar para poder identificar los cambios en el estado de salud y los síntomas de alarma para ser referidos de manera inmediata

• Orientar sobre su tratamiento y el optimo seguimiento para minimizar los efectos secundarios de la enfermedad

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NIVEL: TERCER

ESPECIALIDAD: NEFROLOGIA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA INTERDEPENDIENTE PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA



Hipertensión arterial S/A la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona; M/P: hipertensión arterial, cefalea, mareo, poliuria, ansiedad, somnolencia, piel fría, palidez de tegumentos y sequedad.

RESULTADO

INDICADORES

ESCALA DE MEDICION

PUNTUACION DIANA

DOMINIO: II Salud Fisiológica CLASE: E Cardiopulmonar RESULTADO: Efectividad de la bomba cardiaca

• Presión arterial sistólica

• Presión arterial diastólica

• Gasto urinario

• Disnea de esfuerzo leve

1. Desviación grave del rango normal 2. Desviación sustancial del rango

normal 3. Desviación moderada del rango

normal 4. Desviación leve del rango normal 5. Sin desviación del rango normal




CAMPO: 4 Seguridad CLASE: V Control del Riesgo

INTERVENCIÓN: Monitorización De Los Signos Vitales

Actividades:

• Medir, registrar y reportar los signos vitales: presión sanguínea, temperatura, frecuencia cardiaca y respiratorio

• Auscultar las presiones en ambos brazos

• Palpar la presencia y calidad de pulsos periféricos

• Observar, medir, registrar y reportar el ritmo, la profundidad y frecuencia respiratoria

• Observar periódicamente características de la piel, color, temperatura y humedad



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CAMPO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: H Control de Riesgos

INTERVENCION: Administración de la medicación

Actividades:

• Seguir los 5 principios para la administración de medicamentos

• Corroborar indicación médica, cerciorando la 1 meta internacional con la identificación del paciente

• Ayudar al paciente a la toma de la medicación

• Administrar la medicación indicada (antihipertensivos y/o diuréticos)

• Registrar, reportar y verificar la eficacia de la dedicación

CAMPO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: N Control de la perfusión tisular

INTERVENCION: Mejora de la perfusión cerebral

Actividades:

• Evitar flexión de cuello y cadera

• Administrar y registrar medicamentos bloqueadores de canal de calcio (amlodipino, felodipino, verapamilo)

• Administrar y registrar medicamentos diuréticos

• Ministrar oxigeno

• Controlar líquidos

CAMPO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: N Control de la perfusión tisular

INTERVENCION: Precauciones Cardiacas

Actividades:

• Limitar estímulos que provoquen estrés

• Enseñar y orientar al paciente y familia sobre los síntomas de compromiso cardíaco

• Orientar al paciente y familiar la importancia de una terapia de relajación

• Enseñar técnicas de relajación

• Orientar a los familiares a limitar situaciones que incluyan demasiadas emociones

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BIBLIOGRAFIA:

• Ackley B, Ladwig B. Manual de diagnósticos de Enfermería. Guía para la planificación de los cuidados. 7ª edición. Editorial Elsevier, España 2007

• Bulechek G, Butcher H, McCloskey J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª edición. Ed. Elsevier Mosby. España 2009

• Johnson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey J, Maas M, Moorhead S, Swanson E. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2a Edición. Ed. Elsevier Mosby , España 2007

• Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanso E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) 4ª Edición. Editorial Elsevier Mosby España 2009

• NANDA International. Diagnósticos Enfermeros. Definición y clasificación 2009-2011 Ed Elsevier , España 2010

• Wilkinson J, Ahern N. Manuel de diagnósticos de enfermería. 9ª edición. Editorial Pearson Prentice Hall. España 2008

ELABORO: Enf. Guadalupe Estrada Zarazúa UMAE. Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional La Raza FECHA DE ELABORACIÓN: Noviembre 2012

COMENTARIOS: Si tiene algún comentario y/o sugerencia, comuníquese a la División de Excelencia Clínica de la Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad, a los siguientes teléfonos Conmutador: 57261700 ext. 14012 Directo: 57261754 Red Virtual 860014012 Correo electrónico: [email protected]

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NIVEL: TERCER

ESPECIALIDAD:

NEFROLOGÍA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CON DIÁLISIS PERITONEAL

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

(NANDA) (ED. FR.CD)

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

DOMINIO:2 Nutrición

CLASE:5 Hidratación

PATRON: 2 Nutricional-metabólico

Exceso de Volumen de líquidos R/C compromiso de los mecanismos regladores M/P alteración de los electrolitos, anasarca, azoemia, cambios de la presión arterial, cambios en el patrón respiratorio

RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA

DOMINIO: Salud fisiológica (II) CLASE: Líquidos y electrolitos (G) RESULTADO: Equilibrio hídrico DOMINIO: Salud fisiológica (II) CLASE: Eliminación (F) RESULTADO: Función renal


• Entradas y salidas diarias equilibradas

• Peso corporal

• Electrolitos séricos

• Edema periférico

• Equilibrio de la ingesta y el gasto en 24 horas

• Nitrógeno ureico en sangre

• Creatinina serológica

• Electrolitos serológicos

1 Gravemente comprometido 2 Sustancialmente comprometido 3 Moderadamente comprometido 4 Levemente comprometido 5 No comprometido 1 Desviación grave del rango normal 2 Desviación sustancial del rango normal 3 Desviación moderada del rango normal 4 Desviación leve del rango normal 5 Sin desviación del rango normal

Se hará una primera

valoración previa a la

intervención de enfermería

y una segunda valoración

basada en lo obtenido post

intervención de

enfermería, registrado en la

sección de respuesta y

evolución de la hoja de

registros clínicos

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CAMPO: (2) Fisiológico complejo CLASE: (G) Control de electrolitos y acido base

INTERVENCIÓN : Terapia de diálisis peritoneal

ACTIVIDADES:

• Explicar el procedimiento y propósito de la diálisis peritoneal seleccionada

• Valorar la permeabilidad del catéter, anotando la dificultad del flujo de entrada/salida.

• Llevar un registro de los volúmenes de flujo de entrada/salida y del equilibrio de líquido individual/acumulado.

• Evitar el exceso de tensión mecánica sobre los catéteres de diálisis peritoneal.

• Controlar la presión sanguínea, pulso, respiración, temperatura y la respuesta del paciente durante la diálisis.

• Asegurar la manipulación aséptica del catéter peritoneal y de las conexiones.

• Extraer muestras para laboratorio

• Obtener cultivos para el recuento de células del flujo de salida peritoneal.

• Medir y registrar el perímetro abdominal.

• Medir y registrar el peso diariamente

• Fijar las conexiones y el catéter firmemente.

• Comprobar el equipo y las soluciones de acuerdo con el protocolo de la institución.

• Realizar cambios de diálisis según protocolo del centro hospitalario. Observar si hay signos de infección (peritonitis)


UNIDAD DE ATENCION MÉDICA COORDINACION DE UNIDADES MEDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

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CAMPO: (2) Fisiológico complejo CLASE: (N) Control de la perfusión tisular

INTERVENCION: Manejo de Líquidos

ACTIVIDADES:

• Realizar diálisis, si procede, tomado nota de la respuesta del paciente

• Vigilar ingresos y egresos.

• Vigilar parámetros hemodinámicos invasivos, si procede.

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NIVEL: TERCER

ESPECIALIDAD:

NEFROLOGÍA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA BIFOCAL PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CON DIÁLISIS PERITONEAL

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA)

(ED. FR.CD)


DOMINIO: 11 Seguridad/protección

CLASE: 1 Infección

PATRÓN: 1 Percepción / manejo de la

salud

Riesgo de Infección R/C procedimientos invasivos (Diálisis), inmunosupresión

PROBLEMA INTERDEPENDIENTE (P.E.S)

Riesgo de peritonitis S/A procedimiento invasivo peritoneal


DOMINIO: Salud

fisiológica (II)

CLASE: Respuesta

Inmune

RESULTADO:

Estado inmune

DOMINIO: Salud

fisiológica (II)

CLASE: Nutrición (K)

RESULTADO:

Estado nutricional

• Recuento leucocitario

• Estado respiratorio

• Estado gastrointestinal

• Estado genitourinario

• Ingestión alimentaria

• Relación peso/ talla

1 Gravemente comprometido

2 Sustancialmente comprometido

3 Moderadamente comprometido

4 Levemente comprometido

5 No comprometido

1 Desviación grave del rango normal

2 Desviación sustancial del rango normal

3 Desviación moderada del rango normal

4 Desviación leve del rango normal

5 Sin desviación del rango normal



CAMPO: (4) Seguridad CLASE: (V) Control de riesgos

INTERVENCIONES : Protección contra infecciones

ACTIVIDADES:

• Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones

• Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo

• Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y las membranas mucosas.

• Inspeccionar el estado de cualquier incisión/ herida quirúrgica

• Fomentar una ingesta nutricional suficiente

• Fomentar la respiración y tos profunda.



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NIVEL: TERCER

ESPECIALIDAD:

NEFROLOGÍA


DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

(NANDA) (ED. FR.CD)


DOMINIO: 2 Nutrición

CLASE: 5 Hidratación

PATRÓN: 2 Nutricional –Metabólico

Riesgo de desequilibrio electrolítico R/C disfunción renal


DOMINIO: Salud fisiológica (II) CLASE: Líquidos y electrolitos (G) RESULTADO: Equilibrio electrolítico y acido base DOMINIO: Salud fisiológica (II) CLASE: Eliminación (F) RESULTADO: Función renal

• Sodio sérico

• Potasio sérico

• Cloruro sérico

• Calcio sérico

• Magnesio sérico

• pH sérico

• Equilibrio de la ingesta y el gasto en 24 horas

• Hipertensión

1 Desviación grave del rango normal 2 Desviación sustancial del rango normal 3 Desviación moderada del rango normal 4 Desviación leve del rango normal 5 Sin desviación del rango normal 1 Gravemente comprometido 2 Sustancialmente comprometido 3 Moderadamente comprometido 4 Levemente comprometido 5 No comprometido 1 Grave 2 Sustancial 3 Moderado 4 leve 5 Ninguno




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CAMPO: (2) Fisiológico complejo CLASE: (N) Control de la perfusión tisular

INTERVENCIONES: Monitorización de líquidos

ACTIVIDADES:

• Vigilar ingresos y egresos.

• Vigilar la presión sanguínea, frecuencia cardiaca y estado de respiración

• Llevar un registro preciso de ingresos y egresos.

• Realizar diálisis, si procede, tomado nota de la respuesta del paciente

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NIVEL: TERCER

ESPECIALIDAD:

NEFROLOGÍA



(ED. FR.CD)


DOMINIO:5 Percepción- Cognición CLASE 4 Cognición PATRON:6 Cognitivo –perceptivo Riesgo de confusión aguda R/C anomalías metabólicas ( Azoemia, disminución de la hemoglobina, desequilibrio electrolítico, aumento de la urea y creatinina)


DOMINIO: Salud fisiológica (II) CLASE: Líquidos y electrolitos (G) RESULTADO: Equilibrio electrolítico y acido base

• Potasio sérico

• Magnesio sérico

• Calcio sérico

• Creatinina sérica

• Deterioro cognitivo

1 Desviación grave del rango normal 2 Desviación sustancial del rango normal 3 Desviación moderada del rango normal 4 Desviación leve del rango normal 5 Sin desviación del rango normal 1 Grave 2 Sustancial 3 Moderado 4 leve 5 Ninguno



CAMPO(2) Fisiológico complejo CLASE:(G)Control de electrolitos y acido base

INTERVENCIÓN: Monitorización neurológica.

ACTIVIDADES:

• Vigilar el nivel de conciencia.

• Comprobar el nivel de orientación

• Vigilar los signos vitales.

• Vigilar las características del habla: fluidez, presencia de afasias o dificultad para encontrar palabras.

• Notificar al médico los cambios en el estado del paciente.



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NIVEL

TERCER

ESPECIALIDAD:

NEFROLOGÍA


DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) (ED.

FR.CD)


DOMINIO: 11 Seguridad-protección

CLASE: 2 Lesión física

PATRON: 2 Nutricional - metabólico

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C

deterioro del estado metabólico, hidratación y

medicación.


DOMINIO: Salud

fisiológica (II)

CLASE: Integridad

tisular (I)

RESULTADO:

Control del riesgo

• Modifica el estilo

de vida para

reducir el riesgo

1 Nunca demostrado 2 raramente demostrado 3 A veces demostrado 4 Frecuentemente demostrado 5 Siempre demostrado

Se hará una primera valoración previa a la

intervención de enfermería y una

segunda valoración basada en lo

obtenido post intervención de

enfermería, registrado en la sección de

respuesta y evolución de la hoja de

registros clínicos


CAMPO: (1) Fisiológico básico

CLASE: (B) Control de la eliminación

CAMPO: (2) Fisiológico complejo

CLASE: (I) Control de la piel/heridas

INTERVENCIÓN : Cuidados de la piel INTERVENCIÓN : Vigilancia de la piel

ACTIVIDADES:

• Realizar la limpieza con jabón antibacteriano, si resulta oportuno.

• Aplicar lubricante para humedecer los labios y mucosa bucal, si procede. Administrar fricciones en la espalda.

ACTIVIDADES:

• Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas.

• Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades

• Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel (Braden)

• Valorar el estado de la zona de incisión, si procede.

• Observar si hay zonas de decoloración y magulladuras en la piel y las membranas mucosas y perdidas de integridad.

• Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.

• Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.

• Observar si hay zonas de presión y fricción.

• Registrar cambios en la piel y membranas mucosas.



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BIBLIOGRAFIA:







ELABORO: Enf. Irma Gloria Bernal. UMAE Hospital General Centro Médico Nacional La Raza FECHA DE ELABORACIÓN: Noviembre 2012


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NIVEL: TERCER

ESPECIALIDAD: GASTROCIRUGÍA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON: ABDOMEN AGUDO HEMORRAGICO

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA ( NANDA) (ED. FR .CD)


DOMINIO: 4 actividad/reposo CLASE: 4 respuesta cardiovascular/pulmonar PATRON: 2 Nutricional/ metabólico Riesgo de shock R/C hipotensión e hipovolemia

RESULTADO

DOMINIO: ( II) Salud fisiológico CLASE: (E ) cardiopulmonar RESULTADO: Perfusión tisular

INDICADORES

• Presión arterial diastólica


• Saturación de oxigeno

• Frecuencia cardíaco

• Gasto urinario

ESCALA DE MEDICION

1.Desviación grave del rango normal 2. Desviación sustancial del rango normal 3. Desviación moderada del rango normal 4. Desviación leve del rango normal 5. Sin desviación del rango normal

PUNTUACION DIANA



CAMPO: ( 2 ) Fisiológico CLASE: ( N ) Control de la perfusión tisular

INTERVENCION: Prevención del shock

ACTIVIDADES:

• Comprobar las respuestas tempanas de compensación del shock ( Vigilar signos vitales

• Vigilar estado hemodinámico, incluyendo la PVC Y PAM

• Control de líquidos (ingresos, egresos y perdidas insensibles)

• Mantener una vía permeable

• Mantener un flujo de perfusión iv constante

• Valorar los niveles de hemoglobina y hematocrito

• Vigilar la perdida de líquidos (hemorragia, vómito, transpiración, taquipnea)

• Mantener la posición adecuada que asegure la perfusión periférica

• Colocar al paciente en posición de Trendelenburg cuando esté hipotenso

• Vigilar la aparición de reacción transfusional

• Observar si hay signos clínicos y síntomas de sobrehidración

• Vigilar la presencia de signos de insuficiencia renal aguda (aumento de BUN, niveles de creatinina, mioglobulina y disminución de la diuresis).



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CAMPO: ( 2 ) Fisiológico CLASE: ( N ) Control de la perfusión tisular

INTERVENCION: Terapia intravenosa

ACTIVIDADES:

• Administración de terapia intravenosa según la prescripción médica

• Llevar a cabo en todo momento los 7 correctos

• Seleccionar y preparar la bomba de infusión IV si está indicado

• Observar la permeabilidad de la vía antes de la administración d la terapia intravenosa

• Vigiar es sitio de punción con regularidad

• Determinar si el paciente está tomando alguna medicación que sea incompatible con prescripción médica

• Administrar las soluciones intravenosas a temperatura ambiente Vigilar la frecuencia de flujo intravenoso y el sitio de punción intravenosa durante la infusión

• Observar si hay sobrecarga de líquidos y reacciones alérgicas

• Vigilar signos vitales

• Registrar ingresos y egresos (control de líquidos)

• Llevar en todo momento las precauciones universales

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NIVEL: TERCER

ESPECIALIDAD: GASTROCIRUGIA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA BIFOCAL PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CON ABDOMEN AGUDO



DOMINIO: 12 confort CLASE: 1 confort físico PATRON: 6 cognitivo – perceptual Dolor agudo R/C agentes lesivos (biológicos) M/P diaforesis, conducta expresiva irritabilidad, mascara facial, postura para evitar el dolor, informe verbal del dolor.

RESULTADO

DOMINIO: ( V) Salud percibida CLASE:( V) Sintomatología RESULTADO: Nivel del dolor

INDICADORES

• Dolor referido

• Expresiones

faciales de dolor

• Diaforesis


ESCALA DE MEDICIÓN

1. Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4. Ligero 5. Ninguno

1.Desviación grave del rango normal 2.Desviación sustancial del rango normal 3. Desviación moderada del rango normal 4. Desviación leve del rango normal 5. Sin desviación del rango normal

PUNTUACIÓN DIANA


PROBLEMA COLABORACIÓN (P.E.S)

Dolor intenso súbito S/A abdomen agudo M/P

hipersensibilidad de la pared abdominal, aumento

de la presión intraabdominal, conducta expresiva,

mascara facial, informe verbal de dolor, distensión

abdominal, ruidos peristálticos ausentes


CAMPO: ( 1) fisiológico básico CLASE: ( E ) fomento de la comodidad física

INTERVENCION: Manejo del dolor

ACTIVIDADES:

• Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.

• Aplicar la escala de evaluación del dolor, dependiendo del caso (E.V.A., Numérica, Caritas).

• Explorar con el paciente los factores que alivian / empeoran el dolor

• Monitoreo reciente y verídico de las constantes vitales ( F.C. F.R. T.A. P.V.C. Sat O2)

• Administración de medicamentos según prescripción medica



27


CAMPO: ( 2 ) Fisiológico: complejo CLASE: ( J ) Cuidados perioperatorios

INTERVENCION: Preparación Quirúrgica

ACTIVIDADES:

• Verificar el cumplimiento del Ayuno

• Corroborar que presente los resultados de laboratorios completos

• Verificar que ha firmado el correspondiente consentimiento informado

• Corroborar la disposición de paquetes globulares

• Interrogar sobre la presencia de alergias

• Retirar prótesis, dentaduras postizas, lentes, anillos y ropa interior

• Administrar el tratamiento farmacológico de acuerdo a prescripción médica

• Realizar tricotomía de le región a intervenir según prescripción médica

• Realizar la preparación del colon según prescripción médica

• Colocar vendas elásticas en miembros inferiores o calcetín antiembolia

• Realizar el registro de resultados de laboratorio en la hoja de enfermería, así como de procedimientos realizados y evolución del paciente

28

NIVEL: TERCER


PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA INTERDEPENDIENTE PARA LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON: ABDOMEN AGUDO POR OCLUSIÓN INTESTINAL



Deshidratación S/A perdida de líquidos por intestino M/P volumen de uresis disminuida, cifras tensionales bajas, mucosas secas, sed intensa y debilidad

RESULTADO

DOMINIO: ( II) Salud fisiológico CLASE: ( G ) Líquidos y electrolitos RESULTADO: Hidratación

INDICADORES

• Membranas mucosas húmedas

• Diuresis

• Sed

• Descenso de la presión arterial

ESCALA DE MEDICION

1.Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido 5. No comprometido 1.Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4.Leve 5. Ninguno

PUNTUACION DIANA



CAMPO: (2 ) fisiológico complejo CLASE: ( N ) control de líquidos y electrolitos

INTERVENCION: Manejo de líquidos

ACTIVIDADES:

• Peso diario del paciente

• Control de líquidos (Ingresos y egresos) y registro

• Realizar sondeo vesical según prescripción médica

• Vigilar estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado)

• Monitorización de signos vitales, incluyendo PVC Y PAM

• Administración de terapia intravenosa según prescripción médica

• Instruir al paciente para iniciar el AHNO según prescripción médica

• Realizar el registro de procedimientos y evolución del paciente

• Toma de muestras sanguíneas según prescripción médica

• Observar si hay indicios de sobrecarga /retención de líquidos (Crepitaciones, PVC, edema)



29


CAMPO: ( 2 ) Fisiológico complejo CLASE: ( N ) Control de la perfusión tisular

INTERVENCION: Terapia intravenosa

ACTIVIDADES:

• Administración de terapia intravenosa según la prescripción médica


• Seleccionar y preparar la bomba de infusión IV si está indicado

• Observar la permeabilidad de la vía antes de la administración d la terapia intravenosa



• Administrar las soluciones intravenosas a temperatura ambiente

• Vigilar la frecuencia de flujo intravenoso y el sitio de punción intravenosa durante la infusión

• Observar si hay sobrecarga de líquidos y reacciones alérgicas


• Registrar ingresos y egresos (control de líquidos)


30

NIVEL: TERCER


PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA INTERDEPENDIENTE PARA LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON: ABDOMEN AGUDO POR OCLUSIÓN INTESTINAL



Distención abdominal S/A ausencia de motilidad intestinal M/P vomito reflejo, dolor e inquietud

RESULTADO

DOMINIO: ( II ) salud fisiológico CLASE: ( K) nutrición RESULTADO: Función gastrointestinal DOMINIO: ( V) salud percibida CLASE: (V) sintomatología RESULTADO: Severidad de las náuseas y los vómitos

INDICADORES

• Perímetro abdominal

• Ruidos abdominales

• Dolor

• Distención abdominal

• Frecuencia de Las nauseas

• Intensidad de los vómitos

• Vómito en posos de café

ESCALA DE MEDICION

1.Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido 5. No comprometido 1.Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4.Leve 5. Ninguno 1.Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4.Leve 5. Ninguno

PUNTUACION DIANA




31


CAMPO: ( 1 ) Fisiológico básico CLASE: ( E ) Fomento de la comodidad física

INTERVENCION: Manejo del vomito INTERVENCION: Manejo del dolor

ACTIVIDADES:

• Valorar el color, consistencia, presencia de sangre y duración del vomito

• Medir o estimar el volumen del vomito

• Colocar al paciente en forma adecuada para prevenir la aspiración

• Mantener las vías aéreas abiertas

• Proporcionar apoyo físico durante el vómito (ayudar a la persona a inclinarse o sujetarle la cabeza )

• Utilizar higiene oral para limpiar baca y nariz

• Controlar los factores ambientales que pueden provocar el vómito (malos olores, ruido y estimulación visual desagradable)

• Limpiar y/o cambio de ropa después del episodio del vomito para eliminar el olor

• Control de líquidos (ingresos y egresos)

• Administrar antieméticos para el control del vomito según prescripción médica

ACTIVIDADES:


• Aplicar la escala de evaluación del dolor, dependiendo del caso (E.V.A., Numérica,

Caritas).


• Monitoreo reciente y verídico de las constantes vitales ( F.C. F.R. T.A. P.V.C. Sat O2)

• Administración de medicamentos según prescripción medica

CAMPO: ( 2 ) Fisiológico complejo CAMPO: ( 1) Fisiológico básico CLASE: ( E ) Fomento de la comodidad física CLASE: ( B ) Control de la eliminación

INTERVENCION: Mantenimiento intestinal INTERVENCION: Preparación quirúrgica

ACTIVIDADES:

• Valorar los movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color

• Auscultar los sonidos intestinales

• Informar si existe disminución o ausencia de los ruidos intestinales

• Valorar el perímetro abdominal

• Realizar el registro en las notas de enfermería

ACTIVIDADES:

• Verificar el cumplimiento del Ayuno

• Corroborar que presente los resultados de laboratorios completos

• Verificar que ha firmado el correspondiente consentimiento informado

• Corroborar la disposición de paquetes globulares

• Interrogar sobre la presencia de alergias

• Retirar prótesis, dentaduras postizas, lentes, anillos y ropa interior

• Administrar el tratamiento farmacológico de acuerdo a prescripción médica

• Realizar tricotomía de le región a intervenir según prescripción médica

• Realizar la preparación del colon según prescripción médica

• Colocar vendas elásticas en miembros inferiores o calcetín antiembolia

• Realizar el registro de resultados de laboratorio en la hoja de enfermería, así como de procedimientos realizados y evolución del paciente

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NIVEL: TERCER


PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON: ABDOMEN AGUDO POR OCLUSIÓN INTESTINAL



DOMINIO: 11 Seguridad/protección CLASE: 6 Termorregulación PATRON: 2 Nutricional y metabólico Hipertermia R/C aumento de la tasa metabólica M/P piel enrojecida , aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal, taquicardia, taquipnea y calor al tacto

RESULTADO

DOMINIO: (II ) salud fisiológico CLASE: ( I ) regulación metabólica RESULTADO: Termorregulación

INDICADORES

• Frecuencia del pulso radial

• Frecuencia respiratoria

• Temperatura corporal aumentada

• Cambios en la coloración cutánea

ESCALA DE MEDICION

1.Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido 5.No comprometido

PUNTUACION DIANA



CAMPO: ( 2 ) Fisiológico complejo CLASE: ( M ) Termorregulación

INTERVENCION: Tratamiento de la fiebre

ACTIVIDADES:

• Temperatura corporal lo más frecuentemente que sea oportuno

• Valorar las pérdidas insensibles

• Establecer un monitoreo continuo de la temperatura

• Comprobar la presión sanguínea, pulso y frecuencia de la respiración

• Vigilar el estado de conciencia

• Control de ingresos y egresos

• Administrar baño tibio con esponja

• Administrar líquidos intravenosos de acuerdo a indicación medica

• Aplicar bolsas de hielo cubiertas con toallas en las ingles y las axilas

• Realizar el registro en la hoja de enfermería



33


CAMPO: ( 2 ) Fisiológico complejo CLASE: ( N ) Control de la perfusión tisular

INTERVENCION: Administración de medicamentos

ACTIVIDADES:

• Desarrollar y utilizar un ambiente que mejore la seguridad y la eficacia en la administración de medicamentos

• Verificar la indicación médica para la administración de medicamentos

• Interrogar y observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones de los medicamentos indicados


• Prepara los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiadas para la modalidad de la administración de los medicamentos

• Observar la permeabilidad del acceso venoso antes de la administración del medicamento según la prescripción médica

• Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de los medicamentos




• Instruir al paciente y a la familia acerca de las acciones y los efectos adversos esperados de la medicación

• Observar los efectos terapéuticos de la medicación del paciente

• Registrar la administración de los medicamentos y la capacidad de respuesta del paciente


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NIVEL: TERCER


PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON: ABDOMEN AGUDO



DOMINIO: 9 Afrontamiento/tolerancia al estrés CLASE: 2 Respuestas de afrontamiento PATRON: 7 autopercepción-auto concepto Temor R/C origen innato (dolor) , separación del sistema de soporte en una situación potencialmente estresante (hospitalización, procedimientos quirúrgico) M/P informes de sentirse asustado, aumento de la transpiración, aumento del pulso, aumento de la presión arteria y palidez

RESULTADO

DOMINIO: ( III ) Salud psicosocial CLASE: ( M ) Bienestar psicológico RESULTADO: Nivel de miedo

INDICADORES

• Preocupación por la fuente de miedo

• Aumento de la frecuencia del pulso radial

• Sudoración

• Piel pálida

ESCALA DE MEDICION

1.Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4. Leve 5.Ninguno

PUNTUACION DIANA



CAMPO: ( 3 ) conductual complejo CLASE: ( R ) ayuda para hacer frente a situaciones difíciles

INTERVENCION: Apoyo emocional

ACTIVIDADES:

• Comentar la experiencia emocional con el paciente

• Tocar al paciente para proporcionarle apoyo

• Ayudar al paciente a reconocer sentimientos de ansiedad, ira o tristeza

• Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias

• Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del sentimientos de pena

• Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.



35


CAMPO: ( 4 ) seguridad CLASE: ( V ) control de riesgo

INTERVENCION: Vigilancia

ACTIVIDADES:

• Determinar los riegos de salud si procede

• Preguntar al paciente por la percepción de su estado de salud

• Seleccionar los índices adecuados del paciente para la vigilancia continua

• Preguntar al paciente por sus signos , síntomas o problemas recientes

• Interpretar los resultados de pruebas de diagnóstico y de laboratorio

• Comprobar el estado neurológico

• Controlar el estado emocional


• Vigilar la oxigenación y poner en marcha las medidas que promuevan una oxigenación adecuada de los órganos vitales

• Valorar periódicamente el estado de la piel en los pacientes de alto riesgo

• Observar si hay signos y síntomas de desequilibrio de líquidos

CAMPO: ( 2) fisiológico complejo CLASE: ( M) termorregulación

INTERVENCION: Enseñanza: procedimiento/tratamiento

ACTIVIDADES:

• Determinar las experiencias anteriores del paciente y el nivel de conocimientos relacionados con el tratamiento

• Explicar el propósito del Tratamiento

• Describir las actividades del tratamiento o procedimientos

• Explicar tratamiento o procedimientos

• Enseñar al paciente como participar durante el procedimiento

• Explicar la necesidad de ciertos equipos y sus funciones

• Proporcionar informes de lo que oirá, olerá, verá o sentirá durante el procedimiento o tratamiento

• Informar al paciente sobré la forma en que puede ayudar en la recuperación

• Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes

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BIBLIOGRAFIA:







ELABORO: Lic. Enf. Roxana Arontes Jiménez UMAE Hospital de Especialidades CMN Siglo XXI FECHA DE ELABORACIÓN: Noviembre 2012


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38

NIVEL: TERCER

ESPECIALIDAD: CIRUGÍA GENERAL

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA LA ATENCIÓN DEL ADULTO CON COLELITIASIS Y COLECISTITIS


FR.CD)


DOMINIO: 12 Confort

CLASE: 1 Confort físico

PATRON: 6 Cognitivo-perceptivo

Dolor agudo R/C agente lesivo (cálculos biliares)

M/P informe codificado, diaforesis, conducta

expresiva, mascara facial, observación de

evidencias de dolor.


DOMINIO: (IV) Conocimiento y conducta de salud

CLASE: (Q)Conducta de salud

RESULTADO:

Control del dolor

• Reconoce síntomas asociados del dolor

• Refiere dolor controlado

1 Nunca demostrado 2 Raramente demostrado 3 A veces demostrado 4 Frecuentemente demostrado 5 Siempre demostrado



CAMPO: ( 1 ) Fisiológico básico CLASE: ( E ) Fomento de la comodidad física

INTERVENCIÓN : Manejo del dolor

ACTIVIDADES:

• Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición7duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.

• Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.

• Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor).

• Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.

• Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.

• Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos, correspondientes.

• Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas antes, después y, si fuera posible, durante las actividades dolorosas.

• Verificar el nivel de molestia con el paciente, anotar los cambios en el registro clínico e informar a otros cuidadores que trabajen con el paciente.

• Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.

• Notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si la queja actual constituye un cambio significativo en las experiencias pasadas del dolor. Utilizar un enfoque multidisciplinario para el manejo del dolor cuando corresponda.



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NIVEL: TERCER


PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA BIFOCAL PARA LA ATENCIÓN DEL ADULTO CON COLELITIASIS Y COLECISTITIS


(ED. FR.CD)


DOMINIO: 12 Confort

CLASE: 1 Confort físico

PATRON: 2 Nutricional-metabólico

Nauseas R/C distención gástrica,

trastornos bioquímicos de enzimas, M/P

sensación nauseosa, aumento de la

salivación, sabor agrio en la boca.

PROBLEMA INTERDEPENDIENTE

Vomito S/A inflamación visceral y

peritoneal M/P emesis


DOMINIO: ( IV ) Conocimiento y conducta de salud CLASE: (Q ) Conducta de salud RESULTADO: Control de náuseas y vomito DOMINIO: (V) Salud percibida CLASE: (V) Sintomatología RESULTADO: Severidad de las náuseas y los vómitos

• Reconoce el inicio de nauseas

• Informa de nauseas, esfuerzos para vomitar y vómitos controlados

1 Nunca demostrado

2 Raramente

demostrado

3 A veces demostrado

4 Frecuentemente

demostrado

5 Siempre demostrado

Se hará una primera valoración

previa a la intervención de

enfermería y una segunda

valoración basada en lo obtenido

post intervención de enfermería,

registrado en la sección de

respuesta y evolución de la hoja

de registros clínicos


CAMPO: ( 1) Fisiológico Básico CLASE: ( E) Fomento de la comodidad física

INTERVENCIÓN : Manejo de las nauseas

ACTIVIDADES :

• Realizar una valoración completa de las náuseas, incluyendo la frecuencia, duración, intensidad y factores desencadenantes, utilizando herramientas como diario de autocuidado, escala visual análoga, escala descriptiva de Duke e Índice de Rhodes de náuseas y vómitos.

• Identificar factores (medicación y procedimientos) que pueden causar o contribuir a las náuseas.

• Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible (exceptuando el caso de nauseas relacionadas con el embarazo).

• Controlar los factores ambientales que pueden evocar nauseas ( malos olores, ruido y estimulación visual desagradable9

• Reducir o eliminar los factores personales que desencadene o aumente las náuseas(ansiedad, miedo, fatiga y ausencia de conocimiento)

• Utilizar una higiene bucal frecuente para fomentar la comodidad, a menos que esto estimule las náuseas.



40

NIVEL: TERCER




FR.CD)


DOMINIO: 11 Seguridad-protección

CLASE: 1 Infección

PATRON: 1 Percepción-manejo de la salud

Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos


DOMINIO: (IV)

Conocimiento y

conducta de salud

CLASE: (T) Control del

riesgo y seguridad

RESULTADO:

Control del Riesgo

• Reconoce

cambios en el

estado de salud


Se hará una primera valoración previa a

la intervención de enfermería y una





registros clínicos


CAMPO: ( 4 ) Seguridad CLASE: ( V ) Control de riesgos

INTERVENCIÓN : Control de Infecciones

ACTIVIDADES:

• Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.

• Poner en práctica las precauciones universales

• Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal

• Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano, si procede.

• Afeitar y preparar la zona, como se indica en la preparación para procedimientos invasivos y/o cirugía.

• Cambiar los sitios de línea IV periférica y de línea central y los vendajes de acuerdo con lo establecido por Center for Disease Control (CDC)

• Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.

• Administrar terapia de antibióticos, si procede.

• Instruir al paciente y la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuando debe informarse de ellos al cuidador.



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NIVEL: TERCER



DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) (ED. FR.CD)


DOMINIO: 9 Afrontamiento/tolerancia al estrés

CLASE: 2 Respuestas de afrontamiento

PATRON: 7 Autopercepción- auto concepto

Temor R/C dolor, hospitalización y falta de

familiaridad con la experiencia o experiencias

ambientales M/P intranquilidad, inquietud, sequedad

bucal, aumento de la frecuencia cardiaca, aumento de

la traspiración, palidez


DOMINIO: (III)Salud psicosocial CLASE: (O) Autocontrol RESULTADO: Autocontrol del miedo

• Utiliza técnicas de relajación para reducir el miedo

• Controla la respuesta al miedo








registros clínicos


CAMPO: ( 3 ) Conductual CLASE : ( R ) Ayuda para hacer frente a situaciones difíciles

INTERVENCIÓN : Apoyo emocional INTERVENCIÓN: Asesoramiento

ACTIVIDADES:

• Comentar la experiencia emocional con el paciente.

• Explorar con el paciente que ha desencadenado las emociones.

• Tocar al paciente para proporcionarle apoyo, si el paciente lo permite.


• Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

• Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad

• Remitir a servicios de asesoramiento, si es preciso.

ACTIVIDADES:

• Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto

• Demostrar simpatía, calidez y autenticidad.

• Disponer la intimidad para asegurar la confidencialidad.

• Proporcionar información objetiva según sea necesario y si procede.

• Favorecer la expresión de sentimientos

• Ayudar al paciente a identificar el problema o la situación causante del trastorno.

• Practicar técnicas de reflexión y clarificación para facilitar la expresión de preocupaciones.



42

NIVEL: TERCER





DOMINIO 1 Promoción de la salud

CLASE: 2 Gestión de la salud

PATRON: 1 Percepción-manejo de la salud

Gestión ineficaz de la propia salud R/C déficit de

conocimientos M/P verbaliza dificultades con los

tratamientos prescritos y fracaso al incluir el régimen

de tratamiento en la vida diaria.


DOMINIO: (IV)

Conocimiento y

conducta de salud

CLASE: (Q)

Conducta de salud

RESULTADO:

Conducta de Fomento de la salud

• Realiza los

hábitos sanitarios

correctamente

• Sigue una dieta

sana

• Utiliza métodos

eficaces de

control de peso

1 Nunca demostrado

2 Raramente

demostrado

3 A veces demostrado

4 Frecuentemente

demostrado

5 siempre demostrado







registros clínicos


CAMPO: ( 3 ) Conductual CLASE: ( S) Educación de los pacientes

INTERVENCIÓN : Enseñanza proceso de enfermedad

ACTIVIDADES:

• Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.

• Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, si procede.

• Explorar con el paciente lo que ya ha hecho para controlar los síntomas.

• Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, si procede.

• Identificar cambios en el estado físico del paciente.

• Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.



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BIBLIOGRAFIA:







ELABORO: Lic. Sara Jiménez Mariano, UMAE Hospital de Especialidades CMN Siglo XXI Lic. Leticia Luis Martínez , UMAE Hospital de Especialidades CMN Siglo XXI Lic. Martha Julia Gazca Granados, UMAE Hospital de Especialidades CMN La Raza Enf. Fanny Rodríguez Sánchez, UMAE Hospital de Especialidades CMN La Raza

FECHA DE ELABORACIÓN: Octubre 2012


44



45

NIVEL: TERCER

ESPECIALIDAD: TODAS LAS ESPECIALIDADES QUIRURGICAS

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA BIFOCAL PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CON DOLOR POSQUIRURGICO

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA ( NANDA)

(ED. FR .CD)


DOMINIO: 12 CONFORT CLASE: 1 CONFORT FISICO PATRON: 6 cognitivo – perceptual Dolor agudo R/C agentes lesivos (físicos intervención quirúrgica), M/P conducta expresiva, máscara facial, conducta defensiva, cambios en la frecuencia cardiaca, informe verbal de dolor. (349)

RESULTADO

DOMINIO: ( V ) Salud percibida CLASE: ( V ) sintomatología RESULTADO: Nivel del dolor

INDICADORES

• Dolor referido

• Expresiones faciales

de dolor

• Irritabilidad

• Frecuencia del pulso

radial

ESCALA DE MEDICIÓN

1. Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4. Ligero 5. Ninguno

1.Desviación grave del rango normal 2.Desviación sustancial del rango normal 3. Desviación moderada del rango normal 4. Desviación leve del rango normal 5. Sin desviación del rango normal

PUNTUACIÓN DIANA


PROBLEMA COLABORACIÓN (P.E.S)

Dolor visceral S/A procedimiento quirúrgico M/P

expresión abatida, inquietud, gemidos, llanto e

informe verbal de dolor tipo cólico, continuo e

irradiado.



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CAMPO: ( 1) Fisiológico: básico CAMPO: ( 2 ) Fisiológico: complejo CLASE: ( E ) Fomento de la comodidad física CLASE: ( H ) Control de fármacos

INTERVENCION: Manejo del dolor INTERVENCION: Administración de analgésicos

ACTIVIDADES:


• Aplicar la escala de evaluación del dolor, dependiendo del caso (E.V.A.,

Numérica, Caritas).


• Propiciar un ambiente seguro y tranquilo en la medida de lo posible

• Evitar la exposición innecesaria a las corrientes de aire o frio

• Determinar la frecuencia necesaria para la realización de una valoración

de la comodidad del paciente y poner un plan de seguimiento.

• Facilitar las medidas de higiene para propiciar la comodidad del paciente

• Considerar las influencias culturales sobre la respuesta del dolor

• Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de

vida ( sueño, actividad, apetito, humor, relaciones )

• Monitoreo reciente y verídico de las constantes vitales ( F.C. F.R. T.A.

P.V.C. Sat O2)

• Mantener acceso I.V. permeable, detectando a tiempo datos de flebitis

( Indicador Calidad: Vigilancia y control de venoclisis instaladas) de

acuerdo a indicación médica

• Registrar todo fármaco administrado al paciente así como los efectos

obtenidos

• Propiciar las visitas de familiares, seres queridos y grupos de apoyo que

contribuyan en el manejo del dolor, si procede

ACTIVIDADES:

• Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente

• Reportar oportunamente la presencia del dolor y las características que lo acompañan

(localización, intensidad, frecuencia, duración, factores desencadenantes)

• Informarse previamente sobre posibles alergias a medicamentos

• Comprobar las prescripciones médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del

analgésico indicado.

• Administración oportuna y adecuada de la analgesia según prescripción médica para cada

caso, aplicando los “ 7 correctos”

• Ayudar al paciente a tomar la medicación

• Toma y registro de signos vitales antes y después de la administración del medicamento

de acuerdo a indicación médica

• Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso

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BIBLIOGRAFIA:


• Bulechek G, Butcher H, McCloskey J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª edición. Ed. Elsevier Mosby. España 2009Johnson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey J, Maas M, Moorhead S, Swanson E. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2a Edición. Ed. Elsevier Mosby , España 2007




ELABORO: Lic. Enf. Ma. Roxana Arontes Jiménez UMAE. Hospital de Especialidad Centro Médico Nacional Siglo XXI

FECHA DE ELABORACIÓN: Diciembre 2012


48



49

NIVEL: TERCER

ESPECIALIDAD: GASTROCIRUGÍA CIRUGIA DE COLON Y RECTO

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE OSTOMIZADO (ILEOSTOMÍA Y COLOSTOMIA)



DOMINIO: 11 Seguridad/protección CLASE: 2 Lesión física PATRON: 2 Nutricional y metabólico Deterioro de la integridad cutánea R/C humedad,

cambios en el tesor, deterioro de la circulación y

deterioro de deterioro de la sensibilidad M/P

destrucción de las capas de la piel, alteraciones de la

superficie de la piel

RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA

DOMINIO: ( II ) salud fisiológica CLASE: ( L ) integridad tisular RESULTADO: Integridad tisular de piel y membranas mucosas

• Sensibilidad

• Temperatura de la piel

• Lesiones cutáneas

• Eritema

1.Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido 5. No comprometido 1. Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4. Ligero 5. Ninguno



CAMPO: ( 2 ) Fisiológico complejo CLASE: ( L ) Control de la piel/heridas

INTERVENCION : Cuidados de heridas

ACTIVIDADES:

• Afeitar el vello que rodea la zona afectada, si es necesario

• Monitorizar las características de las lesiones cutáneas, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

• Medir el lecho de la herida, si procede

• Limpiar con solución salina

• Cuidar el sitio de salida del estoma

• Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión si procede

• Inspeccionar la herida o lesión cada vez que se realiza el cambio de dispositivos

• Enseñar al paciente y a la familia los procedimientos de cuidados de la lesión cutánea

• Enseñar al paciente los signos y síntomas de infección

• Registrar las características de las lesiones cutáneas y los procedimientos realizados



50


CAMPO: ( 2) Fisiológico complejo CLASE: ( N ) Control de la perfusión tisular

INTERVENCION : Cuidados de estoma

ACTIVIDADES:

• Disponer del equipo y material para el cambio de bolsa del estoma

• Cambiar o vaciar la bolsa del estoma

• Vigilar posibles complicaciones postoperatorias, como la obstrucción intestinal, el íleo paralítico, fisura de la anastomosis o la separación de la mucosa cutánea

• Irrigar el estoma, si procede

• Instruir al paciente y/o cuidador para el cuidado del estoma

• Instruir al paciente y/o cuidador para la presencia de posibles complicaciones (exantema, fugas, deshidratación, infección)

• Fomentar el autocuidado

• Orientar al paciente acerca de la dieta adecuada y los cambios esperados en la eliminación

• Fomentar las visitas al paciente a grupos de apoyo

51

NIVEL: TERCER





DOMINIO: 11 seguridad/protección CLASE: 2 lesión física PATRON: 2 nutrición y metabólico Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c

sustancias químicas, humedad, medicamentos,

hidratación, cambios en el tesor de la piel, deterioro

de la circulación


DOMINIO: ( II ) Salud fisiológica CLASE: ( L ) Integridad tisular RESULTADO: Integridad tisular de piel y membranas mucosas DOMINIO: ( II) Salud fisiológica CLASE: ( L ) Integridad tisular RESULTADO: Curación de la herida: por primera intensión

• Sensibilidad


• Lesiones cutáneas

• Secreción serosanginolenta del drenaje

• Edema perilesional

1.Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido 5. No comprometido 1.Grave 2.Sustancial 3.Moderado 4.Ligero 5. Ninguno 1.Ninguno 2.Escaso 3.Moderado 4.Sustancial 5.Extenso


.



52


CAMPO: ( 2 ) Fisiológico complejo CAMPO: ( 2 ) Fisiológico complejo CLASE: ( N ) Control de la perfusión tisular CLASE: ( L ) Control de la piel / heridas

INTERVENCION : Cuidados de estomas INTERVENCION : Vigilancia de la piel

ACTIVIDADES:

• Disponer del equipo y material para el cambio de bolsa del estoma

• Cambiar o vaciar la bolsa del estoma

• Vigilar posibles complicaciones postoperatorias, como la obstrucción intestinal, el íleo paralítico, fisura de la anastomosis o la separación de la mucosa cutánea

• Irrigar el estoma, si procede

• Instruir al paciente y/o cuidador para el cuidado del estoma

• Instruir al paciente y/o cuidador para la presencia de posibles complicaciones (exantema, fugas, deshidratación, infección)

• Fomentar el autocuidado

• Orientar al paciente acerca de la dieta adecuada y los cambios esperados en la eliminación

• Fomentar las visitas al paciente a grupos de apoyo

ACTIVIDADES:

• Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel

• Observar su color, calor, textura, inflamación, edema y ulceraciones de la piel

• Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel

• Realizar el registro de cambios en la piel.

53

NIVEL: TERCER





DOMINIO: 6 autopercepción CLASE: 3 imagen corporal PATRON: autopercepción –auto concepto Trastorno de la imagen corporal R/C cirugía y

enfermedad M/P conductas de reconocimiento del

propio cuerpo , sentimientos negativos sobre el

propio cuerpo (desesperanza e impotencia)


DOMINIO: ( III ) Salud psicosocial CLASE: (M) Bienestar psicosocial RESULTADO: Imagen corporal

• Descripción de la parte corporal afectada

• Actitud hacia tocar la parte corporal afectada

• Actitud hacia la utilización de estrategias para mejorar la función corporal

• Adaptación a cambios en el aspecto físico

1.Nunca positivo 2. Raramente positivo 3. A veces positivo 4. Frecuentemente positivo 5. Siempre positivo


.


CAMPO: ( 3 ) Conductual CLASE: ( R ) Ayuda para hacer frente a situaciones difíciles

INTERVENCION: Aumentar el afrontamiento INTERVENCION : Aumentar los sistemas de apoyo

ACTIVIDADES:

• Valorar la aceptación del paciente a los cambios de imagen corporal

• Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los roles familiares

• Valorar la comprensión del paciente del proceso de la enfermedad

• Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico

• Evaluar la capacidad del paciente para la toma de decisiones

• Fomentar el dominio gradual de la situación

ACTIVIDADES:

• Determinar el grado de apoyo familiar

• Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso

• Animar al paciente a participar en las actividades sociales y comunitarias

• Derivar al servicio de trabajo social según indicación médica



54

NIVEL: TERCER





DOMINIO: 2 Nutrición CLASE: 5 Hidratación PATRON: 2 Nutricional y metabólico Riesgo de déficit de volumen de líquidos R/C

alteraciones que afectan la absorción de los liquido y

perdidas excesiva de líquidos a través de vías

anormales (ileostomía)


DOMINIO: (IV ) conocimiento y conducta de la salud CLASE: ( T ) control del riego y seguridad RESULTADO: Control del riesgo DOMINIO:( II ) salud CLASE: ( G) líquidos y electrolitos RESULTADO: Hidratación

• Reconoce los factores del riesgo

• Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo

• Participa en la Identificación sistémica de problemas relacionados con la salud

• Reconoce los cambios en el estado de salud

1.Nunca positivo 2. Raramente positivo 3. A veces positivo 4. Frecuentemente positivo 5. Siempre positivo




55


CAMPO: ( 2 ) Fisiológico complejo CAMPO: ( 2) Fisiológico complejo CLASE: ( N ) Control de la perfusión tisular CLASE: ( L ) Control de la piel / heridas

INTERVENCION: Monitorización de líquidos INTERVENCION : TERAPIA INTRAVENOSA

ACTIVIDADES:

• Valorar la aceptación del paciente a los cambios de imagen corporal

• Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los roles familiares

• Valorar la comprensión del paciente del proceso de la enfermedad

• Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico

• Evaluar la capacidad del paciente para la toma de decisiones

• Fomentar el dominio gradual de la situación

ACTIVIDADES:

• Determinar el grado de apoyo familiar



• Derivar al servicio de trabajo social según indicación médica

BIBLIOGRAFIA:







ELABORO: Lic. Enf. Ma. Roxana Arontes Jiménez. UMAE Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional Siglo XXI FECHA DE ELABORACIÓN: Diciembre 2012


56



57

NIVEL: TERCER

ESPECIALIDAD: CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO, MEDICINA INTERNA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CON TRAQUEOSTOMÍA



DOMINIO: 11 Seguridad/protección CLASE: 2 Lesión física PATRON: 4 Actividad/ejercicio Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C mucosidad

excesiva, retención de secreciones M/P excesiva

cantidad de esputo, tos, agitación y ojos muy

abiertos.


DOMINIO: ( II ) salud fisiológica CLASE: ( E ) cardiopulmonar RESULTADO: Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias


• Capacidad de eliminar secreciones

• Acumulo de esputo

• Ansiedad

1.Desviación grave del rango normal 2. Desviación sustancial del rango normal 3. Deviación moderada del rango normal 4. Desviación leve del rango normal 5. Sin desviación del rengo normal 1. Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4. Ligero 5. Ninguno


.



58


CAMPO: ( 2 ) Fisiológico complejo CLASE: ( K ) Control respiratorio

INTERVENCION : Aspiración de las vías aéreas

ACTIVIDADES:

• Auscultar los sonidos respiratorios

• Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal

• Informar al paciente sobre el procedimiento a realizar

• Llevar en todo momento las precauciones universales(guantes, lente y cubre bocas)

• Enseñar al paciente a realizar varias respiraciones profundas antes de la aspiración

• Disponer de O2 suplementario y/o hiperoxigenar con oxígeno 100%

• Utilizar equipo desechable estéril para el procedimiento de aspiración de secreciones

• Disponer de mínima cantidad de aspiración de pared necesaria para extraer las secreciones (80 a 100 mmhg para adultos)

• Observar la saturación de oxigeno del paciente, así como, el estado hemodinámico, antes, durante y después del procedimiento

• Limpiar la zona alrededor del estoma traqueal después de terminar la aspiración si procede

• Detener la aspiración y suministra oxígeno si el paciente experimenta bradicardia y/o desaturación

• Realizar el registro del procedimiento, incluyendo el tipo y cantidad de secreciones obtenidas

• Enseñar al paciente y/o familiar sobre la aspiración de secreciones

CAMPO: ( 3) Conductual CLASE: ( R ) Ayuda para hacer frente a situaciones difíciles

INTERVENCION : Apoyo emocional

ACTIVIDADES:


• Realizar afirmaciones enfáticas o de apoyo

• Tocar al paciente para proporcionarle apoyo

• Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como ansiedad o ira.

• Comentar las consecuencias de profundizar en el sentimiento de vergüenza o culpa.

• Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.

• Proporcionar apoyo durante la negación, ira y aceptación de las fases del sentimiento de pena.

• Favorecer la conversación o el llanto como medio para disminuir la respuesta emocional.

• Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de más ansiedad.

• Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.

• No exigir demasiado del funcionamiento cognoscitivo cuando el paciente esté enfermo o fatigado.

59


CAMPO: ( 2 ) fisiológico complejo CAMPO: ( 3 ) Conductual CLASE: ( L ) Control de la piel/heridas CLASE: ( S ) Educación de los pacientes

INTERVENCIÓN: Cuidados de la estoma INTERVENCION : Enseñanza: procedimiento/tratamiento

ACTIVIDADES:

• Vigilar el tejido circundante

• Observar el estoma

• Ayudar al paciente a practicar los autocuidados, si procede

• Animar al paciente/cuidador a expresar los sentimientos e inquietudes acerca del cambio de la imagen corporal

• Explicar al paciente a planificar en el tiempo la rutina de los cuidados.

• Instruir al paciente para vigilar la presencia de posibles complicaciones (exantema, fugas, deshidratación e infección)

• Proporcionar apoyo y asistencia mientras el paciente desarrolla la técnica para el cuidado del estoma/tejido circundante

• Expresar confianza respecto a que el paciente pueda continuar haciendo vida normal con el estoma.

ACTIVIDADES:

• Determinar las experiencias anteriores del paciente y nivel de conocimientos relacionados.

• Explicar el propósito del procedimiento

• Describir las actividades del procedimiento

• Explicar el procedimiento

• Enseñar al paciente como cooperar /participar en el procedimiento

• Explicar la necesidad de tener el equipo y material necesario para el procedimiento

• Discutir la necesidad de medidas especiales durante el procedimiento

• Proporcionar información acerca de la que oirá, verá, gustará o sentirá durante el procedimiento.

• Describir las actividades posteriores al procedimiento

• Dar tiempo al paciente para que practique y se prepare para el procedimiento.

• Enseñar al paciente a utilizar técnicas de resolución de problemas dirigidas a controlar aspectos específicos de la experiencia.

• Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes.

• Incluir al familiar7 ser querido, si es oportuno.

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NIVEL: TERCER

ESPECIALIDAD: CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO, MEDICINA INTERNA Y GASTROCIRUGÍA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CON TRAQUEOSTOMÍA


(ED. FR .CD)


DOMINIO: 5 Percepción/ cognición CLASE: 5 Comunicación PATRON: 6 cognitivo-perceptivo Deterioro de la comunicación verbal R/C barrera física (traqueostomía) M/P dificultad para formar palabras (afonía) verbalizar con dificultad y no poder hablar.

RESULTADO

DOMINIO: ( II ) Salud fisiológica CLASE: ( J ) Neurocognitiva RESULTADO: Comunicación

INDICADORES

• Utiliza el lenguaje

hablado

• Utiliza el lenguaje no

verbal

• Reconoce los

mensajes recibidos

• Intercambia mensajes

con los demás

ESCALA DE MEDICIÓN

1. Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido 5. No comprometido

PUNTUACIÓN DIANA


INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA COORDINACIÓN DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

61

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) CAMPO: ( 3) Conductual CLASE: ( Q) Potenciación de la comunicación

INTERVENCIÓN: Mejorar la comunicación: déficit del habla

ACTIVIDADES:

• Permitir al paciente oiga lenguaje hablado con frecuencia

• Dar una orden con palabras simples y frases cortas

• Escuchar con atención

• Abstenerse de gritarle al paciente con trastornos de comunicación

• Estar de pie frente al paciente al hablarle

• Abstenerse de bajar la voz al final de una frase

• Estar de pie delante del paciente al habla

• Utilizar cartones o dibujos

• Utilizar gestos con las manos

• Instruir al paciente y la familia sobre el uso de dispositivos de ayuda del habla

• Animar al paciente a que repita las palabras

• Solicitar ayuda a la familia en la comprensión del lenguaje del paciente

• Realizar terapias de lenguaje-habla prescritas, durante el contacto con el paciente

• Reforzar la necesidad de seguimiento con un foniatra después del alta

• Enseñar el habla esofágica

• Utilizar un intérprete, si resultas necesario

CAMPO: ( 3 ) Conductual CLASE: ( R ) ayuda para hacer frente a situaciones difíciles

INTERVENCION: Aumentar los sistemas de apoyo

ACTIVIDADES:

• Calcular la disposición del sistema de apoyo

• Determinar el apoyo familiar



• Fomentar las relaciones con personas que tengan los mismos intereses y metas

• Remitir a un grupo de ayuda, si se considera oportuno

• Implicar a la familia/seres queridos/amigos en los cuidados y la planificación

• Explicar a los demás implicados la manera en que puedan ayudar

62

BIBLIOGRAFIA:







ELABORO: Lic. Enf. Ma. Roxana Arontes Jiménez. UMAE Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional siglo XXI



63



64

NIVEL: TERCER

ESPECIALIDAD: ANGIOLOGÍA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA INTERDEPENDIENTE PARA EL PACIENTE CON ANEURISMA DE LA ARTERIA AORTO ABDOMINAL

PROBLEMA COLABORACIÓN (P. E.S)


Riesgo de Shock hipovolémico S/A aneurisma aorto abdominal roto


DOMINIO: ( II) Salud Fisiológico CLASE: ( E ) Cardiopulmonar RESULTADO: Perfusión tisular: celular


• Llenado capilar

• Frecuencia cardiaca

• Diuresis

1.Desviación grave del rango normal 2. Desviación sustancial del rango normal 3. Desviación moderada del rango normal 4. Desviación leve del rango normal 5. Sin desviación del rango normal



CAMPO: ( 2 ) Fisiológico: complejo CLASE: ( N ) Control de la perfusión tisular

INTERVENCION : Manejo de líquidos INTERVENCION: Prevención de shock

ACTIVIDADES:

• Realizar un registro preciso de ingresos y egresos

• Realizar sondaje vesical según prescripción

• Vigilar estado de hidratación

• Monitorizar signos vitales

• Administrar terapia intravenosa según prescripción

• Determinar la disponibilidad de productos sanguíneos para transfusión.

ACTIVIDADES:

• Canalizar y mantener una vía intravenosa de calibre grande

• Comprobar estado circulatorio: presión sanguínea, color y temperatura de la piel, frecuencia y ritmo cardiaco, calidad de los pulsos periféricos y llenado capilar

• Observar si hay aprehensión, aumento de ansiedad y cambios en el estado mental

• Vigilar dolor y circunferencia abdominal

• Colocar al paciente en posición supina con las piernas elevadas para aumentar la precarga si procede.

• Administrar paquetes globulares y/o plasma fresco congelado según prescripción

• Administración de O2 y/o ventilación mecánica si procede.



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CAMPO: (2 ) Fisiológico: complejo CLASE: ( J ) Cuidados preoperatorios

INTERVENCION: Coordinación preoperatoria INTERVENCION: Preparación quirúrgica

ACTIVIDADES:

• Realizar una valoración física completa

• Revisar las ordenes médicas

• Obtener muestras sanguíneas

• Obtener el conocimiento para el tratamiento

ACTIVIDADES:

• Determinar el nivel de ansiedad/ miedo del paciente respecto al procedimiento quirúrgico

• Verificar que ha firmado el consentimiento para el tratamiento

• Comprobar la disponibilidad de productos sanguíneos

• Comunicar las consideraciones de cuidados especiales (como ceguera, pérdida auditiva o minusvalía) al personal de quirófano

• Retirar alhajas, quitar esmalte de uñas y maquillaje u horquillas del pelo si procede

• Extraer dentaduras postizas, gafas y otras prótesis si procede.

• Realizar afeitado quirúrgico

• Colocar vendaje de extremidades

66

NIVEL: TERCER


PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA BIFOCAL PARA EL PACIENTE CON ANEURISMA DE LA ARTERIA AORTO ABDOMINAL



DOMINIO: 12 Confort CLASE 1: Confort físico PATRON: 6 Cognitivo – perceptual Dolor agudo R/C Agentes lesivos (biológicos ruptura de aneurisma aorto abdominal) M/P cambios en la presión arterial, cambios en la frecuencia cardiaca, informe verbal de dolor, conducta expresiva

RESULTADO

DOMINIO: ( V ) Salud Percibida CLASE: ( V) Sintomatología RESULTADO: Nivel del dolor

INDICADORES

• Dolor referido




ESCALA DE MEDICION

1. Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4. Leve 5. Ninguno 1. Desviación grave del rango normal 2. Desviación sustancial del rango normal 3. Desviación moderada del rango normal 4. Desviación leve del rango normal 5. Sin desviación del rango normal

PUNTUACION DIANA



Dolor abdominal continúo S/A aneurisma aorto abdominal roto M/P expresión verbal del dolor, hipotensión, polipnea, taquicardia, piel fría.


CAMPO: ( 1) fisiológico básico CLASE: ( F ) Fomento a la comodidad física

INTERVENCION: Manejo del dolor

ACTIVIDADES:

• Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición /duración frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.

• Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor

• Explorar con el paciente los factores que empeoran el dolor

ACTIVIDADES:

• Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológica e interpersonal) que faciliten el alivio del dolor

• Utilizar un enfoque multidisciplinario para el manejo del dolor



67

NIVEL: TERCER


PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA EL PACIENTE CON ANEURISMA DE LA ARTERIA AORTO ABDOMINAL

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) (ED. FR.CD) CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

DOMINIO: 9 Afrontamiento/tolerancia al estrés CLASE: 2 Respuestas de afrontamiento PATRON: 10 Afrontamiento – tolerancia al estrés Temor R/C Origen innato (dolor abdominal), Separación del sistema de soporte en una situación potencialmente estresante (hospitalización y procedimientos hospitalarios) M/P Informe de sentirse asustado, informe de intranquilidad, aumento del pulso, aumento de la presión arterial.


DOMINIO: ( III) Salud psicosocial CLASE: ( M ) Bienestar psicológico RESULTADO: Nivel de miedo

• Inquietud

• Preocupación por sucesos vitales

• Aumento de la frecuencia del pulso

• Temor verbalizado


1. Grave 2. sustancial 3.Moderado 4. Leve 5. Ninguno



CAMPO: ( 3 ) conductual CLASE: ( R ) Ayuda para hacer frente a situaciones difíciles

INTERVENCION : Apoyo emocional INTERVENCION : Asesoramiento

ACTIVIDADES:


• Realizar afirmaciones de apoyo

• Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad o tristeza


• Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad.

ACTIVIDADES:

• Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto

• Proporcionar información objetiva según sea necesario si procede

• Favorecer la expresión de sentimientos



68

NIVEL: TERCER




DOMINIO: 9 Afrontamiento/tolerancia al estrés CLASE: 2 Respuestas de afrontamiento PATRON:10 Afrontamiento – tolerancia al estrés Ansiedad R/C Estrés, amenaza de muerte M/P Nerviosismo, aprensión, temor, aumento del pulso, aumento de la tensión arterial, preocupación.


DOMINIO: ( II ) Salud psicosocial CLASE: ( M ) Bienestar psicosocial RESULTADO: Nivel de Ansiedad

• Irritable


• Inquietud

• Ansiedad verbalizada

1. Grave 2. sustancial 3.Moderado 4. Leve 5. Ninguno



CAMPO: ( 3 ) conductual CLASE: ( T ) Fomento a la comodidad psicológica

INTERVENCION :Disminución de la ansiedad

ACTIVIDADES:

• Utilizar un enfoque sereno que de seguridad

• Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento

• Permanecer con el paciente para promover seguridad y reducir el miedo

• Proporcionar objetos que simbolicen seguridad

• Mantener el equipo de tratamiento fuera de la vista


• Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

• Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad



69

NIVEL: TERCER




DOMINIO: 11 Seguridad / protección CLASE: 2 Lesión física PATRON: 2 Metabólico- nutricional Riesgo de disfunción neurovascular periférica R/C obstrucción vascular.


DOMINIO: ( II ) Salud fisiológica CLASE: ( E ) Cardiopulmonar RESULTADO: Perfusión tisular: periférica

• Llenado capilar de los dedos de los pies

• Fuerza de pulso pedio D/I

• Parestesia

• Palidez

1. Desviación grave del rango normal 2 Desviación sustancial del rango normal 3. Desviación moderada del rango norma 4. Desviación leve del rango normal 5. Sin desviación del rango normal 1. Grave 2. Sustancial 3.Moderado 4. Leve 5. Ninguno



CAMPO: ( 2 ) Fisiológico: complejo CLASE: ( N) Control de la perfusión tisular

INTERVENCION : Precauciones circulatorias INTERVENCION : Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial

ACTIVIDADES:

• Realizar exhaustiva valoración de la circulación periférica

• Abstenerse de aplicar presión en extremidad afectada

• Mantener una hidratación adecuada para evitar el aumento de la viscosidad de la sangre

• Evitar lesiones de la zona afectada

• Observar las extremidades para ver si hay calos, enrojecimiento, dolor o edema.

ACTIVIDADES:

• Realizar una valoración global de la circulación periférica

• Evaluar pulsos periféricos

• Proteger las extremidades de lesiones

• Proporcionar calor según sea conveniente



70

BIBLIOGRAFIA:







ELABORO: Lic. Margarita Salgado Gomez. UMAE. Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional Siglo XXI



71



72

NIVEL: TERCER

ESPECIALIDAD: MEDICINA INTERNA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA BIFOCAL PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CON VENTILACIÓN MECÁNICA


(ED. FR .CD)


DOMINIO: 4 Actividad/reposo CLASE: 4 Respuesta cardiovascular/pulmonar PATRON: Actividad/Ejercicio Patrón respiratorio ineficaz, R/C la fatiga de los músculos accesorios; M/P disnea, uso de los músculos accesorios, movimientos torácicos alterados, disminución en la presión inspiratoria, taquipnea y ortopnea.

RESULTADO

INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA

DOMINIO: ( 2 ) Salud Fisiológica CLASE: ( E ) Cardiopulmonar RESULTADO: Respuesta de la ventilación mecánica: adulto


• Saturación de oxígeno

• Movimiento asimétrico de la pared torácica

• Dificultad para respirar con el ventilador





normal 5 Sin desviación del rango

normal 1. Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4. Leve 5. Ninguno


PROBLEMA DE COLABORACIÓN (P. E.. S.)

Insuficiencia respiratoria, S/A disfunción a la progresión del modo ventilatorio; M/P: disociación toraco-abdominal, fatiga de los músculos de la respiración, disminución de SaO2, taquicardia, taquipnea



73


CAMPO: ( 2 ) Fisiológico Complejo CLASE: ( K ) Control Respiratorio

INTERVENCION: Monitorización Respiratoria

ACTIVIDADES:

• Tomar y anotar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones

• Auscultación de sonidos respiratorios, anotando áreas de disminución o ausencia de ventilación

• Verificar la lectura del ventilador mecánico, anotando los aumentos y disminuciones de presiones inspiratorias en volumen corriente

• Valorar, registrar y referir si hay aumento de la intranquilidad, ansiedad o hiperventilaciones

• Verificar y registrar saturación de oxigeno


INTERVENCION: Manejo de la Ventilación Mecánica: Invasiva

ACTIVIDADES:

• Comprobar continuamente los parámetros del ventilador, incluida la temperatura y humificador del aire

• Controlar, registrar y referir las actividades que aumenten el consumo de O2 (fiebre, convulsiones, dolor o actividades básicas de enfermería)

• Controlar, registrar y referir los factores que aumenten en trabajo respiratorio usuario/ventilador (peso, embarazo, ascitis)

• Controlar, registrar y referir síntomas que aumenten el trabajo respiratorio (taquicardia, sedación, analgesia)


INTERVENCION: Manejo de las Vías Aéreas Artificiales

ACTIVIDADES:

• Mantener el globo de la cánula inflado

• Verificar la marca de referencia del tubo endotraqueal, que se encuentre en la distancia ideal

• Minimizar la tracción del tubo endotraqueal, a la movilización, durante la aspiración y evitar desconexiones innecesarias

• Valorar y registrar si hay descenso del volumen exhalado y aumento de la presión inspiratoria

• Aspirar secreciones orofaringeas

• Medidas que impidan la desintubación accidental

• Manejar traqueotomía limpia y seca

74


CAMPO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: K Control Respiratorio

INTERVENCION: Manejo de las Vías Aéreas

Actividades:

• Colocar al paciente en posición de semifowler 30°

• Administrar broncodilatadores

• Administrar tratamiento con aerosol

• Administrar la humificación del 100% del aire inspirado/gas

• Equilibrio de líquidos

75

NIVEL: TERCER





DOMINIO: 3 Eliminación e intercambio CLASE: 4 Función respiratoria PATRON: 4 Actividad/Ejercicio Deterioro del intercambio de gases, R/C la ventilación/perfusión M/P gasometría anormal, pH arterial anormal, coloración anormal de la piel, confusión, diaforesis, disnea, aleteo nasal, agitación y taquicardia.

RESULTADO


DOMINIO: (2 ) Salud Fisiológica CLASE: ( E ) Cardiopulmonar RESULTADO: Estado Respiratorio: Intercambio de gases

• Disnea


• PaCO2

• pH arterial


1. Desviación grave del rango normal

2. Desviación sustancial del rango normal

3. Desviación moderada del rango normal

4. Desviación leve del rango normal

5. Sin desviación del rango normal


PROBLEMA DE COLABORACIÓN (P. E.S)

Acidosis respiratoria S/A hipoventilación M/P: descenso del pH y aumento en la PaCO2


CAMPO: ( 2 ) Fisiológico: Complejo CLASE: ( K ) Control Respiratorio

INTERVENCION: Manejo ácido-base: Acidosis respiratoria

ACTIVIDADES:

• Valorara y registrar patrón respiratorio; ritmo respiratorio, ritmo cardiaco, uso de músculos accesorios, inquietud, disociación toraco-abdominal

• Mantener libres las vías aéreas: aspiración de secreciones, fisioterapia pulmonar

• Valorara y registrar funcionamiento gastrointestinal, para evitar la disminución de movimientos diafragmáticos

• Valorar, registrar y referir el estado neurológico – estado de conciencia

• Valorar y registrar el nivel de conciencia con la escala de medición Glasgow



76


CAMPO: ( 2 ) Fisiológico Complejo CLASE: ( G ) control de Electrolitos y Acido-Base

INTERVENCION: Monitorización Ácido-Base

ACTIVIDADES:

• Prescripción y toma de la muestra de sangre arterial

• Valorar estado de pH arterial

• Comprobar niveles de PaO2 y HCO3

• Controlar los niveles alterados de la gasometría arterial

• Administración de insulina y potasio (Diabéticos)

CAMPO: ( 2 ) Fisiológico Completo CLASE: ( N ) Control de la Perfusión Tisular

INTERVENCION: Cuidados cardiacos

ACTIVIDADES:

• Valorar, registrar y referir datos de disminución de la circulación periférica (pulso, edema, llenado capilar, color y temperatura de extremidades)

• Tomar, registrar y reportar signos vitales

• Monitorización cardiovascular: ritmo y frecuencia

• Control de líquidos

CAMPO: ( 2 ) Fisiológico Complejo CLASE: ( G ) Control de Electrolitos y Acido-Base

INTERVENCION: Manejo de Líquidos y Electrolitos

ACTIVIDADES:

• Obtener muestras de sangre para análisis de laboratorio (niveles de sodio y potasio)

• Administrar diuréticos prescritos

• Administrar suplemento de electrolitos alterados (teniendo en cuenta la 3 meta internacional y la NOM-220-SSA1-2002)

• Verificar eficacia de la medicación

77

NIVEL: TERCER





DOMINIO: 4 Actividad/Reposo CLASE: 4 Respuesta Cardiovascular/pulmonar PATRON: 4 Actividad/Ejercicio Respuesta disfuncional al destete R/C antecedentes de múltiples fracasos del destete M/P fatiga, agitación, ligero aumento de la frecuencia respiratoria en comparación con la frecuencia de referencia, malestar al respirar, expresión de la sensación de necesidad creciente de oxígeno

RESULTADO


DOMINIO: ( 2) Salud Fisiológica CLASE: ( E ) Cardiopulmonar RESULTADO: Respuesta del destete de la ventilación mecánica: adulto

• Frecuencia respiratoria espontánea

• Ritmo respiratorio espontáneo

• Profundidad respiratoria espontánea

• Dificultad para respirar por sí mismo





normal 5. Sin desviación del rango

normal




Riesgo de estenosis laringea o traqueal S/A la prolongación de la intubación



78


CAMPO: ( 2) Fisiológico: Complejo CLASE: ( K) Control Respiratorio

INTERVENCION: Destete de la Ventilación Mecánica

ACTIVIDADES:

• Determinar la preparación del paciente para el destete: hemodinámicamente estable, resolución del trastorno primario, estado actual

• Llevar registro estricto del balance de líquidos

• Monitorización respiratoria: ritmo, frecuencia y profundidad

• Monitorizar, registrar y referir si el paciente a tolerado la progresión del modo ventilatorio actual

CAMPO: (2 ) Fisiológico Complejo CLASE: (K ) Control Respiratorio

INTERVENCION: Manejo de la Ventilación Mecánica: Invasiva

ACTIVIDADES:

• Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador y realizar ajustes apropiados según el estado del paciente y la tolerancia

• Vigilar la eficiencia de la ventilación mecánica sobre el estado fisiológico y psicológico

• Iniciar destete con periodos de prueba, entre 20 a 30 minutos en respiración espontánea asistida por respirador

• Realizar progresión del modo ventilatorio a tolerancia

• Documentar cambios y ajustes en la ventilación

CAMPO: ( 3 ) Conductual CLASE: ( S) Educación de los Pacientes

INTERVENCION: Enseñanza: Procedimiento/Tratamiento

ACTIVIDADES:

• Orientar e informar al paciente sobre el procedimiento ó tratamiento a seguir

• Reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado

• Explicar el propósito del procedimiento

• Orientar y explicar el tratamiento y los procedimientos a seguir

• Enseñar al paciente como cooperar para el procedimiento y tratamiento a seguir

79


CAMPO: ( 2 ) Fisiológico: Complejo CLASE: ( J ) Cuidados Perioperatorios

INTERVENCION: Preparación Quirúrgica

ACTIVIDADES:

• Verificar el consentimiento quirúrgico (para traqueostomía)

• Orientar al paciente y familiar sobre el procedimiento a realizar así como corroborar la información de parte del médico

• Toma de muestra de sangre para cruce de hemoderivados

• Comprobar disponibilidad de transfusiones de sangre

• Preparación psicológica al paciente y familiar para la traqueotomía

BIBLIOGRAFIA:







ELABORO: Enf. Guadalupe Estrada Zarazúa. Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional La Raza



80



81

NIVEL: TERCER

ESPECIALIDAD: NEUROLOGÍA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA BIFOCAL PARA LA ATENCION DEL PACIENTE CON ENFERMERDAD VASCULAR CEREBRAL


(ED. FR .CD)


DOMINIO: 4 Actividad / reposo CLASE:4 Respuesta cardiovascular/pulmonar PATRON:4 Actividad ejercicio Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz, R/C aneurisma cerebral, coagulopatía, embolismo, hipertensión arterial, terapia trombolitica.

RESULTADO

DOMINIO: (II)Salud fisiológica CLASE: (I) Neurocognitiva RESULTADO: Perfusión tisular cerebral

INDICADORES


media


• Nivel de consciencia

• Reflejos neurológicos alterados

ESCALA DE MEDICION

1. Desviación grave del rango norma 2. Desviación sustancial del rango normal 3. Desviación moderada del rango normal 4. Desviación leve del rango normal 5. Sin desviación sustancial del rango

normal


PUNTUACION DIANA







respuesta y evolución de la hoja

de registros clínicos. PROBLEMA COLABORACIÓN

(P. E.S)

Riesgo de deterioro neurológico S/A trastornos de la circulación cerebral.


UNIDAD DE ATENCION MÉDICA COORDINACION DE UNIADADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

82


CAMPO: ( 2) fisiológico complejo CLASE: ( I) Neurocognitivo

INTERVENCION: Mejora de la perfusión celular INTERVENCION: Monitorización neurológica

ACTIVIDADES:

• Administrar fármacos vasoactivos, según prescripción, para mantener parámetros hemodinámico.

• Administrar bloqueadores del canal del calcio, según prescripción

• Administrar agentes que expandan el volumen intravascular

• Consultar con el médico para determinar la posición óptima de la cabecera (0,15 o 30 º) y controlar la respuesta del paciente a la posición de la cabeza.

• Administrar medicamentos anticoagulantes, según prescripción

• Vigilar el estado neurológico

• Vigilar estado respiratorio (frecuencia ritmo, y profundidad de las respiraciones)

• Control de líquidos

ACTIVIDADES:

• Vigilar nivel de conciencia

• Comprobar nivel de orientación

• Vigilar las tendencias en la Escala del Coma de Glasgow

• Observar respuesta a los medicamentos

• Comprobar estado respiratorio

• Comprobar el reflejo tusígeno y de náusea

• Observar la existencia de simetría facial.

• Comprobar la respuesta a estímulos

• Vigilar las características del habla

• Vigilar los signos vitales

83

NIVEL: TERCER


PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA LA ATENCION DEL PACIENTE CON ENFERMERDAD VASCULAR CEREBRAL


DOMINIO: 5 Percepción /cognición CLASE: 5 Comunicación PATRON: 6 Cognitivo- perceptivo Deterioro de la comunicación verbal R/C disminución de la circulación cerebral M/P dificultad para mantener el patrón de comunicación habitual, dificultad para usar las expresiones corporales, facultad para usar las expresiones faciales, verbalización inapropiada


DOMINIO: (II)Salud fisiológica CLASE: (I) Neurocognitiva RESULTADO: Comunicación

• Utiliza lenguaje hablado

• Utiliza el lenguaje no verbal

• Dirige el mensaje de forma apropiada

• Intercambia mensajes con los demás

1 Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido 5. No comprometido




valoración basada en lo





registros clínicos


CAMPO: ( 3) Conductual CLASE: ( Q ) Potenciación de la comunicación

INTERVENCION : Mejora de la comunicación: Déficit del habla

ACTIVIDADES:

• Valorar el tipo/ grado de disfunción

• Solicitar la ayuda de la familia en la comprensión del lenguaje del paciente, si procede


• Utilizar palabras simples y frases cortas, si procede

• Abstenerse de gritar al paciente con trastornos de comunicación

ACTIVIDADES:

• Estar de pie delante del paciente al hablar

• Utilizar cartones con dibujos

• Animar al paciente que repita las palabras sencillas

• Pedir al paciente que cumpla con órdenes sencillas (p. ej., “cierre los ojos.; señale la puerta)

• Animar a los visitantes a que sigan esforzándose por comunicarse con el paciente



84

NIVEL: TERCER




DOMINIO: 4 Actividad/reposo CLASE: 2 Actividad/ ejercicio. PATRON: 4 Actividad - ejercicio Deterior de la movilidad física R/C deterioro neuromuscular (debilidad, parestesias, parálisis facial, parálisis espástica) deterioro sensorioperceptivo M/P limitación para las actividades motoras groseras, limitación de la capacidad para las habilidades motoras finas, movimientos descoordinados.

RESULTADO INDICADORES

ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA

DOMINIO: (I) Salud funcional CLASE: ( C )Movilidad RESULTADO: Movilidad

RESULTADO:

Consecuencias de la

inmovilidad:

fisiológicas

• Se mueve con facilidad

• Realización del traslado

• Mantenimiento de la posición corporal

• Mantenimiento del equilibrio

• Fuerza muscular

• Tono muscular

• Movimiento articular






valoración basada en lo





registros clínicos



85


CAMPO: ( 1) Fisiológico Básico CLASE: ( C ) Control de la inmovilidad

INTERVENCION : Cambios de posición INTERVENCION : Cuidados al paciente encamado

ACTIVIDADES:

• Valorar la capacidad funcional/ grado de deterioro, al inicio y de manera sistémica.

• Explicar al paciente que se va a cambiar de posición

• Animar al paciente a participar en los cambios de posición, si procede

• Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición

• Colocar en posición de alineación corporal correcta

• Poner apoyo en zonas edematosas

• Fomentar la realización de ejercicios activos o pasivos con un margen de movimiento, si resulta apropiado.

• Minimizar el roce al cambiar de posición al paciente.

• *Utilizar un cabestrillo para el brazo cuando el paciente esté en bipedestación, según se indique.

• Evaluar el uso/ necesidad de aparatos posturales o férulas durante la parálisis espástica

ACTIVIDADES:

• Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.

• Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas

• Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas

• Subir las barandillas, si procede

• Colocar el interruptor de posicionamiento de la cama al alcance de la mano.

• Cambio de posición, al menos cada 2 horas, según lo indique el estado de la piel

• Vigilar el estado de la piel

• Realizar ejercicios de margen de movimiento pasivos y activos.

• Ayuda con las actividades de la vida diaria

• Aplicar medidas profilácticas antiembólicas

• Observar si se produce estreñimiento

• Controlar la función urinaria

• Monitorizar el estado pulmonar.

CAMPO: ( 1 ) Fisiológico Básico CLASE: ( C) Control de la inmovilidad CAMPO: ( 1) Fisiológico Básico CLASE: ( F ) Facilitación de los autocuidados

INTERVENCION : Terapia de ejercicios: control muscular INTERVENCION : Ayuda al autocuidado

ACTIVIDADES:

• Evaluar las funciones sensoriales

• Explicar el fundamento del tipo de ejercicio y el protocolo al paciente

• Disponer de privacidad para el paciente durante el ejercicio

• Ayudar a mantener la estabilidad del tronco y/o articulación proximal durante la actividad motora

• Ayudar al paciente a colocarse en posiciones sedante si está indicado

• Fomentar los objetivos con el paciente/familiares para aumentar la participación en las actividades/ejercicios y los cambios de postura

• Animar al paciente a utilizar la extremidad no afectada durante los movimientos y ejercicios para apoyar/mover el lado más débil.

ACTIVIDADES:

• Considerar la edad del paciente al promover las actividades de autocuidados

• Comprobar la capacidad del paciente para ejercer los autocuidados independientes

• Proporcionar un ambiente terapéutico garantizando una experiencia cálida, relajante, privada y personalizada.

• Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados, si es posible.

• Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente no puede realizar la acción dada.

86

NIVEL: TERCER





DOMINIO: 5 Percepción/ cognición CLASE:3 Sensación / percepción PATRON: 6 Cognitivo - perceptivo Trastorno de la percepción sensorial (táctil) R/C alteración en la recepción, transmisión e integración sensorial (déficit neurológico) M/P cambios en las respuestas usuales a los estímulos (perdida de la sensación, parestesias, hormigueo)


DOMINIO: (I)Salud fisiológica CLASE: (L) Función sensitiva RESULTADO: Función sensitiva: cutánea

• Discriminación calor/ frio

• Parestesias

• Hormigueo

• Pérdida de la sensación

1. Desviación grave del rango norma 2. Desviación sustancial del rango normal 3. Desviación moderada del rango normal 4. Desviación leve del rango normal 5. Sin desviación sustancial del rango

normal




CAMPO: ( 2 ) Fisiológico complejo CLASE: ( I ) Control neurológico

INTERVENCION : Manejo de la sensibilidad periférica alterada

ACTIVIDADES:

• Valorar la conciencia sensorial (diferencia ente calor/frío, romo/agudo), posición de las partes/músculos corporales, sensibilidad articular.

• Estimular el sentido del tacto (dar objetos para tocar y agarrar)

• Animar al paciente a que utilice la parte corporal no afectada para determinar la temperatura de la comida, líquidos, agua de baño, etc.

ACTIVIDADES:

• Enseñar al paciente /familia a vigilar la posición de las partes corporales durante el baño, al sentarse o cambiar de posición

• Enseñar al paciente/familia a examinar la piel a diario para determinar si hay alteraciones en la integridad de la misma.

• Comprobar la capacidad de orinar y evacuar



87

NIVEL: TERCER





DOMINIO: 3 Eliminación e intercambio CLASE:1 Función urinaria PATRON: 3 Eliminación Deterioro de la eliminación urinaria R/C deterioro sensitivo-motor M/P incontinencia.


DOMINIO: (II) Salud fisiológica CLASE: (F) Eliminación RESULTADO: Eliminación urinaria

• Patrón de eliminación

• Reconoce la urgencia

• Incontinencia urinaria

• Incontinencia urinaria funcional

1 Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido 5. No comprometido 1. Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4. Leve 5. Ninguno



CAMPO: ( 1 ) Fisiológico: Básico CLASE: ( B) Control de la eliminación

INTERVENCION :Cuidados de la incontinencia urinaria INTERVENCION :Manejo de la eliminación urinaria

ACTIVIDADES:

• Identificar las causas de los múltiples factores que producen incontinencia

• Proporcionar intimidad para la evacuación

• Explicar la etiología del problema y el fundamento de las acciones

• Proporcionar prendas protectoras

• Limpieza de las zonas dérmicas genitales a intervalos regulares

• Enseñar al paciente/familia a registrar la producción y esquema urinario.

ACTIVIDADES:

• Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo frecuencia, consistencia, olor, volumen y color si procede

• Identificar factores que contribuyen a episodios de incontinencia



88

NIVEL: TERCER




DOMINIO:9 Afrontamiento/tolerancia del estrés CLASE: 2 respuestas de afrontamiento PATRON:10 Afrontamiento tolerancia al estrés Ansiedad R/C cambio en el estado de salud, amenaza para el estado de salud M/P agitación, nerviosismo, irritabilidad, angustia, tensión facial, aumento de la sudoración, trastornos del sueño


DOMINIO: (III) Salud psicosocial CLASE: (M) Bienestar psicosocial RESULTADO: Nivel de ansiedad

• Inquietud

• Sudoración

• Trastornos del sueño

• Irritabilidad

• Tensión facial.


Se hará una primera valoración previa a la intervención de enfermería y una segunda valoración basada en lo obtenido post intervención de enfermería, registrado en la sección de respuesta y evolución de la hoja de registros clínicos.


CAMPO: ( 3 ) Conductual CLASE: ( R) Ayuda para hacer frente a situaciones difíciles

CAMPO: ( 3) Conductual CLASE: ( T) Fomento de la comodidad psicológica

INTERVENCION : Disminución de la ansiedad INTERVENCION : Apoyo emocional

ACTIVIDADES:

• Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.

• Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que han de experimentar durante el procedimiento.

• Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico y tratamiento.

• Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.

• Administrar masajes en la espalda, si procede.


• Crear un ambiente que facilite la confianza.

• Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

• Instruir al paciente sobre técnicas de relajación

ACTIVIDADES:

• Comentar la experiencia emocional con el paciente.

• Explorar con el paciente que ha desencadenado las emociones.

• Tocar al paciente para proporcionarle apoyo.

• Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.

• Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.

• Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.

• Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.

• Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa.



89

NIVEL: TERCER




DOMINIO: 4 Actividad/ reposo CLASE: 5 Autocuidado PATRON: 4 Actividad- ejercicio Déficit de autocuidado: alimentación R/C deterioro cognitivo, deterioro neuromuscular, deterioro de la movilidad M/P incapacidad para llevar los alimentos desde un recipiente a la boca, incapacidad para manejar los utensilios, incapacidad para ingerir los alimentos suficientes, incapacidad para coger la taza o el vaso.


DOMINIO: (I) Salud funcional CLASE: (D) Autocuidados RESULTADO: Autocuidados : comer

• Maneja utensilios

• Se lleva comida a la boca

• Bebe de una taza o un vaso

• Deglute la comida




CAMPO: ( 1) Fisiológico Básico CLASE: ( F ) Facilitación de los autocuidados

INTERVENCION :Alimentación INTERVENCION : Ayuda con los autocuidados de alimentación

ACTIVIDADES:

• Identificar la dieta prescrita

• Identificar la presencia del reflejo de nauseas u de deglución

• Mantener en posición recta con la cabeza del cuello flexionados ligeramente hacia afuera durante la alimentación

• Colocar la comida en el lado no afectado

• Evitar poner bebida o comida en la boca mientras esta masticando

• Evitar distraer al paciente durante la deglución

• Realizar la alimentación lentamente sin prisas

• Comprobar que no queden restos de comida en la boca al final de esta.

ACTIVIDADES:

• Controlar la capacidad de deglutir del paciente

• Crear un ambiente agradable durante la hora de comida

• Asegurar la posición adecuada del paciente para facilitar la masticación y la deglución

• Proporcionar ayuda física, si es necesario

• Abrir los alimentos empaquetados

• Colocar al paciente en una posición cómoda

• Controlar el peso del paciente



90

NIVEL: TERCER




DOMINIO: 4 Actividad/ reposo CLASE: 5 Autocuidado PATRON: 4 Actividad- ejercicio Déficit de autocuidado: baño R/C deterioro cognitivo, deterioro neuromuscular, deterioro de la movilidad M/P incapacidad para lavarse el cuerpo, incapacidad para regular el agua del baño


DOMINIO: (I)Salud funcional CLASE: (D)Auto cuidados RESULTADO: Auto cuidados :

• Se lava las manos

• Se lava el pelo

• Mantiene la higiene bucal

• Mantiene la higiene corporal




CAMPO: ( 1 ) Fisiológico Básico CLASE: ( F ) Facilitación de los autocuidados

INTERVENCION :Ayuda con los auto cuidados: baño/higiene

ACTIVIDADES:

• Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada

• Proporcionar los objetos personales deseados

• Proporcionar un ambiente terapéutico que garantice una experiencia cálida, relajante, privada y personalizada.

• Facilitar que el paciente de cepille los dientes, si es el caso

• Facilitar que el paciente se bañe el mismo, si procede.

• Controlar la integridad cutánea del paciente

• Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los auto cuidados, si es posible.



91

NIVEL: TERCER




DOMINIO: 4 Actividad/ reposo CLASE: 5 Autocuidado PATRON: 4 Actividad- ejercicio Déficit de autocuidado: uso de inodoro R/C deterioro cognitivo, deterioro neuromuscular, deterioro de la movilidad M/P incapacidad para realizar la higiene adecuada tras la evacuación, incapacidad para llegar hasta el inodoro, incapacidad para levantarse del inodoro.


DOMINIO: (I)Salud funcional CLASE: (D Autocuidados) RESULTADO: Autocuidados : comer

• Llega al servicio entre la urgencia de orinar

• Se coloca en el inodoro

• Se limpia después de orinar/ defecar

• Se levanta del inodoro





INTERVENCION : Ayuda con los autocuidados: aseo

ACTIVIDADES:

• Considerar la cultura del paciente al fomentar las actividades de autocuidados

• Considerar la edad del paciente al fomentar las actividades de autocuidados

• Quitar la ropa esencial para permitir la eliminación

• Considerar la respuesta del paciente a la falta de intimidad

• Disponer de intimidad durante la eliminación

• Facilitar la higiene de aseo después de terminar con la eliminación

• Enseñar al paciente/familiares las rutinas de aseo

• Controlar la integridad cutánea del paciente.



92

NIVEL: TERCER




DOMINIO: 4 Actividad/ reposo CLASE: 5 Autocuidado PATRON: 4 Actividad- ejercicio Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro cognitivo, deterioro neuromuscular, deterioro de la movilidad m/p incapacidad para ponerse la ropa inferior, deterioro de la capacidad para ponerse las prendas de vestir necesarias.


DOMINIO: (I ) Salud Funcional CLASE: (D) Autocuidado RESULTADO: Autocuidados: vestir

• Se pone la ropa en la parte superior del cuerpo

• Se pone la ropa en la parte inferior del cuerpo

• Se quita la ropa

• Se abrocha la ropa





INTERVENCION : Ayuda con los autocuidados: vestir/ arreglo personal

ACTIVIDADES:

• Considerar la edad del paciente al fomentar al fomentar las actividades de autocuidados

• Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario

• Facilitar el peinado del cabello del paciente, si es el caso

• Facilitar que el paciente se afeite el mismo, si procede.

• Ayudar con los cordones, botones y cremalleras, si es necesario

• Reafirmar los esfuerzos por vestirse a sí mismo.



93

NIVEL: TERCER


PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA BIFOCAL PARA LA ATENCION DEL PACIENTE CON ENFERMERDAD VASCULAR CEREBRAL



DOMINIO: 12 Confort CLASE: 1 Confort físico PATRON: 6 Cognitivo- perceptivo Dolor agudo R/C agente lesivo (biológico), M/P cambios de la presión arterial, conducta expresiva, mascara facial, informe verbal de dolor.

RESULTADO

DOMINIO: ( V) Sintomatología CLASE: ( U) Salud y calidad de vida RESULTADO: Nivel de dolor

INDICADORES

• Dolor referido

• Expresiones faciales de dolor



ESCALA DE MEDICION 1.Grave 2.Sustancial 3.Moderado 4.Leve 5.Ninguno 1.Desviación grave del rango normal 2.Desviación sustancial del rango normal 3.Desviación moderada del rango normal 4.Desviación leve del rango normal 5.Sin desviación del rango normal

PUNTUACION DIANA



Dolor continúo S/A daño tisular en vaso sanguíneo cerebral M/P hipertensión arterial, taquicardia, cefalea, el paciente refiere verbalmente el dolor constante y progresivo.


CAMPO: ( 2 ) Fisiológico Básico CAMPO: ( 2 ) Fisiológico Complejo CLASE: ( E ) Fomento a la comunidad física CLASE: ( H ) Control de fármacos


ACTIVIDADES:

• Manejo de la escala del dolor EVA

• Registro de signos vitales.

• Detectar factores de dolor

• Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, intensidad y factores desencadenantes.

• Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

ACTIVIDADES:

• Determinar la ubicación , características gravedad del dolor

• Comprobar las ordenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico

• Administrar analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia

• Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración.

• Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.



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NIVEL: TERCER





DOMINIO: 3 Eliminación intercambio CLASE: 2 Función gastrointestinal PATRON: 3 Eliminación Riesgo de estreñimiento R/C deterioro neurológico


DOMINIO: ( II ) Salud fisiológica CLASE: ( F ) Eliminación RESULTADO: Eliminación intestinal

• Control de movimientos intestinales

• Facilidad de eliminación de las heces

• Heces blandas y formadas

• Estreñimiento

1 Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido 5. No comprometido 1.Grave 2.Sustancial 3.Moderado 4.Leve 5.Ninguno



CAMPO: ( 1) Fisiológico Básico CLASE: ( B ) control de la eliminación

INTERVENCION : Manejo intestinal

ACTIVIDADES:

• Auscultar los movimientos intestinales

• Observar si hay signos y síntomas de estreñimiento

• Tomar nota de problemas intestinales, rutina intestinal y uso de laxantes con anterioridad

• Poner en marcha un programa de entrenamiento intestinal, si resulta oportuno

• Evaluar perfil de medicación para determinar efectos secundarios gastrointestinales.



95

BIBLIOGRAFIA:







ELABORO: Lic. Enf. Margarita Salgado Gomez. UMAE Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional Siglo XXI



96



97

NIVEL: TERCER

ESPECIALIDAD: NEUROCIRUGÍA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA BIFOCAL PARA LA ATENCION DEL PACIENTE CON E.V.C. HEMORRAGICO


(ED. FR .CD)


DOMINIO: 4 Actividad/reposo CLASE: 4 Respuesta cardiovascular/pulmonar PATRON: 4 Actividad ejercicio Patrón respiratorio ineficaz R/C deterioro cognitivo, M/P alteración de la profundidad respiratoria, bradipnea, disminución de la ventilación por minuto, uso de los músculos accesorios

RESULTADO

DOMINIO: ( II ) Salud Fisiológica CLASE: ( E ) Cardiopulmonar RESULTADO: Estado Respiratorio

INDICADORES

• Frecuencia Respiratoria

• Ritmo Respiratorio

• Uso de los músculos accesorios


ESCALA DE MEDICION

1.Desviación grave del rango normal 2.Desviación sustancial del rango normal 3.Desviación moderada del rango normal 4.Desviación leve del rango normal 5.Sin desviación del rango normal 1.Grave 2.Sustancial 3.Moderado 4.Leve 5.Ninguno

PUNTUACION DIANA



Dificultad para mantener la ventilación espontanea S/A evento hemorrágico cerebral M/P deterioro del estado de conciencia, alteración en el patrón respiratorio (respiraciones apneusicas, Cheyne-Stokes), uso de músculos accesorios.


CAMPO: ( 2) Fisiológico Complejo CLASE: ( K) Control Respiratorio CAMPO: ( 2 ) Fisiológico Complejo CLASE: ( K )Control Respiratorio

INTERVENCION: Monitorización Respiratoria INTERVENCION: Ayuda a la ventilación

ACTIVIDADES:

• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad de las respiraciones

• Observar si hay fatiga muscular

• Observar si se produce respiración ruidosa, o ronquidos.

• Controlar el esquema de respiración: bradipnea, hiporventilación, respiración apneusicas, Cheyne-Stokes, etc.

• Instaurar tratamientos de terapia respiratoria según prescripción médica

• Toma de muestras sanguíneas para determinación de gases

ACTIVIDADES:

• Mantener una vía área permeable

• Auscultar ruidos respiratorios

• Iniciar y mantener suplemento de oxigeno según prescripción

• Controlar periódicamente el estado espiratorio y de oxigenación

• Evitar esfuerzos innecesarios

• Colocar al paciente en semi- Fowler

• Ayudar al médico en la intubación y el comienzo de la ventilación mecánica.



98


CAMPO: ( 2 ) Fisiológico Complejo CLASE: ( K) Control Respiratorio

INTERVENCION: Intubación y estabilización de la vía aérea

ACTIVIDADES:

• Colaborar con el médico para seleccionar el tamaño del tubo endotraqueal

• Inflar el globo del tubo endotraqueal

• Fijar con tela adhesiva el tubo endotraqueal

• Auscultar el tórax después de la intubación

• Verificar la colocación del tubo con una radiografía de tórax, asegurando la canulación de la tráquea 2 a4 cm por encima de la carina.

99

NIVEL: TERCER




(ED. FR .CD)


DOMINIO: 12 Confort CLASE: 1 Confort físico PATRON:5 Sueño y reposo Dolor agudo R/C agente lesivo (biológico) M/P cambios de la presión arterial, conducta expresiva, mascara facial, informe verbal de dolor.

RESULTADO

DOMINIO: ( V ) Sintomatología CLASE: ( U) Salud y calidad de vida RESULTADO: Nivel de dolor

INDICADORES

• Dolor referido

• Expresiones faciales de dolor



ESCALA DE MEDICION 1.Grave 2.Sustancial 3.Moderado 4.Leve 5.Ninguno 1.Desviación grave del rango normal 2.Desviación sustancial del rango normal 3.Desviación moderada del rango normal 4.Desviación leve del rango normal 5.Sin desviación del rango normal

PUNTUACION DIANA



Dolor continúo S/A daño tisular por vaso sanguíneo roto en el cerebro M/P hipertensión arterial, taquicardia, cefalea, el paciente refiere verbalmente el dolor constante y progresivo.


CAMPO: ( 2) Fisiológico Básico CLASE: ( E ) Fomento a la comunidad física CAMPO: ( 2 ) Fisiológico Complejo CLASE: (H) Control de fármacos


ACTIVIDADES:

• Manejo de la escala del dolor EVA

• Registro de signos vitales.

• Detectar factores de dolor

• Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, intensidad y factores desencadenantes.

• Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

• Valorar dolor a través de la escala EVA

ACTIVIDADES:

• Determinar la ubicación , características gravedad del dolor

• Comprobar las ordenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico

• Administrar analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia

• Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración.

• Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso



100

NIVEL: TERCER


PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA LA ATENCION DEL PACIENTE CON E.V.C. HEMORRAGICO



DOMINIO: 11 Seguridad/protección CLASE: 2 Lesión física PATRON: 6 Cognitivo- perceptual Riesgo de caídas r/c disminución del estado mental, deterioro de la movilidad física, enfermedad vascular.


DOMINIO: (IV ) Conocimiento y conducta de la salud CLASE: (T ) Control del riesgo y seguridad RESULTADO: Conducta de prevención de caídas

• Colocación de barreras para prevenir caídas

• Inquietud controlada

• Uso de precauciones a la hora de tomar medicamentos que aumenten el riesgo de caídas





INTERVENCION: Prevención de caídas.

ACTIVIDADES:

• Identificar déficit cognitivos que puedan aumentar la posibilidad de caídas

• Bloquear las ruedas de camas y dispositivos de transferencia del paciente

• Utilizar barandales laterales de las camas

• Utilizar colchones parcialmente llenos de agua para limitar la movilidad.

• Instruir al paciente para que pida ayuda para moverse



101

NIVEL: TERCER


PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA LA ATENCION DEL PACIENTE CON E.V.C. HEMORRAGICO



DOMINIO: 11 Seguridad/protección CLASE: 1 Infección PATRON: 2 Nutrición - metabólico Riesgo de Infección R/C Procedimientos invasivos: (instalación de sondas, catéter central, tubo endotraqueal).


DOMINIO: (II ) Salud Fisiológica CLASE: ( L ) Integridad tisular RESULTADO: Integridad tisular: piel y membranas mucosas


• Sensibilidad

• Lesiones de la membrana mucosa

• Eritema

1.Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3.Moderadamente comprometido 4.Levemente comprometido 5. No comprometido



CAMPO: ( 2) Fisiológico: Complejo CLASE: ( L) Control de la piel / heridas CAMPO: ( 2 ) Fisiológico: Complejo CLASE: ( N) Control de la perfusión tisular

INTERVENCION: Vigilancia de la piel INTERVENCION: Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso

ACTIVIDADES:

• Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje de la piel y membrana mucosa

• Vigilar el color de la piel

• Valorar el estado del sitio de inserción si procede

ACTIVIDADES:

• Mantener una técnica aséptica siempre que se manipule el catéter

• Cambiar los sistemas de acuerdo con protocolo del hospital

• Observar si hay signos y síntomas asociados con infección local o sistémica ( enrojecimiento, sensibilidad, malestar, fiebre)

CAMPO: ( 2 ) Fisiológico: Básico CLASE: (L) Control de la eliminación CAMPO: ( 2) Fisiológico: Complejo CLASE: ( I ) Control neurológico.

INTERVENCION: Cuidados del catéter urinario

ACTIVIDADES:

• Mantener el sistema de drenaje cerrado

• Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares

• Cambiar catéter urinario de acuerdo a protocolo hospitalario

• Colocar al paciente y el sistema de drenaje urinario en posición debida para favorecer el drenaje urinario

• Anotar las características del líquido drenado



102

NIVEL: TERCER


PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA INTERDEPENDIENTE PARA LA ATENCION DEL PACIENTE CON E.V.C. HEMORRAGICO



Alteración de la perfusión tisular cerebral S/A hemorragia cerebral M/P cambios pupilares, confusión, disminución del nivel de conciencia, aumento de la presión arterial, rigidez de nunca.


DOMINIO: (II ) Salud Fisiológica CLASE: ( J) Neurocognitiva RESULTADO: Estado Neurológico

• Conciencia

• Patrón respiratorio

• Presión sanguínea

• Tamaño pupilar




CAMPO: ( 2) Fisiológico: Complejo CLASE: ( I ) Control neurológico CAMPO: ( 2) Fisiológico: Complejo CLASE: ( I ) Control neurológico

INTERVENCION : Mejora de la perfusión cerebral INTERVENCION: Monitorización Neurológica

ACTIVIDADES:

• Consultar al médico para determinar los parámetros hemodinámicos y mantener dichos parámetros dentro del margen debido.

• Administrar fármacos vasoactivos, según `prescripción.

• Consultar con el médico para determinar la posición óptima de la cabecera de la cama (0,15 o 30º) y controlar la respuesta del paciente a la posición de la cabeza.

• Administrar fármacos bloqueadores del canal del calcio según prescripción

• Administrar fármacos analgésicos si procede

• Vigilar estado neurológico

• Calcular y monitorizar la presión de perfusión cerebral

• Vigilar estado respiratorio

• Controlar la presión arterial media.

ACTIVIDADES:

• Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas

• Vigilar el nivel de conciencia

• Vigilar las tendencias en la Escala del Coma de Glasgow


• Comprobar estado respiratorio: niveles de gases en sangre arterial, pulsioximetría, profundidad, forma, frecuencia y esfuerzo.

• Observar la existencia de quejas por jaquecas

• Observar si hay movimiento pronador

• Evitar actividades que aumenten la presión intracraneal



103

NIVEL: TERCER





DOMINIO: 11 Seguridad/protección CLASE: 6 Termorregulación PATRON: 2 Nutricional – metabólico Hipertermia R/C Enfermedad (EVC Hemorrágico) M/P Aumento de la temperatura corporal por encima de limite normal, taquicardia, calor al tacto.

RESULTADO DOMINIO: ( II) Salud fisiológica CLASE: ( I ) Regulación metabólica RESULTADO: Termorregulación

INDICADORES

• Frecuencia cardiaca apical


• Temperatura cutánea aumentada

• Somnolencia

ESCALA DE MEDICION


1.Grave

2.Sustancial 3.Moderado 4.Leve 5.Ninguno

PUNTUACION DIANA



intervención de enfermería y

una segunda valoración


intervención de enfermería,


respuesta y evolución de la

hoja de registros clínicos


Fiebre S/A ruptura de vaso sanguíneo cerebral M/P taquicardia, piel caliente, aumento de la frecuencia respiratoria, somnolencia.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CAMPO: ( 2 ) Fisiológico: Complejo CLASE: ( M ) Termorregulación

INTERVENCION: Tratamiento de la Fiebre

ACTIVIDADES: • Tomar la temperatura lo más frecuente

• Vigilar por si hubiera pérdida imperceptible de líquidos

• Observar el color de la piel y la temperatura

• Vigilar por si hubiere descenso del nivel de conciencia

• Administrar medicación antipirética si procede

• Administrar un baño tibio si procede



104

NIVEL: TERCER


PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA LA ATENCION DEL PACIENTE CON EVC HEMORRAGICO



DOMINIO: 4 Actividad/reposo CLASE: 2 Actividad/ ejercicio. PATRON: 4 Actividad - ejercicio Deterior de la movilidad en cama R/C deterioro cognitivo, medicamentos sedantes, deterioro neuromuscular M/P deterioro de la habilidad para cambiar de posición sobre uno u otro costado, deterioro de la capacidad para cambiar de posición por sí mismo en la cama.


DOMINIO: (I)Salud funcional CLASE: (C)Movilidad RESULTADO: Movilidad

RESULTADO:

Posición corporal:

auto iniciada

• Se mueve con facilidad

• Mantenimiento de la posición corporal

• De un costado a otro costado

• De acostado a sentado









registros clínicos


UNIDAD DE ATENCION MÉDICA COORDINACION DE UNIADADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

105

BIBLIOGRAFIA:







ELABORO: Lic. Enf. Margarita Salgado Gomez. UMAE Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional siglo XXI


CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CAMPO: ( 1 ) Fisiológico Básico CLASE: ( C ) Control de la inmovilidad

INTERVENCION : Cambios de posición INTERVENCION : Cuidados al paciente encamado

Actividades: • Valorar el grado de deterioro, al inicio y de manera sistémica.

• Explicar al paciente que se va a cambiar de posición

• Animar al paciente a participar en los cambios de posición, si procede

• Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición

• Colocar en posición de alineación corporal correcta

• Poner apoyo en zonas edematosas

• Minimizar el roce al cambiar de posición al paciente.

Actividades: • Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.

• Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas


• Subir las barandillas.

• Cambio de posición, al menos cada 2 horas, según lo indique el estado de la piel


• Realizar ejercicios de margen de movimiento pasivos y activos.

• Ayuda con las actividades de la vida diaria



• Controlar la función urinaria

• Monitorizar el estado pulmonar.

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NIVEL: TERCER

ESPECIALIDAD: OFTALMOLOGIA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA BIFOCAL PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CON DESPRENDIMIENTO DE RETINA


(ED. FR .CD)


DOMINIO: 5 Percepción/cognición CLASE 3: Sensación/percepción PATRON: 6 Cognitivo - perceptual Trastorno de la percepción sensorial visual R/C Alteración de la recepción sensorial M/P cambios en la agudeza sensorial (visual), cambio en las respuestas usuales a los estímulos.

RESULTADO

DOMINIO: (II ) Salud fisiológica CLASE: ( Y ) Función sensitiva RESULTADO: Función sensitiva: visión

INDICADORES

• Agudeza visual derecha/izquierda

• Manchas flotantes

• Destellos de luz

• Visión borrosa

ESCALA DE MEDICION

1.Desviación grave del rango normal 2. Desviación sustancial del rango normal 3. Desviación moderada del rango norma 4. Desviación leve del rango normal 5. Sin desviación grave del rango normal 1. Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4. Leve 5. Ninguno

PUNTUACION DIANA



intervención de enfermería

y una segunda valoración


intervención de enfermería,


respuesta y evolución de la

hoja de registros clínicos


Alteración en la visión S/A desprendimiento de

retina M/P disminución de la agudeza visual, visión

borrosa, fotopsias (destellos luminosos),

miodesopsias (manchas flotantes)



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CAMPO: ( 1 ) fisiológico: básico CLASE: ( C ) Control de la inmovilidad CAMPO: ( 1) Fisiológico: básico CLASE: (F ) Facilitación de los autocuidados

INTERVENCION: Cuidados de los ojos INTERVENCION: Cuidados del paciente encamado

ACTIVIDADES:

• Informar al paciente que no se toque los ojos

• Observar reflejo corneal

• Tapar los ojos con parches, si procede

• Aplicar gotas lubricantes, si procede

• Aplicar fármacos oftálmicos de acuerdo a prescripción médica

ACTIVIDADES:

• Colocar al paciente en una alineación corporal adecuado


• Subir los barandales

• Colocar el interruptor al alcance de la mano


• Ayudar con las medidas de higiene

• Ayudar con las actividades de la vida diaria



• Control de la función urinaria.

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NIVEL: TERCER

ESPECIALIDAD: OFTALMOLOGIA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CON DESPRENDIMIENTO DE RETINA.



DOMINIO: 11 Seguridad /protección CLASE 2: Lesión física. PATRON: 6 Cognitivo - perceptual Riesgo de caída R/C enfermedad aguda (desprendimiento de retina), dificultad visual.

RESULTADO

INDICADORES

ESCALA DE MEDICION

PUNTUACION DIANA

DOMINIO: ( IV) Conocimiento y conducta de salud CLASE: ( T) Control del riesgo y seguridad RESULTADO: Conducta de prevención de caídas RESULTADO: Control del riesgo: deterioro visual

• Uso de barandales

• para agarrarse

• Uso correcto de dispositivos de ayuda

• Uso de gafas

• Uso de medidas de traslado seguro

• Supervisa los

síntomas de enfermedad visual

• Utiliza dispositivos para proteger los ojos

• Realiza exámenes oculares

• Interrumpe la actividad por tensión ocular

1. Nunca demostrado 2. Raramente demostrado 3. A veces demostrado 4. Frecuentemente demostrado 5. Siempre demostrado




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CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CAMPO: ( 4 ) seguridad CLASE: ( V ) Control de riesgos

INTERVENCION : Prevención de caídas

ACTIVIDADES:

• Identificar conductas y factores que afectan el riesgo de caídas

• Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos

• Utilizar barandales laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama

• Proporcionar dispositivos de ayuda

• Proporcionar al paciente dependiente medios de solicitud de ayuda

• Responder a la llamada inmediatamente

• Ayuda en el aseo a intervalos frecuentes y programados

ACTIVIDADES:

• Evitar la presencia de objetos desordenados en la superficie del suelo

• Disponer de iluminación adecuada

• Disponer de barandales y pasamanos visibles

• Ayudar a la familia a identificar los peligros del hogar y a modificarlos

• Colocar señales que alerten al personal de que el paciente tiene riesgo de caídas

BIBLIOGRAFIA:







ELABORO: Lic. Enf. Margarita Salgado Gomez. UMAE Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional Siglo XXI FECHA DE ELABORACIÓN: Diciembre 2012


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NIVEL: Tercer

ESPECIALIDAD: TODAS LAS ESPECIALIDADES

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA INTERDEPENDIENTE PARA LA ATENCION DEL PACIENTE CON TERAPIA TRANSFUSIONAL

PROBLEMA DE COLABORACIÓN (P.E.S.)


Riesgo de reacción alérgica S/A transfusión de hemoderivados (sangre total, concentrado eritrocitario, plasma fresco o congelado, concentrados plaquetarios, crioprecipitados, etc.)


DOMINIO: ( IV ) Conocimiento y conducta de salud CLASE: ( T) Control del riesgo y seguridad RESULTADO: Detección del riesgo

• Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos

• Identifica los posibles riesgos para la salud

• Coteja los riesgos percibidos




CAMPO: ( 2) Fisiológico Complejo CLASE: ( N) Control de la perfusión tisular

INTERVENCION: Administración de productos sanguíneos

ACTIVIDADES:

• Verificar las indicaciones médicas

• Obtener la historia de trasfusión del paciente

• Obtener o comprobar el consentimiento informado del paciente

• Verificar el nombre del paciente, el equipo de trasfusión a utilizar, el tipo Rh, el número de unidad, nombre de donador, fecha de caducidad y registrar de acuerdo a la NOM-003-SSA2-1993, Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos y verificando los 7 correctos

• Explicar al paciente los signos y síntomas de las reacciones a una transfusión (vértigo, falta de aliento, picazón, falta de aliento)

• Vigilar el sitio de punción I.V para ver si hay signos de infiltración, flebitis e infiltración local

• Monitorización de signos vitales al inicio, durante y posterior a la transfusión

• Vigilar y regular el ritmo del flujo durante la transfusión

• En caso de reacción sanguínea notificarlo inmediatamente

• Llevar a la práctica las precauciones universales

ACTIVIDADES:

• Abstenerse de administrar medicamentos o líquidos por I.V. que no sea la solución salina isotónica, en la vía de administración de sangre o producto sanguíneo

• Abstenerse de realizar transfusión de productos extraídos de refrigeración controlada durante más de 4 horas

• Cambiar el filtro y equipo de administración en cada hemotransfusión

• Administrar solución salina al acceso venoso cuando la transfusión haya terminado

• Registrar la duración, volumen y datos de hemoderivados a trasfundir en la Hoja de registros clínicos (sello) Como se refiere en la NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clínico

• Detener la transfusión si se producen reacciones sanguíneas y mantener las venas despejadas con solución salina

• Aplicar adecuadamente técnica de lavado de manos Tomando los 5 momentos y la META INTERNACIONAL NO. 5 Reducir el riesgo de

infecciones asociadas con la atención médica



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CAMPO: ( 4) Seguridad CLASE: ( V ) Control de riesgos

INTERVENCION: Vigilancia INTERVENCION: Identificación de riesgos

ACTIVIDADES:

• Determinar los riesgos de salud del paciente sobre hemotransfusión, si procede

• Preguntar al paciente por sus signos, síntomas o problemas recientes, si procede

• Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según lo indique el estado de salud del paciente

• Comprobar estado neurológico

• Vigilar signos vitales, si procede

• Comparar el estado actual con el estado previo para detectar las mejorías y deterioros en la condición del paciente

• Consultar con el médico cuando los datos del paciente indiquen una necesidad de cambio de terapia médica sobre la terapia de hemotransfusión

• Establecer la prioridad de las acciones en función del estado del paciente

• Analizar las indicaciones médicas junto con el estado del paciente para garantizar la seguridad del mismo

ACTIVIDADES:

• Instaurar una valoración sistemática de riesgos mediante instrumentos fiables y validos

• Revisar el historial médico y los documentos del pasado para determinar las evidencias de los diagnósticos médicos y de cuidados actuales o anteriores sobre terapia de hemotransfusión

• Determinar el cumplimiento con los tratamientos médicos y de cuidados

• Utilizar acuerdos con el paciente, si procede

• Realizar anotaciones en la Hoja de registros de enfermería. Como se refiere en la NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clínico


INTERVENCION: Manejo de la alergia

ACTIVIDADES:

• Identificar las alergias conocidas ( medicamentos, alimentos, etc.,) y la reacción habitual

• Notificar a los cuidadores y a los suministradores de asistencia sanitaria las alergias conocidas

• Registrar todas las alergias en los registros clínicos, de acuerdo con el protocolo de la institución, Hoja de registros clínicos y tratamientos de enfermería. Como se refiere en la NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clínico

• Colocar pulsera de identificación al paciente de acuerdo al color que pertenece a paciente con alergias

• Observar si el paciente, después de la exposición a agentes que se conoce que le causan respuestas alérgicas, presenta signos de enrojecimiento generalizado, angioderma, urticaria, tos paroxística, ansiedad aguda, disnea, sibilancias, ortopnea, vómitos, cianosis o shock

• Mantener al paciente en observación durante 30 minutos después de la administración de un agente conocido capaz de inducir una respuesta alérgica

• Indicar al paciente a que lleve puesta la pulsera de alerta médica

• Observar si hay recurrencia de anafilaxis dentro de las 24 horas

• Suministrar medicamentos para reducir o minimizar una respuesta alérgica, según indicación médica

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NIVEL: TERCER





Reacción hemolítica aguda S/A incompatibilidad ABO por hemotransfusión M/P disnea, hipotensión arterial, hipertermia, urticaria, dolor torácico, nauseas


DOMINIO: ( II ) Salud fisiológica CLASE: ( H) Respuesta inmune RESULTADO: Reacción transfusional sanguínea

• Disnea

• Presión arterial disminuida

• Fiebre

• Erupción

• Dolor torácico

• Náuseas

1 Grave 2 Sustancial 3 Moderado 4 Leve 5 Ninguno



CAMPO: ( 2 ) Fisiológico: Complejo CLASE: ( K) Control respiratorio

INTERVENCIÓN: Oxigenoterapia INTERVENCIÓN: Manejo de las vías aéreas

ACTIVIDADES:

• Mantener la permeabilidad de las vías aéreas

• Administrar oxígeno suplementario según indicación médica, si procede

• Observar el flujo de litro de oxígeno

• Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno

• Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de oxígeno abierto

• Comprobar periódicamente del dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita

• Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de la terapia de oxígeno

• Aplicar adecuadamente técnica de lavado de manos, llevando a cabo los 5 momentos y la META INTERNACIONAL NO. 5 Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica

ACTIVIDADES:

• Abrir la vía aérea, mediante la técnica de la elevación de la barbilla o empuje de mandíbula, si procede

• Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible

• Fomentar una respiración lenta y profunda

• Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea





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CAMPO: ( 2) Fisiológico: Complejo CLASE: ( M 9 Termorregulación

INTERVENCION: Regulación de la temperatura INTERVENCION: Tratamiento de la fiebre

Actividades:

• Comprobar la temperatura al menos cada hora, o de acuerdo a las necesidades del paciente, si procede

• Controlar la presión sanguínea, el pulso y la respiración

• Observar el color y la temperatura de la piel

• Observar y registrar sí hay signos y síntomas de hipertermia e hipotermia

• Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada

• Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente

• Suspender la transfusión y avisar inmediatamente al médico

• Realizar anotaciones en la Hoja de registros de enfermería Como se refiere en la NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clínico

Actividades:

• Observar por si hubiera pérdida imperceptible de líquidos

• Observar el color de la piel y la temperatura

• Comprobar la presión sanguínea, el pulso y la respiración

• Verificar por si hubiera descenso en los niveles de conciencia

• Controlar ingresos y egresos

• Administrar medicación antipirética, si procede

• Administrar líquidos intravenoso según indicación médica

• Control térmico por medios físicos

• Controlar la temperatura de manera continua para evitar hipotermias inducidas por el tratamiento

CAMPO: ( 1) Fisiológico: Básico CLASE: ( E ) Fomento de la comodidad física

CAMPO: ( 2) Fisiológico: Complejo CLASE: ( L) Control de la piel/heridas

INTERVENCION: Manejo de las náuseas INTERVENCION: Vigilancia de la piel

ACTIVIDADES:

• Fomentar la observación de la propia experiencia de las náuseas

• Identificar factores (medicación y procedimientos) que pueden contribuir a las náuseas

• Reducir o eliminar los factores personales que desencadenen o aumenten las náuseas (ansiedad, miedo, fatiga y ausencia de conocimiento)

• Identificar estrategias exitosas en el alivio de las náuseas

• Fomentar el descanso y el sueño adecuados para facilitar el alivio de las náuseas




ACTIVIDADES:

• Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas

• Observar su color, calor, pulsos, textura y sí hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades

• Observar el color y la temperatura de la piel

• Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel

• Observar si la ropa queda ajustada

• Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas


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CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CAMPO: ( 2 ) Fisiológico: Complejo CLASE: ( L ) Control de la piel/heridas

INTERVENCIÓN: Manejo del prurito

ACTIVIDADES:

• Determinar la causa del prurito (dermatitis por contacto, alteración sistémica o medicaciones)

• Suspender hemotransfusión

• Avisar de inmediato al médico

• Administración de medicamentos (antihistamínicos) según indicación médica

• Enseñar al paciente a utilizar la palma de la mano para frotarse una amplia zona de la piel o pellizcarse la piel suavemente con el pulgar y el dedo índice para aliviar el prurito

• Aplicar frío para aliviar la irritación, si procede

• Realizar anotaciones en la Hoja de registros de enfermería. Como se refiere en la NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clínico

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NIVEL: Tercer





Shock anafiláctico S/A reacción alérgica por hemotransfusión M/P inquietud y ansiedad, sed extrema, náusea y vómitos, taquicardia, taquipnea confusión, hipotensión


DOMINIO: ( II) Salud fisiológica CLASE: ( H ) Respuesta inmune RESULTADO: Reacción transfusional sanguínea RESULTADO: Respuesta alérgica sistemática

• Presión arterial disminuida

• Inquietud

• Ansiedad

• Taquicardia

• Náuseas

• Vómitos

• Shock anafiláctico

1 Grave 2 Sustancial 3 Moderado 4 Leve 5 Ninguno

(aplica la escala anterior)



CAMPO: ( 2 ) Fisiológico: Complejo CLASE: ( K ) Control respiratorio

INTERVENCION: Manejo de la anafilaxia

ACTIVIDADES:

• Identificar y eliminar la fuente de la alergia, si es posible

• Colocar al paciente en posición cómoda

• Establecer y mantener la vía aérea despejada

• Administrar oxígeno a una velocidad de flujo alta (10-15 l/min), si procede

• Monitorizar los signos vitales

• Iniciar una infusión I.V. de solución salina normal, de Ringer lactato o de un dilatador del volumen plasmático

• Tranquilizar al paciente y a los miembros de la familia

• Observar si hay señales de shock (dificultad respiratoria, arritmias cardiacas, convulsiones e hipotensión)

• Mantener actualizada la hoja de actividades, incluyendo los signos vitales y la administración de la medicación

• Administrar líquidos I.V. con rapidez (1000 ml/h) para apoyar la presión arterial, según prescripción médica o protocolo de la institución

• Administrar espasmolíticos, antihistamínicos o corticosteroides, según indicación médica tomando en cuenta los siete correcto, Meta Internacional No. 3 Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo

• Observar la recurrencia de la anafilaxia durante las 24 horas siguientes, realizando anotaciones en la Hoja de registros de enfermería. Como se refiere en la NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clínico



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CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CAMPO: ( 2 ) Fisiológico: Complejo CLASE: ( N) Control de la perfusión tisular

INTERVENCIÓN: Manejo del shock

ACTIVIDADES: • Monitorizar los signos vitales, presión sanguínea ortostáticas, estado mental y excreción urinaria

• Colocar al paciente en una posición que optimice la perfusión

• Instaurar y mantener la permeabilidad de las vías aéreas, si procede

• Vigilar la pulsiometría, si procede

• Administrar oxigeno y/o ventilación mecánica, si procede

• Colocar el ECG, si procede

• Utilizar monitorización de la línea arterial para mejorar la exactitud de las lecturas de la presión sanguínea, se procede

• Realizar gasometría arterial para comprobar la oxigenación tisular

• Vigilar los factores del aporte de oxigeno tisular (PaO2, SaO2 y niveles de hemoglobina y gasto cardíaco), según disponibilidad

• Vigilar los valores de laboratorio (p. ej. Hemograma con recuento diferencial, perfil de coagulación, gasometría arterial, nivel de lactato, cultivos y perfil químico)

• Insertar y mantener una vía I.V. de gran calibre

• Administrar líquidos I.V. mientras se controlan las presiones hemodinámicas y la eliminación urinaria, si procede

• Administrar líquidos cristaloides o coloides, si procede

• Comprobar la función renal (niveles de BUN, si procede

• Administrar diuréticos, si procede

• Ofrecer apoyo al paciente y a la familia fomentando las expectativas realistas del paciente y la familia

CAMPO: ( 2) Fisiológico: Complejo CLASE: ( K ) Control respiratorio

INTERVENCIÓN: Oxigenoterapia INTERVENCIÓN: Manejo de las vías aéreas

ACTIVIDADES: • Mantener la permeabilidad de las vías aéreas

• Administrar oxígeno suplementario según indicación médica, si procede

• Observar el flujo de litro de oxígeno

• Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno

• Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de oxígeno abierto

• Comprobar periódicamente del dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita

• Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de la terapia de oxígeno

ACTIVIDADES:

• Abrir la vía aérea, mediante la técnica de la elevación de la barbilla o empuje de mandíbula, si procede

• Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible

• Fomentar una respiración lenta y profunda

• Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea



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CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CAMPO: ( 1 ) Fisiológico: Básico CLASE: ( E) Fomento de la comodidad física

INTERVENCION: Manejo de las náuseas INTERVENCION: Manejo del vómito

ACTIVIDADES: • Fomentar la observación de la propia experiencia de las náuseas


• Reducir o eliminar los factores personales que desencadenen o aumenten las náuseas (ansiedad, miedo, fatiga y ausencia de conocimiento)

• Identificar estrategias exitosas en el alivio de las náuseas

• Fomentar el descanso y el sueño adecuados para facilitar el alivio de las náuseas




ACTIVIDADES: • Valorar el color, la consistencia, la duración y el alcance de la emesis

• Identificar factores (medicación y procedimientos) que pueden causar o contribuir al vómito

• Administración de antieméticos según indicación médica, si procede

• Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración

• Mantener las vías aéreas abiertas

• Proporcionar apoyo físico durante el vómito (como inclinarse o sujetarle la cabeza)

• Utilizar higiene oral para limpiar boca y nariz

• Controlar el equilibrio de fluidos y electrolitos, si procede

• Pesar al paciente, si procede

• Fomentar el uso de técnicas no farmacológicas junto con otras medidas del control del vomito

• Ayudar al paciente y a la familia a solicitar y proporcionar ayuda

• Controlar los efectos del control del vómito


BIBLIOGRAFIA:






• Norma Oficial Mexicana NOM-253-SSA1-2012. Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapeuticos


ELABORO: EEP Teresa Alvarado Cruz. UMAE Hospital General Centro Médico Nacional La Raza EJP Adriana Caballero García. UMAE Hospital General Centro Médico Nacional La Raza REVISO: EJP Irma Gloria Bernal. UMAE Hospital General Centro Médico Nacional La Raza

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FECHA DE ELABORACIÓN: Octubre 2011


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NIVEL: TERCER


PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PREVENCION DE INFECCIONES RELACIONADAS CON SONDA VESICAL



DOMINIO 11 Seguridad protección. CLASE 1: Infección. PATRON : 1 Percepción- manejo de la salud Riesgo de Infección R/C procedimientos invasivos (instalación de sonda vesical).


DOMINIO: (IV) conocimiento y conducta de salud. CLASE (T): control del riesgo y seguridad. RESULTADO: Control del riesgo: proceso infeccioso

• Practica la higiene de manos.

• Utiliza precauciones universales.

• Toma acciones inmediatas para reducir el riesgo.

• Reconoce conductas asociadas al riesgo de infección.

1 Nunca demostrado. 2 Raramente demostrado. 3 A veces demostrado. 4 Frecuentemente demostrado. 5 Siempre demostrado.



CAMPO : ( 4) seguridad CLASE ( V) control de riesgos

INTERVENCION: Control de infecciones.

ACTIVIDADES:

• Enseñar al personal el lavado de manos apropiado.

• Instruir al paciente acerca de la técnica correcta de lavado de manos.

• Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del paciente.


• Poner en práctica precauciones universales.

• Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo debe informarse de ellos al cuidador/personal de salud.



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CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CAMPO : ( 1) Fisiológico básico CLASE ( B) Control de la eliminación

INTERVENCION: Cuidados del catéter urinario.

ACTIVIDADES:

• Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario.

• Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.

• Anotar las características del líquido drenado.

• Colocar al paciente y el sistema de drenaje urinario en la posición debida para favorecer el drenaje urinario.

• Vaciar el dispositivo de drenaje urinario a intervalos regulares.

• Cambiar el catéter y el sistema de drenaje urinario a intervalos regulares.

• Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado.

CAMPO : ( 4) Seguridad CLASE : ( V ) Control de riesgos CAMPO : (1) Fisiológico básico CLASE: ( B) Control de la eliminación

INTERVENCION: Protección contra las infecciones INTERVENCION: Sondaje vesical

ACTIVIDADES:

• Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.

• Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.

• Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.

• Obtener muestras para realizar un cultivo, si es necesario.

• Fomentar una ingesta nutricional suficiente.

• Fomentar la ingesta de líquidos.

• Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad/malestar.

ACTIVIDADES:

• Explicar el procedimiento y el fundamento de la intervención.

• Reunir el equipo adecuado para la cateterización.

• Mantener una técnica aséptica estricta.

• Utilizar el catéter de tamaño adecuado.

• Conectar el catéter a la bolsa de drenaje.

• Fijar el catéter a la piel.

• Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado.

• Controlar la ingesta y la eliminación.

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NIVEL: TERCER


PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PREVENCION DE INFECCIONES RELACIONADOS CON CATETERES INTRAVASCULARES



DOMINIO 11: Seguridad protección. CLASE: 2 Lesión física PATRON : 2 Nutricional- metabólico Riesgo de traumatismo vascular R/C tipo de catéter, calibre del catéter, fijación inadecuada del catéter, duración de la inserción, zona de inserción, incapacidad para visualizar la zona de inserción.


DOMINIO: ( II) salud fisiológica CLASE: (L) integridad tisular. RESULTADO: Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

• Integridad de la piel.

• Eritema.

• Temperatura de la piel.

• Palidez.

1 Gravemente comprometido 2 Sustancialmente comprometido 3 Moderadamente comprometido 4 Levemente comprometido 5 No comprometido




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CAMPO : ( 2 ) Fisiológico complejo CLASE: ( N) Control de la perfusión tisular

INTERVENCION: Cuidados del catéter central insertado periféricamente

ACTIVIDADES:

• Identificar el uso deseado del catéter para determinar el tipo necesario.

• Explicar el propósito del catéter, beneficios y riesgos asociados a su uso al paciente/familiar.

• Seleccionar un tipo y tamaño adecuados de catéter que cumpla con las necesidades del paciente.

• Seleccionar la vena antecubital disponible más accesible y menos utilizada (normalmente la vena basílica o cefálica).

• Colocar al paciente en posición supina para la inserción con el brazo en un ángulo de 90° con el cuerpo.

• Preparar el sitio de inserción, de acuerdo con el protocolo del centro.

• Indicar al paciente que gire la cabeza hacia el brazo que ha de canalizarse y que deje caer la barbilla sobre el pecho durante la inserción.

• Medir la distancia para la inserción del catéter.

ACTIVIDADES:

• Insertar el catéter utilizando la técnica estéril de acuerdo con el protocolo de la institución.

• Fijar el catéter y anotar fecha y nombre de quien lo instaló.

• Verificar la colocación de la punta del catéter mediante examen radiográfico.

• Evitar el uso del brazo afectado para la medición de la presión arterial.

• Observar si hay signos de flebitis (dolor, enrojecimiento, piel caliente, edema)

• Utilizar técnica estéril para la curación del catéter, de acuerdo con el protocolo del centro.

• Irrigar la vía después de cada uso con una solución adecuada.

• Observar la presencia de signos de infección (fiebre, temblores, drenaje en el sitio de inserción).

• Obtener un cultivo de piel y un cultivo de sangre (muestra de la línea y otro del brazo), si se observa drenaje purulento.

• Realizar cultivo de la punta del catéter.

• Mantener las precauciones universales.

CAMPO: (2) Fisiológico complejo CLASE: (N) Control de la perfusión tisular.

INTERVENCION: Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso

ACTIVIDADES:

• Mantener una técnica aséptica siempre que se manipule el catéter venoso.


• Cambiar los sistemas y curación del dispositivo de acceso venoso de acuerdo con el protocolo del centro.

ACTIVIDADES:

• Observar si hay signos y síntomas asociados con infección local o sistémica (enrojecimiento, tumefacción, sensibilidad, fiebre, malestar).

• Mantener permeable el dispositivo de acceso venoso.

• Observar si hay signos de oclusión del catéter.

• Instruir al paciente/familiar acerca del propósito, cuidados y mantenimiento del dispositivo.

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CAMPO : ( 2) Fisiológico complejo CAMPO ( 2) Fisiológico complejo CLASE : ( N) Control de la perfusión tisular CLASE : ( L ) Control de la piel/heridas

INTERVENCION: Terapia intravenosa INTERVENCION: Vigilancia de la piel

ACTIVIDADES:

• Instruir al paciente acerca del procedimiento.

• Realizar una técnica aséptica estricta.

• Realizar los cinco correctos antes de iniciar la infusión o administración de medicamentos.

• Realizar comprobaciones del sitio de punción I.V. regularmente.

• Realizar los cuidados del sitio I.V de acuerdo con el protocolo del centro.

• Observar si se presentan signos y síntomas asociados a flebitis por la infusión e infecciones locales.


ACTIVIDADES:

• Observar si hay enrojecimiento, calor, edema o drenaje en la piel y membranas mucosas.

• Vigilar el color y la temperatura de la piel.

• Observar si hay zonas de decoloración y magulladuras en la piel y membranas mucosas.

• Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.

CAMPO : ( 4 ) Seguridad CLASE : ( V ) Control de riesgos

INTERVENCION: Protección contra las infecciones INTERVENCION: Control de infecciones

ACTIVIDADES:




• Obtener muestras para realizar un cultivo, si es necesario.




ACTIVIDADES:






• Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de líneas centrales.

• Cambiar los sitios de línea I.V. periférica y de línea central de acuerdo con los consejos actuales de la CDC (Center for Disease Control).

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NIVEL: TERCER


PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PREVENCION DE INFECCIONES DE SITIO QUIRURGICO



DOMINIO 11: Seguridad/protección CLASE 1: Infección PATRON: 1 Percepción – manejo de la salud. Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos, malnutrición, defensas secundarias inadecuadas, enfermedad crónica.


DOMINIO( II) Salud fisiológica CLASE : ( L) Integridad tisular. RESULTADO: integridad tisular: piel y membranas mucosas.

• Integridad de la piel.

• Perfusión tisular.

• Tejido cicatricial.

• Temperatura de la

• piel.

1 Gravemente comprometido 2 Sustancialmente comprometido 3 Moderadamente comprometido 4 Levemente comprometido 5 No comprometido



CAMPO: ( 2) Fisiológico complejo CLASE: ( J) Cuidados perioperatorios

INTERVENCION: Control de infecciones: intraoperatorio

ACTIVIDADES:

• Limitar y controlar las entradas y salidas de personas en el quirófano.

• Disponer precauciones universales.

• Asegurarse de que el personal de cirugía viste el equipo apropiado.

• Verificar los indicadores de esterilización.

• Observar la esterilidad de la intervención y el suministro correcto del material.

• Mantener la integridad de los catéteres y las líneas Intravasculares.

ACTIVIDADES:

• Aplicar solución antimicrobiana en la zona de incisión, según normas del centro.

• Mantener la sala limpia y ordenada para limitar la contaminación.

• Coordinar la limpieza y preparación de la sala de operaciones para el siguiente paciente.

• Inspeccionar la piel/tejidos alrededor del sitio quirúrgico.

• Cepillado de manos y uñas, según normas del centro.

• Abrir los insumos y los instrumentos estériles utilizando técnicas asépticas.

• Limpiar y esterilizar los instrumentos.



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CAMPO: ( 2) Fisiológico complejo CLASE: ( L) Control de la piel/heridas

INTERVENCION: Cuidados del sitio de incisión INTERVENCION: Vigilancia de la piel

ACTIVIDADES:

• Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración.

• Tomar nota de las características de cualquier drenaje.

• Vigilar el proceso de cicatrización en el sitio de la incisión.

• Limpiar desde la zona más limpia hacia la zona menos limpia.

• Limpiar la zona que rodea cualquier sitio de drenaje o el final del tubo de drenaje.

• Mantener la posición de cualquier tubo de drenaje.

• Instruir al paciente acerca de la forma de cuidar la incisión durante el baño.

• Enseñar al paciente y /o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección.

ACTIVIDADES:

• Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas.

• Valorar el estado de la zona de incisión.

• Vigilar el color y temperatura de la piel.

• Instruir al paciente/familia/cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel.


CAMPO: ( 4) Seguridad CLAS: (V ) control de riesgos

INTERVENCION: Protección contra las infecciones INTERVENCION: Control de infecciones.

ACTIVIDADES:




• Vigilar el recuento de granulocitos, glóbulos blancos y los resultados diferenciales.

• Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.




• Fomentar una respiración y tos profunda.

• Fomentar un aumento de la movilidad y los ejercicios.

ACTIVIDADES:






• Afeitar y preparar la zona, como se indica en la preparación para procedimientos invasivos y/o cirugía.


• Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas I.V.

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NIVEL: TERCER


PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PREVENCION DE INFECCIONES ASOCIADA A LA VENTILACION MECANICA.



DOMINIO 11: Seguridad/protección CLASE 2: Lesión física PATRON 4: Actividad-ejercicio. Riesgo de aspiración R/C intubación endotraqueal, aumento del volumen gástrico residual, reducción del nivel de conciencia.


DOMINIO : ( II) Salud fisiológica CLASE : ( E ) Cardiopulmonar. RESULTADO: Respuesta de la ventilación mecánica: adulto

• Secreciones respiratorias.

• Atelectasias.

• Hipoxia.

• Infección pulmonar.

1 Grave. 2 Sustancial. 3 Moderado. 4 Leve. 5 Ninguno.



CAMPO : ( 2 ) Fisiológico complejo CLASE : ( K) Control respiratorio

INTERVENCION: Precauciones para evitar la aspiración INTERVENCION: Manejo de las vías aéreas artificiales

ACTIVIDADES:

• Vigilar el nivel de conciencia.

• Colocación vertical a 90° o lo más incorporado posible.

• Mantener el dispositivo traqueal inflado.

• Mantener el equipo de aspiración inflado.

• Comprobar los residuos nasogástricos antes de la alimentación.

• Evitar la alimentación, si lo residuos son abundantes.

• Mantener la cabecera de la cama elevada durante 30 a 45 minutos después de la alimentación.

ACTIVIDADES:

• Disponer de una cánula de Guedel para impedir morder el tubo endotraqueal.

• Mantener inflado el globo del tubo endotraqueal durante la ventilación mecánica y durante y después de la alimentación.

• Cambiar las cintas del tubo endotraqueal cada 24 horas, inspeccionar la piel y la mucosa bucal, y mover el tubo al otro lado de la boca.

• Realizar una técnica estéril en la succión endotraqueal.

• Realizar cuidados bucales y aspirar orofaringe.

• Realizar fisioterapia torácica, si procede.

• Instituir medidas que impidan la desintubaciòn accidental: fijar la vía aérea artificial, administrar sedación y relajantes musculares, si procede, y disponer de sujeción de los brazos.

• Observar si hay presencia de crepitaciones y roncus en las vías aéreas.



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CAMPO: ( 2 ) Fisiológico complejo CLASE: ( K) Control respiratorio

INTERVENCION: Aspiración de las vías aéreas.

ACTIVIDADES:

• Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.

• Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.

• Disponer de precauciones universales.

• Hiperoxigenar con oxígeno al 100% mediante la utilización del ventilador.

• Utilizar equipo estéril desechable para cada procedimiento de aspiración traqueal.

• Dejar al paciente conectado al ventilador durante la aspiración si se utiliza un sistema de aspiración traqueal cerrado.

ACTIVIDADES:

• Observar el estado de oxígeno del paciente y estado hemodinámico, inmediatamente antes, durante y después de la succión.

• Basar la duración de cada pase de aspiración traqueal en la necesidad de extraer secreciones y en la respuesta del paciente a la aspiración.

• Detener la succión traqueal y suministrar oxígeno suplementario si el paciente experimentara bradicardia y/o desaturaciòn.

• Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas.

CAMPO : ( 2 ) Fisiológico complejo CLASE: (K) Control Respiratorio CAMPO : ( 4) Seguridad CLASE: (V) control de riesgos

INTERVENCION: Monitorización respiratoria INTERVENCION: Control de infecciones.

ACTIVIDADES:

• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

• Observar si se producen respiraciones ruidosas.

• Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las áreas de disminución/ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios.

• Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitación o roncus en las vías aéreas principales.

• Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.

ACTIVIDADES:







• Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas i.v.

• Cambiar el equipo de cuidados del paciente, según el protocolo del centro.

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BIBLIOGRAFIA:




• Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swano E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) 4ª Edición. Editorial Elsevier Mosby España 2009


• Norma Oficial Mexicana NOM 045 –SSA2-2005. Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales.

• Norma Oficial Mexicana NOM 022-SSA3-2012. Que instruye las condiciones para la administración de la terapia de infusión en los Estados Unidos Mexicanos


ELABORO: Mtra. Olga Lozano Rangel UMAE Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI FECHA DE ELABORACIÓN: Enero 2013


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