-piano di comunità - programma attività territoriali 2016 · con quelle dei dipartimenti e...

-Piano di Comunità - Programma Attività Territoriali 2016 - 2


Indice generale 1. IL CONTESTO DELL'AZIENDA ULSS N. 1 DI BELLUNO ................................................ 5 2. IL SISTEMA DI OFFERTA DEI SERVIZI SOCIO SANITARI .......................................... 6

2.1. I Servizi Territoriali .................................................................................................... 6 2. 2. L'articolazione organizzativa del Distretto Socio Sanitario ............................................. 7

3. IL DIPARTIMENTO FUNZIONALE DI RIABILITAZIONE OSPEDALE TERRITORIO...... 7 4. LA MEDICINA CONVENZIONATA E LA RIORGANIZZAZIONE DELL'ASSISTENZA

PRIMARIA .................................................................................................................... 8 4.1 La situazione attuale della medicina convenzionata ....................................................... 8 4.2. La situazione attuale dell'associazionismo nell'assistenza primaria.................................. 9 4.3. Il progetto di riorganizzazione dell'assistenza primaria .................................................. 9 4.4. La previsione di sviluppo per l'anno 2016 ...................................................................11 4.5. Il Patto ed il Contratto con i medici di assistenza primaria e con i SAI ed altre professionalità ................................................................................................................11 4.6. Il Patto con i medici di assistenza primaria .................................................................12 4.7. Il Patto con gli SAI ed altre professionalità .................................................................12

5 L’ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA..................................................................13 5.1 Dimensione attività del servizio...................................................................................13 5.2 Descrizione del servizio ..............................................................................................13 5.3 Il modello organizzativo .............................................................................................16

6. LA CENTRALE OPERATIVA TERRITORIALE.................................................................19 7. LE STRUTTURE INTERMEDIE ......................................................................................21 8. SANITA' PENITENZIARIA............................................................................................24 9. L'UNITA' OPERATIVA ATTIVITA' SPECIALISTICHE....................................................26 10. UNITA' CURE PALLIATIVE.........................................................................................28

10.1. Funzioni dell’Unità Operativa: ..................................................................................28 10.2. Azioni organizzative ................................................................................................28 10.3. Organizzazione del servizio......................................................................................29 10.4. Organizzazione nel territorio ....................................................................................30 10.5. Trasversalità su tutte le strutture della rete: .............................................................30

11. L'ORGANIZZAZIONE AMMINISTRATIVA DEL DISTRETTO SOCIO SANITARIO UNICO..........................................................................................................................31


PROGRAMMA DELLA ATTIVITA’ TERRITORIALI

a cura di :

Direttore dei Servizi Sociali e della Funzione Territoriale:

Gian Antonio Dei Tos

Direttore del Distretto Socio Sanitario:

Sandro De Col

Direttore Servizio Convenzioni e Prestazioni:

Gianluca Romano

Direttore U.O.C. Cure primarie:

Giampaolo Ben

Dirigenti Medici del Distretto Socio Sanitario Unico:

Marco Cristofoletti

Giusi Da Pra

Loretta Rossa

Giuseppe Fornasier

Dirigente U.O.S. Amministrazione Soc. di Distretto:

Francesca Bertoldi

Abbreviazioni:

MAP: medico di assistenza primaria

PLS: pediatra di libera scelta

SAI: specialista ambulatoriale interno

COT: centrale operativa territoriale

CP: cure palliative

ADI: assistenza domiciliare integrata

UVMD: unità di valutazione multi dimensionale


1. IL CONTESTO DELL'AZIENDA ULSS N. 1 DI BELLUNO

1.1. Il territorio L'Azienda ULSS n.1 ha un ambito territoriale di 2.748 Kmq, costituito dai territori di n. 47 Comuni: Agordo, Alleghe, Alpago, Auronzo di Cadore, Belluno, Borca di Cadore, Calalzo di Cadore, Canale d’Agordo, Cencenighe Agordino, Chies d’Alpago, Cibiana di Cadore, Colle Santa Lucia, Comelico Superiore, Cortina d’Ampezzo, Danta di Cadore, Domegge di Cadore, Falcade, Gosaldo, La Valle Agordina, Limana, Livinallongo del Col di Lana, Longarone, Lorenzago di Cadore, Lozzo di Cadore, Ospitale di Cadore, Perarolo di Cadore, Pieve di Cadore, Ponte nelle Alpi, Rivamonte Agordino, Rocca Pietore, San Nicolò di Comelico, San Pietro di Cadore, San Tomaso Agordino, San Vito di Cadore, Santo Stefano di Cadore, Sappada, Selva di Cadore, Soverzene, Taibon Agordino, Tambre, Val di Zoldo, Vallada Agordina, Valle di Cadore, Vigo di Cadore, Vodo di Cadore, Voltago Agordino, Zoppè di Cadore.

L’altitudine media è di 860 m. Dei 47 Comuni, il 78% è collocato sopra i 600 metri.

1.2. La popolazione Al 31.12.2015, i residenti nel territorio dell’Azienda ULSS n. 1 erano 123.850; la superficie totale pari a 2.748 kmq. La densità media è di 45,07 abitanti per kmq.

N. abitanti

(31/12/2015) Densità (ab/Kmq)

TOTALE 123.850 45,07 Area territoriale Cadore 35.823 26,55 Area territoriale Agordino 19.328 29,24 Area territoriale Belluno 68.699 93,09

Esenzioni per : 2014 2015

Diabete mellito 6.449 6.120 Ipertensione (con e senza danno d’organo) 22.088 21.773

Affezioni del sistema cardio-circolatorio 10.999 11.066

Invalidità 7.391 7.564

Condizione economica (7R2-7R3-7R4-7R5) 39.042 38.045


2. IL SISTEMA DI OFFERTA DEI SERVIZI SOCIO SANITARI 2.1. I Servizi Territoriali L’Area dei Servizi Territoriali comprende al suo interno la struttura denominata Distretto Socio Sanitario che è finalizzata a realizzare la integrazione fra i diversi servizi sanitari, socio sanitari e socio assistenziali, in modo da assicurare una risposta coordinata e continua ai bisogni della popolazione.

L'assetto strutturale del Distretto è orientato verso un modello organizzativo basato su obiettivi di salute afferenti alle diverse aree, integrato con le nuove indicazioni regionali che mettono al centro la medicina convenzionata. Fondamentale per il perseguimento degli obiettivi distrettuali è una maggior integrazione con il Dipartimento di prevenzione e con l'Ospedale.

Il Distretto assicura i servizi di assistenza primaria nonché il coordinamento delle proprie attività con quelle dei Dipartimenti e Servizi aziendali, inserendoli organicamente nel programma delle attività territoriali.

E' organizzato secondo le disposizioni dettate dall’art. 3-quater, quinques, e sexies del D.Lgs 502/92 e s.m.i., dal “Programma settoriale relativo all’assistenza territoriale – art. 13, L.R. n.5/96 (P.S.S.R. 1996/1998)”, approvato con D.G.R.V. n.3242 del 30 novembre 2001, come innovato dal P.S.S.R. 2012-2016, approvato con LR 23 del 29.06.2012 e dalla D.G.R.V. n.2271/2013 di approvazione delle linee guida per la predisposizione del nuovo Atto aziendale, per l'organizzazione del Dipartimento di Prevenzione e per l'organizzazione del Distretto Socio Sanitario.

Come già più sopra evidenziato, con il nuovo Atto Aziendale l'Azienda ULSS n.1 è presente sul territorio attraverso il Distretto Socio Sanitario, La scelta strategica, sotto il profilo organizzativo, di un Distretto Socio Sanitario unico nell’ULSS n.1 impone di:

• coniugare la verticalizzazione delle Unità Operative Distrettuali su base aziendale (omogeneità/uso efficiente delle risorse) con l’integrazione trasversale tra le stesse (PDTA, continuità assistenziale, percorsi e progetti di salute) e la filiera dei servizi extra ospedalieri garantendo il decentramento e la penetrazione territoriale;

• riorganizzare la Medicina Generale come snodo e leva fondamentale della nuova organizzazione Distrettuale (Cure Primarie, Continuità Assistenziale, Medicina Specialistica, Cure Palliative) adattando gli indirizzi nazionali e regionali alle specifiche realtà territoriali (AFT, Reti, Medicine di gruppo, Medicine di gruppo integrate) e rendendola funzionale ai processi di integrazione sociosanitaria e sociale;

• definire le modalità di attivazione delle strutture territoriali intermedie (Unità Riabilitative Territoriali/Ospedali di Comunità) e della Centrale Operativa di Distretto (presa in carico e continuità assistenziale) a completamento della filiera dei servizi extra ospedalieri e a supporto di percorsi di salute della persona orientati a privilegiare le cure domiciliari.

La costituzione di un Distretto Unico - a fronte della numerosità dei Comuni appartenenti al Territorio aziendale (n. 47) e della variabilità delle deleghe attribuite all’ULSS nei diversi ambiti territoriali – deve confermare su nuove basi organizzative lo stretto rapporto di confronto/cooperazione istituzionale garantito dai Comitati dei Sindaci di Distretto anche alla luce dei processi in corso riferiti all’esercizio associato delle funzioni sociali da parte dei Comuni. Il Regolamento della Conferenza dei Sindaci, opportunamente modificato, può e deve, a tal fine, trasferire a Comitati di sub-Distretto le attuali funzioni esercitate dai Comitati dei Sindaci di Distretto, aggiornandole rispetto ai processi di riorganizzazione dell’Azienda ULSS e alle innovazioni prodotte dall’esercizio associato delle funzioni sociali a livello locale.


2. 2. L'articolazione organizzativa del Distretto Socio Sanitario Il Distretto Socio Sanitario dell’Azienda ULSS si articola in strutture organizzative accentrate, non più distinte per sede, in grado di garantire una unicità operativa, una risposta coordinata e continuativa ai bisogni socio-sanitari della popolazione, equità di accesso ai servizi e pari opportunità per i cittadini senza intaccare la capillare penetrazione dei servizi e degli interventi sul territorio. Ciò richiede la riorganizzazione delle strutture esistenti, la dismissione di strutture non più funzionali al nuovo modello e la costituzione di nuove strutture, mantenendo la continuità delle attività svolte, ma con una regia centralizzata, che sia garanzia di equità e di trasparenza.

La creazione di strutture uniche a valenza distrettuale permetterà meccanismi di coordinamento più evoluti basati sulla collaborazione multidisciplinare e multiprofessionale, sull’esistenza di obiettivi chiari e condivisi e di una vision comune, sulla consapevolezza, da parte dei professionisti, delle loro interdipendenze e dell’importanza di gestirle, che si traduce in senso di appartenenza, conoscenza personale e professionale di ciascuno, in valori condivisi e fiducia reciproca. A tal fine è necessaria pertanto la formalizzazione, ossia la definizione chiara di azioni, ruoli e responsabilità attraverso un approccio sistemico, che utilizza diversi strumenti, quale lo sviluppo di accordi interorganizzativi, protocolli, sistemi informativi, procedure concordate.

In questa visione, il Distretto esprime principalmente la funzione di integrazione tra servizi sanitari e sociosanitari, tra diversi professionisti, organizzazioni e assistiti, facilitando, nel rispetto delle autonomie dei diversi attori, la crescita del protagonismo degli stessi assistiti), della responsabilizzazione degli operatori, delle capacità di programmazione e valutazione delle attività rispetto agli obiettivi comuni di assistenza.

Al Distretto Socio Sanitario è preposto un Direttore con funzione apicale e incarico dipartimentale, in posizione gerarchicamente sovraordinata ai Dirigenti responsabili di singole unità organizzative.

Il Direttore del Distretto Socio Sanitario si avvale, in staff, dell'Ufficio di Coordinamento delle Attività Distrettuali, (composto dai Dirigenti delle Unità Organizzative Distrettuali, da un Medico di Medicina Generale, da un Pediatra di Libera Scelta, da uno Specialista Ambulatoriale Convenzionato e da un rappresentante del Servizio di Continuità Assistenziale operante nel territorio di competenza del DSS, nominati dal Direttore di Distretto, sentito il Comitato Consultivo aziendale per i componenti di diritto). L'Ufficio di coordinamento ha funzioni consultive e propositive e si riunisce almeno trimestralmente.

Il Direttore del Distretto Socio Sanitario, per le attività di programmazione, gestione e controllo dei risultati, si avvale della U.O. Amministrazione del Distretto. Gli obiettivi di attività sono indicati di intesa tra il Dirigente Responsabile e il Direttore di Distretto.

I rapporti istituzionali con i Comuni vengono tenuti dal Direttore di Distretto per le funzioni operative, a supporto della titolarità del rapporto con le Amministrazioni locali propria del Direttore dei Servizi Sociali e della Funzione Territoriale attinente alle linee strategiche e alla programmazione Socio-Sanitaria aziendale.

3. IL DIPARTIMENTO FUNZIONALE DI RIABILITAZIONE OSPEDALE-TERRITORIO Nel corso dell'anno 2016, come appena sopra rilevato, si pone la necessità di sviluppare la logica di integrazione fra le strutture aziendali a garanzia della tutela e del benessere della popolazione assistita nella sua globalità. In particolare andranno considerati aspetti fino a ora meno curati di promozione della salute nella popolazione sana, con indispensabile collaborazione fra Distretto e Dipartimento di Prevenzione, e di collaborazione fra Distretto e Ospedale per quanto attiene sia alla dimissione che alla ammissione/ricovero nelle strutture ospedaliere e territoriali.

Punti salienti di questo sviluppo dell'integrazione sono:


� il coordinamento unico della attività ambulatoriale che, invece che privilegiare la organizzazione all'interno delle strutture fisiche tradizionali, miri a far interagire gli specialisti con i medici di assistenza primaria all'interno delle forme evolute di aggregazione e le strutture residenziali e semiresidenziali territoriali;

� il definitivo riconoscimento della U.V.M.D. quale strumento di valutazione integrata dei bisogni della persona e riconoscimento da parte di tutti gli attori in causa della necessità di valutazioni multidimensionali e multiprofessionali quali unici strumenti per affrontare con appropriatezza la cronicità e la multimorbidità;

� il potenziamento del lavoro comune - a gruppi - fra medici ospedalieri e territoriali (medici di assistenza primaria e specialisti ambulatoriali interni) nella gestione della appropriatezza nell'ambito dell'accesso alla specialistica, nella prescrizione farmacologica e soprattutto nella dimissione protetta, area in cui tuttora le visioni di Ospedale e Territorio sono sovente distanti;

� l’avvio del Dipartimento funzionale di riabilitazione ospedale-territorio.

Questo nuovo modello di lavoro mette insieme tutta la 'filiera' assistenziale della cronicità, particolarmente importante in una realtà demografica come quella della Provincia di Belluno.

Al predetto Dipartimento afferiranno le strutture lungodegenziali ospedaliere, l'Alcologia del Cadore, la U.O. di Medicina fisica e riabilitazione nonché la U.O. 'Cure primarie' del Distretto Socio Sanitario nelle sue strutture e Servizi afferenti (Ospedali di Comunità, URT, Assistenza domiciliare). Fondamentale è anche il rapporto costante che questo Dipartimento deve avere con la Medicina di assistenza primaria in quanto gestrice principale della cronicità e delle attività riabilitative e terapeutiche sul territorio.

Pur esternamente alla rete aziendale, non possono essere avulsi dall'attività dipartimentale i rapporti con la residenzialità extra ospedaliera che ha un bacino di posti letto doppio rispetto a quello ospedaliero e una importanza strategica nella gestione della cronicità.

Altresì fondamentale, affinché un tale Dipartimento possa raggiungere gli obiettivi di salute della popolazione attraverso l'appropriatezza delle azioni, è la conoscenza capillare del territorio che non può prescindere dall'integrare le competenze della Assistenza sociale degli Enti Locali.

Come previsto dalla DGRV n.2634 del 30.12.2013 e dal Decreto del Direttore Generale Area Sanità e Sociale n.25/2014, il direttore di tale Dipartimento andrà individuato fra i Direttori di struttura complessa di medicina fisica e riabilitazione.

Azioni previste per il 2016:

− Nomina del direttore del Dipartimento;

− Definizione protocolli operativi.

4. LA MEDICINA CONVENZIONATA E LA RIORGANIZZAZIONE DELL'ASSISTENZA

PRIMARIA 4.1 La situazione attuale della medicina convenzionata Medici di assistenza primaria: n. 87 di cui: � 24 (di cui 0 con incarico provvisorio) nell'ambito territoriale Cadore; � 14 (di cui 4 con incarico provvisorio) nell'ambito territoriale Agordino; � 44 (di cui 1 con incarico provvisorio) nell'ambito territoriale Bellunese. Numero di assistiti in carico ai medici di assistenza primaria 111.221 Medici pediatri di libera scelta: 11 di cui: � 3 nel territorio nell'ambito territoriale Cadore;


� 2 nel territorio nell'ambito territoriale Agordino; � 6 nel territorio dell'ambito territoriale Bellunese. Numero di assistiti in carico ai pediatri di libera scelta: 9.160

Specialisti ambulatoriali (medici, psicologi, biologi): n. 29

Medici di continuità assistenziale: n. 32

Medici dell'emergenza sanitaria territoriale: 8 4.2. La situazione attuale dell'associazionismo nell'assistenza primaria La situazione attuale delle forme associative in questa Azienda ULSS è la seguente:

� 11 Medicine di Rete; � 1 medicina di gruppo (a Belluno); � 2 UTAP (a Longarone/Zoldo e a Santo Stefano di Cadore), rinnovate -attraverso un contratto

definito ponte verso la Medicina di Gruppo Integrata con durata fino al massimo al 31.12.2016.

La pediatria di libera scelta è invece così organizzata: � 1 pediatria di gruppo costituita tra 2 medici a Belluno; � 9 pediatri che operano singolarmente. 4.3. Il progetto di riorganizzazione dell'assistenza primaria La Regione Veneto ha da tempo avviato una profonda reingegnerizzazione del sistema sanitario e, nell'ambito di questo, della medicina convenzionata, prevedendo un modello organizzativo costituito dalle Aggregazioni Funzionali Territoriali (A.F.T.) in cui operano i medici di assistenza primaria organizzati nelle diverse forme associative con la finalità di garantire una migliore accessibilità ed affrontare pazienti sempre più “consumatori di assistenza”. Il nuovo sistema mira a creare forme di rete di assistenza che, grazie alla disponibilità di strumenti informatici e telematici, possono favorire lo scambio di informazioni cliniche e di conseguenza la continuità assistenziale tra i diversi livelli: preventivo, ospedaliero, territoriale, garantendo una visione integrata delle problematiche e centrata sulla persona nel suo processo di cura.

Cardine del nuovo sistema sono le Aggregazioni Funzionali Territoriali che costituiscono:

• momento di coordinamento dell’attività dei medici e delle forme associative, di analisi dei bisogni della salute della comunità di riferimento, di confronto e audit;

• luogo di integrazione multi-professionale, coinvolgendo non solo medici di assistenza primaria (map) e pediatri di libera scelta (pls) ma anche specialisti, infermieri, assistenti sociali, personale amministrativo;

• garanzia di assistenza H24 con l’apporto dei medici di continuità assistenziale;

• garanzia di operatività della rete orizzontale tra i medici di base e della rete verticale con le altre strutture del sistema per garantire la continuità delle cure e dell’assistenza secondo appropriatezza.

All'interno delle A.F.T. il modello associativo voluto dal PSSR è rappresentato dalle medicine di gruppo integrate che costituiscono organizzazioni fondate su team multi professionali e multi disciplinari in cui possono operare oltre ai medici di famiglia, gli specialisti ambulatoriali interni ed ospedalieri, i medici di continuità assistenziale, infermieri, operatori socio sanitari, assistenti sociali che gestiscono la presa in carico dei bisogni socio sanitari attraverso una risposta all’assistito nell’intero arco delle 24 ore. La medicina di gruppo integrata, inoltre, realizza programmi di prevenzione; eroga prestazioni per il paziente acuto, gestisce il paziente cronico; implementa


percorsi diagnostico terapeutici basati sull’evidenza scientifica e definiti su protocolli condivisi con tutti gli operatori coinvolti.

I vigenti atti di programmazione regionale prevedono per la nostra Azienda ULSS n. 5 A.F.T. la cui articolazione territoriale è di seguito esposta:

• A.F.T. comprendente i Comuni di Sappada, Santo Stefano, S. Pietro, S. Nicolò, Danta, Comelico Superiore, Auronzo, Lozzo, Lorenzago, Vigo;

• A.F.T. compredente i Comuni di Pieve di Cadore, Perarolo, Domegge, Calalzo, Valle, Cibiana, Cortina, Borca, Vodo, S. Vito;

• A.F.T. comprendente i Comuni di Agordo, Gosaldo, La Valle, Taibon Agordino, Voltago Agordino, Rivamonte, Falcade, Canale d'Agordo, Cencenighe, San Tomaso, Vallada, Livinallongo del Col di Lana, Selva di Cadore, Alleghe, Rocca Pietore, Colle Santa Lucia;

• A.F.T. comprendente i Comuni di Ponte nelle Alpi, Soverzene, Longarone, Ospitale di Cadore, Val di Zoldo, Zoppè di Cadore, Alpago, Chies d’Alpago e Tambre;

• A.F.T. comprendente i Comuni di Belluno e Limana.

Va precisato come nel perseguire gli obiettivi riorganizzativi previsti dalla Regione debba tenersi conto della specificità del territorio dell’Azienda ULSS n. 1; in altri termini il progetto regionale in questa ULSS risulta concretamente condizionato dal territorio interamente montano, dalle distanze che separano i centri abitati e dai relativi tempi di percorrenza sopratutto durante il periodo invernale. Tenendo conto delle risorse economiche concretamente destinabili all’attuazione del progetto regionale, ciò significa attivare la forma associativa della medicina di gruppo integrata nel capoluogo e nei comuni limitrofi vista la favorevole conformazione territoriale degli stessi che rendono non difficoltosi i trasferimenti. Nelle zone periferiche del territorio aziendale la medicina di gruppo integrata va localizzata, preferibilmente, nelle località centrali dei fondovalle a minor dispersione territoriale e previo accordo con le amministrazioni locali interessate, ferma restando l’esistenza degli studi individuali nei Comuni e nelle frazioni più decentrate per non sguarnire, di fatto, le stesse, dall’assistenza medica di base.

*** *** ***

Con deliberazioni del Direttore Generale nn. 282/2012, 1276/2012, 1178/2013, da ultimo modificate e integrate con D.D.G. n. 934/2015, l’Azienda ULSS n.1 ha approvato il Piano di Potenziamento dell’Assistenza Primaria da realizzare attraverso l'attivazione delle Medicine di rete e la successiva diffusione delle Medicine di Gruppo Integrate secondo un criterio di gradualità e progressività di attivazione, sulla base degli specifici accordi raggiunti con i Medici interessati e d'intesa con le Amministrazioni di riferimento nonché tenendo conto delle specifiche risorse economiche utilizzabili allo scopo.

A oggi è stato realizzato il primo livello di attuazione del Piano, ovvero l'attivazione delle Medicine di Rete così costituite:

• Medicina di rete “Schiara” a Belluno (medici: Burigo Daniela, De Pellegrin Domenica, Padoin Emilia, Rossi Gianluca, Andrich Cristina);

• Medicina di rete “Calibe” a Belluno (medici: Carella Antonio, Da Rech Claudio, Dal Piva Franco, Guini Maurizio, Scarrocchia Luisa, Sernaglia Roberto, Tata Antonio, Vaccaro Rosalba, Giubilei Graziella);

• Medicina di rete “Belluno Dolomiti” a Belluno (medici: Sellan Tiziana, Mares Diego, De Marchi Margherita, Bortot Fabio, Bassi Luciano, Cappello Luisa, Masiero Fazia, Costantini M. Gabriella);

• Medicina di rete “Ponte nelle Alpi” (medici: Lorenzato Camilla, Mazzorana Michela, Boito Giancarlo, De Pasqual Fulvio);


• Medicina di rete “Alpago” (medici: Fiori Domenico, Funes Maurizio, Piazza Antonio, Tonel Giovanni, Zanetti Stefania, Trevissoi Antonio);

• Medicina di rete “Basso Agordino” (medici: Avogaro Alberta, Spoto Frida, Marcon Giancarlo, Sito Manlio, Fadigà Paolo);

• Medicina di rete “Val Biois” (medici: Bisatti Francesco, Magra Giovanni, Tomaselli Valter);

• Medicina di rete Alto Agordino – Fodom” (medici: De Mattia Pietro, Allegro Claudio, Mascanzoni Agostino);

• Medicina di rete “Centro Cadore” (medici: Bovalo Antonio, Del Favero Franco, Del Monego Giorgio, Ghanem Ghaleb, Zanette Vanda, Sartori Letizia, Valmassoi Olga);

• Medicina di rete “Pangea” in zona Auronzo di Cadore e Comuni limitrofi (medici Barone Salvatore, Borca Elio, Zanella Pio, Vizzini Maria Grazia, Baldovin Giovanna);

• Medicina di rete “Cortina Val Boite” (medici: Bolge Giuliana, Bozza Enzo, Colucci Andrea, Garaffa Giorgio, Molfetta Massimiliano, Piccolomini Luca);

• Medicina di Gruppo “Belluno Uno” a Belluno (medici:, Zollino Maria Luciana, Zovi Bardin Maria Carla, Simiele Alberto, Pirolo Giulio);

• UTAP Longaronese-Zoldano (medici: Barillà Giuseppe, Chreyha Alì, Callegari Paola, Cassol Maria Antonia, Santin Angelo Gabriele, Zoppas Marco, Guerra Elena);

• UTAP Comelico-Sappada (medici: Bettini Aldo, Calgaro Simone,De Tomas Lioro Antonella, Grazioli Valentino, Favaretto Tiziano).

4.4. La previsione di sviluppo per l'anno 2016 Sulla base della progettualità e degli obiettivi affidati alle Medicine di Gruppo Integrate dalla DGRV n. 751/2015 (che ha approvato il modello del contratto di esercizio tipo da sottoscrivere tra le stesse forme associative e le Aziende ULSS del Veneto), nel 2016 la ULSS n.1 proseguirà la attuazione del Piano di Potenziamento dell'Assistenza Primaria. La priorità è costituita dalla trasformazione in MGI delle 2 UTAP esistenti, Longaronese – Zoldano e Comelico – Sappada (il progetto della MGI del Longaronese – Zoldano è già stato inviato in Regione), e dallo sviluppo delle ipotesi realizzative della forma associativa in parola già concordate con i MAP a Belluno e delineate a Ponte nelle Alpi e nella U.M. Alpago.

4.5. Il Patto ed il Contratto con i medici di assistenza primaria e con i SAI ed altre professionalità

Premesso che le prestazioni individuate con i Livelli Essenziali di Assistenza per la Medicina Convenzionata rientrano fra i compiti e le attività definite con gli AA.CC.NN. di categoria, il Patto aziendale costituisce lo strumento per la gestione delle modalità organizzative e di erogazione delle prestazioni e degli standard dei medici di assistenza primaria, volte al perseguimento degli obiettivi di salute individuati dalla programmazione sanitaria nazionale e regionale. Lo strumento del Patto costituisce, quindi, parte integrante dei sistemi di pianificazione e di programmazione aziendali, in relazione agli obiettivi di salute individuati e concorre al raggiungimento degli stessi. Coerentemente a tale logica, il Patto esplicita: la funzione (compiti ed attività) della medicina di assistenza primaria come uno dei principali soggetti coinvolti nell’attività di governo della domanda (ricoveri, prestazioni specialistiche, farmaci, protesica, inserimenti in struttura residenziale e/o semiresidenziale, ecc.); le azioni volte alla promozione di obiettivi di salute attuati attraverso la messa a punto di processi di “presa in carico dei problemi di salute” e di “stili di vita” che qualificano il rapporto medico-paziente. In questo ambito il ruolo centrale del medico si esplica nella realizzazione di azioni di prevenzione e/o nel supporto alla progettazione/attivazione di servizi rispondenti ai bisogni, in virtù del ruolo di “osservatore privilegiato” dello stato epidemiologico e


sociale della popolazione assistita, di primo contatto con il SSN e di gestore della prima risposta ai bisogni di salute delle persone; le prestazioni offerte dal medico di assistenza primaria e delle loro modalità di erogazione, nonché delle attività implementate per un percorso volto alla formazione e alla crescita professionale.

Per le finalità sopra indicate vengono, più precisamente, redatti due documenti distinti: un Patto, solitamente di durata triennale, che esplicita gli obiettivi aziendali perseguiti e contestualizza il ruolo del medico di assistenza primaria all’interno di questi ed un Contratto, di durata annuale, che traduce gli obiettivi in specifici indicatori quali-quantitativi verificabili e fissa i pesi e gli incentivi di ciascuno di essi.

4.6. Il Patto con i medici di assistenza primaria L'Azienda ULSS n. 1 ritiene opportuno confermare – considerata la loro evidente attualità – anche per il 2016 gli obiettivi programmatici contenuti nel Patto 2009/2011 (già prorogato negli anni 2012, 2013, 2014 e 2015) di seguito esposti in sintesi:

� utilizzo appropriato dell’Ospedale – sviluppo dei processi di deospedalizzazione; � utilizzo appropriato della specialistica; � utilizzo appropriato del farmaco; � prevenzione; � processi di integrazione.

In tale quadro programmatorio, e tenendo necessariamente conto degli obiettivi da affidare alle MGI sulla base della citata DGRV n. 751/2015, il Contratto 2016 si incentrerà sulle seguenti progettualità da declinare in fase di trattativa con le OOSS:

� ottimizzazione del tasso di ospedalizzazione; � riduzione fughe per ricoveri; � ottimizzazione del costo annuo (pesato) pro capite della farmaceutica con venzionata; � miglioramento di almeno il 10% degli indicatori farmaceutici di aderenza e appropriatezza; � numero di prestazioni specialistiche erogate per abitante (tasso standardiz zato esclusa la diagnostica di laboratorio) pari o inferiore a 4 prestazioni per abitante; � rispetto dei protocolli di prioritarizzazione e delle modalità di prescrizione condivise finalizzate al conseguimento degli obiettivi assegnati sulle liste di attesa; � formazione; � gestione della cronicità; � partnership e collaborazione con il Distretto; � Cure palliative.

4.7. Il Patto con gli SAI ed altre professionalità A oggi il Patto e il Contratto sono allo studio degli uffici competenti che stanno valutando le eventuali modifiche e integrazioni da apportare ai documenti dell'anno 2015, anche tenendo conto delle novità introdotte dal nuovo Accordo collettivo nazionale entrato in vigore il 17.12.2015.

L'orientamento è comunque di salvaguardare l'impianto complessivo delle progettualità già definite nei documenti degli anni precedenti, apportandovi le eventuali modifiche ritenute necessarie.

Obiettivi e azioni progettuali oggetto di trattativa:

1) incremento di prestazioni finalizzate alla riduzione dei tempi di attesa, al soddisfacimento di bisogni sanitari urgenti e alla collaborazione tra profili professionali diversi;


2) sviluppo della Informatizzazione

3) apertura annuale delle agende di prenotazione

4) miglioramento del rapporto tra prima visita e visita di controllo.

Specificatamente rivolti agli psicologi ambulatoriali invece sono i seguenti progetti che potrebbero essere confermati nel 2016:

1) partecipazione allo svolgimento di progetti formativi o di sviluppo dell'attività del Servizio o della U.O. di appartenenza;

2) flessibilità operativa e di orario di servizio in quanto necessari allo svolgimento delle attività e alla realizzazione degli obiettivi del Servizio e della U.O. di appartenenza;

3) presentazione e attivazione di protocollo diagnostico terapeutico d'intesa tra Responsabile del Servizio o U.O. e Direttore di Distretto.

5 L’ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA

5.1 Dimensione attività del servizio

5.2 Descrizione del servizio L’ADI è un servizio attivo su tutto il territorio della ULSS n.1 che prevede l’erogazione coordinata di prestazioni di carattere sanitario (senza oneri a carico dell’utente), integrate con interventi socio assistenziali (con compartecipazione economica dell’utente), al domicilio di anziani disabili e di persone di ogni età affette da malattie cronico-degenerative che si trovino in una situazione di parziale/totale, temporanea/permanente non-autosufficienza con bisogno di assistenza.

Gli obiettivi dell’ADI sono:

• favorire il recupero o il mantenimento del massimo grado possibile di autonomia personale e sociale al fine di consentire alla persona a rischio di disabilità di continuare a vivere nella propria abitazione;

• rispondere alle richieste dei malati e dei familiari che scelgono e chiedono di ricevere assistenza socio-sanitaria al proprio domicilio;

• contenere il numero dei ricoveri ospedalieri impropri;

• favorire il rientro al domicilio dei pazienti ricoverati in Ospedale che al momento della dimissione presentino necessità di assistenza (dimissioni protette).

Tipo Assistenza In Carico a Inizio Periodo Presi in Carico nel Periodo Dimessi nel Periodo In Carico a Fine Periodo

<non indicato> 0 13 4 9

A accessi occasionali (solo sanitaria) 1 1074 1069 6

AD (con o solo sanitaria) 7 1 0 8

AD (sociale) 490 237 218 509

ADI-A (con sociale) 8 13 9 12

ADI-A (solo sanitaria) 31 64 49 46

ADI-B (con sociale) 124 86 75 135

ADI-B (solo sanitaria) 883 640 506 1018

ADI-C (con sociale) 247 113 80 280

ADI-C (solo sanitaria) 1163 454 278 1339

ADI-D (con sociale) 62 62 43 81

ADI-D (solo sanitaria) 250 402 222 430


In questo tipo di assistenza confluiscono gli interventi di più figure professionali sanitarie e sociali (fisioterapisti, infermieri, medici, assistenti sociali, operatori socio-assistenziali) per attuare al domicilio dell’utente un progetto assistenziale unitario e personalizzato.

Il medico di assistenza primaria/pediatra di libera scelta è il responsabile clinico del paziente, è la figura centrale di riferimento per tutti gli operatori coinvolti nel percorso di diagnosi e cura del paziente e a lui competono le decisioni in ordine agli interventi terapeutici al domicilio.

Nella realtà della ULSS n.1, il personale (infermieri, tecnici della riabilitazione e medici in servizio di reperibilità) in parte è costituito da personale dipendente e in parte è assicurato da una società titolare di una specifica convenzione con l’azienda.

L’Unità di Valutazione Multidimensionale (UVMD) e la Scheda di Valutazione Multidimensionale delle persone adulte ed Anziane (SVaMA) rappresentano gli strumenti di lavoro a disposizione di tutte le figure che ruotano intorno all’utente per la valutazione multidimensionale finalizzata alla definizione del programma specifico di assistenza.

Nell’ambito distrettuale il servizio ADI si colloca all’interno della rete integrata di attività della Unità Operativa di Cure Primarie, insieme all’assistenza dei Medici di Assistenza Primaria/Pediatri di Libera Scelta, la Continuità Assistenziale, l’assistenza Farmaceutica Territoriale, l’assistenza nelle strutture di ricovero intermedie, nelle strutture residenziali e semiresidenziali extraospedaliere.

La presa in carico degli utenti in Assistenza Domiciliare, sia che la segnalazione provenga dal personale del territorio (MAP/PLS, medici di continuità assistenziale, personale delle strutture di ricovero intermedie, personale dei Centri di Servizio comunali) sia che provenga dal personale ospedaliero oppure dai familiari degli stessi utenti in stato di bisogno, viene attivata e coordinata dalla Centrale Operativa Territoriale aziendale.

Le tipologie di assistenza sono:

L'assistenza domiciliare riabilitativa – ADI profilo A Complesso di prestazioni di riabilitazione estensiva rivolte a pazienti richiedenti un moderato impegno terapeutico a fronte di un forte supporto di tipo assistenziale.

Va inteso che non può richiedere carattere d’urgenza nell’accezione comune del termine.

E’ destinata a persone affette da disabilità stabilizzate più o meno gravi che richiedono un semplice programma terapeutico, e a persone con disabilità importanti transitorie e\o evolutive, con possibili esiti permanenti, spesso multiple, che richiedono un progetto riabilitativo complessivo anche nel lungo periodo.

Viene attivata con prescrizione del medico specialista Fisiatra di struttura pubblica sia in riferimento a pazienti ambulatoriali sia in dimissione ospedaliera e con richiesta del medico curante.

L'assistenza domiciliare infermieristica – ADI Profilo B Assistenza infermieristica rivolta a pazienti, in genere anziani, temporaneamente o stabilmente non autosufficienti, che necessitano di prestazioni infermieristiche occasionali o periodiche e che non richiedono, necessariamente, la presenza programmata del Medico di Medicina Generale o Pediatra di Libera Scelta.

Destinatari sono: persone non autosufficienti o impossibilitate a raggiungere autonomamente lo studio del medico curante o l’ospedale per motivi di carattere sanitario (persone non ambulabili).

La richiesta di attivazione viene inoltrata alla COT dal medico curante (convenzionato o ospedaliero in caso di dimissione protetta).

L'assistenza domiciliare programmata - ADI profilo C


E’ l’assistenza domiciliare programmata ai non ambulabili da parte dei MMG e PLS caratterizzata dalla periodicità degli accessi a frequenze predefinite: accesso mensile, quindicinale o settimanale, previa autorizzazione del Distretto.

E’ rivolta a pazienti, per lo più anziani, non in grado di accedere allo studio medico del curante per:

� impossibilità permanente a deambulare (grandi anziani con deficit della deambulazione, portatori di protesi agli arti inferiori con grave difficoltà);

� impossibilità al trasporto con mezzi comuni, presenza di barriere architettoniche rilevanti, età avanzata;

� patologia cronica stabilizzata con necessità di controlli ravvicinati (insufficienza cardiaca e\o respiratoria in stadio avanzato, arteriopatie, artropatie, cerebropatia e para-tetraplegia).

L’obbiettivo è quello di un monitoraggio complessivo delle condizioni cliniche, igieniche, ambientali e relazionali del paziente con indicazioni specifiche ai familiari, al personale infermieristico e di assistenza domiciliare per gli interventi da attivare.

Si avvale di un’apposita scheda per gli accessi, fornita dall’Azienda, sulla quale vengono annotate, ad ogni accesso, le considerazioni cliniche con l’aggiornamento diagnostico-terapeutico, la richiesta di accertamenti e visite specialistiche, le prestazioni aggiuntive, le indicazioni del consulente specialista e quant’altro ritenuto opportuno.

Ha quindi un significato, oltre che di supporto psicologico per il paziente, prettamente preventivo e di grande rilevanza in quanto in grado di cogliere, in modo tempestivo, quelle situazioni di riacutizzazione o di scompenso clinico tali da richiedere, qualora siano soddisfatti i criteri d’inclusione (vedi paragrafo successivo), l’attivazione del profilo superiore D (ADIMED) o l’eventuale ricovero in ospedale.

L'ADIMED – ADI Profilo D Si realizza nel più alto livello d’intensità sanitaria destinato ai pazienti più gravi per i quali, in relazione alle condizioni di grave dipendenza sanitaria, viene richiesto un elevato impegno medico con più accessi settimanali programmati e la disponibilità di più figure professionali capaci di realizzare insieme, garantendo una propria pronta disponibilità, il criterio dell’integrazione multiprofessionale e multidisciplinare.

Gli aspetti qualificanti:

− la gravità del caso trattato e la complessità del trattamento previsto a domicilio devono rappresentare una reale alternativa al ricovero ospedaliero;

− la preventiva valutazione in UVMD (Unità di Valutazione Multidimensionale Distrettuale) con l’utilizzo della scheda SVaMA per l’attivazione dell’ADIMED, la stesura di un piano operativo e la presa in carico del paziente.

I destinatari sono i pazienti affetti dalle gravi patologie (cronico degenerative, acute temporaneamente invalidanti, condizioni che richiedano nutrizione artificiale, patologie oncologiche in fase avanzata con necessità di cure palliative) per i quali appaia comunque appropriato un trattamento domiciliare sia nel caso di pazienti già seguiti a domicilio, sia nel caso di pazienti in dimissione ospedaliera per i quali l’ADIMED rappresenti la necessaria continuità, a livello domiciliare, delle cure effettuate in regime di ricovero (Dimissione protetta).

La condizione necessaria è la verifica della congruità del domicilio e l’idoneità della famiglia e del contesto socio-relazionale.


5.3 Il modello organizzativo

La Centrale Operativa Territoriale (COT) accoglie la Richiesta presentata dal Medico di Assistenza Primaria (MAP) o Pediatra di Libera Scelta (PLS) o dal Medico Ospedaliero e decide se deve essere:

• non accettata perché non congrua; • accettata ed orientata verso altre tipologie assistenziali senza valutazione in UVMD; • accettata e passata alla valutazione multidimensionale in UVMD con procedura

ordinaria; • accettata con procedura d’urgenza (con successiva valutazione multidimensionale in

UVMD).

SEGNALAZIONE PER PERSONE A DOMICILIO

IL DISTRETTO

• effettua valutazione domiciliare e compila la SCHEDA COGNITIVO-FUNZIONALE della SVAMA.

LA COT

• organizza l'UVMD convocandone i partecipanti; • invia al SAD del Comune di residenza la comunicazione del caso o la convocazione in

UVMD.

ASSISTENTE SOCIALE del Comune di residenza • effettua, ove necessario, valutazione sociale a domicilio e compila la SCHEDA SOCIALE

della SVAMA.

UNITÀ di VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE DISTRETTUALE (UVMD)

Sedi sub distrettuali Cadore, Agordo, Belluno

• decide l’orientamento della richiesta (ADIMED, o altri profili); • se ADIMED, elabora il Piano Operativo, individuando l’Erogatore; • decide l’eventuale data di rivalutazione; • compila e sottoscrive il Verbale della SCHEDA SVAMA; • firma il “foglio presenze”.

Procedura Ordinaria

MAP-PLS : 1. fornisce alla COT i dati anagrafici del pz.; 2. concorda con la COT chi convocare in

UVMD; 3. compila SCHEDA SANITARIA della SVaMA

per ADIMED (che consegnerà in UVMD);

Procedura Urgente

MAP-PLS : 4. concorda con il Medico di Dist. il Piano Operativo

(PO) Urgente e l’Erogatore scelto; 5. fornisce alla COT i dati anagrafici del pz.; 6. concorda con la COT chi convocare in UVMD; 7. compila SCHEDA SANITARIA della SVaMA per

ADIMED che consegnerà in UVMD;

COT invia PO Urgente all’Erogatore individuato per il caso;

EROGATORE contatta il MMG-PLS per concordare il

1° accesso.


COT invia PO all’Erogatore individuato per il caso;

EROGATORE • contatta il MAP-PLS per concordare il 1° accesso; • al primo accesso porta a domicilio del paziente (pz) la CARTELLA DOMICILIARE e la scheda

INFORMATIVA PER L’UTENTE (in accordo con la COT)

SEGNALAZIONE PER PERSONE OSPEDALIZZATE

MAP-PLS • compila SCHEDA SANITARIA della SVAMA per ADIMED (che consegnerà in UVMD).

IL DISTRETTO • effettua valutazione domiciliare e compila la SCHEDA COGNITIVO-FUNZIONALE della

SVAMA.

LA COT • organizza l'UVMD convocandone i partecipanti; • invia al SAD del Comune di residenza la comunicazione del caso o la convocazione in

UVMD.

ASSISTENTE SOCIALE del Comune di residenza • effettua, ove necessario, la valutazione sociale a domicilio e compila la SCHEDA SOCIALE

della SVAMA.

UNITÀ DI VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE DISTRETTUALE (UVMD) Sede: Ospedale (se possibile) oppure sede sub distrettuale di Belluno, Agordo e Pieve di Cadore. Si riunisce periodicamente esamina i casi: • decide l’orientamento della richiesta (ADIMED, o altri profili); • se ADIMED, elabora il Piano Operativo, individuando l’Erogatore; • decide l’eventuale data di rivalutazione; • compila e sottoscrive il Verbale della SCHEDA SVAMA; • firma il Foglio Presenze.

COT invia PO all’Erogatore individuato per il caso;

EROGATORE • contatta il MAP-PLS per concordare il 1° accesso; • al primo accesso porta a domicilio del pz. la CARTELLA DOMICILIARE e la scheda

INFORMATIVA PER L’UTENTE.

Procedura Ordinaria

MEDICO OSPEDALIERO: 1. contatta telefonicamente il MAP-PLS del pz. per concordare possibilità di attivazione assist. a domicilio; 2. compila la scheda di DIMISSIONE PROTETTA (vedi allegato 1).

CAPOSALA dell’U.O.:

1. completa la scheda di DIMISSIONE PROTETTA; 2. invia alla COT via fax la scheda del pz. 5 giorni (e almeno 3 giorni) prima della dimissione.


IL MODELLO ORGANIZZATIVO

(Servizi, figure professionali coinvolte, funzioni assegnate)

Lo schema che segue rappresenta l’organizzazione che supporta il Progetto in termini di collegamenti tra i diversi elementi e di gestione delle pratiche, dalla richiesta all’erogazione e all’archiviazione.

Contatto telefonico

Interessato Familiare/Tutore

Operatore della rete Assistente Sociale

OSPEDALE

Medico Specialista e Caposala dell’U.O.

TERRITORIO

Medico di Medicina Generale Pediatra di Libera Scelta

scheda di segnalazione (inviata via fax

nel caso di persona ricoverata) Segnalazione telefonica

(nel caso di persona a domicilio)

DISTRETTO

CENTRALE OPERATIVA

TERRITORIALE

VALUTAZIONE PRELIMINARE

Prima verifica del bisogno

VALUTAZIONE

COMPLETA

UVMD

Bisogni sociali (Comune) Assistenza fisioterapica

Assistenza infermieristica Assistenza medica programmata

ADIMED

Piano Operativo

UTENTE

Programma di lavoro

OPERATORI

DOMICILIARI


Azioni/Obiettivi • definizione delle specifiche degli accessi semplici e degli accessi complessi; • adeguamento del sistema informativo Atlante ed implementazione dello stesso da parte

dell'ente gestore; • assolvimento debito informativo (flussi); • ottimizzazione dell’organizzazione territoriale dell'equipe del servizio (azzonamento punti

decentrati di erogazione); • messa a punto procedura COT – Distretto – MAP – Ente gestore; • attivazione graduale delle offerte migliorative del servizio ADI (telemedicina / radiologia

domiciliare); • protocollo operativo Distretto/Ente gestore/MAP e U.O. Cure Palliative.

6. LA CENTRALE OPERATIVA TERRITORIALE La Centrale Operativa Territoriale (COT) è una struttura operativa in carico direttamente al Direttore del Distretto Unico. E' il cardine dell’organizzazione territoriale in quanto svolge una funzione di coordinamento della presa in carico del paziente fragile che richiede una risposta globale ai suoi problemi attraverso modalità concrete che garantiscano la sua centralità nel contesto familiare e sociale e l’unitarietà della risposta.

Costituisce lo strumento di raccolta e classificazione del problema/bisogno espresso, di attivazione delle risorse più appropriate, di programmazione e pianificazione degli interventi attivando i soggetti della rete assistenziale, tutelando le transizioni da un luogo di cura all’altro o da un livello clinico/assistenziale all’altro.

Sotto il profilo organizzativo la Centrale Operativa viene suddivisa in 6 aree di attività e presa in carico con le seguenti finalità:

• ammissioni/Dimissioni protette: per garantire ai pazienti anziani e/o fragili ed ai pazienti con bisogni assistenziali complessi l’ammissione in ospedale attraverso un percorso guidato, agli utenti fragili già in carico all’assistenza domiciliare la dimissione protetta attraverso l’UVMD per la formulazione del Piano Assistenziale Individuale (PAI) e la continuità dell’intervento assistenziale; favorendo la collaborazione e la comunicazione tra Unità Operative Ospedaliere, Medici di Assistenza Primaria/Pediatri di Libera Scelta, tutti i servizi della rete territoriale e Assistenti Sociali dei Comuni;

• residenzialità: per essere unico riferimento per gli Assistenti Sociali dei Comuni che inoltrano alla Centrale Operativa la richiesta di Valutazione Multiprofessionale, a seguito di una richiesta di residenzialità inoltrata dal utente/familiare, MAP, Servizi Sociali, Comune, creare nel territorio dell’Azienda ULSS una modalità omogenea di valutazione e di presa in carico della richiesta per dare all’utente una risposta che sia adeguata ed uniforme;

• disabilità: per organizzare e programmare i Servizi in favore delle persone con disabilità; per organizzare le UVMD e fornire attività di supporto amministrativo ed organizzativo per i servizi di riferimento;

• cure domiciliari e cure palliative: per prendere in carico l’utente con particolare attenzione agli utenti che necessitano di cure palliative, definendo il PAI e fornendo un costante monitoraggio dell’evoluzione dei bisogni clinico-socio-assistenziali per rendere più efficienti e più efficaci le cure domiciliari attraverso l’integrazione multi professionale e attraverso la continuità delle cure e creare nel territorio dell’Azienda ULSS una modalità omogenea di valutazione e di presa in carico della richiesta e per dare all’utente una risposta che sia adeguata ed uniforme;


• domiciliarità sociale: per rendere le famiglie più consapevoli delle risorse socio-assistenziali che possono essere attivate a domicilio, garantendo maggior accesso ai servizi sociali comunali, guidandole all’interno della rete dei servizi;

In particolare la Centrale operativa cura l'avvio delle procedure per le Impegnative di domiciliarità.

• Ospedale di Comunità, URT e Hospice: per essere unico punto di raccolta della domanda di inserimento, facendo una prima valutazione riguardo la sua congruità.

Le attività della Centrale Operativa distrettuale si svolgono nelle 24 ore e 7 giorni la settimana anche grazie alla collaborazione con la C.O. 118 del S.U.E.M.

Supporto Informatico

E’ previsto l’utilizzo di un modulo informatico nel Sistema Informativo Atlante per tracciare la chiamata e per la gestione del problema che può:

• essere risolto direttamente dalla COT

• essere demandato ad altro servizio/referente per la risoluzione

Il servizio/referente è responsabile della chiusura del problema previa comunicazione alla COT.

Il personale 118 sarà formato ed abilitato ad entrare nel modulo informatico Atlante.

La COT è dotata di numero unico: negli orari in cui gli Operatori della sede di Belluno non sono attivi, allo stesso numero risponde la C.O. del 118.

Tutte le chiamate che arrivano alla COT attraverso il numero unico vengono registrate.

Informazione

MAP/PLS, Servizio SAD e Servizio Sociale Professionale sono informati sul funzionamento della C.O.T.

Analogamente sono periodicamente aggiornati sulle modalità di accesso alla Centrale gli Operatori ospedalieri.

Sono stati e vengono effettuati incontri con le sopracitate figure professionali in cui vengono date tutte le informazioni necessarie.

Le informazioni sono pubblicate inoltre sul sito Aziendale e sulla Carta dei Servizi.

Azioni/obiettivi:

• sviluppo graduale dell’attività della COT (secondo il progetto approvato con Deliberazione n.114/2014);

• sviluppo supporto informatico;

• attività di formazione del personale e di informazione verso MAP/PLS – Ass. Sociali del SPP, Operatori SAD, Operatori ospedalieri.

• Attivazione di un nuovo e più completo meccanismo procedurale che migliori la qualità delle dimissioni dall'Ospedale verso il domicilio o le Strutture intermedie.


7. LE STRUTTURE INTERMEDIE Le strutture intermedie, Hospice, Ospedale di Comunità (OdC) e Unità Riabilitativa Territoriale (URT) dipendono dall’UOC Cure Primarie e dalla U.O. semplice “coordinamento strutture residenziali intermedie”: sono strutture in grado di accogliere i pazienti residenti nel territorio dell’ULSS n.1 per i quali non sia prefigurabile un percorso di assistenza domiciliare o risulti improprio il ricorso all’ospedalizzazione o all’istituzionalizzazione, offrendo una risposta polifunzionale a carattere temporaneo rispettivamente di palliazione, stabilizzazione e riabilitazione estensiva.

La Regione Veneto con DGRV n. 2122 del 19.11.2013 ha adeguato le schede di dotazione ospedaliera delle Strutture di ricovero pubbliche e private accreditate e definito le schede di dotazione territoriale delle Unità organizzative dei Servizi e delle Strutture di ricovero intermedie. Per quanto attiene alla competenza della ULSS n.1, l'allegato E della Delibera richiama i criteri e la determinazione dei PPLL di Strutture di ricovero intermedie per ciascuna ULSS, mentre l'allegato G definisce le schede di dotazione territoriale: per la ULSS n.1 il numero dei posti letto programmati è di 88, di cui 61 già attivi, e stabilisce pertanto l'attivazione di 27 posti letto, come di seguito illustrato:

Ospedale di Comunità di Agordo 10 posti letto

Ospedale di Comunità di Belluno 09 posti letto

Ospedale di Comunità di Auronzo 21 posti letto (aggiunta di 1 p.l. ai 20 preesistenti)

URT di Belluno 07 PPLL

Come disposto dalla Delibera in parola, i PPLL di assistenza territoriale di nuova attivazione trovano collocazione all'interno delle strutture ospedaliere, contestualmente alla disattivazione di PPLL ospedalieri e, nelle more del completamento della filiera dell'assistenza territoriale che avverrà con successivi atti deliberativi, il modello prevede di dare garanzia della copertura assistenziale nell'arco delle 24 ore e 7 giorni a settimana, in continuità con i reparti ospedalieri.

Le strutture intermedie già presenti nell’ULSS sono:

L'Hospice

Ubicato all’interno del perimetro ospedaliero dell’O.C. di Belluno, è dotato di 8 posti letto. Il Responsabile clinico fa parte dell’U.O. Cure Palliative della Ulss n. 1. Gli standard organizzativi sono garantiti da un medico palliativista, con funzione di coordinamento del personale, 6 infermieri professionali, 4,5 O.T.A./O.A.A, uno psicologo, figure professionali garantite da una ditta esterna, mentre la presenza di un assistente sociale e degli specialisti ospedalieri per le consulenze sono garantiti dall’ULSS.

L’Hospice è una struttura di ricovero specifica per le cure palliative organizzata secondo gli standard strutturali, di funzionamento e di dotazione del personale previsti dalla normativa vigente. Le finalità dell’Hospice sono:

• realizzare un programma di Cure Palliative personalizzato ed orientato a migliorare la qualità della vita residua, attraverso una risposta globale ai bisogni (fisici, psico-emozionali, sociali e spirituali) del paziente affetto da una malattia inguaribile, in condizioni di terminalità, e della sua famiglia;

• realizzare una valida alternativa al domicilio del malato quando questo non è, temporaneamente o definitivamente, idoneo ad accoglierlo. Costituire una pronta offerta assistenziale che permetta di evitare il ricorso a ricoveri “impropri”, in ospedale;


• offrire un luogo di degenza come supporto alle famiglie per alleviarle (formula “sollievo”) dalla cura del proprio congiunto;

• valutazione e monitoraggio delle Cure Palliative inefficaci in regime domiciliare;

• accompagnare alla morte, preparare e sostenere i familiari nel lutto;

• offrire occasioni di formazione e preparazione pratica del personale (medici, infermieri, psicologi, assistenti sociali, assistenti spirituali, volontari, ecc.);

• promuovere il rinnovamento della pratica medica in termini umanistici e “patient-centered”.

L'Ospedale di Comunità di Auronzo di Cadore L’Ospedale di Comunità è collocato al primo piano del Centro Sanitario Polifunzionale di Auronzo di Cadore e comprende ventuno posti letto in camere da due o tre letti dotate di servizi igienici e doccia, più due camere singole per i pazienti terminali o per situazioni particolari.

La responsabilità clinica è assegnata ad un dirigente medico dipendente dell’ ULSS n.1, l’equipe clinica, assistenziale e riabilitativa comprende un’infermiera coordinatrice, infermieri, oss e terapisti della riabilitazione secondo gli standard assistenziali previsti dalla DGR 2718/2012.

E’ destinato a pazienti:

• affetti da patologie croniche che necessitano di terapie difficilmente erogabili a domicilio;

• dimessi dopo un periodo di ricovero in strutture per malati in fase acuta;

• con necessità di controllo sanitario protratto e/o a terapie mediche e riabilitative estensive;

• con aggravamento dello stato generale di salute senza adeguato supporto familiare o ambientale.

E’ una struttura intermedia distrettuale di residenzialità extra-ospedaliera a carattere temporaneo (indicativamente 4-6 settimane) con compartecipazione alla spesa dopo il 30° giorno di degenza. E’ riservato prioritariamente ai residenti nel territorio dell’ ULSS n.1. La richiesta di valutazione per l’inserimento può provenire sia dalle UU.OO. ospedaliere che dai MAP e va inviata alla Centrale Operativa Territoriale, per l’organizzazione della UVMD e l’autorizzazione all’ingresso da parte del Direttore del Distretto o di un suo delegato.

E' stata presentata in data 30.01.2015 la domanda di rilascio della autorizzazione alla realizzazione, come previsto dalla DGRV n. 2018 del 10.11.2014 e in data 16.02.2016 la Regione ha dato parere favorevole con prescrizioni: entro 18 mesi si dovranno organizzare i posti letto solamente in stanze da 1 o 2 letti.

Si è rafforzata nel corso del 2015 (e proseguirà nel 2016) una collaborazione con l’U.O. di Medicina di Pieve di Cadore che vede il Direttore dell’U.O. stessa coinvolto direttamente nell’attività del reparto una mattina alla settimana (attività di briefing e giro pazienti insieme al responsabile medico dell’ODC).

L'Ospedale di Comunità di Agordo

Tenendo conto dell’alto indice di invecchiamento dell’Agordino e non avendo nel suo territorio nessuna struttura intermedia risulta il luogo idoneo per l’attivazione dei 10 posti letto di OdC. Si inserisce in modo coerente ed efficiente andando a completare l’offerta assistenziale da un lato con la Medicina e la LDG, dall’altro con l’RSA già dotata di nucleo di media intensità assistenziale. L’attivazione dei posti letto è partita da un numero di 4 iniziali, con localizzazione presso la Lungodegenza dell’Ospedale, con il ruolo di Responsabile Medico assegnato inizialmente a un MAP e da aprile 2016 al Direttore della U.O. di Medicina di Agordo.


Strutture da attivare

L'Ospedale di Comunità di Belluno

E' in fase di realizzazione, al 5° piano dell'Ospedale di Belluno, un modulo di n.6 posti letto di Ospedale di Comunità, organizzato su due stanze da 2 letti e due da 1.

L'obiettivo finale, da realizzare entro il 2020, risulta quello di individuare la recettività completa prevista in 9 posti letto oltre ai 7 dell'URT.

E' stata attivata la procedura di autorizzazione alla realizzazione in deroga per moduli fino a 10 posti letto, ai sensi della DGRV 2018/2014 e della LR 22/2002.

L'Unità Riabilitativa di Belluno

Verranno attivati entro il 2020 anche 7 posti letto di URT a Belluno, vista la centralità e vicinanza a strutture specialistiche come l’ortopedia, la neurologia, il servizio di riabilitazione funzionale e il nucleo SAPA.

Come indicato a proposito dell'ospedale di Comunità, si è individuata una collocazione che rispetta gli standard previsti dalla normativa presso il 5° piano dell’Ospedale San Martino, con un’area destinata alle palestre e ambulatori e un’area dedicata alle degenze.

L’URT ha l’obiettivo di prendere in carico persone con disabilità, che hanno difficoltà ad accedere ai servizi riabilitativi ambulatoriali o che necessitano di acquisire abilità specifiche all'interno del proprio ambiente di vita attraverso la pianificazione, effettuazione e verifica di interventi sanitari di riabilitazione. E’ una struttura di residenzialità extra-ospedaliera a carattere temporaneo (massimo 8 settimane di degenza) con compartecipazione alla spesa (una quota alberghiera di 25 euro a carico dell’utente a partire dal primo fino al 60.mo giorno, dopo tale soglia, la quota alberghiera sarà di 45 euro)

Dovrà operare in collegamento con il Servizio di Recupero e Rieducazione Funzionale, con l’Ortopedia e la Neurologia, con la rete dei servizi riabilitativi del territorio, in un'ottica di continuità territorio-ospedale. Definisce, tramite Unità di Valutazione Multidimensionale (UVMD), i percorsi riabilitativi assistenziali in collaborazione con le UU.OO. ospedaliere interessate e con il Distretto e i MAP.

Tipologia di pazienti e criteri di esclusione:

• pazienti post-acuti o cronici riacutizzati con basso margine di imprevedibilità e/o instabilità clinica;

• paziente le cui funzioni/abilità temporaneamente perse sono parzialmente o totalmente recuperabili ed è necessario intervenire per ridurre la disabilità conseguente alla malattia (fratturati polipatologici e traumatologici) con interventi di riabilitazione estensiva;

• pazienti a lento recupero funzionale che hanno già effettuato riabilitazione intensiva ma necessitano di proseguire il trattamento (ictus a lenta risoluzione);

• paziente cronico evolutivo (es. Sclerosi multipla stabilizzata, Parkinson, SLA) con grave disabilità residua che necessita di periodo di riabilitazione e/o adattamento a nuovi ausili o a un nuovo livello di disabilità.


8. SANITA' PENITENZIARIA

Con DGR 2337 del 29/12/2011 avente per oggetto “ Approvazione delle Linee di Indirizzo sull’organizzazione della Sanità Penitenziaria. DPCM 1° aprile 2008 (“Modalità e criteri per il trasferimento al Servizio sanitario Nazionale delle funzioni sanitarie, dei rapporti di lavoro, delle risorse finanziarie e delle attrezzature e beni strumentali in materia di sanità penitenziaria”), la Giunta Regionale ha provveduto ad adottare le Linee di Indirizzo per la Sanità Penitenziaria elaborate dal gruppo di lavoro costituito dai Referenti degli uffici per la Sanità Penitenziaria.

Tale documento definisce l’organizzazione, le competenze per specifica figura professionale e il fabbisogno di personale per l’assistenza sanitaria in carcere.

L’assistenza viene erogata dalle Aziende ULSS attraverso le UU.OO. di Sanità Penitenziaria, articolazioni organizzative del Distretto Socio-Sanitario.

Nella nostra realtà territoriale è presente una Casa Circondariale a Belluno con una presenza media annua, nel 2013, di circa 122 detenuti ed un carico assistenziale di 214 detenuti (Dgr n. 2337 del 29/11/2011 Allegato A).

In base al carico assistenziale (somma dei 2/3 di detenuti e 1/3 di nuovi giunti) l’Istituto Penitenziario di Belluno viene classificato dalla suddetta DGR a “basso carico assistenziale”.

Il carico assistenziale determina il riparto tra le Aziende ULSS delle risorse assegnate dalla Regione, ma prescinde dalla complessità delle condizioni di salute della popolazione carceraria e dalla tipologia dei detenuti, infatti la Casa Circondariale di Belluno è l’unica nel Veneto che oltre ad avere la sezione maschile ha anche quella per transessuali che richiedono un’alta intensità di cura (molte visite specialistiche) e soprattutto un elevato consumo di farmaci (farmaci antipsicotici, ormoni, ecc.).

Dal 14 marzo 2016 è stata attivata la nuova sezione, unica nel territorio italiano, per l'accoglienza dei Detenuti con infermità psichica sopravvenuta nel corso della detenzione di cui all'art. 148 C.P. e dei detenuti a pena diminuita per vizio parziale di mente di cui all'art. 111, cc 5 e 7 del DPR 230/2000.

L’Atto Aziendale definisce l’Unità Operativa Semplice Sanità Penitenziaria collocandola all’interno dell’U.O. Complessa Cure Primarie del Distretto Socio Sanitario ed è preposta alla gestione unitaria di tutte le attività socio-sanitarie, di base e specialistiche, a favore dei detenuti.

In base all’allegato A della DGR 2337 del 29/12/2011, la U.O.S. Sanità Penitenziaria ha i seguenti assetto organizzativo e dotazione organica:

• Responsabile U.O.S. Sanità Penitenziaria. E’ un Dirigente Medico dell’Azienda ULSS che ha la funzione di:

o garantire l’assistenza sanitaria nei confronti dei detenuti in termini di: prestazioni di medicina generale individuate dai LEA, assistenza specialistica, gestione delle emergenze-urgenze, assistenza infermieristica, fornitura di farmaci e presidi;

o garantire i rapporti fra l’Azienda ULSS e la Direzione della Casa Circondariale.

o raccordare le attività dell’UOSP con quelle assicurate dal Dipartimento per le Dipendenze a favore dei detenuti tossicodipendenti;

o raccordare le attività dell’UOSP con quelle assicurate dal Dipartimento di Salute Mentale a favore dei detenuti;

• Medico di Sanità Penitenziaria con funzione di coordinatore. Si tratta di un medico con contratto libero professionale che svolge le seguenti attività dalle ore 9,00 alle ore 12,00 dal lunedì al sabato:


o coordina le cure primarie, la medicina specialistica e strumentale in favore dei detenuti sia all’interno del carcere che presso le strutture sanitarie esterne, anche in osservanza alle leggi, alle disposizioni e al Regolamento interno della Casa Circondariale;

o è responsabile della farmacia, delle richieste di approvvigionamento dei farmaci, del materiale sanitario e della tenuta dell'armadio farmaceutico, comprese le sostanze psicotrope e stupefacenti;

o è responsabile della tenuta dei diari clinici;

o partecipa alla commissione per la redazione del regolamento interno dell’Istituto;

o promuove incontri periodici con il personale sanitario per ottimizzare le attività e collabora con il responsabile del SerD per gli interventi integrati;

o effettua le visite di primo ingresso in Istituto dei detenuti e segnala alla Direzione i casi che possano dar luogo al rinvio della pena ai sensi degli artt. 146-147 cp, nonché i detenuti dichiaratisi tossicodipendenti ai fini della comunicazione al SerD.

o concorda con il coordinatore infermieristico la programmazione dell’attività degli infermieri.

o eroga le Cure Primarie, l’attività prescrittiva e certificativa presso il presidio sanitario degli Istituti di Pena, in analogia con la figura del Medico di Medicina Generale del territorio; relaziona all’A.G. e/o al Direttore del carcere per la protezione della salute del detenuto, anche in relazione alla compatibilità con la detenzione, partecipa con possibilità di delega ad altro medico al consiglio di disciplina.

• Numero 4 Medici di Continuità Assistenziale che garantiscono una copertura giornaliera di 15 ore (14,00-5,00 del giorno successivo). Tale assetto è stato così delineato per garantire una continuità delle cure avendo la Casa Circondariale di Belluno 3 sezioni e cioè quella maschile, quella riservata ai transessuali e la nuova sezione per la accoglienza dei detenuti con infermità psichica, e per ridurre al minimo la possibilità d’intervento all’interno della Casa Circondariale della Continuità Assistenziale Territoriale. Inoltre i Medici di Continuità Assistenziale sostituiscono il Medico di Sanità Penitenziaria quando è assente.

• Medico specialista Infettivologo: Dirigente Medico Infettivologo dell’Azienda Ulss che effettua 2 accessi mensili di 3 ore ciascuno.

• Medico Specialista Psichiatra: Dirigente Medico Psichiatra dell’Azienda ULSS che effettua 2 accessi mensili di 4 ore ciascuno divisi tra detenuti tossicodipendenti e non tossicodipendenti.

• Medico Specialista SERD: Dirigente Medico Psichiatra inquadrato nel SERD dell’Azienda Ulss per i detenuti alcool e tossicodipendenti.

• Psicologo: Psicologo con contratto Libero Professionale di 30 ore mensili con il compito di discriminare, mediante colloquio, i detenuti tossicodipendenti da quelli non tossicodipendenti. L’attività svolta è in stretta relazione con l’attività del medico del SERD e col Medico di Sanità Penitenziaria.

• Assistente Sociale: Assistente sociale inquadrato nel SERD dell’Azienda Ulss con accessi per 17 ore al mese con attività soprattutto amministrativa

• Odontoiatra: Odontoiatra con contratto Libero Professionale:1 accesso settimanale dell’odontoiatra di 2,5 ore.

• Attività infermieristica: servizio dato in appalto alla Cooperativa Sociale Croce Blu per un totale di 8 ore al giorno 365 giorni l’anno. E’ stato nominato un coordinatore


infermieristico che svolge la sua attività per circa 3 ore al giorno. L’orario infermieristico viene modulato in relazione al maggior carico di attività della mattina (8,30-12,00) e alle visite specialistiche e somministrazione della terapia ai detenuti nel tardo pomeriggio/sera (16,00-20,30)

Stante la apertura già citata della sezione per Detenuti con infermità psichica (spesso psicotici gravi, ad altissimo rischio di auto ed etero aggressività) si è ritenuto necessario integrare la assistenza finora fornita con:

− presenza di 1 Psichiatra per almeno 7 ore a settimana

− presenza di un Infermiere dedicato per almeno 5 ore al giorno

− presenza di uno Psicologo dedicato per almeno 5 ore a settimana.

9. L'UNITA' OPERATIVA ATTIVITA' SPECIALISTICHE L'Unità Operativa Attività Specialistiche – si configura come una Unità Operativa Semplice a valenza dipartimentale e svolge le seguenti funzioni:

• riorientamento della funzione specialistica a supporto dei medici di assistenza primaria associati;

• coordinamento degli specialisti ambulatoriali presso le sedi distrettuali, a domicilio, presso le strutture di ricovero intermedie, presso le strutture semiresidenziali e residenziali extraospedaliere;

• coordinamento funzionale dell’attività ambulatoriale erogata presso le sedi distrettuali, ospedaliere e le strutture private accreditate nell’ambito del territorio dell’Azienda ULSS, concorrendo anche alla definizione del rapporto con le strutture private accreditate e del relativo budget, secondo criteri di accessibilità per l’assistito e qualità delle prestazioni;

• programmazione e coordinamento dell’attività del Centro Unico di Prenotazione (CUP) aziendale, quale strumento gestionale e punto di sincronizzazione dell’attività delle strutture aziendali e del privato accreditato;

• definizione ed implementazione dei percorsi assistenziali nello specifico ambito, provvedendo a garantire il coinvolgimento di tutte le competenze e delle strutture anche sviluppando un sistema di monitoraggio dei processi e degli esiti in ogni contesto di cure e di vita dell’assistito (ambulatoriale, domiciliare o residenziale);

• monitoraggio dell’appropriatezza prescrittiva e governo delle liste d’attesa, coinvolgendo i medici/pediatri di famiglia, gli specialisti ambulatoriali interni e gli specialisti ospedalieri nella condivisione ed applicazione estesa delle classi di priorità, implementando un monitoraggio sistematico dell’aderenza dei profili prescrittivi ai criteri concordati;

• monitoraggio delle attività svolte dalle strutture e dai soggetti convenzionati in termini di quantità e qualità delle prestazioni erogate rispetto a quanto programmato.

• collaborazione con il Direttore del Distretto e il Direttore del Servizio Convenzioni nella elaborazione del Patto/Contratto aziendale con gli Specialisti ambulatoriali interni.

Attualmente l’offerta della Medicina Specialistica è la seguente: • presso l'ambito territoriale del Cadore:

o 1 Specialista ORL: 10 ore settimanali nelle sedi del Cadore o 1 Specialista Dermatologo 14 ore settimanali nelle sedi del Cadore o 1 Specialista Oculista 7 ore ogni 15 gg a Cortina d'Ampezzo; o 1 Specialista Oculista 6 ore a settimana in Cadore;


o 1 Specialista Urologo 6 ore settimanali ad Auronzo di Cadore; o 1 Specialista Psicoterapeuta 11 ore settimanali a Pieve di Cadore.

• presso l'ambito territoriale di Agordo:

o 1 Specialista ORL 9 ore settimanali ad Agordo; o 1 Specialista Dermatologo 8 ore settimanali ad Agordo; o 1 Specialista Oculista 16 ore settimanali ad Agordo; o 1 Specialista Odontoiatra 7 ore settimanali a Caprile; o 2 Specialisti Odontoiatri 27 ore settimanali ad Agordo; o 1 Specialista Odontoiatra 6 ore settimanali a Canale d’Agordo; o 1 Specialista in Ostetricia e Ginecologia 8 ore settimanali ad Agordo o 1 Specialista Urologo 9 ore settimanali ad Agordo; o 1 Specialista Psicoterapeuta 11 ore settimanali ad Agordo.

• presso l'ambito territoriale di Belluno:

o 1 Specialista Ortopedico 15 ore settimanali; o 2 Specialisti Reumatologi 27 ore settimanali (ora confluiti in un Servizio di

Reumatologia aziendale cui partecipano SAI e Medici Specialisti Dipendenti) o 1 Specialista ORL 6 ore settimanali; o 1 Specialista Psicologa 30 ore settimanali; o 1 Specialista in Fisiatria 34 ore settimanali; o 1 Specialista Cardiologo 13 ore settimanali; o 1 Specialista Dermatologo 20 ore settimanali; o 5 Specialisti Oculisti 96 ore settimanali; o 2 Specialista Odontoiatra 26 ore settimanali; o 1 Specialista in Ostetricia e Ginecologia 8 ore settimanali; o 1 Specialista Urologo 5 ore settimanali; o 3 Specialisti Psicoterapeuti 37 ore settimanali; o 1 Specialista Biologo 13 ore settimanali.

La situazione attuale della specialistica ambulatoriale presenta le seguenti caratteristiche:

1. mancanza di alcune specialità come geriatria, neurologia e pneumologia; 2. disomogenea distribuzione dell’offerta: offerta odontoiatrica assente in Cadore; offerta

fisiatrica presente solo a Belluno; 3. offerta ridotta per reumatologia.

Alla luce di ciò nel 2016 si ritiene necessario:

4. individuare le aree di riequilibrio dell’offerta; 5. integrare le specialità mancanti con nuovi specialisti.

Stanti le limitazioni poste dalla Regione all'acquisizione di medici e professionisti specialisti ambulatoriali (in base alle vigenti disposizioni, infatti, il numero complessivo di ore e la relativa spesa non possono superare il dato dell'anno 2010 fatte salve specifiche e motivate deroghe autorizzate dalla Regione stessa) risulta opportuno puntare sull'integrazione tra specialisti ospedalieri e specialisti ambulatoriali attraverso protocolli condivisi e PDTA. Il nuovo Servizio di Reumatologia nasce in questa ottica. A questo si affianca l'ambulatorio integrato Ospedale-Territorio per la patologia glaucomatosa, teso a unificare in una unica giornata tutte le prestazioni necessarie al controllo di tale patologia.

Altrettanto importante appare stabilire un filtro tra le visite specialistiche di primo e secondo livello. Tale differenziazione è stata realizzata solo nella Branca Oculistica,dove gli Specialisti


Ambulatoriali Interni eseguono visite di primo livello, mentre quelli ospedalieri erogano prestazioni di secondo livello.

Inoltre, fermo restando l’obiettivo dell’abbattimento delle liste d’attesa, è necessario anche verificare d’intesa con le Unità Operative ospedaliere l’utilità e l’efficacia di organizzare l’attività delle varie specialità secondo tipologia di prestazione erogata (primo e secondo livello).

10. UNITA' CURE PALLIATIVE L’Azienda ULSS n.1 garantisce l’offerta di cure palliative attraverso l’attivazione di una U.O. semplice con attività di gestione e programmazione del percorso del malato in stato di inguaribilità, garantendo la continuità clinico-assistenziale tra l’Ospedale, le cure domiciliari e le strutture residenziali idonee (nella fattispecie Hospice e Ospedale di Comunità). Questa U.O. si sviluppa all’interno del processo generale di riorganizzazione aziendale che assegna priorità a progetti di riduzione dei ricoveri ospedalieri inappropriati negli ultimi tre mesi di vita dei malati con riconversione delle risorse ospedaliere verso la domiciliarità delle cure. L’U.O. nasce contemporaneamente alla riorganizzazione della medicina generale, che vedrà lo sviluppo dell’associazionismo, con possibilità di sviluppo delle cure palliative sulle 24 ore in stretta collaborazione con i gruppi di medicina integrata in fase di costituzione.

Il personale dell’U.O. Cure Palliative, specificatamente dedicato, opera in accordo con il medico di medicina generale o del pediatra di libera scelta, con il concorso delle associazioni di volontariato impegnate nello stesso ambito.

10.1. Funzioni dell’Unità Operativa: • individuare il bisogno del malato e della sua famiglia;

• provvedere alle modalità di intervento e di assistenza adeguate all’evoluzione della patologia, secondo efficacia e nel rispetto della dignità della persona, con confronto diretto e costante con il medico curante;

• gestire la rete per le cure palliative nel rispetto dei desideri del malato e della continuità delle cure, in particolare curando i rapporti tra il servizio domiciliare e l’Hospice, integrandosi con il servizio ADIMED, con il servizio ospedaliero di Terapia Antalgica, con le associazioni di volontariato;

• fornire consulenza a tutte le strutture intermedie e residenziali extraospedaliere che ospitano, temporaneamente o stabilmente, malati in stato di inguaribilità avanzata o a fine vita;

• collaborare attivamente ai corsi di formazione sul tema delle cure palliative;

• collaborare nella definizione ed implementazione dei percorsi assistenziali nello specifico ambito, provvedendo a garantire il coinvolgimento di tutte le competenze e delle strutture, sviluppando un sistema di monitoraggio dei processi e degli esiti in ogni contesto di cura e di vita dell’assistito (ambulatoriale, domiciliare o residenziale);

• garantire una coerenza prescrittiva verso i farmaci a maggiore efficacia antalgica con particolare attenzione all’uso di oppioidi in ogni condizione di dolore;

• favorire la “dimissione protetta” del paziente dai reparti ospedalieri.

10.2. Azioni organizzative Responsabile dell’UO cure Palliative: coordina le attività in collaborazione con i due Medici assegnati alla U.O. Si interfaccia con tutti i professionisti presenti nel territorio dell’ULSS n.1, a vario titolo coinvolti nella attività palliativistica, cioè MAP, Medici Ospedalieri, Hospice, Ospedali di


Comunità, Strutture Residenziali, figure professionali afferenti alle Associazioni di Volontariato, Volontari.

Egli inoltre si interfaccia con i Responsabili Ospedalieri delle varie UUOO della ULSS onde favorire consulenze specialistiche e/o accessi ambulatoriali dei pazienti seguiti a domicilio, e con il compito di favorire i flussi informativi tra i Medici ospedalieri ed i MAP.

“Provvede alla definizione di percorsi formativi rivolti ai MMG e al Personale infermieristico territoriale per favorire l’integrazione delle competenze professionali e un adeguato approccio assistenziale al malato e alla sua famiglia “

Coordinatore infermieristico: coordina i rapporti con i colleghi infermieri sia dipendenti del Distretto, sia con esso convenzionati, e offre consulenza assistenziale agli infermieri case-manager. Cura i rapporti con il personale dell'Hospice per favorire flussi informativi sia sui pazienti che da una assistenza domiciliare passano ad un regime di ricovero nella struttura, sia per coloro che seguano il percorso inverso, in modo da garantire una più sicura continuità di cura. Egli si fa altresì carico di favorire "dimissioni protette" dai vari Reparti Ospedalieri dei pazienti candidati alle C.P. sì da attivare, previo accordo con il MAP, una tempestiva assistenza domiciliare.

Psicologo: garantisce la supervisione clinica, la formazione e la consulenza alle equipe multi professionali coinvolte nella presa in carico di malati in stato di inguaribilità avanzata o fine vita che operano in ambito ospedaliero, nelle strutture intermedie e residenziali extraospedaliere e nel servizio domiciliare. E' il responsabile della gestione e del coordinamento della presa in carico psicologica del malato e della sua famiglia, agendo in sinergia con le equipe multi professionali coinvolte nella rete delle cure palliative, al fine di garantire la continuità assistenziale e l’implementazione di un percorso di cura personalizzato. A tale scopo lo Psicologo del N.C.P. si rapporta anche con le Associazioni di Volontariato presenti sul territorio, al fine di attivare ulteriori risorse che vadano ad integrare la presa in carico soprattutto a domicilio, supportando il paziente e la sua rete familiare. Collabora all’individuazione dei bisogni del malato e della sua famiglia e garantisce, laddove necessario, la presa in carico psicologica dei pazienti e dei familiari. Tale presa in carico sarà diretta laddove possibile, altrimenti avverrà tramite delega ai colleghi con comprovata “expertise” in cure palliative dislocati sul territorio sia afferenti all’ULSS n.1 sia alle Associazioni di Volontariato che operano nell’ambito delle cure palliative.

10.3. Organizzazione del servizio I destinatari delle cure palliative sono i pazienti affetti da malattie progressive e in fase avanzata, a inarrestabile evoluzione e a prognosi infausta, per le quali ogni terapia finalizzata alla guarigione o alla stabilizzazione non è possibile né appropriata. Di norma lo stadio della malattia ha raggiunto un punto in cui assumono importanza fondamentale gli interventi rivolti al mantenimento della qualità della vita. La proposta di attivazione del sistema di CP può essere fatta dal MMG, dai Medici delle Strutture di ricovero, dagli Operatori socio-sanitari operanti sul territorio, nonché direttamente da parte del paziente e/o dei suoi familiari.

La proposta va inoltrata al Distretto di residenza dell’assistito; il Responsabile del Distretto indice la UVMD (unita’ valutativa multi dimensionale) quale fase operativa indispensabile al fine di valutare i bisogni del paziente e dalla sua famiglia, di effettuarne la presa in carico, di formulare il piano assistenziale individualizzato e definire le figure professionali coinvolte nell’assistenza (costituzione Equipe di C.P).

Nel corso dell’UVMD viene inoltre individuata la sede più opportuna dove seguire il paziente: si privilegerà sempre il domicilio del paziente, valutando il contesto famigliare e le caratteristiche igieniche e architettoniche dell'abitazione, avvalendosi ove necessario dell'intervento attivo dell'assistente sociale. Ove ritenuto necessario si opterà per il ricovero presso una delle strutture di degenza presenti nella Rete di C.P.


10.4. Organizzazione nel territorio Obiettivo prioritario è quello di garantire il più possibile gli standard minimi assistenziali di cure palliative e di fine vita a domicilio, mediante un’organizzazione erogata da una molteplicità di soggetti (equipe cure palliative).

Tale equipe è composta da: l'Infermiere case manager rappresenta la figura professionale centrale nell’assistenza domiciliare. E' il referente del paziente affidatogli. Effettua l'assistenza a domicilio secondo il progetto definito in UVMD e secondo i bisogni del paziente. Aiuta il paziente e la famiglia ad identificare e ad accedere a tutte le opzioni di cura e di assistenza fornite dalla Rete. Istruisce e segue il care-giver domiciliare. Rileva problemi emergenti da segnalare al MAP e al Nucleo C.P. Contribuisce alla compilazione della cartella clinica domiciliare. Partecipa agli incontri programmati di approfondimento clinico dei casi seguiti, nonché ad un programma di formazione continua organizzato dal Responsabile Cure Palliative.

Il MAP è il primo referente del malato. Ha la responsabilità clinico-terapeutica negli interventi di base e garantisce la continuità della cura. Può effettuare la segnalazione del caso e sempre partecipa al momento valutativo in sede di U V M D. Effettua le visite domiciliari individuali o di équipe e contribuisce alle valutazioni in itinere previste dal programma assistenziale (ad esempio valutazione e gestione del dolore, compilazione cartella domiciliare, individuazione dei bisogni). In un ambito di copertura assistenziale medico-infermieristica H 24, assicura l'assistenza medica dalle 8.00 alle 20.00 dei giorni feriali sia sotto forma di assistenza telefonica sia tramite accessi domiciliari, mentre un Servizio Medico dedicato copre le rimanenti fasce orarie, nonché i giorni prefestivi e festivi. Riceve una formazione di base e partecipa ad una formazione continua di C.P. secondo il programma organizzato dal Responsabile Cure Palliative.

Il referente dell’U.O. C.P. contribuisce in sede di UVMD alla rilevazione dei bisogni del paziente e alla progettazione del piano terapeutico. Collabora con il Medico di Assistenza Primaria nel coinvolgere, ove se ne ravveda la necessità, altre figure professionali per la gestione del caso, o nel decidere eventuale il trasferimento del paziente in strutture residenziali territoriali quali Hospice, Ospedale di Comunità, RSA, Case di Riposo. Si fa promotore del programma di formazione in C.P. dei MAP, degli infermieri, degli psicologi e delle altre figure presenti nella rete di assistenza, nonché degli incontri programmati di approfondimento clinico con tutti gli operatori coinvolti nel servizio. Cura l’integrazione del modello territoriale con gli altri punti della rete delle cure palliative, definendo percorsi facilitati per ricoveri o consulenze. Ridefinisce ed estende in tutti gli ospedali modalità di individuazione precoce dei pazienti eleggibili, favorendone nel contempo dimissioni protette (similtaneous care).

10.5. Trasversalità su tutte le strutture della rete: • Medicine di gruppo integrate e Associazioni di MAP e PLS: progetti di collaborazione,

protocolli condivisi;

• Hospice: struttura di ricovero specifica per le cure palliative organizzata secondo gli standard strutturali, di funzionamento e di dotazione del personale previsti dalla normativa vigente;

• Ospedale di Comunità di Auronzo di Cadore: viene adibita una stanza di degenza ad hoc per pazienti in cure palliative con l'assistenza medico-infermieristica garantita dal personale della struttura formato e supervisionato dalla U.O. di Cure palliative per la parte specifica di assistenza al malato terminale. Questo personale ha già ricevuto una formazione di base in C.P. e seguirà il processo di formazione continua predisposto dall'Azienda.

• UO Lungodegenza Ospedale di Agordo: viene garantita una corsia preferenziale per agevolare il ricovero di pazienti in cure palliative con l'assistenza medico-infermieristica garantita dal personale della struttura formato e supervisionato dalla U.O. di Cure


palliative. Questo personale ha già ricevuto una formazione di base in C.P. e seguirà il processo di formazione continua predisposto dall'Azienda.

• UU.OO. Ospedaliere.

11. L'ORGANIZZAZIONE AMMINISTRATIVA DEL DISTRETTO SOCIO SANITARIO UNICO

L'attività amministrativa del Distretto Socio Sanitario Unico è assicurata, sia all'interno delle singole Unità Operative di line con personale che garantisce il necessario supporto operativo-funzionale all'erogazione delle prestazioni, alla gestione del budget assegnato e alla liquidazione delle fatture, sia attraverso l'Unità Operativa Semplice Amministrazione Sociale di Distretto, attivata nel 2016 con la contestuale disattivazione della U.O.C. Amministrazione di Distretto.

In ragione della nuova dimensione assunta dal Distretto Socio Sanitario Unico, nonché delle molteplici riforme che hanno investito la pubblica amministrazione, l'organizzazione amministrativa riveste un ruolo sempre più strategico e rilevante (si pensi a titolo esemplificativo ai temi della trasparenza, anticorruzione, nuovo Codice dei Contratti, nuovo modello ISEE, etc..).

In particolare la UOS Amministrazione Sociale di Distretto svolge funzioni tipiche non rinvenibili negli altri Servizi amministrativi ad oggi esistenti, occupandosi dei compiti di programmazione, gestione, amministrazione a supporto del Direttore del Distretto e del Comitato di Coordinamento delle Attività Distrettuali con particolare riferimento all’area delle funzioni, degli interventi e dei servizi sociosanitari e sociali di titolarità dei Comuni. Particolare rilevanza assume la funzione della UOS nello sviluppare relazioni e collaborazioni con le diverse Unità Operative del Distretto, anche in relazione all'attività amministrativa di ciascuna di esse, e sopratutto in funzione di una più efficace integrazione dell'attività amministrativa territoriale con i servizi dell'area tecnico gestionale amministrativa.

In particolare l'Unità Operativa svolge le seguenti attività: supporto all’Ufficio di Coordinamento Attività Distrettuali (UCAD); supporto e definizione degli strumenti della programmazione territoriale (PAT/ Piano di Zona/ Piano di Comunità): ripianificazione annuale e relazione di monitoraggio e valutazione; sistema informativo territoriale e monitoraggio flussi informativi; coordinamento operativo del Tavolo Tecnico e dell’Ufficio di Piano; Gestione Budget sociale su Bilancio Sociale e su Bilancio Istituzionale; predisposizione per la Conferenza dei Sindaci del BEP e del CE - colonna Sociale e Sociale su Istituzionale – per centri di costo e definizione della quota capitaria per le funzioni, ex obbligatorie e delegate, a carico dei Comuni; gestione contabile dei progetti finanziati con contributi vincolati (HCP/Progetti area IAF e Disabilità); gestione e monitoraggio del Fondo per la non Autosufficienza (FNA) con gestione unificata della Graduatoria Unica aziendale per l'accesso alle strutture residenziali extraospedaliere per anziani non autosufficienti e la gestione centralizzata del Registro delle Impegnative di residenzialità, coordinamento tecnico dei Centri di servizio; compartecipazione utenti; Ufficio delibere/ Segreteria Conferenza dei Sindaci.

Nell’anno 2015 è stata inoltre applicata in modo progressivo ma completo la nuova metodica di budget (ciclo passivo) relativa al budget gestionale1 e al budget economico per centro di approvvigionamento2.

1 Budget dei Centri di Responsabilità o Budget gestionale: strumento annuale di programmazione e controllo dell'attività di produzione ed erogazione delle prestazioni socio-sanitarie mediante la definizione del Piano degli Obiettivi e relativi indicatori di risultato al fine di perseguire le finalità prefissate dalla Direzione Strategica. Il budget gestionale viene articolato per Centri di Responsabilità 2 Budget dei Centri di Approvvigionamento: sistema annuale di programmazione e controllo dell'ammontare delle risorse necessarie al ciclo produttivo. L'impostazione del modello adottato deriva direttamente dal bilancio d'esercizio ma, rispetto a questo, presenta un maggior livello di dettaglio, necessario per sviluppare analisi mirate e comparazioni più significative sull'andamento dei diversi fattori di costo e di ricavo.


Nell'anno 2016 si prevede di mantenere e consolidare la metodica di budget e di perfezionare le procedure di liquidazione delle fatture elettroniche.

Le voci di budget assegnate direttamente al Distretto sono state costruite sulla base del Distretto Socio Sanitario Unico identificando il Dirigente responsabile, in quanto Responsabile Unico del Procedimento (RUP) e/o Direttore ed Esecutore del Contratto (DEC) e l'operatore amministrativo di riferimento cui spetta la gestione della procedura ordini/magazzino e il visto amministrativo di congruità per la liquidazione della fattura di competenza. L'applicazione della metodica di budget rende necessario mantenere, e in qualche caso, rafforzare all'interno delle singole U.O. di line il supporto tecnico-amministrativo necessario ad attuare l'attività di controllo e liquidazione. Si evidenzia inoltre che in capo ai Dirigenti delle U.O. competono sempre più funzioni di controllo, aggiuntive a quelle di carattere amministrativo-contabile, (sicurezza sul lavoro/ controllo sicurezza antincendio/ controllo sulle presenze del personale, etc..) che richiedono la presenza di adeguati collaboratori di supporto.

Nell'ambito del Distretto Socio Sanitario Unico opera, inoltre, la UOC Servizio Convenzioni e Prestazioni che è, però, collocata nell'Area Tecnico Amministrativa all'interno del Dipartimento Risorse Umane.

Missione del Servizio è di assicurare la programmazione, sotto il profilo del fabbisogno, e la gestione giuridico economica dei soggetti privati legati all’ULSS da rapporti contrattuali di convenzione (personale convenzionato, strutture private accreditate, ecc.) nonché la gestione dell'anagrafe assistiti e delle procedure amministrative relative alle modalità di erogazione delle prestazioni assistenziali previste dalla normativa vigente.

In particolare, sono attività della UOC: la gestione giuridico-economica-previdenziale dei rapporti con i medici convenzionati; la gestione giuridico-economica dei rapporti con i privati accreditati; la gestione dell’ anagrafe regionale degli assistiti; la gestione delle procedure relative all’assistenza sanitaria all’estero estero e degli stranieri in Italia; la gestione delle procedure amministrative per l’assistenza protesica ed altre prestazioni assistenziali; la gestione amministrativa delle esenzioni; il supporto e la consulenza sulla normativa relativa ai LEA, al Nomenclatore Tariffario Regionale ed alle esenzioni dalla compartecipazione alla spesa.

Infine si evidenzia un importante obiettivo da attuare nel corso del 2016 che riguarda la dismissione della gestione diretta, da parte dell'ULSS n.1, del Centro servizi per anziani non autosufficienti di Agordo, struttura che costituisce un autonomo centro di costo integralmente a carico della colonna “Sociale” del bilancio aziendale con obbligo di pareggio; a tal fine è necessario un coinvolgimento di tutte le Strutture tecnico-amministrative aziendali per consentire il subentro nella gestione da parte della costituenda Azienda Speciale Consortile.

Sull'esposto assetto organizzativo sono destinate ad incidere le previsioni del Progetto di Legge n.23, il quale prevede una riduzione del numero delle Aziende ULSS attraverso un processo di incorporazione; l'approvazione della Legge Regionale di riforma della struttura territoriale delle Aziende ULSS comporterà una radicale riorganizzazione delle attività anche al fine di allineare le procedure in atto.

-piano di comunità - programma attività territoriali 2016 · con quelle dei dipartimenti e...

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