pia - jeferson gomes da silva souza
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Estado do Rio de JaneiroPrefeitura Municipal de CantagaloSecretaria Municipal de Assistência Social
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INSTRUMENTO METODOLÓGICO PLANO INDIVIDUAL DE ATENDIMENTO.
NOME DO ADOLESCENTE: JEFERSON GOMES DA SILVA SOUZAENDEREÇO: RUA SILVIO BARRETO LIMANº: 307 COMPLEMENTO: BAIRRO: SÃO JOSÉ CEP:NOME DA ESCOLA:SÉRIE:TURNO:CURSO PROFISSIONALIZANTE
MUNICÍPIO: CANTAGALO
NOME DO CREAS: SÃO JOSÉ
COORDENADOR (A) DO CREAS:
TÉCNICO RESPONSÁVEL: LÍVIA DA SILVA HEGGENDORN
Nº DO PROCESSO: 0000874-13.2015.8.19.0015
MSE ATUAL: (X) LA ( ) PSC LOCAL DO CUMPRIMENTO DA MEDIDA: A DEFINIR
DATA DO INÍCIO DA MSE: 03/03/2016
GUIA DE EXECUÇÃO DE MSE Nº:
AUTOS Nº:
PROCESSOS PENDENTES: ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, Nº DOS AUTOS:
PROGRESSÃO DE MSE: ( ) SIM (X) NÃO
UNIFICAÇÃO DE MSE: ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, Nº DOS AUTOS:
REINCIDÊNCIA: ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, LOCAIS QUE CUMPRIU: ( ) Informação Indisponível
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PIA – FASE INICIAL DIAGNÓSTICO POLIDIMENSIONALAS FOLHAS A SEGUIR NÃO DEVERÃO SER ENCAMINHADAS AO JUIZADO, FAZENDO PARTE DO PLANEJAMENTO.
1. ÁREA SOCIAL
1.1. IDENTIFICAÇÃO DO ADOLESCENTENOME:DATA DE NASC:
IDADE:ETNIA ( ) BRANCO ( ) NEGRO ( ) PARDO( ) INDÍGINA ( )OUTROS
NOME SOCIAL¹: APELIDONome Social¹: quando se referir aos travestis e transexuais. Decreto Nº 55.588, de 17 de março de 2010.
SEXO: ( ) FEMININO ( ) MASCULINOESTADO CIVIL:OCUPAÇÃO:
1.2. ENDEREÇO DO ADOLESCENTERUA/AVENIDA:Nº: COMPLEMENTO: BAIRRO: CEP:MUNICÍPIO:PONTO DE REFERÊNCIA:ENDEREÇO ELETRÔNICO:
1.3. CONDIÇÕES DE MORADIA
( ) ALUGADA ( ) CEDIDA ( ) PRÓPRIANº DE COMÔDOS:________ TIPO: ( ) ALVENARIA ( ) MADEIRA ( ) PALAFITA
( ) TAIPA ( ) OUTROS:____________
1.4. POSSUI RELIGIÃO( ) SIM, QUAL?( ) NÃOFREQUENTA ALGUMA INSTITUIÇÃO RELIGIOSA?( ) SIM, QUAL?( ) NÃO
1.5. DOCUMENTOS DE IDENTIFICAÇÃOCarteira de identidade/RG Certidão de Nascimento Título de Eleitor NIS:Possui: ( ) Possui: ( ) Possui: ( ) Possui: ( )Providências: Providências: Providências: Providências:
Original: ( ) Original: ( ) Original: ( ) N°do NIS:2ª. via: ( ) 2ª. via: ( ) 2ª. via: ( )Órgão Expedidor: Nº do livro: Nº do título:Data da Expedição:Carteira de Trabalho e Previdência Social Carteira de Vacinação Cartão do SUSPossui ( ) Se não, providências: Possui ( ) Se não, providências: Possui ( ) Se não, providências:
Alistamento Militar Certificado de Reservista Outro documentoPossui ( ) Se não, Providências: Possui ( ) Se não, Providências: Possui ( ) Se não, Providências:
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Caso não possua documentos, providências a serem tomadas:
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1.6. FILIAÇÃO: DADOS DOS PAIS/RESPONSÁVEISNome do pai/responsável:Data de Nascimento: ____/____/____ Idade:Identidade: Órgão Expedidor: Data de expedição: ____/____/____CPF: Estado Civil:Endereço: Referência:Telefone: Escolaridade:Profissão: Local de trabalho/com CTPS:Desempregado: ( ) Outro: ( )__________________________________________________________________________Mora com o/a adolescente: ( ) Sim ( ) Não
Nome da mãe/responsável:Data de Nascimento: ____/____/____ Idade:Identidade: Órgão Expedidor: Data de expedição: ____/____/____CPF: Estado Civil:Endereço: Referência:Telefone: Escolaridade:Profissão: Local de trabalho/com CTPS:Desempregado: ( ) Outro: ( )___________________________________________________________________________Mora com o/a adolescente: ( ) Sim ( ) Não
1.6.1. COMPOSIÇÃO FAMILIAR:Nome Idade Parentesco Escolaridade Ocupação Renda
Renda per Capta R$: ____________________________
1.6.2. SUPORTE FAMILIAR OU AFETIVOPessoas com as quais o adolescente mantém vínculo afetivo positivo (Qualificar esse suporte):
Participação da família para o efetivo cumprimento do plano individual:
1.7. SITUAÇÕES FAMILIARES ESPECÍFICASExistem ou existiram familiares em privação de liberdade?
( ) Sim. Se sim, identifique quem:( ) Não
Existem outros adolescentes em cumprimento de Medidas Socioeducativas?( ) Sim. Se sim, identifique quem:( ) Não
1.8. CADASTRO ÚNICOA família está cadastrada no CADASTRO ÚNICO?( ) Sim - NIS: Data da última atualização:( ) Não
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1.9. PARTICIPA DE PROGRAMAS SOCIAIS E DE TRANSFERÊNCIA DE RENDA?( ) Sim ( ) Não
Em caso positivo. Quais?
( ) Bolsa Família R$( ) Renda Melhor R$( ) PETI R$( ) Outros. Qual: R$
1.10. RECEBE ALGUM OUTRO BENEFÍCIO ASSISTENCIAL E/OU EVENTUAL ?
( ) Sim. Quais: ( ) NãoUTILIZA A REDE DE SERVIÇOS SOCIOASSISTENCIAIS? ( ) Sim ( ) Não
Em caso positivo, sinalize abaixo:Serviço de Proteção Social Básica:
Serviço de Proteção Social Especial de Média Complexidade:
Serviço de Proteção Social de Alta Complexidade:
2. ÁREA DA SAÚDE
2. 1. ATENÇÃO À SAÚDE DO ADOLESCENTEOdontologia Sexualidade/DST/AIDS Área de Psiquiatria Tratamento de Uso/abuso de
Necessita de tratamento drogasNecessita de ( ) Sim Necessita de tratamentotratamento ( ) Não ( ) Sim Necessita de tratamento( ) Sim ( ) Não ( ) Sim( ) Não Vida Sexual Ativa ( ) Não
( ) Sim Providências/EncaminharProvidências/ ( ) Não Providências/EncaminharEncaminhar
Parceiro Fixo( ) Sim( ) Não
Usa preservativo ( ) Sim( ) Não
Providência/Encaminhar
Fez ou faz uso de medicamentos? ( ) Sim. Qual? Período? ( )NãoApresenta alguma lesão corporal? ( ) Sim. Qual? ( )NãoApresenta alguma situação física que necessite cuidados? ( ) Sim. Qual? ( )NãoApresenta transtornos mentais diagnosticados (Laudo Médico ou relatado)? ( ) Sim. Qual? ( )Não
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Faz uso de substâncias psicoativas? Sim: ( ) Álcool ( ) Tabaco ( ) Maconha ( ) Cocaína ( ) Crack ( )Cola/Solvente/Tinner/Loló ( ) Outros:__________________________Quantidade:____________________________Frequência:_________________________________________________________________________________________Em caso positivo, faz tratamento voltado para dependência química?( ) Sim ( ) Não. Especificar:_________________________________________________________________________
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3. ÁREA PSICOLÓGICA
3. 1. ATENÇÃO ÀS RELAÇÕES AFETIVAS DO ADOLESCENTEEncaminhamento/Providências
Necessidade de Psicoterapia ( ) Sim ( ) NãoJá passou por alguma situação de ( ) Sim ( ) Nãoviolência?Atendimento em grupo ( ) Sim ( ) NãoOrientação Vocacional ( ) Sim ( ) Não
4. ÁREA DA EDUCAÇÃO
4.1. ATENÇÃO AOS DIREITOS EDUCACIONAIS DO ADOLESCENTE
Atividades Cursando Providências (Escola, Curso eAtividade):
Está matriculado em unidade ( ) Sim ( ) Nãode ensino formal? Se não, em que ano interrompeu os estudos?
Nome da EscolaSérieTurnoCurso Profissionalizante ( ) Sim ( ) Não Inserir ( )
4.2. ESPORTE, CULTURA E LAZER:Participa de atividades culturais? ( ) Sim. Qual? ( )NãoParticipa de atividades esportivas? ( ) Sim. Qual? ( )NãoRealiza atividades de lazer? ( ) Sim. Qual? ( )NãoTem acesso a: ( ) Cinema ( ) Teatro ( ) Clubes ( ) Boates ( ) Bares ( ) Museus ( ) Outros:Quais atividades de interesse:O que faz nas horas livres (lazer):
4.3. ATIVIDADES LABORATIVAS( ) Empregado (com CTPS) ( ) Empregado sem Desempregado ( ) ( ) Outros
vínculo formal
4.4. ATIVIDADES SOCIOEDUCATIVAS DESENVOLVIDAS – ADOLESCENTETemas do Grupo Interesse por temaEducação para Cidadania ( ) Sim ( ) NãoDireitos e Deveres ( ) Sim ( ) NãoColetividade ( ) Sim ( ) NãoEmpreendedorismo ( ) Sim ( ) NãoCuidado e Higiene Pessoal ( ) Sim ( ) NãoExame preventivo periódico ( ) Sim ( ) NãoPaternidade/Maternidade responsável ( ) Sim ( ) NãoOutros:
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5. ÁREA JURÍDICA
5.1. ATENÇÃO AO DEVIDO PROCESSO LEGAL DO ADOLESCENTE/DADOSPROCESSUAIS/INTERVENÇÕES
Data do ato infracional cometido e seus agravantesSituação da MSE e do seu tempo de cumprimentoOrientações jurídicasEsclarecimento do auto de execuçãoADOLESCENTE TEM ADVOGADO PARTICULAR? ( ) SIM ( ) NÃONome do Advogado:Contato do Advogado:
Descreva aqui todas as percepções/impressões técnicas, incluindo reações do entrevistado, informações que não foram solicitadas e fornecidas espontaneamente:
ASSINATURA DO TÉCNICO RESPONSÁVEL: ___________________________________________. MATRÍCULA:________________________.DATA: _____/_____/_______.
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PLANEJAMENTO E AUTOAVALIAÇÃO DO ADOLESCENTE
PLANOS PARA A MINHA VIDAEU GOSTO DE/EU NÃO GOSTO/EU QUERO SER /EU QUERO FAZER
PONTOS FORTESMINHAS QUALIDADES
MINHAS NECESSIDADES – O QUE EU PRECISOPARA TER SUCESSO NO CUMPRIMENTO DA MEDIDA, EU PRECISO QUE SEJA TRABALHADO
MINHAS HABILIDADESSOU BOM E FAÇO BEM
MEUS OBJETIVOSO QUE QUERO CONSEGUIR COM O CUMPRIMENTO DA MEDIDA E COMO A EQUIPE PODE ME AJUDAR
OBSERVAÇÃO: ESTA FOLHA FAZ PARTE DO PLANEJAMENTO DO TRABALHO – NÃO É PARA SERENVIADA AO JUIZADO
DATA:____/____/________
ASSINATURA DO ADOLESCENTE: ________________________________________________________
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PIA – FASE INICIAL/ ESTUDO DE CASO
ESTE INSTRUMENTAL NÃO DEVE SER ENCAMINHADA AO JUIZADO
NOME DO ADOLESCENTE:MEDIDA APLICADA: ( ) LA ( ) PSCESTUDO DE CASO: ( ) FASE INICIAL ( ) FASE INTERMEDIÁRIA ( ) FASE CONCLUSIVA
Levantamento do diagnóstico biopsicossocial do adolescente através de abordagem interdisciplinar reflexiva
Resumo dos aspectos históricos e familiares do adolescente
Sistematização das ações positivas ou negativas nessa fase do plano do adolescente
Procedimentos adotados pela equipe do CREAS com relação à evolução do caso, intervenções e encaminhamentos
EQUIPE DE ACOMPANHAMENTODATA EQUIPE DO CREAS ASSINATURA / CARIMBOCoordenadora do CREASAssistente SocialPsicólogoPedagogoAdvogadoOrientador Social
Como foi a participação do adolescente na construção do PIA?
Houve concordância do adolescente nas metas estabelecidas? Se não houve em quais pontos?
ASSINATURA dos membros que participaram da elaboração.
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ASSINATURA DO (S) TÉCNICO (S) DO CREAS RESPONSÁVEL (IS) PELO CASO E CARIMBO.
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PIA – FASE INICIALDOCUMENTO A SER ENCAMINHADO NO PRAZO DE 15 DIAS AO JUIZADO CONTENDO AS INTERVENÇOES INICIAIS DO ADOLESCENTE
1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃONome do Adolescente:Medida Aplicada: ( ) LA ( ) PSC Nº do Processo:
2. PONTOS LEVANTADOS PELO ADOLESCENTE NA AUTOAVALIAÇÃOPontos fortes
Necessidades
Habilidades
Preferências
3. AVALIAÇÃO E PROGNÓSTICOAvaliação do Técnico: Considerações sobre o atendimento
Prognóstico: Potencialidades e Dificultadores
4. COMPROMISSO DO ADOLESCENTE E ADESÃO AO PLANO
Data: ____/____/______ Assinatura do adolescente:
5. COMPROMISSO DA FAMÍLIA E ADESÃO AO PLANO
Data: ____/____/______ Assinatura dos Pais/e ou Responsáveis:
6. COMPROMISSO DA EQUIPE DO CREAS COM RELAÇÃO À EXECUÇÃO DA MSE DOADOLESCENTE E CONSTRUÇÃO DO PIA
DATA EQUIPE DO CREAS ASSINATURA / CARIMBOCoordenadora do CREASAssistente SocialPsicólogo
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PedagogoAdvogadoOrientador Social
Data: ____/____/______
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PIA – FASE INTERMEDIÁRIA/CONCLUSIVAObs: Este instrumental pode ser utilizado nas duas fases de acompanhamento do PIA
Nome: Data de Nasc.:___/___/___ Idade: Medida: ( ) LA ( ) PSC
EIXO I – SOCIAL INTERVENÇÕES 30 60 90 120 150 180TÉCNICAS dias dias dias dias dias dias( ) Excelente
RELAÇÃO SÓCIOAFETIVA ( ) Ótimo( ) BomCom relação aos pais e o fortalecimento ( ) Regularde vínculos familiares. ( ) Péssimo( ) Outros.( ) Excelente( ) Ótimo
Comportamento após MSE. ( ) Bom( ) Regular( ) Péssimo( ) Outros.
Situação Resultado Alcançado Resultado AlcançadoDOCUMENTAÇÃO Meta/Pactuação Prazo até a 1ª Audiência até a 2ª AudiênciaAtual de Reavaliação de Reavaliação
RGCPF
Certidão de NascimentoTítulo de Eleitor
Carteira de TrabalhoCertificado de
Alistamento Militar
Observação:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
EIXO II – PSICOLÓGICO INTERVENÇÕES TÉCNICAS 30 60 90 120 150 180dias dias dias dias dias dias
( ) Excelente( ) Ótimo
Compreensão da MSE ( ) Bom( ) Regular( ) Péssimo( ) Outros.
ASPECTOS Situação Meta/ Resultado Alcançado Resultado Alcançado atéPrazo até a 1ª Audiência de a 2ª Audiência deBIOPSICOSOCIAL Atual Pactuação Reavaliação Reavaliação
InteressesHabilidadesDesejos
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AptidõesMotivaçõesSonhosProjetos
Observação:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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EIXO III – PEDAGÓGICO INTERVENÇÕES TÉCNICAS30 60 90 120 150 180
dias dias dias dias dias dias
Escolarização ( ) EXCELENTE ( ) ÓTIMO( ) BOM ( ) REGULARCursos/oficinas ( ) PÉSSIMO ( ) OUTROS( ) EXCELENTE ( ) ÓTIMO
Comportamento após MSE ( ) BOM ( ) REGULAR( ) PÉSSIMO ( ) OUTROS.
Situação Resultado Alcançado Resultado AlcançadoEDUCAÇÃO Meta/Pactuação Prazo até a 1ª Audiência de até a 2ª Audiência deAtual Reavaliação Reavaliação
MatrículaFrequênciaLeitura e EscritaInteresseSituação Social daEscola
Como conquistou Resultado Resultado AlcançadoAlcançado até a 2ª Audiência deCURSO eInstituição Prazo até a 1ª ReavaliaçãoPROFISSIONALIZANTE O que fazer para Audiência deAlcançar Reavaliação
Nome do curso realizado:Nome do curso realizado:
Resultado Resultado Alcançado
TRABALHOS Trabalho Como Alcançado até até a 2ª Audiência dePeríodo Prazo a 1ª Audiência ReavaliaçãoREALIZADOS Almejado Alcançar de
Reavaliação
Observação:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
EIXO IV – JURÍDICO INTERVENÇÕES TÉCNICAS 30 60 90 120 150 180dias dias dias dias dias dias
( ) EXCELENTE ( ) ÓTIMOResponsabilização pelos seus atos ( ) BOM ( ) REGULAR
( ) PÉSSIMO ( ) OUTROS( ) EXCELENTE ( ) ÓTIMO
Comportamento após MSE. ( ) BOM ( ) REGULAR( ) PÉSSIMO ( ) OUTROS.
Resultado Alcançado ResultadoSituação Meta/ Alcançado até aASPECTOS JURÍDICOS Prazo até a 1ª Audiência de
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Atual Pactuação 2ª Audiência deReavaliação ReavaliaçãoAto infracional cometido eseus agravantes
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Situação da MSETempo de cumprimento
Observação:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
EIXO V – SAÚDE INTERVENÇÕES TÉCNICAS 30 60 90 120 150 180dias dias dias dias dias dias
Cuidados com a saúde ( ) EXCELENTE ( ) ÓTIMO( ) BOM ( ) REGULAR( ) PÉSSIMO ( ) OUTROS( ) EXCELENTE ( ) ÓTIMO
Comportamento após MSE. ( ) BOM ( ) REGULAR( ) PÉSSIMO ( ) OUTROS.
Situação Meta/ Resultado Alcançado Resultado Alcançado até a 2ªSAÚDE Prazo até a 1ª Audiência deAtual Pactuação Audiência de ReavaliaçãoReavaliação
Observação:________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Avaliações sobre as potencialidades e dificultadores, percepções/impressões do adolescente, incluindo, informações que não foram solicitadas e fornecidas espontaneamente:
IDENTIFICAÇÃO DO TÉCNICO (S) RESPONSÁVEL (IS) PELO PIA
ASSINATURA ADOLESCENTE: _____________________________________
ASSINATURA RESPONSÁVEL(S): ______________________________________
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R E L A T Ó R I O D E R E A V A L I A Ç Ã O
P E R Í O D O : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
I D E N T I F I C A Ç Ã O
NOME DO ADOLESCENTE: RG:DATA DE NASCIMENTO:FILIAÇÃO:RESPONSÁVELMEDIDA: ( ) LA ( ) PSC Nº DO PROCESSO:
PARECER:
[ ] PEDAGOGIA[ ] PSICOLOGIA[ ] SERVIÇO SOCIAL (PARECER NÃO PODE SER ASSINADO JUNTO COM AS DEMAIS CATEGORIAS)
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OBSERVAÇÃO: ASSINAR E COLOCAR CARIMBO
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