pharmacotherapy hf update 56 01 30.pdf
TRANSCRIPT
© 2013 by Arom Jedsadayanmata. All rights reserved. The whole or any part of this document may not be copied, modified or distributed for commercial purposes without the owner’s authorization.
หลกการใชยาบ าบดในโรคหวใจลมเหลวเรอรง
Principles of Pharmacotherapy in Chronic Heart Failure
ผชวยศาสตราจารย ดรผชวยศาสตราจารย ดร. . ออรรมมษษ เจษฎาญานเจษฎาญานเมธาเมธา
ภภ..บบ..,, PPhhaarrmm..DD..,, PPhh..DD..
เปาหมายของบทเรยน
เพอใหผเรยนไดรบความรเบองตนในพยาธสรรวทยาการเกดโรค ลกษณะแสดงทางคลนก การประเมนผปวย
หลกการรกษา การเลอกและตดตามการใชยาในผปวยโรคหวใจลมเหลวเรอรง
วตถประสงคเชงพฤตกรรม
เมอไดรบฟงการบรรยาย ปฏบตการ อภปรายกรณศกษา และศกษาดวยตนเองเสรจสนแลว ผเรยนควรม
ความสามารถดงตอไปน
1. อธบายถงพยาธสรรวทยาการเกดโรค ลกษณะแสดงทางคลนกของผปวยดวยโรคหวใจลมเหลวได
2. อธบายโดยคราวๆ ถงกระบวนการประเมนผปวยดวยโรคหวใจลมเหลว
3. อธบายถงหลกการรกษาผปวยดวยโรคหวใจลมเหลวเรอรง (chronic heart failure) ทงในระยะทไมม และ ระยะ
ทมอาการก าเรบเฉยบพลน (acute exacerbation of chronic heart failure หรอ decompensated heart failure)
4. ระบถงขอบงใช (indication) ขอหามใช (contraindication) ขนาดยาทเหมาะสม (optimal dosing) การตดตามการ
ใชยา (monitoring) การใหค าปรกษาแกผปวย (patient counseling) ของยาทใชบอยในโรคหวใจลมเหลว
5. อธบายถงหลกการทางเภสชจลนศาสตรคลนกของยา digoxin พรอมทงค านวณขนาดยา แนะน าการปรบขนาด
และ ตรวจวดระดบยาของยา digoxin ไดอยางถกตองเหมาะสม
6. เมอไดรบกรณศกษา ประเมนและวางแผนการใหบรบาลเภสชกรรมแกผปวยดวยโรคหวใจลมเหลว โดยก าหนด
เปาหมายของการบรบาล (goals of care) ผปวย ระบปญหาทพบ วางแผนแกไขปญหา วางแผนตดตามการใชยาเพอ
ประเมนประสทธภาพและความปลอดภยจากการใชยาไดอยางเหมาะสม
7. ระบถงบทบาทของเภสชกรในการใหบรบาลทางเภสชกรรมแกผปวยดวยโรคหวใจลมเหลวเรอรง ทงในระยะม
อาการก าเรบเฉยบพลน และ ระยะเรอรงได
2 | page
บทน า
Cardiac output
หมายถง ปรมาตรเลอดทถกฉดออกจากหวใจตอหนงหนวยเวลา โดยมกจะใชหนวย ลตรตอนาท ปจจยท
ก าหนด cardiac output ไดแก อตราการเตนของหวใจ (ครง/นาท) และ stroke volume ซงเปนปรมาตรของเลอดท
ฉดออกจากหวใจตอการเตนครงหนงๆ หนวยเปน ลตร/ครง
Cardiac output (L/min) = heart rate x stroke volume
Stroke volume
ปจจยทก าหนด stroke volume ไดแก
1. Preload or Venous return ตาม Frank-Starling’s law of the heart กลาวถงความสมพนธของ
ปรมาณเลอดทถกฉดออกจากหวใจ (Stroke volume) กบปรมาณเลอดทไหลกลบเขาสหวใจ (venous return) โดย
ปกตหวใจมความสามารถทจะเพมแรงในการบบตว (force of contraction) ไดเมอปรมาณเลอดทอยในหอง
หวใจกอนหวใจบบตว (preload or venous return) เพมขน ทงนเนองจากเมอ preload เพมขน เซลลกลามเนอ
หวใจ (cardiac myocyte) กจะยดตว (stretching) เพมขนมผลใหแรงทเกดขนจากการหดตวของกลามเนอหวใจเพมขน
ดวย การเพมแรงในการบบตวของหวใจเมอมการเพม preload นนมขดจ ากด เนองจากแรงในการบบตวจะไม
เพมขนอกตอไป เมอความยาวของเซลลกลามเนอหวใจถกยดถงจดๆหนง ในทาง hemodynamic คาของ preload มก
ถกวดเปน left ventricular end-diastolic volume (LVEDV) หรอ left ventricular end-diastolic pressure (LVEDP)
ความสมพนธของ stroke volume และ preload นนแสดงในรปท 1
2. Cardiac contractility หรอ Inotropic state คอ ความสามารถในการบบตวของหวใจโดยไมมความ
เกยวของกบการยดของเซลลกลามเนอหวใจหรอการเพมของ preload (ไมใชกลไก Frank-Starling) Contractility
หรอ inotropy state ของกลามเนอหวใจจะเพมขนหาก มการกระตน sympathetic nervous system (SNS), มระดบ
ของ catecholamines เพมขน, ยาบางตวเชน digoxin, dopamine, dobutamine สามารถเพม contractility ของหวใจ
Contractility มผลตอ stroke volume ดงแสดงใน ventricular function curve ของรปท 2.
3 | page
3. Afterload คอ ความดนทผนงหวใจหองลางตองสรางขน (Ventricular wall stress) ระหวางบบตวเพอฉด
เลอดออกจากหวใจ โดยความดนทตองใชขนอยกบปจจยส าคญ 3 ปจจย คอ:
a. รศมภายในของหวใจหองลาง (intravenricular size หรอ radius ) จะมคามากขน ถาหวใจม
การขยายปรมาตรภายในหองหวใจ (Cardiac chamber enlargement)
b. ความหนาของผนงหวใจหองลาง (ventricular wall thickness)
c. ความดนภายในหวใจหองลางในชวงหวใจบบตว (intraventricular systolic pressure) ชงมคา
ขนกบ total peripheral vascular resistance ถาความตานทางในการไหลของเลอดสง คา afterload จะสงขนดวย
ความสมพนธของ Afterload กบ Parameters ทงสาม แสดงไดดงสมการตอไปน
Afterload = Intraventricular systolic pressure x radius
Ejection fraction (EF)
หมายถง อตราสวนของปรมาตรเลอดทถกฉด (eject) ออกจากหวใจหองลางในชวง systole ตอปรมาตรเลอดท
มอยในหวใจหองลาง (left ventricular systolic function) ณ จดสนสดของชวง diastole ดงนน
EF = Stroke volume x 100
End-diastolic volume
คาปกตของ EF คอ มากกวา รอยละ 50-60
Ventricular wall thickness
รปท 1 Frank-Starling Mechanism รปท 2 Cardiac function curve
4 | page
โรคหวใจลมเหลว (Heart failure)
คอ ภาวะทหวใจไมสามารถสบฉดเลอดไปเลยงอวยวะหรอเนอเยอตางๆ ไดเพยงพอตามความตองการของ
รางกาย อนกอใหเกดอาการแสดงออกทางคลนก (clinical presentation) ตางๆ ทเปนผลสบเนองมาจากการขาด
oxygen หรอ สารอาหาร รวมทงความบกพรองในการก าจดของเหลวและของเสยออกจากรางกาย เนองจากมการ
ลดลงของเลอดทไปยงไต ตวอยางของอาการทเกดขน เชน อาการหายใจล าบากเวลาออกก าลง (dyspnea on
exertion) หรอ เวลานอนราบ (orthopnea) เนองจากการคงคางของของเหลวทปอด อาการบวมตามแขนขา
(peripheral edema) เนองจากมของเหลวคงคางอยภายนอกหลอดเลอดโดยอยในเนอเยอระหวางเซลล (interstitium)
มากกวาปกต อาการเปลยลาและออนเพลย เนองจากเนอเยอขาด oxygen และสารอาหาร เปนตน
การแบงประเภทโรคหวใจลมเหลว
1. การแบงตามลกษณะการท างานทผดปกตของหองหวใจ แบงไดเปน 3 ประเภท คอ
a. Systolic heart failure ภาวะหวใจลมเหลวทเกดขนเนองจาก ความผดปกตของการบบตว
(contraction or inotropy) สบฉดเลอดออกจากหวใจหองลาง ท าใหปรมาณเลอดทออกจากหวใจ (cardiac output)
ลดลง มกเรยกภาวะทเกดขนเนองจากการบบตวของหวใจผดปกตนวา ‘systolic dysfunction’
ผปวยดวย systolic heart failure จะมคา ejection fraction ต ากวา 40% (EF< 40%) ผปวยทมคา EF
ระหวาง 40-60% นนจะจดวาม mild systolic dysfunction
b. Diastolic heart failure ภาวะหวใจลมเหลวทเกดขนเนองจาก ความผดปกตของการคลายตว
(relaxation or lusitropy) ของกลามเนอหวใจ หรอ ความผดปกตอนๆ ทท าใหการกลบคนของเลอดกลบเขาส
หวใจเปนไปไดนอยลง (เชน ลนหวใจตบตน เปนตน) ท าใหหวใจหองลางซายไมสามารถรบเลอดทไหลกลบเขาส
หวใจ (ventricular filling หรอ preload) ไดเตมท ท าใหเกดผลตอเนองคอ cardiac output ลดลง ตามกฎของ Frank
Starling
ผปวยดวย diastolic heart failure จะม normal ejection fraction (EF > 60%) ประมาณ 1 ใน 3 ของ
ผปวยดวยภาวะหวใจลมเหลวจะมภาวะ diastolic heart failure โดยไมม systolic heart failure
c. Combination of systolic and diastolic heart failure ผปวยสวนใหญจะมความผดปกตทงใน
การบบและคลายตวของกลามเนอหวใจ ซงจะพบมการลดลงของ EF และการคลายตวทผดปกตเมอตรวจ
echocardiography
2. การแบงตามความสามารถในการกระท ากจกรรมของผปวย (functional classification)
เปนการแบงผปวยโรคหวใจลมเหลวตามความสามารถในการกระท ากจกรรมตางๆ ของผปวย ทใชมากคอ
การแบงตาม New York Heart Association (NYHA) ซงใชกนบอยในการประเมนสภาวะผปวยทงทางคลนกและการท า
วจย มกรจกกนวาเปน ‘New York Heart Association Functional Classification of Heart Failure’ ซงแบง
ผปวยเปน 4 กลมดงน
5 | page
a. NYHA funcional class I ผปวยไมมอาการใดๆ สามารถกระท ากจกรรมปกต (ordinary physical
activity) ไดโดยไมมอาการหายใจล าบาก หอบเหนอย
b. NYHA functional class II ผปวยมขอจ ากดบางเพยงเลกนอย (slight limitation) ในการกระท า
กจกรรมปกต โดยผปวยมกมอาการเมอกระท ากจกรรมทตองออกแรงมากๆ ซงท าใหเกดอาการหายใจล าบากหรอ
หอบเหนอย เปลยลา เปนตน
c. NYHA functional class III ผปวยมขอจ ากดมากพอสมควรในการกระท ากจกรรมปกต โดยม
อาการหายใจล าบาก หรอ หอบเหนอยอยางรวดเรวเมอกระท ากจกรรมทไมตองออกแรงมาก แตจะไมมอาการขณะ
พก (no symptoms at rest)
d. NYHA functional class IV ผปวยมขอจ ากดอยางมากในการกระท ากจกรรมปกต มอาการเหนอย
หอบขณะพก (symptoms at rest)
3. การแบงตามสภาวะของการด าเนนไปของโรค (staging of disease progression)
เปนการแบงสภาวะของโรคหวใจลมเหลวตามการด าเนนไปของโรค โดยเปนการแบงตามค าแนะน าของ
American Heart Association (AHA) และ American College of Cardiology (ACC) แบงไดดงน
a. Stage A เปนผปวยยงไมไดรบการวนจฉยดวยโรคหวใจลมเหลว ไมมความผดปกตของกลามเนอ
หวใจ และไมมอาการของภาวะหวใจลมเหลว แตเปนผปวยทมความเสยงสงตอการพฒนาไปเปนโรคหวใจ
ลมเหลว ตวอยาง เชน ผปวยทม hypertension, atherosclerotic diseases ของหลอดเลอด (หลอดเลอดหวใจ สมอง
อวยวะสวนปลาย เชน แขน ขา ไต ชองทอง), diabetes, obesity, metabolic syndrome หรอ ผปวยทไดรบยาทมผล
ท าลายเซลลกลามเนอหวใจ เชน ยามะเรง ผปวยทมประวตคนในครอบครวเปน cardiomyopathy
b. Stage B เปนผปวยทยงไมไดรบการวนจฉยดวยโรคหวใจลมเหลว และไมมอาการของภาวะหวใจ
ลมเหลว แตจะพบความผดปกตของหวใจ (structural abnormalities) เชน ผปวยมภาวะกลามเนอหวใจตาย
กลามเนอหวใจโต (left ventricular hypertrophy) โรคของลนหวใจ มคา ejection fraction ต า แตยงไมมอาการ เปนตน
c. Stage C เปนผปวยทไดรบการวนจฉยดวยโรคหวใจลมเหลว คอ มอาการของภาวะหวใจลมเหลว
ปรากฎขน และมกมความผดปกตของโครงสรางหวใจถกตรวจพบดวย เชน ผปวยทมอาการหายใจหอบเหนอยเวลา
ออกแรง ออกแรงท างานไดนอยลง นอนราบไมได เปนตน
d. Stage D เปนผปวยทไดรบการวนจฉยดวยโรคหวใจลมเหลว โดยเปนผปวยทมอาการหวใจลมเหลว
ในขนรนแรง เชน มอาการขณะพกทงๆ ทไดรบการรกษาดวยยาอยางเหมาะสมแลว จดเปน refractory heart failure
รวมถงผปวยทจ าเปนตองอาศยเครองมอหรอวธการพเศษทชวยใหด ารงชวตอยได เชน ventricular assisted device,
chronic inotropes therapy เปนตน
6 | page
พยาธสรรวทยาของโรคหวใจลมเหลว
สาเหต (Causes)
สาเหตส าคญทกอใหเกดภาวะหวใจลมเหลวอาจแบงไดเปน 3 สาเหตส าคญ คอ
1. สาเหตทท าใหเกดพยาธสภาพของกลามเนอหวใจ เชน
a. Ischemic heart disease โดยเฉพาะอยางยง myocardial infarction เนองจากการสญเสยเซลล
กลามเนอหวใจ สาเหตนมกท าใหเกด systolic heart failure มากกวา diatolic heart failure
b. พยาธสภาพของกลามเนอหวใจ (cardiomyopathies) ทไมไดเกดจากโรคกลามเนอหวใจขาด
เลอด แตเปนโรคของกลามเนอหวใจทหาสาเหตทแทจรงไมได หรอสาเหตยงไมชดเจน ท าใหเกดภาวะหวใจลมเหลวได
เชน
(1) Dilated cardiomyopathy มการขยายใหญของชองภายในหวใจหองลางซาย โดยไม
เพมความหนาของกลามเนอหวใจ มผลท าใหแรงในการบบตวของหวใจลดลง สาเหตนจงท าใหเกด systolic heart
failure
(2) Hypertrophic cardiomyopathy มการขยายใหญของผนงกลามเนอหวใจหองลาง โดย
เซลลกลามเนอหวใจจะมขนาดใหญขน แตเรยงตวอยางผดรปแแบบ (disarray) พยาธสภาพนท าใหผนงหวใจไม
ยดหยนและการคลายตวของกลามเนอหวใจผดปกตไป จงท าใหเกด diastolic heart failure.
(3) Restrictive cardiomyopathy ไมพบการเปลยนแปลงในแงขนาดของชองภายในหอง
หวใจหรอความหนาของผนงกลามเนอหวใจ แตกลบพบวาผนงกลามเนอหวใจมความยดหยนลดลง ไมสามารถทจะ
คลายตวไดอยางปกต จงท าใหเกด diastolic heart failure
c. ภาวะกลามเนอหวใจอกเสบ (myocarditis) ภาวะกลามเนอหวใจอกเสบจากการตดเชอ พษ
ของยา หรอสารเคม เปนตน
2. สาเหตทเกยวของกบลนหวใจ ไดแก valvular stenosis หรอ regurgitation (aortic, pulmonic,
mitral, tricuspid valve) เปนภาวะทลนหวใจท างานบกพรองไป
a. ในกรณของ ‘stenosis’ หรอ ลนหวใจตบตน ท าใหการสงผานของเลอดจากหวใจหองหนงไปยง
อกหองหนง (ในกรณของ mitral และ tricuspid valve stenosis) เกดขนนอยลง ท าใหเกดการลดลงของ preload จงเกด
ลกษณะของ diastolic heart failure หรอ การสงผานของเลอดจากหวใจหองลางไปยงปอด (ในกรณของ pulmonic
valve stenosis) หรอจากหวใจหองลางไปยงรางกาย (ในกรณของ aortic valve stenosis) ลดลง ท าใหเกดลกษณะของ
systolic heart failure ได
b. ในกรณของ ‘regurgitation’ หรอ ‘insufficiency’ หรอ ลนหวใจรว ท าใหเลอดไหลยอนกลบ
ไปยงหองหวใจหองบน (ในกรณของ mitral regurgitation หรอ tricuspid regurgitation), จาก pulmonary artery
ยอนกลบไปยง right ventricle (ในกรณของ pulmonic valve regurgitation) หรอจาก aorta (ในกรณของ aortic
regurgitation) กลบมายง left ventricle การมลนหวใจรวไมวาจะเปนลนหวใจใดกตาม จะท าใหเกดภาวะเลอดคง
ภายในหองหวใจหองลาง (volume overload) จงเพมปรมาณเลอดทหวใจตองบบตวสงเลอดออกไปนอกหวใจ
7 | page
(increased preload) ซงท าใหเกดการเพมของปรมาตรภายในหองหวใจ (cardiac dilatation) ตามมาดวย systolic
heart failure
3. สาเหตอนๆ (ทไมไดเกดจากกลามเนอหรอลนหวใจ) ทท าใหหวใจตองท างานมากขน (increased
cardiac workload) เพอสงเลอดปรมาณเทาเดมไปยงสวนตางๆ ของรางกาย แบงเปน 2 สาเหตหลกๆ คอ สาเหตท
มผลเพมแรงตานในการบบตวของหวใจ (pressure overload) หรอ มผลเพมปรมาตรภายในหองหวใจใหมากขนกวา
ปกต (volume overload) ตวอยางของสาเหตเหลาน เชน
a. โรคความดนโลหตสง (systemic hypertension) ซงเปนสาเหตส าคญหนงของ heart failure
b. โรคความดนเลอดภายในปอดสง (pulmonary hypertension) ท าใหการสงเลอดไปยงปอด
ของหวใจตองใชแรงในการบบตวสงขน
c. shunt เชน patent ductus arteriosus (PDA), atrial septal defect (ASD), ventricular septal
defect (VSD) พยาธสภาพเหลานมผลเพมปรมาณเลอดทหวใจตองบบตวสงไปยงสวนตางๆ ของรางกายใหมากขน
4. สาเหตทเกยวของกบจงหวะการเตนของหวใจ อาจเปนไดทงเตนเรวเกนไป เตนชาเกนไป หรอความ
ไมคลองจองของการเตนของหวใจหองบนและลาง เชน
a. ventricular fibrillation or tachycardia
b. atrial fibrillation or tachycardia
c. bradycardia
d. complete heart block
ปจจยชกน า (Precipitating factors)
ในภาวะปกต ผปวยโรคหวใจลมเหลวเรอรงไมมอาการก าเรบ เนองจากรางกายมการปรบตวชดเชย
(compensated state) เพอรกษาระดบ cardiac output ไวได หรอ ผปวยไดรบยาเพอชวยใหหวใจท างานไดเพยงพอกบ
ความตองการของรางกายจงควบคมไมใหมอาการก าเรบได อยางไรกตาม ในภาวะทมปจจยอนๆ ทอาจชกน าใหเกด
อาการไดทงๆ ทผปวยไมมอาการมากอน ปจจยดงกลาว เรยก ปจจยชกน า ดงนน ปจจยชกน า กคอ ปจจยตางๆ ท
สามารถกระตนใหผปวยดวยภาวะหวใจลมเหลวเกดมอาการก าเรบ (acute exacerbation หรอ decompensation ของ
ภาวะหวใจลมเหลว) ซงท าใหผปวยมอาการขณะพก ทงๆ ทโดยปกตผปวยไมมอาการแสดงใดๆ หรอ ผปวยมอาการ
รนแรงขนกวาเดมในกรณท โดยปกตผปวยมอาการเพยงเลกนอย ตวอยางของปจจยชกน า เชน
ภาวะโลหตจาง
ภาวะตดเชอ
ภาวะไขสง
ภาวะทมการอดตนของเสนเลอดภายในปอด ท าใหเกด pulmonary hypertension
การเปลยนแปลงทางอารมณทรนแรง
การออกก าลงทมากเกนไป
การตงครรภ
8 | page
ภาวะทมการคงของน าและเกลอจากการใชยา เชน corticosteroids หรอ NSAIDs
ภาวะทมการคงของน าและเกลอจากการไมควบคมอาหาร
ภาวะไตวายเฉยบพลน
ภาวะทมการเพมขนของ afterload เชน การใชยาแกหวด หรอยาอนๆ ทมผลท าใหหลอดเลอดหดตว
การใชยาทมผลลด myocardial contractility จ าพวก beta-blocker เชน propranolol, metoprolol หรอ non-
dihydropyridine calcium channel antagonists เชน verapamil, diltiazem
กลไกการชดเชยของรางกายเพอเพมปรมาณเลอดทออกจากหวใจ
(Compensatory mechanisms to increase cardiac output)
เมอเกดภาวะหวใจลมเหลว โดยท าใหม cardiac output ลดลง รางกายจะมกลไกในการปรบตวชดเชย
(compensatory mechanisms) เพอรกษาระดบของ cardiac output ใหเพยงพอกบความตองการของรางกาย หาก
การปรบตวนท าใหผปวยไมมอาการของภาวะหวใจลมเหลวจะจดวาผปวยอยใน compensated state หากเมอไรก
ตามกลไกในการปรบตวไมสามารถทจะรกษาระดบ cardiac output ไวได หรอมปจจยชกน าทไมสามารถแกไขได
กอใหเกดภาวะหวใจลมเหลวรนแรงมากขน ผปวยจะมอาการของภาวะหวใจลมเหลวดงทกลาวมาแลวขางตน จด
ผปวยอยใน decompensated state
Compensatory mechanisms ทรางกายใชในการรกษาระดบ cardiac output ไดแก
1. การเพมอตราการเตนของหวใจ (heart rate) และเพมแรงในการบบตวของกลามเนอหวใจ
(contractility) โดยการกระตนระบบประสาทอตโนมตแบบ sympathetic (activation of autonomic sympathetic
nervous system หรอ SNS) ท าใหมการหลงสารพวก catecholamines ออกมากระตนหวใจเพมขน
2. การเพมปรมาณเลอดทไหลกลบเขาสหวใจ (increased preload) โดยกลไกทส าคญ 2 กลไก คอ
a. การหดตวของหลอดเลอด (vasoconstriction) เปนการหดตวของหลอดเลอดทไปเลยงอวยวะไม
ส าคญ (Non-vital organs) เชน กลามเนอ ทางเดนอาหาร และไต ท าใหเลอด redistribute ไปยงอวยวะทถอวาส าคญ
กวาเชน หวใจและสมอง มากขน ซงท าใหเกดการเพมขนของ preload. นอกจากนยงพบวา มสารจ าพวก
neurohormones อยหลายตวทกอใหเกดการหดตวของหลอดเลอดมระดบความเขมขนเพมขนในผปวยภาวะหวใจ
ลมเหลว เชน norepinephrine, angiotensin II, endothelin-1, B-type natriuretic peptide (BNP) และ arginine
vasopressin ซงสารตางๆ เหลานท าใหการหดตวของหลอดเลอดเพมมากขน เพอเพมปรมาณ preload เพมอตราการ
เตนและแรงในการบบตวของหวใจ อยางไรกตามการหดตวของหลอดเลอดน มผลเพม afterload เนองจากเพม
ความตานทานของหลอดเลอดสวยปลาย (total peripheral resistance) จงท าใหหวใจตองท างานหนกขนเพอฉด
เลอดออกไปจากหวใจ
b. การเพมการดดซมน าและเกลอกลบของไต (increased renal reabsorption of water and
sodium chloride) ในผปวยภาวะหวใจลมเหลว ปรมาณเลอดทไปยงไต กลดลงดวย (renal hypoperfusion) ทงน
เนองจาก cardiac output ลดลง และ มการหดตวของหลอดเลอดทไปยงไตเพอ redistribute เลอดไปยงหวใจและ
สมอง เมอมการลดลงของเลอดไปยงทไต ไตซงเปนอวยวะทส าคญหนงในการรกษาระดบของเลอดทจ าเปนตอการ
9 | page
ท างานของระบบหวใจและหลอดเลอด จะตอบสนองโดย (1) เพมการดดซมกลบของน าและเกลอเพมขนททอไต และ
(2) เพมการหลงสาร renin จาก juxtaglomerular cells ของไต ซง renin จะไปเปลยน angiotensinogen เปน
angiotensin I, จากนน angiotensin I จะถกเปลยนเปน angiotensin II โดย angiotensin converting enzyme (ACE),
angiotensin II มฤทธกระตนการหลง aldosterone จากตอมหมวกไต ซง aldosterone นมฤทธเพมการดดซมกลบ
ของ sodium chloride ททอไต จงท าใหเกดการสะสมของน าและเกลอภายในรางกาย และเพมปรมาณเลอดใน
ระบบไหลเวยนเลอด (increased intravascular volume) จงท าใหเพมปรมาณเลอดทไหลกลบเขาไปยงหวใจ
(increased preload) และตามกฎของ Frank-Starling จงมการเพม cardiac output อยางไรกตาม การเพม preload
สามารถเพม cardiac output ไดถงจดๆ หนงเทานน (จดทเปนเสนราบของ Frank-Starling curve) หากมการเพมของ
preload ตอไปจะไมมการเพมของ cardiac output หากมการเพมขนของ preload โดยท stroke volume ไมเพมขน (ซง
เกดขนในชวงเสนราบของ Frank-Starling curve) ในกรณของหวใจขางซาย จะท าใหเกดการเพมขนของ left
ventricular end-diastolic volume และ left ventricular end-diastolic pressure ซงมผลท าใหปรมาณเลอด
จากปอดทจะไหลกลบเขาสหวใจหองซายเปนไปไดนอยลง เนองจากความดนภายในหองหวใจสงกวาภายในหลอด
เลอดของปอด กอใหเกดภาวะเลอดคงคางในปอด (pulmonary congestion) ได ในกรณของหวใจขางขวา จะท าใหเกด
การคงคางของเลอดภายในหลอดเลอดด า (systemic venous congestion) ท าใหเกดอาการบวมตามแขนขา หรอการ
สะสมของน าในชองทอง หรอ อวยวะของทางเดนอาหาร
นอกจากการลดลงของเลอดทมายงไตจะกระตนใหเกดการหลง renin แลว การกระตน SNS ยงกอใหเกด
การหลงของ renin จากไตเพมขนอกดวยเนองจากการกระตน -1 receptor ดงนน การยบยงไมไหมการกระตนระบบ
SNS จะชวยลดการหลงสาร renin สระบบไหลเวยนเลอด และในทสดยบยงผลตางๆ ทเกดขนจากการออกฤทธของ
angiotensin II
3. การเพมปรมาตร และ/หรอ ความหนาของผนงหวใจหองลาง (ventricular dilation and/or
hypertrophy) ภาวะทมการเพมขนของ preload, การเพมขนของ afterload หรอ มการลดลงของ cardiac
contractility ซงเกดขนกบผปวยทมภาวะหวใจลมเหลว จะท าใหเกดการปรบตวของหวใจหองลางโดยอาจ เพม
ปรมาตรภายในหองหวใจ และ/หรอ ความหนาของผนงหวใจ เพอรกษาระดบ cardiac output นอกจากนการ
เพมขนของ neurohormones ตางๆ เชน catecholamines, angiotensin II, aldosterones ซงเปนผลมาจากการกระตน
ระบบ sympathetic nervous system มสวนในการกระตนใหเกดกระบวนการ ventricular remodeling และ
hypertrophy ขนอกดวย ดงนน ในปจจบนจงมการใชยาเพอปองกนกระบวนการเหลานในผปวยกลามเนอหวใจตาย
โดยการใชยายบยงการสราง angiotensin II (พวกยากลม ACEIs), การใชยาตานตวรบแบบเบตา (-receptor
antagonists), การใชยาตานฤทธ aldosterone เปนตน
ภาวะ ventricular remodeling และ hypertrophy นมผลเสยตอการท างานของหวใจอยหลายประการ เชน
- เพมความเสยงตอการเกด ischemic heart disease เนองจาก oxygen demand เพมขน
- ท าใหการคลายตวของหวใจหองลาง (ventricular relaxation) บกพรอง และเกด diastolic heart failure
- ลด ventricular systolic function เนองจากประสทธภาพในการบบตวของกลามเนอหวใจลดลง
10 | page
- เพมความเสยงตอการเกด cardiac arrhythmias เนองจากคณสมบตในการน าไฟฟาของเซลล
กลามเนอหวใจผดปกตไป
Compensatory mechanisms ทเกดขนมทงขอดและขอเสย โดยในระยะสนๆ กลไกปรบตวชดเชยทเกดขนจะ
ชวยท าใหผปวยไมมอาการไประยะหนง แตในระยะตอมา กลไกปรบตวชดเชยทเกดขนกลบกระท าใหภาวะหวใจ
ลมเหลวรนแรงขน เนองจากกอใหเกดสภาวะทหวใจตองท างานหนกเพมขนเพอเอาชนะแรงตานการไหลของเลอด
หรอเนองจากมปรมาณเลอดเพมขนในหองหวใจ ดวยเหตนการปรบตวเพอชดเชยจงกอใหเกด ‘วฏจกรของความ
เลวราย (vicious cycle)’ ขน เนองจากรางกายตองปรบตวชดเชยเพมขนอก และท าใหเกดภาวะหวใจลมเหลว
รนแรงขนไปอก (Continued worsening and downward spiraling of the heart failure state) ดงนน การรกษาภาวะ
หวใจลมเหลว ในระยะเรอรงจงตอง (1) ปองกนการกระตนกลไกการปรบตวเพอชดเชย และ (2) แกไขสาเหตทท า
ใหเกดภาวะหวใจลมเหลวขน เพอชวยใหหวใจท างานอยางมประสทธภาพมากขน
รปท 3 กลไกการชดเชยของรางกายเพอเพมปรมาณเลอดทออกจากหวใจ
ลกษณะแสดงทางคลนกของผปวยดวยโรคหวใจลมเหลวทกลไกการชดเชยไมเพยงพอ
(CLINICAL PRESENTATION OF DECOMPENSATED HEART FAILURE)
อาการทเกดขนจากการลมเหลวของหวใจหองขวา (right-sided heart failure)
ภาวะหวใจลมเหลวทเกดขนเนองจากความบกพรองในการท างานของหวใจหองลางขวา มผลกอใหเกดการ
ลดลงของ cardiac output ไปยงปอดและหวใจขางซาย เมอ cardiac output ลดลง จะเกดการคงของเลอดในหวใจขาง
11 | page
ขวา และความดนในหวใจหองขวาสงขน (increased right ventricular end-diastolic pressure) ท าใหเลอดด าจาก
อวยวะสวนตางๆของรางกายทจะไหลกลบเขาสหวใจ (venous return) ไมสามารถไหลกลบเขาสหวใจหองขวาได ผลท
เกดขน คอ เกดการคงคางของเลอดในหลอดเลอดด า (systemic venous congestion) ของอวยวะอนๆ เชนตบ (liver)
และล าไส เปนตน ดงนน อาการทางคลนกทพบเปนผลสบเนองมาจากหวใจหองขวาลมเหลว เชน:
บวม (peripheral edema) ตามทขา ขอเทา เนองจากมการคงคางของน าใน interstitial fluid
เหนอยหอบ เนองจาก cardiac output ลดลง การแลกเปลยน oxygen และ carbon dioxide ท ปอดลดลง
เสนเลอดด าโปงและระดบสงขนทคอ (engorged and elevated neck vein) เนองจากมความดนสงขนใน
หลอดเลอดด า
ตบโต (hepatomegaly หรอ hepatic enlargement) และกดเจบ เนองจากมการคงของเลอดในตบ เมอใช
มอกดทตบ จะพบวาเสนเลอดด าทคอ (jugular vein) โปงมากขน เนองจากความดนภายในหลอดเลอดด า
ทคอสงขนจากการทเลอดจากตบไหลกลบเขาสหวใจมากขน (hepatojugular reflux)
เบออาหาร (anorexia) แนนทอง (abdominal fullness) และ คลนไส (nausea) เนองจากการคงของน า
ภายในทางเดนอาหาร
อาการทเกดขนจากการลมเหลวของหวใจหองซาย (left-sided heart failure)
ภาวะหวใจลมเหลวทเกดขนเนองจากความบกพรองในการท างานของหวใจหองลางซาย มผลกอใหเกดการ
ลดลงของ cardiac output ไปยงอวยวะสวนตางๆของรางกาย นอกจากนเมอ cardiac output ลดลง จะเกดการคงของ
เลอดในหวใจขางซาย และความดนในหวใจหองซายสงขน (increased left atrial and ventricle end-diastolic
pressure) ท าใหเลอดจากปอดทจะไหลกลบเขาสหวใจ ไมสามารถไหลกลบเขาสหวใจหองซายได ผลทเกดขนคอเกด
การคงคางของเลอดในปอด (pulmonary congestion) อาการทางคลนกทพบเปนผลสบเนองมาจากหวใจหองขวา
ลมเหลว เชน:
หายใจล าบาก (dyspnea) มอาการหอบเหนอย
หอบเมอนอนราบ (orthopnea) และ ตนขนมาหอบกลางดก (paroxysmal nocturnal dyspnea) เกดขน
เนองจากมการคงของเลอดในปอดเพมขนในขณะนอนราบ
น าทวมปอด (pulmonary edema) เกดขนในผปวยทมอาการหวใจลมเหลวแบบเฉยบพลน และรนแรง
เวยนศรษะ มนงง ซม ออนเพลย เหนอย เปลยลา (fatigue) เนองจากเลอดไปเลยงสมอง กลามเนอ
และรางกายสวนอนๆ ไมเพยงพอ
หวใจขางขวาลมเหลว (right-sided heart failure) เนองจากเมอหวใจหองซายลมเหลว ท าใหเกด
การคงคางของเลอดในปอดและการเพมสงขนของ pulmonary vascular resistance จงท าใหการบบตว
ของหวใจหองขวาเพอสงเลอดไปยงปอดเกดขนไดนอยลง กอใหเกดการคงคางของเลอดในหวใจขาง
ขวาและในทสด systemic venous congestion เชนเดยวกบกรณของหวใจขางขวาลมเหลว
12 | page
ภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนในผปวยหวใจลมเหลว (Complications)
a. Cardiac arrhythmia and sudden cardiac death
b. Ischemic heart failure
c. Acute renal failure (Prerenal)
d. Thromboembolism
การประเมนผปวยดวยโรคหวใจลมเหลว
1. การซกประวตความเจบปวย (medical history) ทงในอดตและปจจบน
a. เพอประเมนความเปนไปไดของภาวะหวใจลมเหลวในผปวยและหาสาเหตของภาวะหวใจลมเหลวนน
โดยพจารณาจากการด าเนนของโรค ปจจยเสยง เชน ประวตกลามเนอหวใจตายในอดต ภาวะความดนโลหตสงท
ไมไดรบการรกษาเปนเวลานาน
b. ประวตโรคของลนหวใจ ประวตไดรบยาทมผลพษตอหวใจ เปนตน
c. เพอคนหาปจจยชกน าทกอใหเกดภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลน เชน ประวตการใชยา เปนตน
d. เพอประเมนถงความรนแรงของภาวะหวใจลมเหลว โดยพจารณาจากความสามารถในการกระท า
กจกรรมของผปวยเปรยบเทยบอดตกบปจจบน ในกรณทผปวยไดรบยารกษาภาวะหวใจลมเหลวอยแลว ก
สามารถประเมนถงประสทธภาพของการรกษาไดอกดวย
2. การตรวจรางกาย (physical examination)
a. เพอประเมนความเปนไปไดของภาวะหวใจลมเหลวในผปวยและหาสาเหตของภาวะหวใจลมเหลวนน
หรอ คนหาปจจยชกน าทกอใหเกดภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลน
b. เพอประเมนถงสภาวะคงคางของของเหลวภายในรางกาย (fluid retention status) ซงอาจพบภาวะ
บวมเนองจากการคงของน าและเกลอ ซงมความส าคญตอการตดสนใจใชยาขบปสสาวะ โดยอาจตรวจพบ
ผปวยมกรายงานวาน าหนกเพมขนหากมอาการคงของน าในรางกาย
อาการบวมตามแขนและขา (peripheral edema) ตรวจพบ pitting edema (ใชนวจมบรเวณแขน
หรอขา แลวเกดรอยบมคางอยนานกวา 1 วนาท)
การคงของน าในทางเดนอาหาร (gut edema) ไมพบการเคลอนไหวของล าไสจากการฟงเสยง
การคงของของเลอดในตบ (ตรวจพบ hepatic enlargement, hepatojugular reflux positive)
การขยายใหญของเสนเลอดด าทน าเลอดเขาสหวใจ (ตรวจพบ jugular venous distention หรอ
engorged neck vein)
ภาวะปอดคงน า (pulmonary edema) ผปวยมกมอาการหายใจล าบาก (dyspnea) หายใจเรว
(tachypnea) ไอมเสมหะเปนฟองสชมพ และแนนหนาอก เมอตรวจการหายใจโดยการฟงมก
13 | page
พบเสยง (crepitation) ทเรยกวา rales หรอ crackles เมอตรวจ chest radiography (chest-x-
ray) พบความผดปกตของฟลมทระบถงภาวะปอดคงน า (interstitial infiltrate)
c. เพอประเมนถงสภาวะการสงเลอดไปเลยงเนอเยอสวนปลายของหวใจ (tissue perfusion status) ซง
อาจตรวจพบภาวะทบงบอกใหทราบวาอวยวะสวนปลายไดรบเลอดไปเลยงไมเพยงพอ เชน
ผวหนงซด เยน และชน ถาขาดเลอดรนแรงอาจพบ cyanosis
ผปวยมนงง (mental confusion) ซม และงวงนอน ไมตอบค าถาม เปนการเปลยนแปลงทเกดขน
จากเลอดไปเลยงสมองลดลง
ผปวยสรางปสสาวะลดลง บอกใหทราบถงการลดลงของเลอดทไปยงไต โดยพจารณาจาก
urine output
3. การตรวจการท างานของหวใจโดยวดเสยงสะทอนของคลนเสยงความถสงพรอมการวดการไหลของ
เลอด (Echocardiography with Doppler flow study) เปนวธการทใชบอยทสดและมความส าคญทสดอนหนงใน
การพจารณาความเปนไปไดของภาวะหวใจลมเหลว สามารถประเมนความเกยวของของสาเหตจากกลามเนอหวใจ
ลนหวใจ ประเมนชนดของภาวะหวใจลมเหลว (systolic หรอ diastolic heart failure) รวมทงประเมนความรนแรงของ
ภาวะ systolic heart failure ไดอกดวย ขอมลทไดรบรวมถง ทราบถงขนาดของหองหวใจ ภาวะกลามเนอหวใจโตเกน
ความผดปกตในการท างานของลนหวใจ ความผดปกตในการบบตวและคลายตวของผนงกลามเนอหวใจ (myocardial
wall motility during diastole and systole) ความผดปกตของเยอหมหวใจ และปรมาณเลอดทถกสงออกจากหวใจจาก
การบบตวของหวใจหองลางครงหนงๆ (ejection fraction)
4. การตรวจผลทางหองปฏบตการ เพอประเมนสภาวะของ electrolytes และสารน าในรางกาย การท างาน
ของไต ตบ ในตางประเทศเรมมการแนะน าใหตรวจ B-type natriuretic peptide เพอชวยในการยนยนภาวะหวใจ
ลมเหลว นอกเหนอจากอาการทางคลนก และผล echocardiography
5. การตดตามคาพารามเตอรตางๆ ทเกยวของกบการไหลเวยนเลอดภายในรางกาย (hemodynamic
monitoring) โดยใช pulmonary artery catheter เพอประเมนถงสภาวะการไหลเวยนของเลอดภายในรางกาย
โดยขอมลทไดรวมถงคาพารามเตอรตางๆ ทบงบอกถงความดนภายในหองหวใจ (atrial หรอ ventricular pressure),
ความดนภายในหลอดเลอดฝอยของปอด (pulmonar capillary wedge pressure) ซงมคาประมาณใกลเคยงกบ
ventricular end-diastolic pressure และใชในการประเมน ventricular preload, นอกจากนยงทราบถง systemic
vascular resistance, central venous pressure และ cardiac index ซงคาตางๆ เหลานมประโยชนในการตดตามผปวย
ดวยภาวะหวใจลมเหลวทมอาการรนแรง ทรบการรกษาตวภายในหอผปวยภาวะวกฤต นสตจะไดศกษาโดยละเอยด
ในบทเรยนการใชยาในการรกษาผปวยภาวะชอก
6. การตรวจดวยกระบวนการอนๆ ซงไมไดรบการแนะน าใหท าเปนประจ า เชน การตรวจ ECG เพอพจารณา
สาเหตทเกยวของกบภาวะหวใจเตนผดจงหวะ, myocardial biopsy เพอพจารณาหาสาเหตทเกยงของกบพยาธสภาพ
ของกลามเนอหวใจ เปนตน กระบวนการเหลานมกเลอกตรวจเปนรายไปขนกบดลยพนจของแพทย
14 | page
หลกการรกษาผปวยดวยภาวะหวใจลมเหลวเรอรงทมอาการก าเรบเฉยบพลน
(ACUTE EXACERBATION OF CHRONIC HEART FAILURE หรอ DECOMPENSATED HEART FAILURE)
เปาหมายของการรกษาผปวยดวยภาวะหวใจลมเหลวเรอรงทมอาการก าเรบเฉยบพลน
1. ปองกนการตายของผปวยจากการเกดภาวะแทรกซอน เชน ภาวะการหายใจลมเหลว (respiratory
failure) ภาวะชอคจากหวใจลมเหลว (cardiogenic shock) การตายอยางกระทนหนทมสาเหตมาจากหวใจ (sudden
cardiac death)
2. ก าจดอาการทเกดขนจากภาวะหวใจลมเหลว โดยท าใหเกดความสมดลยของแรงในการบบตวของหวใจ
และภาวะของสารน าภายในรางกาย (optimization of cardaic contractility and fluid status) หรอ อกนยหนงปรมาณ
เลอดทถกสงออกจากหวใจ และปรมาณเลอดทกลบเขาสหวใจ (optimization of cardiac output and preload)
การรกษาผปวยดวยภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลน
1. การรกษาทไมใชยา (non-pharmacological therapy)
a. คนหาและก าจดปจจยชกน า เชน หยดยา NSAIDs, corticosteroids, negative inotropic drugs เชน
calcium channel blockers ถาสามารถหยดยาได หากผปวยไดรบ beta-blockers มากอน ควรใหผปวยไดรบยาตอไป
b. จ ากดการออกก าลงในชวงหวใจลมเหลวเฉยบพลน เพอลดภาระในการท างานของหวใจ ลดการ
กระตน sympathetic nervous system
c. ให oxygen แกผปวย เพอรกษาระดบ oxygen ภายในกระแสเลอด ลดอาการหายใจหอบเหนอย เพม
การสงออกซเจนไปยงเนอเยอ
d. จ ากดปรมาณ sodium ลงเหลอนอยกวาหรอเทากบ 2 กรมตอวน
e. จ ากดปรมาณของเหลวและน าทผปวยจะไดรบใหเหมาะสมกบปรมาณของเหลวทผปวยก าจด
ออก โดยปกตพยายามลดน าหนกผปวยลง 0.5 –1.0 กโลกรมตอวน หรอ fluid output – fluid input = 0.5 – 1.0 ลตร
ตอวน ตองเฝาระวง fluid balance ใหด เนองจากผปวยไมควรอยในภาวะ intravascular volume depletion (ขาด
ของเหลวภายในระบบไหลเวยนเลอด) เนองจากจะลด preload และท าใหเกด tissue hypoperfusion ได เมอผปวยอย
ในภาวะทไมมการคงของน าและเกลอแลว (ไมมอาการ volume overload และไมมอาการของ tissue hypoperfusion)
ปรมาณของเหลวทไดรบกบทขบออกควรจะสมดลกน หรอ fluid output ใกลเคยงกบ fluid input
f. หากผปวยมภาวะไตวายและไมสามารถก าจดน าทางไต อาจจ าเปนตองท าการก าจดน าออกดวยการท า
ultrafiltration
g.หากผปวยมภาวะหวใจเตนผดจงหวะแบบเรวเกน อาจจ าเปนตอง shock ผปวยดวยไฟฟาเพอรกษาภาวะ
หวใจเตนผดจงหวะนน
h. หากผปวยมภาวะการหายใจลมเหลว (respiratory failure) จ าเปนตองใชชวยเครองหายใจแกผปวย
(mechanical ventilation) – respiratory failure ซงเปนภาวะทรางกายมความบกพรองของการแลกเปลยน O2 และ/
15 | page
หรอ CO2 เกดในภาวะ เชน severe pulmonary edema, การใชยาทกดการหายใจอยางรนแรงเกนขนาด เชนมอรฟน
เปนตน
2. หลกการรกษาโดยการใชยา (pharmacological therapy)
a. กอนทจะใชยาเพอรกษาอาการของภาวะหวใจลมเหลวก าเรบเฉยบพลน ควรทราบถงสาเหตของและ
ปจจยชกน าทกอใหเกดอาการกอน เพอ รกษาสาเหตหรอก าจดปจจยชกน า เหลานนใหหมดไป ซงอาจชวยใหการ
ท างานของหวใจดขนไดรวดเรวกวา
b. ผปวยทมอาการรนแรงท าให สถานภาพของการหายใจ หรอ ระบบไหลเวยนอยในภาวะวกฤต หรอ
ผปวยทจ าเปนตองไดรบยาฉดทจ าเปนตองมการตดตามอยางใกลชด ควรไดรบการรกษาในหอผปวยภาวะวกฤต
(critical care unit) ในบางครงจ าเปนตองมการตดตามพลวตของระบบไหลเวยนโลหต (hemodynamic monitoring)
โดยใช pulmonary artery catheter ดงทกลาวมาแลว
c. ในกรณทผปวยไดรบการตดตามดวย pulmonary aretery catheter มพารามเตอร 2 ตวทมประโยชนใน
การเลอกใชยา คอ cardiac index (ค านวณจาก cardiac output/body surface area) มหนวยเปน L/min/m2 และ
pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) มหนวยเปน mm Hg ซงเปนคาโดยประมาณของ left ventricular
end-diastolic pressure หรอ preload
d. ในสภาวะปกต cardaic index (CI) ทท าใหเกด tissue perfusion ทยอมรบได คอ 2.2 L/min/m2 ถาต ากวา
นอาจท าใหเกดการไหลเวยนของเลอดไปเลยงอวยวะตางๆ ไดไมเพยงพอ (tissue hypoperfusion) อกปจจยหนงทม
ความส าคญในการก าหนด cardiac output กคอ preload ตามกฎของ Frank Starling ส าหรบคา PCWP ในคนปกตทไม
ม heart failure จะมคาประมาณ 8-12 mmHg อยางไรกตามในภาวะทมอากรหวใจลมเหลวเฉยบพลน ควรรกษา
ระดบของ preload ในระดบทสงกวาปกตเพอปองกนการลดลงของ cardiac output จากปญหา intravascular volume
depletion โดย PCWP ควรมคาอยในชวง 12-20 mmHg ถาสงกวานจะเกดภาวะ intravascular volume overload และ
pulmonary congestion ได และถาต ากวานอาจท าใหผปวยเสยงตอการลดลงของ cardiac output เนองมาจากการ
ลดลงของ preload ได ดงนน คา PCWP ทเหมาะสมไมควรต าหรอสงเกนไปนก โดยตองดอาการทางคลนกของผปวย
ประกอบดวย โดยทวไป PCWP ประมาณ 15 –18 mmHg เปนชวงทปลอดภยทสด
e. แนวทางตอไปนใชในการเลอกใชยาแกผปวยดวยภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลน
1. ผปวยทม CI > 2.2 L/min/m2 และ PCWP 12-20 mmHg จดวาอยในภาวะทมความเหมาะสม
ของ cardiac output และ ventricular filling pressure (preload) เปนภาวะทตองปองกนไมไหเกดปจจยชกน าของภาวะ
หวใจลมเหลว และก าจดสาเหตทกอใหเกดภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลน ตดตามการไดรบและก าจดสารน าของผปวย
อยางใกลชดเพอปองกนภาวะไดรบสารน าเกน
2. ผปวยทม CI > 2.2 L/min/m2 และ PCWP > 20 mmHg ผปวยอยในภาวะ intravascular
volume overload การรกษาท าโดยให ยาทลด preload (diuretics vasodilators) เพอลดภาระการท างานของหวใจ
สามารถลดการกระตน sympathetic nervous system และ renin-angiotensin-aldosterone system อยางไรกตาม
ตองตดตามวา (1) cardiac index ไมลดลง (2) ไมเกด intravascular volume depletion
16 | page
3. ผปวยทม CI < 2.2 L/min/m2 และ PCWP > 20 mmHg ผปวยอยในภาวะ hypoperfusion และ
intravascular volume overload การรกษาท าโดยใหยาทลด preload (diuretics vasodilators) และ ยาทเพม cardiac
contractility หรอยา vasodilators ทมฤทธลด afterload การใชยาเพม cardiac contractility อาจเพมความเสยงตอการ
เกดภาวะหวใจเตนผดจงหวะได ดงนน การหลกเลยงยา inotropic agent คอ การใชยาทเปน afterload reducer ใน
กรณเชนนจะใช vasodilator ไดหรอไมนนปจจยส าคญทตองพจารณา คอ ความดนเลอด หากความดนเลอดต า จะ
ไมให vasodilators เนองจากอาจลด cardiac output ลงไปอก หากความดนเลอดสงพจารณาให vasodilators ทมฤทธ
ลด afterload เพอลดแรงตานในการท างานบบตวของหวใจ
4. ผปวยทม CI < 2.2 L/min/m2 และ PCWP 12-20 mmHg ผปวยอยในภาวะ hypoperfusion แต
ไมม intravascular volume overload การรกษาท าโดยใหยาทเพม cardiac contractility หรอ vasodilators ทมฤทธลด
afterload, ในกรณเชนกนจะใช vasodilator หรอไมขนกบความดนเลอด หากความดนเลอดต า จะไมให vasodilators
เนองจากอาจลด cardiac output ลงไปอก หากความดนเลอดสงพจารณาให vasodilators ทมฤทธลด afterload เพอ
ลดแรงตานในการท างานบบตวของหวใจ ในภาวะเชนนจะตองระวงการลดลงของ preload เนองจากยาทเปน
vasodilators ทมฤทธลด afterload มกมฤทธลด preload อยดวย เชน ACEIs, IV nitroprusside, IV nitroglycerin ดงนน
ผปวยในกลมนในกรณมความดนต า หรอไดยา vasodilators มกพบวาไดรบ IV fluid เพอใหมนใจวาไดรกษา preload
อยในระดบทคอนขางสงอยเสมอ (PCWP 18-20) ตองตดตามไมใหเกด ภาวะ hypoperfusion จากการลดลงของ
preload และ cardiac output ขณะเดยวกนตองไมเกดภาวะ intravascular volume overload อกดวย.
f. ในกรณทไมมการตดตามผปวยดวย pulmonary artery catheter จ าเปนตองประเมนภาวะของผปวยจาก
อาการแสดงและสงตรวจพบทางคลนก และใชเปนเครองมอชวยแนะการรกษาผปวย โดยcardiac contractility
พจารณาจากภาวะของ tissue perfusion เชน ผวหนงเยน ชน ซด ไตไมสรางปสสาวะ ผปวยมน ซม งง ไมคอยรสกตว
ผปวยม narrow pulse presssure หรอมความดนเลอดต า อาจแนะวาผปวยม hypoperfusion หรอ cardiac output
ต า ส าหรบ preload พจารณาจาก volume status เชน ภาวะปอดคงน า (pulmonary congestion) โดยตรวจพบ
chest radiography ผดปกต ฟงปอดพบ rales, ตรวจพบ S3, และภาวะอนๆทมการบงบอกถงการคงของน าในรางกาย
ดงทกลาวมาแลวเบองตน ภาวะเหลานแนะใหเหนวาผปวยมภาวะ volume overload ในทางตรงขามถาไมพบภาวะ
overload แตผปวยกลบมภาวะ tachycardia และความดนเลอดต าอาจเปนไปไดวาผปวยม intravascular volume
depletion ซงมการใหสารน าแกผปวยแลวอาการ tachycardia หายไปกชวยยนยนสมมตฐานได การรกษานนกระท า
ในลกษณะเดยวกบกรณททราบคา CI และ PCWP เชน หากพบอาการแสดงและสงตรวจพบทแนะใหเหนวา ผปวยอย
ในภาวะ hypoperfusion (มการลดลงของ cardiac output) และ intravascular volume overload (มการเพมขนของ
preload) ยาทใชคอ ยาทลด preload (diuretics vasodilators) และยาทเพม cardiac contractility หรอยาขยาย
หลอดเลอดทมฤทธลด afterload ดงในขอ (3) ขางตน
g. สงส าคญทจะตองระลกไวเสมอ คอ ตองตดตามผปวยอยางใกลชดเพอใหสามารถปรบเปลยนแผน
ในการรกษาไดอยางเหมาะสมและทนทวงท
17 | page
ยาทใชในภาวะหวใจลมเหลวเรอรงทมอาการก าเรบเฉยบพลน
1. ยาทมผลลด preload
a. Diuretics
Diuretics มฤทธเพมการขบออกของ sodium และน า จงลด intravascular volume ชวยลด preload และ
อาการของ fluid overload ได นอกจากน loop diuretics ยงมฤทธขยายหลอดเลอดด าซงเปนฤทธทเกดขนเรวและเกด
กอนการขบเกลอและน า
(1) Thiazides และ thiazide-like diuretics ตวอยางยาเชน hydrochlorothiazide, chlorothalidone,
metolazone เปนตน ไมนยมใชในภาวะทมอาการเฉยบพลน เนองจากมฤทธไมสงเทา loop diuretics และไมไดผลใน
ผปวยทมการท างานของไตบกพรอง (creatinine clearance < 30 ml/min) อาจพบการใช thiazides รวมกบ loop
diuretics ในกรณทผปวยเกด ‘diuretic resistance’ ซงเปนภาวะทผปวยไมตอบสนองตอยากลม loop diuretics แมวาจะ
ใชในขนาดสงแลวกตาม โดยให thiazides กอน loop diuretics 30 นาท
(2) Loop diuretics ตวอยางยา เชน furosemide, bumetanide, torasemide เปนตน นยมใชมากกวา
thiazide diuretics ในผปวยโรคหวใจลมเหลว เนองจากมฤทธแรงกวา และสามารถใหโดยการฉดได ยงออกฤทธไดใน
ผปวยทมการท างานของไตบกพนรองจนถง creatinine clearance ~ 10 ml/min แตฤทธมกลดนอยลงไปเนองจากยาไม
ถกสงไปยงต าแหนงทออกฤทธ (Henle’s loop) ในผปวย heart failure อาจพบภาวะททางเดนอาหารมการบวมน า
(gut edema) ท าใหการดดซมยาชาลงไป ยาจงออกฤทธไดนอยกวาปกต ในสภาวะเชนนอาจเปลยนมาใหโดยการฉด
โดยขนาดยาทใชเทากบขนาดของยาทใหผานทางเดนอาหาร ตองตดตามการสรางปสสาวะ (urine output) หากผปวย
ไมตอบสนอง เชนใน 1 ชวโมง หลงจากใหยาโดยการฉดผปวยไมมปสสาวะเพมขนจะตองเพมขนาดยาขน ส าหรบ
furosemide ขนาดสงสดไมควรเกน 240 mg/วน
ขอควรระวงของการใช diuretics ในผปวยโรคหวใจลมเหลว คอ ตองตดตามภาวะ hydration ของ
ผปวยอยางใกลชด เพอไมใหสญเสย intravascular volume มากเกนไป เนองจากท าใหเกด hypoperfusion ของอวยวะ
ตางๆ รวมถงไต โดยท าใหเกด prerenal acute renal failure ได ภาวะ intravascular volume depletion ยงกระตน
baroreceptor reflex ท าใหเพมการกระตน sympathetic nervous system และ renin-angiotensin-aldosterone system
ผลคอ เพมการสะสมของน าและเกลอ นอกจากนผปวยเกด tachycardia ซงเสยงตอการเกด myocardial infarction
และ cardiac arrhythmia ได
b. vasodilators
Vasodilators ทมกใชในภาวะ acute heart failure ไดแก ACEIs (PO หรอ IV), IV nitroglycerin, IV sodium
nitroprusside, nitrates PO เชน isosorbide dinitrate, hydralazine PO or IV
(1) ACEIs มฤทธลดทง preload และ afterload จากการขยายทงหลอดเลอดด าและแดง ยาทสามารถให
โดยการฉดคอ IV enalaprilat ซงเปน active metabolite ของ enalapril หากผปวยมภาวะ acute renal failure ไม
สามารถใหยากลม ACEIs ได
18 | page
(2) Sodium nitroprusside มฤทธลดทง preload และ afterload จากการขยายทงหลอดเลอดด าและ
แดง เมอใช sodium nitroprusside ตองระวงอาการพษจาก cyanide (cyanide toxicity) อาจเกดขนไดในผปวยทไดรบ
ยานในขนาดทสง หรอผปวยทมการท างานของตบลดลง การสะสม cyanide ท าใหเกดภาวะ lactic acidosis เนองจาก
ความบกพรองในการขนสงออกซเจนไปสเนอเยอตางๆ นอกจากนยงตองระวงอาการพษจาก thiocyanate ซงไดมาจา
การรวมตวของ cyanide กบสาร thiosulfate ภายในตบ thiocyanate ถกขบออกทางไต การสะสมของ thiocyanate
เกดขนไดในผปวยทไดรบยาเปนเวลานานกวา 24-48 ชวโมง หรอในผปวยทมการท างานของไตลดลง อาการพษจาก
thiocyanate ผปวยมอาการคลนไส อาเจยน กลามเนอเปลยลา เปนตน เนองจากยามผลไมพงประสงคมากกวา การ
ใชในผปวยโรคหวใจลมเหลวจงไมคอยนยมเทา IV nitroglycerin
(3) IV nitroglycerin และ Nitrates มฤทธลด preload มากกวาลด afterload เนองจากฤทธทหลอด
เลอดด าเดนชดกวาทหลอดเลอดแดง IV nitroglycerin เปน vasodilator of choice ในผปวยทม intravascular volume
overload และความดนโลหตสง
(4) Hydralazine มฤทธลด afterload มากกวา preload เนองจากฤทธทหลอดเลอดแดงเดนชดกวาท
หลอดเลอดด า ไมคอยใชในภาวะหวใจลมเหลวแบบเฉยบพลนเนองจากท าใหเกด reflex tachycardia
ขอควรระวง ของการใชยากลม vasodilators ในผปวยโรคหวใจลมเหลว คอ:
(1) การใหยาทาง IV นนมขอด คอ ปรบขนาดยาตามการตอบสนองของผปวยไดงายกวา ลดปญหา
ความผนแปรในการดดซมยาผานทางเดนอาหาร และเวลาทเรมออกฤทธจะเรวกวา อยางไรกตามหากอาการผปวยด
ขนและสามารถรบประทานยาได ควรเปลยนเปนยากนเพอลดตนทนของการรกษา และเปนการชวยเตรยมผ ปวยท
ไดรบการดแลในหอผปวยหนกใหออกไปสหอผปวยธรรมดา โดยตองเฝาสงเกตวาอาการ decompensation ของผปวย
ตองสามารถควบคมไดดวยยากนกอนทผปวยจะออกจากหอผปวยภาวะวกฤตไป
(2) เมอใหยาลด preload ทเปน vasodilators จ าเปนตองตดตาม cardiac output อยางใกลชด เนองจาก
อาจเกดการลดลงของ cardiac output จากการลดลงของ intravascular volume และในทสดการลดลงของ preload
ได เพราะถาเกดขนผปวยอาจม reflex tachycardia ซงจะเพมอตราการเตนของหวใจ กบการดดซมกลบของเกลอและ
น า นอกจากนอาจพบภาวะความดนเลอดต าลงไดซงเปนผลมาจากการลดลงของ cardiac output หรอการลด
afterload ซงทง 2 กรณอาจพบ tissue hypoperfusion ซงไมเปนทตองการ ดงนน ตองระวงเปนพเศษ เมอใหรวมกบ
diuretics ซงเปน preload reducer เชนกน
2. ยาทมผลเพม cardiac contractility (positive inotropic agents) ยาในกลม positive inotropic agents
นนมกใชในผปวยภาวะหวใจลมเหลวแบบเฉยบพลน เมอมความจ าเปนเทานน เนองจากยาทกตวในกลมนมผลไมพง
ประสงคทส าคญคอ เพมความเสยงในการเกดภาวะกลามเนอหวใจตาย (myocardial infarction) เนองจากการเพม
myocardial oxygen demand และเพมความเสยงตอการเกดภาวะหวใจเตนผดจงหวะ โดยเฉพาะอยางยง ventricular
tachycardia
19 | page
a. Digoxin ยบยง Na-K ATPase โดยมผลเพมการสะสมของ calcium ion ภายในเซลลกลามเนอหวใจ และ
เพม myocardial contractility ไมนยมใชในภาวะทตองการใหมการออกฤทธอยางรวดเรวเนองจาก ออกฤทธชามาก
ตองให loading dose ตามดวย maintenance dose ซงไมสามารถใหไดอยางรวดเรว จงไมคอยมประโยชนมากนก เมอ
ตองการใหผล positive inotropic เกดขนอยางรวดเรว
b. Catecholamines ยาทใชคอ dopamine และ dobutamine ส าหรบ norepinephrine และ epinephrine ใช
นอยในภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลน เนองจากยามผลเพม systemic vascular resistance ซงเพม afterload และการ
ท างานของหวใจ
(1) Dopamine กลไกการออกฤทธ ขนกบขนาดทให คอ ขนาดนอยกวา 5 mcg/kg/min มผลกระตน
dopamine-1 receptor ทไต ท าใหเกดการขยายตวของหลอดเลอดทไต และเพม renal perfusion ขนาด 5-10
mcg/kg/min มผลกระตน beta-1 receptor ทหวใจ มผลเพม cardiac contractility และ heart rate จงเพม cardiac
output และในขนาดทสงกวา 10 mcg/kg/min มผลกระตน alpha-1 receptor อยางแรง จงเพม blood pressure และ
afterload มผลลด cardiac output และท าใหเกด renal ischemia ได ในภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลน มกเลอกใช
dopamine ในขนาดต าๆ เพอเพม renal perfusion หรอขนาดไมเกน 10 mcg/kg/min เพอเพม cardiac contractility โดย
ทความดนเลอดอาจสงขนหรอไมเปลยนแปลงกได ตองระวงภาวะหวใจเตนเรวเกน ซงอาจน าไปสภาวะกลามเนอหวใจ
ตาย และหวใจเตนผดจงหวะได
(2) Dobutamine ออกฤทธกระตน beta-1 เปนหลก โดยมฤทธกระตน alpha-1 หรอ beta-2 นอย
มาก มผลเพม cardiac contractility และ heart rate โดยมกท าใหความดนเลอดลดลง เนองมาจากการขยายตวของ
หลอดเลอด ซงเปนผลจากการลดลงของการกระตนจาก sympathetic nervous system ขนาดทใช 1-10 mcg/kg/min
โดยปรบขนาดตามการตอบสนองของผปวย โดยตองระวงไมใหเกดภาวะ tachycardia ขน และตดตามความดนเลอด
เพอไมใหเกด hypotension
c. Phosphodiesterase inhibitors ยาออกฤทธโดยการยบยง phosphodiesterase isozyme III มผลเพม
cAMP ทหวใจมผลเพม cardiac contractility ทหลอดเลอดมผลท าใหหลอดเลอดขยายตว จงท าใหยานสามารถเพม
cardiac output ไดจากการเพมขนของ contractility และการลด afterload ยาทใช เชน amrinone และ milrinone
โดยทวไป ไมคอยใชยากลมนมากนก เนองจากประสทธภาพในการเพม cardiac contractility ไมเทยบเทา dopamine
หรอ dobutamine นอกจากนยงเพมความเสยงของการเกด ventricular tachycardia ไดเชนกน ในกรณทผปวยไดรบ
ยากลม beta-blockers ซงยบยงการออกฤทธของ dobutamine และ dopamine อาจพจารณาใชยากลม
phosphodiesterase inhibitors แทน
d. Nesiritide
20 | page
แบบฝกหด 1
ผปวยชายไทย อาย 55 ป ถกสงมายงโรงพยาบาลโดยภรรยา เนองจากมอาการหายใจหอบเหนอยแมในเวลานงพก
รบประทานอาหารไมได คลนไส ออนแรง และขาบวม มอาการมาประมาณ 2 วน วนนมไขและอาการหอบเหนอยแยลง
ภรรยาจงรบน าสงโรงพยาบาล
PMH: Chronic heart failure x 5 ป
Chronic stable angina x 5 ป
Hypertension x 10 ป
All: NKDA
Meds: Aspirin 80 mg PO AM
Carvedilol 6.25 PO BID
Isosorbide mononitrate 60 mg PO AM
Enalapril 10 mg PO BID
Furosemide 20 mg PO AM
PE: BP 180/100 mmHg , P 100 , RR 22, T 38.6, wt 65 kg, ht 174 cm
alert & oriented, anxious, dyspneic man
(+) neck vein engorgement
(+) S1 S2, (+) S3 , no systolic murmur
(+) crepitation bilaterally
(+) hepatojuxgular reflux, (-) bowel sound
(+) pitting edema 4+
CXR: interstitial infiltration both lung
Labs: Na 136 K 4.8 Cl 98 CO2 24 BUN 20 Scr 1.2 Ca 9.7 Mg 2.1 Alb 4.1
WBC 11 HGB 15 HCT 44 PLT 347
UA: (+) WBC , (+) bacteria, (-) protein, (-) glucose
ใหทานวางแผนการรกษาภาวะ acute exacerbation of chronic heart failure ส าหรบผปวยรายน
หลกการรกษาผปวยดวยโรคหวใจลมเหลวระยะเรอรง
(CHRONIC SYSTOLIC HEART FAILURE)
เปาหมายของการรกษาผปวยดวยโรคหวใจลมเหลวระยะเรอรง
1. ปองกนการตายของผปวยจากภาวะแทรกซอนและชะลอการด าเนนไปของภาวะหวใจลมเหลว
2. ปองกนไมใหเกดอาการจากภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลน ลดการพกรกษาตวในโรงพยาบาล ผปวยสามารถ
ด าเนนกจกรรมตามปกต เพอเพมคณภาพชวตใหกบผปวย
21 | page
การรกษาผปวย chronic heart failure
1. Non-pharmacologic therapy
a. รกษาตนเหตของภาวะหวใจลมเหลว ถาสามารถรกษาได เชนในกรณของผปวยกลามเนอหวใจขาด
เลอด อาจจ าเปนตองไดรบการผาตด coronary artery bypass graft เพอปองกนไมใหสญเสย myocardial contractility
เพมขนจากการตายของเซลลกลามเนอหวใจ หรอท าการผาตดลนหวใจถาพบความผดปกต เปนตน
b. ก าจดและควบคมปจจยชกน าถาม เชน ยาทเพม afterload, ภาวะโลหตจาง เปนตน
c. จ ากดปรมาณ sodium ใหไดนอยกวา 3 กรมตอวน เพอปองกนการกกเกบน า ซงกอใหเกดภาวะ
intravascular volume overload
d. แนะน าใหออกก าลงกายอยางเหมาะสม และพยายามลดน าหนก การออกก าลงกายของผปวย
โรคหวใจลมเหลวควรไดรบค าแนะน าจากนกกายภาพบ าบด หรอแพทยผเชยวชาญดานการฟนฟสภาพ เพอปองกน
ไมใหเกดภาวะ decompensation ของหวใจ
รปท 4 การรกษาโรคหวใจลมเหลวเรอรงตามค าแนะน าของ American Heart Association/American College of
cardiology 2009
22 | page
2. Pharmacologic therapy
a. Vasodilators สามารถลด preload และ/หรอ afterload ท าใหภาระในการท างานของหวใจลดลง และ
เพม cardiac output
(1) angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs) เชน captopril, enalapril, lisinopril เปนยา
ทควรใชเปนอนดบแรกคอยากลมยากลมนออกฤทธขยายทงหลอดเลอดด าและแดง จงชวยลด ทง preload และ
afterload ผลคอ ลดการกระตน sympathetic nervous system และผลอนๆ ของ angiotensin II ซงรวมถงการเกด
ventricular hypertrophy ดงทกลาวมาแลว และชวยลดการคงของน าและเกลอ
ยากลม ACEIs เปนยากลมเดยวท AHA/ACC แนะน าใหใชใน ผปวย stage A ซงเปนผปวยทมความเสยง
ตอการเกดโรคหวใจลมเหลว แตยงไมพบความผดปกตใดๆ ของหวใจ (JNC7 แนะน า thiazides เปนยาอนดบแรก
ส าหรบผปวยสวนใหญ) นอกจากนในผปวย stage B, C และ D กควรไดรบยา ACEIs ดวยถาไมมขอหามใช เมอ
เรมตนให ACEIs ควรเรมในขนาดทต ากอน เพอปองกนภาวะ hypoperfusion ของเนอเยอจากการลดลงของ preload
และ cardiac output ตองตดตามวาผปวยไมมอาการของ tissue hypoperfusion และไมม hypotension เมอใหเรมแรก
ควรตดตามระดบ serum creatinine และ serum potassium เนองจาก ACEIs ลด perfusion pressure ในกระบวนการ
glomerular filtration ได จงอาจกอใหเกด acute renal failure โดยอาจเกดในผปวยทอยในภาวะ intravascular volume
depletion เนองจากปรมาณปรมาณสารน าทกรองผานไตมปรมาณนอยลงอยแลว ตองระวงการใชในผปวยทไดรบยา
diuretics (มผแนะน าใหลดขนาดยา diuretics ลงกอนเรมให ACEIs หรอหยดยา diuretics ในวนแรกของการใหยา เพอ
ปองกน volume depletion) ผปวยทม GFR < 30 ml/min/1.73 m2, ผปวยทไดรบยากลม NSAIDs, ผปวยทมประวต
atherosclerosis ของหลอดเลอด เนองจาก อาจพบภาวะ renal artery stenosis ได
(2) Angiotensin receptor blockers (ARBs) เชน losartan, valsartan, candesartan เปนยาทให
พจารณาใชหากผปวยทนตอยา ACEIs ไมไดเนองจากผลไมพงประสงค หรอ มขอหามใช เชน อาการไอรนแรง หรอ
angioneurotic edema เปนตน อยางไรกตามหลกฐานทางคลนกดานประสทธภาพของยา ACEIs ในผปวยหวใจ
ลมเหลวมอยมากกวา ARBs ดงนน จงแนะน า ACEIs เปนยาอนดบแรกกอน ARBs
นอกจากน ในผปวย chronic heart failure stage C ทไดรบยา ACEIs, diuretics และ beta-blockers แลว
ยงคงมอาการของภาวะหวใจลมเหลวอย อาจพจารณาเพมยากลม ARBs ใหแกผปวยได เพอชวยลดอตราการเขารบ
รกษาตวในโรงพยาบาล และ อาจชวยลดอตราการตายของผปวยไดดวย หากเพม ARBs ใหกบผปวยทไดรบ ACEIs
ตองระวงการเกด hyperkalemia และ worsening renal function มากขน เนองจากจะเกดการกดระบบ rennin-
angiotensin-aldosterone system มากขน ดงนน ตองตรวจตดตามระดบโปแตสเซยม และระดบ serum creatinine
AHA/ACC ไมแนะน าใหใช ARBs รวมกบ ACEIs และ aldosterone antagonist (ยา 3 ชนดรวมกน) เนองจากอตราการ
เกด hyperkalemia เพมขนอยางมาก
(3) Hydralazine รวมกบ oral nitrate จากการทดลองทางคลนก พบวาการใช hydralazine รวมกบ
oral nitrates ในผปวยโรคหวใจลมเหลว สามารถลดอตราการตายของผปวยได แตอยางไรกตาม เมอเทยบกบ ACEIs
แลว ACEIs สามารถลดอตราการตายไดดกวา hydralazine และ nitrate combination ดงนน ไมควรใช hydralazine +
oral nitrate กอนใช ACEIs และไมใช hydralazine หรอ oral nitrate เดยวๆ เพอลดอตราการตายในผปวยภาวะหวใจ
ลมเหลว เนองจากใน clinical trials นนตองใชทง hydralazine และ oral nitrates นอกจากนควรเลอกใช ARBs กอน
23 | page
hydralazine + oral nitrate ถงแมจะไมม clinical trial ใดเปรยบเทยบยา 2 regimens นโดยตรง เนองจากพบ ARBs
ใหผลทางการรกษาใกลเคยงกบ ACEIs ในการศกษาทผานๆ มา ดงนนการเลอกใช ARBs หลงจากทผปวยทน ACEIs
ไมไดจงเปนทปฏบตกนอยโดยทวไป ไมวาจะเปนการรกษา hypertension, prevention of systolic dysfunction post-MI,
prevention of coronary heart disease in high risk patients หรอ heart failure
อาจพจารณาใช hydralazine รวมกบ nitrate ในผปวย stage C ทไดรบ ACEIs, beta-blocker และ
diuretics แตยงคงมอาการก าเรบอยบอยๆ หรอ ตลอดวลา โดยตองระวงการเกดภาวะความดนเลอดต าจากยาทงสอง
และการไมสามารถยดตดกบแผนการรกษา (adherence) ของผปวย เนองจากจ าเปนตองกนยาวนละหลายๆ ครง
b. Diuretics ลด preload และชวยควบคมสมดลของน าและเกลอในรางกาย ควรใชในผปวยทมแนวโนม
ของการสะสมเกลอและน าในรางกาย โดยผปวยเหลานมกมประวตการบวมเกดขนอยบอยๆ ตองระลกไวเสมอวา
ผปวยโรคหวใจลมเหลวไมทกคนทมแนวโนมในการสะสมน าและเกลอในรางกาย ดงนน diuretics อาจไมจ าเปนในทก
คน และการใช diuretics โดยไมจ าเปน ผลทเกดขนคอ intravascular volume depletion ท าใหเกด tissue
hypoperfusion, prerenal renal failure, ท าใหเกด reflex tachycardia และเสยงตอการเกด myocardial infarction ได
ไมควรใชเปนยาเพยงตวเดยวในการรกษาภาวะหวใจลมเหลว เนองจากไมไดชะลอการด าเนนไปของโรค หรอลดอตรา
การตายของผปวย มกใหรวมกบ ACEIs และ beta-blocker ผปวยทมสภาวะไหลเวยนของโลหต stable แลว ยาท
เลอกใชคอ thiazide หรอ loop diuretics ขนกบการตอบสนองของผปวย และการท างานของไต (thiazides มกใชไม
ไดผลถา creatinine clearance < 30 ml/min)
c. Beta-blockers ลดผลของการกระตน sympathetic nervous system และ renin-angiotensin-
aldosterone system สามารถลดอตราการตาย การด าเนนไปของโรค และลดอาการของภาวะหวใจลมเหลวได โดยใน
ระยะยาวมผลเพม ejection fraction ได ยาทมผลการทดลองทางคลนกสนบสนนคอ carvedilol, metoprolol
succinate SR และ bisoprolol และตามแนวทางของ AHA สนบสนนใหใชยาทงสามกอนในผปวยโรคหวใจลมเหลว
ควรเรมใหในขนาดต าๆ เชน carvedilol 3.125 mg BID หรอ metoprolol 12.5 mg BID แลวคอยๆ เพมขนตามความทน
ยาของผปวย เชน ผปวยไมเกดอาการ hypotension รนแรง, ไมเกดอาการของภาวะหวใจลมเหลวรนแรงขน
ควรเรมยากลม beta-blockers ในผปวยทไมอยในภาวะทมอาการหวใจลมเหลวเฉยบพลน (decompensated
heart failure) เนองจากยามฤทธลด myocardial contractility ซงจะมผลท าให decompensation รนแรงขนได ตอง
ตดตาม blood pressure, heart rate, อาการของ worsening heart failure
d. Digoxin เพม cardiac contractility และชวยลดการกระตน sympathetic system จากการลดลงของ
preload โดยการศกษาทางคลนกพบวา digoxin ไมมผลลดอตราการตายในผปวยโรคหวใจลมเหลว แตชวยลดอตรา
การปวยหรออตราการเขารบการรกษาในโรงพยาบาลของผปวยภาวะหวใจลมเหลว stage C โดยแนะน าใหใชเฉพาะ
ในกรณทผปวยยงมอาการหลงไดรบ ACEIs และ diuretics และ beta-blocker เนองจากเปนยาทมผลขางเคยง
สง ม narrow therapeutic index และไมชวยชะลอการด าเนนไปของโรค
24 | page
e. Spironolactone และ Eplerenone มฤทธเปน aldosterone antagonist จงลดผลทเกดขนจาก การ
ท างานของ aldosterone เชนการสะสมของเกลอ และการกระตน ventricular wall remodeling ผลการทดลองทาง
คลนกในผปวย heart failure ทมอาการปานกลางถงรนแรง (ผปวย stage C และม NYHA functional class III-IV)
พบวาลดอตราการตายของผปวยได ในผปวยทมประวตกลามเนอหวใจตาย และ มภาวะหวใจลมเหลว หรอ EF <40%
AHA/ACC แนะน าใหใช aldosterone antagonist ขนาดต าๆ เชน spironolactone 25-50 mg วนละ 1 ครง เพอลดอตรา
การตายจากภาวะแทรกซอน อยางไรกตามไมแนะน าใหใช aldosterone antagonists ในผปวยทม renal failure (serum
creatinine >2.5 mg/dL ส าหรบผชาย และ >2.0 mg/dL ในผหญง) หรอ hyperkalemia (serum potassium > 5.0
mEq/L) เนองจากเสยงตอการเกดการสะสมของ potassium อยางรวดเรว น าไปส ventricular tachycardia หรอ
fibrillation ได
f. Calcium channel blockers ไมใชในผปวย systolic heart failure การทดลองทางคลนกไมพบ
ผลประโยชนจากการใช calcium channel antagonist ในผปวย heart failure โดยท าใหเกดผลเสยไดเนองจากเพม
sympathetic nervous system stimulation ได และเพมอตราการตายจาก ischemic heart disease ได หากจ าเปนตอง
ใช calcium channel antagonists ในผปวย systolic heart failure ใหเลอกใช amlodipine ซงมผลการทดลองทางคลนก
แสดงใหเหนวาไมเพมอตราการตายในผปวย systolic heart failure และ สามารถลดอตราการตายไดในกลมผปวย
ภาวะหวใจลมเหลวทไมมความเกยวของกบ ischemic heart disease ส าหรบ diastolic heart failure นนยาทใชควรเปน
non-dihydropyridines เชน verapamil หรอ diltiazem เนองจากทง 2 ตวลด heart rate ท าให ventricular filling time
เพมขนจงเพม preload ขนได และอาจมผลท าใหการคลายตวของเซลลกลามเนอหวใจดขนดวย (ยาทใชใน diastolic
heart failure มกใช beta-blocker หรอ calcium channel antagonist โดยไมใชยาทเพม cardiac contractility)
แบบฝกหด 2
ผปวยชายไทย อาย 62 ป มาพบแพทยทคลนกผปวยนอกตามนด ในวนท 8/1/xy
HPI: มอาการหอบเหนอยมากขนเวลาออกแรง ในขวง 2-3 วนทผานมา นอนไมคอยได ตองหนนหมอนเพมขนเปน 2 ใบ เจบ
คอมเสมหะเขยวเหลอง
PMH: Chronic heart failure
Osteoarthritis x 5 ป
Type 2 Diabetes x 5 ป
Hypertension x 10 ป
Meds:
วนท ยาทไดรบ ขนาด ความถ วธกน แพทย
8/1/xy Diltiazem 180 mg AM PO AJ
8/1/xy Glibenclamide 5 mg BID PO AJ
8/1/xy Aspirin 80 mg AM PO AJ
25 | page
8/1/xy Furosemide 20 mg AM PO AJ
8/1/xy Glucosamine sulfate sachet 1884 mg AM PO AJ
8/1/xy Amoxicillin 500 mg TID PO AJ
8/1/xy Triprolidine/Pseudoedrine 2.5mg/60
mg
TID PO AJ
10/12/xx Diltiazem 180 mg AM PO AJ
10/12/xx Glibenclamide 5 mg BID PO AJ
10/12/xx Aspirin 80 mg AM PO AJ
10/12/xx HCTZ 25 mg AM PO AJ
10/12/xx Glucosamine sulfate sachet 1884 mg AM PO AJ
13/11/xx Glibenclamide 2.5 mg BID PO GG
13/11/xx Aspirin 80 mg AM PO GG
13/11/xx HCTZ 25 mg AM PO GG
13/11/xx Glucosamine sulfate sachet 1884 mg AM PO GG
17/10/xx Enalapril 10 mg BID PO TB
17/10/xx Glibenclamide 2.5 mg BID PO TB
17/10/xx Aspirin 80 mg AM PO TB
17/10/xx HCTZ 25 mg AM PO TB
LABs: Na 144 K 4.2 Cl 98 CO2 24 BUN 19 Scr 1.4 FBS 128
ใหทานประเมนและวางแผนการใชทเหมาะสมกบผปวย
เภสชจลนศาสตรคลนกของยา digoxin
Therapeutic uses ของยา digoxin
Digoxin เปนสาร digitalis glycoside ทสกดไดจากพชจ าพวก Digitalis โดยมการใชมาแตสมยโบราณ ในปจจบน
ประโยชนในการรกษาของ digoxin รวมถง
1. Chronic heart failure เนองจาก digoxin ยบยง Na-K ATPase พบบนผวเซลลของเซลลกลามเนอหวใจ
(myocyte) การยบยงเอนซยมน มผลเพมการสะสมของ calcium ion ใน sarcoplasmic reticulum ซงจะถกหลงออกมา
เมอ myocytes ถกกระตน การเพมขนของ calcium ion ทถกหลงออกมากอใหเกดการเพมขนของ myocardial
contractility (positive inotropic effects)
2. Control of ventricular rate in supraventricular tachycardia (e.g. atrial fibrillation) โดย digoxin
สามารถกระตนการหลงสารสอประสาท acetylcholine โดย vagus nerve ซงมผลลดความสามารถในการน า
สญญาณไฟฟาของ atrioventricular node (AV node) โดยเพมระยะเวลาของ refractory period ดงนน digoxin จง
สามารถใชปองกนการเตนเรวเกนของหวใจหองลางในผปวย atrial fibrillation ได
26 | page
เหตผลในการตรวจตดตามระดบยา digoxin
โดยทวไป ยาทตองมการตรวจตดตามระดบยาในเลอด คอ ยาทการตอบสนองตอยาไมสามารถตดตามไดดวย
พารามเตอรทวดไดงายๆ ทางคลนก เชน ความดนเลอดเปนตวบงบอกถงความเหมาะสมของขนาดยาของความดน
เลอด เปนตน จงไมมความจ าเปนตองวดระดบของยาลดความดนเลอด แตวดความดนเลอดแทน ในทางตรงขามการ
ตดตามประสทธภาพและผลไมพงประสงคของ digoxin ไมสามารถวดไดดวยพารามเตอรทางคลนก การใชระดบยาใน
เลอด ซงมความสมพนธกบการตอบสนองตอยาจงจ าเปนตองกระท า นอกจากนแลว digoxin มลกษณะทส าคญอก
หลายประการทควรไดรบการตดตามระดบยาในกระแสเลอด ไดแก (1) ยาม narrow therapeutic index ถามการ
เปลยนแปลงของระดบยาเพยงเลกนอยสามารถกอใหเกดผลพษได (2) มปจจยตางๆ ทมผลเพมหรอลดระดบของ
digoxin ได เชน renal impairment, drug interactions, อายทเพมขน ท าใหขนาดทใชในผปวยแตละราย อาจกอให
ระดบของยาในกระแสเลอดแตกตางกนได (3) ผลพษทเกดขนเมอระดบของ digoxin สงเกนนน มอนตรายรายแรงถง
ชวต เชน ventricular tachycardia หรอท าใหเกดความทกขทรมานกบผปวย เชน ปวดศรษะ คลนไส อาเจยน
เภสชจลนศาสตรของยา digoxin
การดดซมยา (Absorption)
Digoxin ถกดดซมโดยกระบวนการแบบ passive non-saturable diffusion ในสวนตอนตนของล าไสเลก ปรมาณ
การดดซมยาขนกบ รปแบบของยาทใช (dosage forms) เมอใหโดยการรบประทาน ระดบความเขมขนสงสดของยา
ในกระแสเลอดตรวจพบทเวลา 1 ชวโมง (Tmax) พบวาประมาณรอยละ 10 ของยาทรบประทานจะถกท าลายโดย
แบคทเรยในล าไส จงลดการดดซมของยาลง โดยทวไป digoxin tablet มคา bioavailability มคาประมาณ 70-80% (F
= 0.7-0.8), digoxin elixir มคา F = 0.75-0.85 และเมอใหโดยการฉด คา F = 1
การกระจายยา (Distribution)
การกระจายยา digoxin ในรางกายเปนแบบ 2-compartment model กลาวคอ ในชวงแรกยาจะกระจายเขาส
กระแสเลอดทวรางกายอยางรวดเรว ตามดวยการกระจายของยาเขาสเนอเยอเปาหมายทยาออกฤทธ โดยการ
กระจายของยาจะเกดขนโดยสมบรณเมอเวลาผานไปอยางนอย 6 ชวโมง ดงนนการเจาะเลอดเพอวดระดบยากอน
การกระจายยาเกดขนโดยสมบรณจะน าไปสการตรวจพบระดบยาสงเกนจรงทไมสมพนธกบความเขมขนของยา ณ
เนอเยอทยาออกฤทธ โดยพบยา digoxin มความเขมขนสงในเนอเยอทมเอนซยม ATPase ในปรมาณสง ซงรวมถง
หวใจ ตบ ไต กลามเนอลาย และ ล าไสเลก พบความเขมขนของ digoxin ในเนอเยอหวใจสงกวาความเขมขนของระดบ
ยาในกระแสเลอดประมาณ 70 เทา ในขณะทพบปรมาณ digoxin นอยมากๆ ในเนอเยอไขมน ซงแสดงใหเหนวายาม
การกระจายเขาสเนอเยอไขมนไดนอยมาก ดงนน ในการค านวณขนาดยา digoxin จงจ าเปนตองใช lean body
weight ไมใช total body weight
รอยละ 20-30 ของยา digoxin ในกระแสเลอดรวมตวกบอลบมน โดยระดบของการรวมตวกบโปรตนนไม
ขนอยกบระดบความเขมขนของยาในกระแสเลอดในชวงทใชในการรกษา ในผปวยทมภาวะอลบมนในเลอดต า การ
เปลยนแปลงของระดบยา digoxin ไมมการเปลยนแปลงอยางมนยส าคญทางคลนก
27 | page
ปรมาตรการกระจายตว (Volume of distribution; Vd) ของยา digoxin คอนขางสง คอ ประมาณ 6-7 ลตรตอ
น าหนกตว 1 กโลกรม (L/kg) โดยปรมาตรการกระจายตวนพบวาขนกบการท างานของไตดวย ผปวยทมภาวะไตวาย
เรอรงและ ไดรบการกระท า hemodialysis จะมปรมาตรการกระจายตวลดลงเหลอ 5-6 L/kg และหากเปนผปวยไต
วายเรอรงทยงไมไดรบการท า hemodialysis ปรมาตรการกระจายตวประมาณ 4-5 L/kg สาเหตของการลดลงของ
ปรมาตรการกระจายตวนอาจเกยวของกบการลดลงของ extracellular fluid, ภาวะบกพรองของอเลคโตรลยท เชน
hyperkalemia, การลดลงของ Na-K ATPase activity เปนตน โดยสาเหตทแนนอนยงไมทราบแนชด นอกจากการ
ท างานของไตแลว ปจจยอนๆ ทอาจมผลตอปรมาตรการกระจายของยา digoxin ไดแก อาย (ในทารกมปรมาตรการ
กระจายตวเพมขน ในขณะทผสงอายมปรมาตรลดลง), การมครรภเพมปรมาตรการกระจายของยา, การออกก าลง
กาย พบขณะออกก าลงกายระดบยาในกระแสเลอดลดลงรอยละ 20 แตระดบยาเพมขนในกลามเนอลาย โดยคาดวา
อาจเกดจากการเพมขนใน Na-K ATPase activity มผลเพมการจบของ digoxin กบเนอเยอกลามเนอลาย ดงนน การ
วดระดบยา digoxin จงควรวดในขณะพก
การเปลยนแปลงยา (Metabolism)
โดยสวนใหญของ digoxin ทเขาสรางกายจะถกขบออกจากรางกายในรปทไมเปลยนแปลงทางไต และพบการ
เปลยนแปลงของยา (metabolism) ไดเปนสาร metabolites ซงถกขบออกทางไต และ ทางอจจาระ นอกจากนยงม
กระบวนการ enterohepatic recycling ของ digoxin และ metabolites เกดขนอกดวย
ในผปวย chronic heart failure พบอตราเรวในการเปลยนแปลงยา digoxin ลดลงประมาณครงหนงของคาปกต
ดงนนการค านวณขนาดยาโดยใชอตราเรวในการก าจดยา (drug clearance) จงจ าเปนตองใชอตราเรวในการก าจดยา
ทมคาเพยงครงหนงของผปวยทไมมภาวะ heart failure
การขบถายยา (Excretion)
การขบถายยา digoxin เกดขนทางไตเปนสวนใหญ โดยกระบวนการ glomerular filtration และ active tubular
secretion อตราเรวในการขบถายยา digoxin จงมคาแปรผนตรงกบคา creatinine clearance ผปวยทมการท างาน
ของไตลดลง จงมผลท าใหคาครงชวตของ digoxin ในรางกายยาวนานขน ในผปวยทมการท างานของไตเปนปกต คา
ครงชวตโดยประมาณของ digoxin คอ 38 ชวโมง และจะมคายาวนานขนตามการลดลงของ creatinine clearance ใน
ผปวยทเปนไตวายขนสดทาย คาครงชวตของ digoxin อาจมคายาวนานไดถง 106 ชวโมง
ในผปวยสงอาย เชนเดยวกบผปวยโรคไต มการท างานของไตลดลง ดงนนคาครงชวตของ digoxin จะยาวนาน
กวาคาปกต เชนกนในผปวย heart failure มกมการลดลงในการท างานของไตพรอมกบการลดลงในอตราการ
เปลยนแปลงยา ดงนนการค านวณขนาดยาในผปวยกลมน จงจ าเปนตองค านงถงการเปลยนแปลงดงกลาวดวยเสมอ
การตรวจตดตามระดบยา digoxin
ระดบความเขมขนของยา digoxin ทถอเปนชวงของการรกษา คอ 0.8 – 2.0 ng/mL (µg/L) ในปจจบนเพอลด
ผลพษทเกดจากการใชยา digoxin ระดบความเขมขนเปาหมายของ digoxin ส าหรบโรคหวใจลมเหลวมกอยในชวง
0.8-1.2 ng/mL หากใชในผปวย atrial fibrillation เพอควบคม ventricular response อาจจ าเปนตองใชความเขมขนทสง
28 | page
กวาน ซงเพมความเสยงตอการเกดผลพษของยาได ดงนนหากไมมขอหามใช อาจพจารณาใชยาอนทมประสทธภาพ
ดกวา เชน -blockers หรอ non-dihydropyridines calcium channel blockers กอนการใช digoxin ในผปวย atrial
fibrillation สงทตองตระหนก คอ มความผนแปรในการตอบสนองตอยา digoxin ของผปวยแตละคน ดงนน ในชวง
ความเขมขนทไมมพษกบผปวยรายหนง อาจกอใหเกดผลพษในผปวยรายอนๆ ได ดงนน จงจ าเปนตองพจารณา
therapeutic range ส าหรบผปวยเปนรายๆ ไป โดยตองพจารณาจากอาการและสงตรวจพบทางคลนกของผปวย
อาการพษทอาจเกดขนไดในผปวยทไดรบ digoxin เชน premature ventricular contractions, atrioventricular nodal
block, เบออาหาร, คลนไส, อาเจยน, ทองเสย, ปวดศรษะ, สบสน, ออนเพลย, อาการประสาทหลอน, การมองเหน
ภาพหรอสผดปกตไป เปนตน
ชวงเวลาทเหมาะสมในการเจาะเลอดเพอตรวจระดบยา ควรรออยางนอย 6 ชวโมงหลงการรบประทานยา
เนองจากยามชวงเวลาของการกระจายตวยาวนาน โดยปกตแนะน าใหเจาะระดบยากอนการใหยามอถดไป (trough
level) การตรวจวดระดบยาควรกระท าเมอผปวยอยในภาวะทรางกายมระดบยาคงท (steady-state) แลว ซงโดยปกต
ใชเวลาประมาณ 7-14 วน หลงเรมยาหรอ เปลยนแปลงขนาดยา ในผปวยไตวาย ระยะเวลาดงกลาวจะยาวนานขน
ขอบงชในการตรวจวดระดบยาในเลอดของยา digoxin
ขอบงชในการตรวจวดระดบยาในเลอดของยา digoxin ไดแก
1. ตรวจดการใชยาตามสงของผปวย
2. เมอไมมการตอบสนองตอยาในขนาดทใชโดยทวไป หรอ อาการของผปวยเลวรายลงทงๆ ทไดรบยา
ขนาดเดม
3. เมอมการเปลยนแปลงการท างานของไต ซงมผลเพมระดบยาของ digoxin ได
4. เพอใหไดระดบยาทใชเปนระดบอางอง โดยเปนระดบทผปวยตอบสนองตอยาในการรกษา (therapeutic
range)
เมอสงสยวามอนตรกรยาระหวางยาเกดขน
อนตรกรยาระหวาง digoxin กบยาอนๆ
1. ยาลดกรดทมสารประกอบของ aluminium และ magnesium สามารถลดการดดซมยา digoxin ไดถงรอย
ละ 25
2. Cholestyramine ซงเปนยาลดไขมน สามารถลดการดดซม digoxin ไดรอยละ 20-35
3. ยาตานจลชพ เชน penicillins, tetracyclines อาจเพมการดดซมของ digoxin ได โดยท าลายพวกจลชพใน
ทางเดนอาหารซงสามารถท าลาย digoxin และลดการดดซมของยาได
4. Amiodarone สามารถเพมระดบยา digoxin ไดรอยละ 70-100 โดยกลไกทไมทราบแนชด ระดบยาจะ
เพมขนภายใน 1-7 วนและอาจเพมขนเรอยๆในชวงเวลาหลายสปดาหหรอหลายเดอน ดงนนหากเรมยา amiodarone
ในผปวยทไดรบ digoxin จงควรลดขนาดยา digoxin ลงกอนเลยอยางนอยรอยละ 30-50 ของขนาดยาเดม เพอ
ปองกนผลพษขนจากการไดรบยาเกนขนาด
29 | page
การค านวณขนาดยา digoxin
เนองจาก digoxin มคาครงชวตยาวนาน การใหยาในขนาดปกต ตองใชเวลาอยางนอย 7 วนเพอใหระดบยาใน
กระแสเลอดอยในระดบคงททใหผลในการรกษา ดงนนการใหยา digoxin ในภาวะทตองการใหเหนผลการรกษาอยาง
รวดเรว จงมกให loading dose กอนตามดวยขนาดยาปกตทใชในการคงระดบความเขมขนของยาในกระแสเลอด
(maintenance dose)
Jeliffe Method
1. ค านวณหา ideal หรอ lean body weight (LBW)
2. ค านวณหา creatinine clearance ดวยสตรของ Cockroft และ Gault
3. ค านวณหา loading dose (LD) โดยใชสตร
LD = 10 µg/kg x LBW(kg) = total body store (TBS)
F คอ คา bioavailability ซงประมาณ 0.7-0.8 ส าหรบยาเมด
สตรนค านวณหา total body store โดยใชคาเฉลยทถอวาปลอดภยและมประสทธภาพในการรกษาคอ 10 µg/kg
จากนนใหเปน LD โดยแบงขนาดทค านวณไดให 3 ครง คอ ใหทนทครงหนง อก 6 ชวโมงใหอก 1/4 ของขนาดท
ค านวณได และ 1/4 สดทายอก 6 ชวโมงถดมา (1/2 + 1/4 + 1/4)
4. ค านวณหารอยละของปรมาณยาทถกก าจดออกจากรางกายในแตละวน (% daily loss) ซงแปรผนตรงกบ
creatinine clearance ของผปวย สตรทใช คอ
% Daily loss = 14 + CrCl (ml/min)
โดยคา 14 เปนคาเฉลยของรอยละของการก าจดยาผานทางอนๆ ทไมใชทางไต และ CrCl/5 นนเปนรอยละยาท
ถกก าจดออกทางไต (% daily loss กคอ digoxin clearance ตอวน)
5. ค านวณหา maintenance dose(MD)
MD = TBS x % daily loss
ตวอยางการค านวณโดยใช Jeliffe method
ผปวยชายไทย อาย 50 ป เปนโรค chronic heart failure สง 175 cm. น าหนก 80 kg โดยมคา Scr เทากบ 1.1
mg/dL ใหค านวณหา LD และ MD ของ digoxin ส าหรบผปวยรายน โดยใช Jeliffe method
1. ค านวณหา LBW
LBW = 50 + (2.3 x 10) = 73 kg
2. ค านวณหา CrCl
F
5
30 | page
CrCl = (140-50) x 73 = 83 ml/min
72 x 1.1
3. ค านวณหา LD
LD = 10 µg/kg x 73 = 913 µg ~ 1 mg
ดงนนให LD กบผปวยโดยแบงให 0.5 mg ทนท และ 0.25 mg ในอก 6 ชวโมงถดมา และอก 0.25 mg ในอก 6
ชวโมงถดมา รวม 1 mg
4. ค านวณหา % daily loss
% daily loss = 14 + 83/5 = 30.6% ~ 31% ของ TBS
5. ค านวณหา MD
MD = 0.913 mg x 0.31 = 0.27 mg
ดงนนให digoxin tablet ขนาด 0.25 mg ทกวน
Volume-Clearance Method
การใช Jeliffe method นนไมไดค านง volume of distribution (Vd) ซงเปลยนแปลงไปในผปวยทมปญหาการ
ท างานของไต (Vd ลดลง เนองจาก ในผปวยโรคไต digoxin จะเขาจบเนอเยอไดลดนอยลงจากการทมปรมาณ uremic
toxin สง) การใช volume-clearance method จะน าการเปลยนแปลงดงกลาวมาค านวณดวย
1. ค านวณหา LBW
2. ค านวณหา CrCl ในหนวย ml/min/70 kg ซงเทากบ 140 – อาย ( x 0.85 ถาเปนผหญง)
3. ค านวณหา Vd โดยปรบตามคา CrCl (ในหนวย ml/min/70 kg) คา Vd ทค านวณไดเปนคาตอน าหนกตว 70
kg ดงนน ตองน ามาค านวณปรบตาม LBW ของผปวย
Vd/70 kg = 226 + 298 x CrCl
ในสมการขางบนน CrCl อยในหนวย ml/min/70 kg และ Vd ทค านวณเปนคา Vd ตอน าหนกตว 70 kg
4. ค านวณหา LD
LD = Cp x Vd
โดย Cp คอ ระดบความเขมขนของ digoxin ทตองการในหนวย µg/L (ng/mL)
Vd คอ volume of distribution ค านวณจาก LBW ในขอ (4) (ไมใช Vd/70 kg)
F คอ คา bioavailability
Scr
29 + CrCl
F
0.8
31 | page
5. ค านวณหา Clearance/70 kg ของยา digoxin โดยค านวณจาก CrCl/70 kg ของผปวย และ non-renal
clearance (Cl non-renal) ซง Clnon-renal นมคาตางกนในผปวยทมภาวะ chronic heart failure หรอไมม ดงน
Clnon-renal = 41 ml/min/70 kg ในผปวยทไมมภาวะ CHF
Clnon-renal = 20 ml/min/70kg ในผปวยทมภาวะ CHF
Clearance ของ digoxin/70 kg (Cldigoxin/70 kg) = (1.303 x CrCl) + Clnon-renal
6. ค านวณ MD โดยใชสตร
MD = Cp x Cldigoxin x LBW x
MD คอ maintenance dose ในหนวย mg
Cp คอ คาความเขมขนของ digoxin ทตองการ ในหนวย ng/mL
Cldigoxin คอ คา clearance ของ digoxin ทค านวณไดจาก (5) ในหนวย mL/min/kg (ไมใช 70 kg)
LBW คอ lean body weight ในหนวย kg
คอ ชวงเวลาของการใหยา (dosing interval) ในหนวยนาท โดยปกตใช 1440 นาท ซงเทากบ 1 วน
F คอ คา bioavailability ของรปแบบยาทใช
106 เปนคาทใชเปลยนหนวยจาก ng เปน mg
ตวอยางการค านวณโดยใช volume-clearance method
ผปวยหญงไทยอาย 50 ป มประวต chronic heart failure ผปวยสง 170 cm น าหนก 73 kg และมคา Scr
เทากบ 3.7 mg/dL ใหค านวณหา LD และ MD โดยใช volume-clearance method
1. ค านวณคา LBW
LBW = 45.5 + (2.3 x 8) = 63.9 kg
2. ค านวณคา CrCl
CrCl = (140-50) X 0.85 = 20.7 ml/min/70 kg
3. ค านวณคา Vd ของ digoxin โดยปรบตาม CrCl ของผปวย
Vd/70 kg = 226 + 298 x 20.7 = 349.9 L/70 kg = 5.0 L/kg
ดงนน Vd ของผปวย = 5.0 x 63.9 = 319 L
4. ค านวณ LD
106 x F
3.7
29 + 20.7
32 | page
LD = 1.5 µg/L X 319 L = 598 µg = 0.598 mg ~ 0.625 mg (ใกลเคยงทสด)
แบงให 0.25 mg และ อก 6 ชวโมงตอมา 0.25 mg และ อก 6 ชวโมงตอมา 0.125 mg
5. ค านวณ clearance ของ digoxin (Cldigoxin) โดยใช creatinine clearance และ ภาวะ chronic heart failure
Cldigoxin /70 kg = (1.303 x 20.7) + 20 = 47.0 ml/min/70 kg
= 0.671 ml/min/kg
6. ค านวณ MD
MD = 1.5 ng/mL x 0.671 ml/min/kg x 63.4 kg x 1440 min
= 0.115 mg หรอ 0.125 mg วนละ 1 ครง
การปรบยาเมอระดบยาอยในภาวะคงท (steady-state)
เนองจาก digoxin ม linear pharmacokinetics ในชวงความเขมขนทใชในการรกษา เมอมการปรบเปลยนขนาด
ยาในภาวะทระดบยาอยใน steady-state แลว กจะท าใหระดบยาในเลอดเปลยนแปลงไปในลกษณะแปรผนตรงกบ
ขนาดยาทเพมขนหรอลดลง ดงนน การค านวณขนาดยาใหมเพอใหไดระดบยาทตองการจงท าไดโดยใชสมการตอไปน
Dose 1 = Dose 2
ตวอยางการค านวณในภาวะ steady-state
ผปวยไดรบยา digoxin ขนาด 0.125 mg ตอวน พบระดบยาท steady-state เทากบ 0.8 ng/mL หากตองการ
ระดบยาเทากบ 1. 6 ng/mL ควรเพมขนาดยาเปนเทาไร
0.125 mg = Dose 2
Dose 2 = 0.25 mg
ดงนน ตองเพมขนาดยาเปน 0.25 mg วนละครง
0.8
106 x 0.8
Cp1 Cp2
0 .8 ng/mL 1.6 ng/mL
33 | page
แบบฝกหด 3
1. อาการหรอสงตรวจพบขอใดทชวยใหแยก systolic heart failure ออกจาก diastolic heart failure ได
1. คา Ejection fraction
2. ปรมาณ cardiac output
3. อาการเปลยลา ออนเพลย จากการขาดสารอาหาร และออกซเจนของเนอเยอ
ก. 1 ข. 1 และ 2 ค. 2 และ 3 ง. 1, 2 และ 3
2. ขอใดเปนผลทเกดขนจากกระบวนการปรบตวเพอชดเชย (compensatory mechanisms) เมอมการลดลงของ
cardiac output ในผปวยโรคหวใจลมเหลว
1. เพมการดดซมกลบของน าและเกลอโดยการเพมการหลง renin จากไต
2.เพมแรงในการบบตวของกลามเนอหวใจจากการกระตนการหลงสารจ าพวก catecholamines
3. มการเพมความหนาของผนงกลามเนอหวใจหองลางเพอเพม myocardial contractility
ก. 1 ข. 1 และ 2 ค. 2 และ 3 ง. 1, 2 และ 3
3. อาการหรอสงตรวจพบขอใดทชวยใหตระหนกถงสภาวะ ‘tissue hypoperfusion’ ของผปวย
1. Pulmonary edema: chest X-ray ผดปกต
2. Mental confusion: ผปวยมนงง ไมตอบค าถาม
3. Decreased urine output: ผปวยไมคอยมปสสาวะ
ก. 1 ข. 1 และ 2 ค. 2 และ 3 ง. 1, 2 และ 3
4. ผปวยดวยโรคหวใจลมเหลวเฉยบพลน (acute heart failure) ไดรบการตดตามดวย pulmonary artery catheter โดย
มคา PCWP = 8, HR = 110, BP = 100/80 โดยอาศยขอมลเทาน และไมค านงถงขอมลอนใด ใหทานวจารณถงการ
ใชยาตอไปนส าหรบผปวยรายน
ก. IV Furosemide
ข. IV nitroglycerin
5. ผปวยดวยโรคหวใจลมเหลวเฉยบพลน (acute heart failure) ไดรบการตดตามดวย pulmonary artery catheter โดย
มคา PCWP = 28 , HR = 100, BP = 156/100 โดยอาศยขอมลเทาน และไมค านงถงขอมลอนใด ใหทานวจารณถงการ
ใชยาตอไปนส าหรบผปวยรายน
ก. IV Furosemide
ข. IV nitroglycerin
6. ยาทใชในโรคหวใจลมเหลวตวใดแสดงใหเหนวาลดอตราการเขารกษาในโรงพยาบาลของผปวย แตไมลดอตราการ
เสยชวต
ก. digoxin ข. Spironolactone ค. carvedilol ง. enalapril
7. ขอใดถกตองเกยวกบการใชยา ACEIs ในผปวยโรคหวใจลมเหลวเรอรง
1. ACEIs ออกฤทธลดทง preload และ afterload จงมผลลดภาระในการท างานของหวใจใผปวยภาวะหวใจ
ลมเหลว
2. เมอให ACEIs ตองตดตามอาการของ tissue hypoperfusion เชนการเกด acute renal failure , hypotension
นอกจากนยงตองตรวจวดระดบ potassium เนองจากยามผลกอใหเกด hypokalemia ได
3. หากผปวยทนตอยา ACEIs ไมไดเนองจากเกดอาการไอ อาจพจารณาใหยาอนแทน เชน hydralazine หรอ
oral nitrates ตวใดตวหนงรวมกบ angiotensin II receptor antagonists
ก. 1 ข. 1 และ 2 ค. 2 และ 3 ง. 1, 2 และ 3
8. ขอใดถกตองเกยวกบการใชยา Beta-blockers ในผปวยโรคหวใจลมเหลวเรอรง
1. ยามผลลดฤทธทเกดจากการกระตน sympathetic nervous system จงลด heart rate และ myocardial
contractility นอกจากนยงลดการหลง renin ออกจากไตได
2. ตองระวงการใชในผปวยโรคทางเดนหายใจ เชน asthma หรอ chronic obstructive pulmonary disease
เนองจากยาท าใหเกด bronchospasm ได
3. เมอเรมใหยาควรเรมในขนาดต าๆ กอน และคอยๆ เพมขนตามความทนยาของผปวย โดยพจารณาจาก
ความดนเลอด, heart rate, อาการทเลวรายลงของภาวะหวใจลมเหลว
ก. 1. ข. 1 และ 2 ค. 2 และ 3 ง. 1, 2 และ 3
9. ขอใดถกตองเกยวกบการใชยา Spironolactone ในผปวยโรคหวใจลมเหลวเรอรง
1. ออกฤทธเปน aldosterone antagonists จงลดการดดซมกลบของน าและเกลอจากทอไต
2. ตองระวงการเกด hyperkalemia ซงท าใหเกดภาวะหวใจเตนผดจงหวะทรายแรงได
3. ควรเรมในขนาดสงเนองจากยามฤทธต า ขนาดทแนะน าคอ 100 mg วนละ 1 ครง
ก. 1 ข. 1 และ 2 ค. 2 และ 3 ง. 1, 2 และ 3
10. ขอใดถกตองเกยวกบการใชยา Diuretics ในผปวยโรคหวใจลมเหลวเรอรง
1. ยามผลลด preload โดยเพมการขบ sodium และน าออกจากรางกาย แนะน าใหใชในผปวยโรคหวใจ
ลมเหลวทมอาการคงของน าและเกลอ (salt and water retention)
2. ตองระวงการเกด intravascular volume depletion ซงอาจกอใหเกดอาการตางๆ เชน reflex
tachycardia หรอ renal hypoperfusion
3. เลอกใช loop diuretics ในผปวยทมการท างานของไตบกพรอง หรอ creatinine clearance นอยกวา 30
ml/min
ก. 1 ข. 1 และ 2 ค. 2 และ 3 ง. 1, 2 และ 3
11. ผปวยชายไทย อาย 65 ป ประวต hypertension, DM, chronic heart failure มายงหองฉกเฉนดวยอาการหอบ
เหนอย บวมตามแขนและขา, CXR: pulmonary edema , BP 160/100, HR = 110, Pulmonary artery catheter
แสดงผล CI = 2.5 L/min/m2 , PCWP = 28 ทานแนะน ายาใดตอไปนเปนอนดบแรกในการรกษาผปวยรายน
ก. IV furosemide ข. IV dopamine ค. IV dobutamine ง. IV digoxin
12. ผปวยชายไทยมประวต hypertension, DM, chronic heart failure มาตรวจตดตามประจ าเดอนทคลนกผปวยนอก
ยาทใชอยไดแก aspirin, furosemide, isosorbide dinitrate แพยา enalapril (angioneurotic edema) ผลวดความดน
เลอด 140/90 mm Hg, HR 70 bpm ทานแนะน า
ก. เพมยา digoxin ข. เพมยา valsartan ค. เพมยา diltiazem ง. เพมยา hydralazine
13. ผปวยชายไทย อาย 58 ปประวต hypertension, dyslipidemia, s/p MI, chronic heart failure NYHA class II มารบ
การตรวจตดตามประจ าเดอนในคลนกผปวยนอก ยาทใชอยไดแก furosemide 40 mg PO AM, simvastatin 20 mg PO
HS, enalapril 20 mg PO BID, aspirin 81 mg PO AM วดความดนเลอดได 140/86 mm Hg ผปวยปฏเสธอาการ
เจบปวยใดๆ ทานแนะน า
ก. ใหยาเหมอนเดม ข. เพม metoprolol
ค. เพม hydralazine รวมกบ nitrate ง. เพม spironolactone
14. ผปวยหญงไทย อาย 64 ป มประวต hypertension, ischemic heart disease, DM, chronic heart failure มาตรวจ
ตดตามประจ าเดอนทคลนกผปวยนอก ยาทใชอยไดแก atenolol, furosemide, aspirin, glibenclamide, digoxin, SL
nitrate ผลตรวจทางหองปฏบตการแสดง BUN 24 Scr 1.5 ผลวดความดนเลอด 140/90, HR 70 bpm, ผปวยปฏเสธ
อาการเจบปวยอนๆ ใด ไมมอาการปวดหนาอก ทานแนะน า
ก. ใหยาเหมอนเดม ข. เพมยา amlodipine
ค. เพมยา verapamil ง. เพมยา lisinopril
15. ผปวยชายไทย อาย 68 ป มประวต hypertension, DM, chronic heart failure NYHA class III มาตรวจตดตาม
ประจ าเดอนทคลนกผปวยนอก ยาทใชอยไดแก aspirin 325 mg PO AM, furosemide 40 mg PO AM, digoxin 0.125
mg PO AM, glimepiride 4 mg PO AM, lisinopril 40 mg PO AM, carvedilol 25 mg PO BID ผลตรวจทาง
หองปฏบตการแสดง BUN 34 Scr 1.9 ผลวดความดนเลอด 140/90, HR 80 bpm ผปวยปฏเสธอาการเจบปวยอนๆ
รายงานอาการหอบเหนอยเวลาเดนเกดเรวขน ทานแนะน า
ก. เพมยา isosorbide dinitrate ข. เพมยา spironolactone
ค. เพมยา hydralazine ง. เพมยา metolazone
16. Case: ผปวยชายไทยอาย 60 ป มายงหองฉกเฉนดวยอาการหอบเหนอย หายใจล าบาก บวมตามแขนและขา
PMH: Chronic heart failure x 2 ป
Hypertension x 12 ป
IHD, s/p MI x 2 ป
Meds PTA: Nifedipine sustained-release 60 mg PO OD
Aspirin 325 mg PO OD
ISDN 5 mg SL PRN for chest pain
Indomethacin 50 mg PO TID for back pain (from drugstore near pt’s home)
PE: P 110 , BP 145/100, RR 25, Temp 37.6
Confused, Drowsy
(+) S3
(+) Dyspnea, (+) crackles in lung
(+) hepatojugular reflux
(-) bowel sound
3+ pitting edema
skin cold and moist (ผวหนงชนและเยน)
Labs: Na 135 K 4.0 Cl 102 CO2 24 BUN 18 Scr 1.2
Other labs are within normal limit
TnI: negative
CXR (chest x-ray): suggests pulmonary edema, mild cardiomegaly
ECG: tachycardia, normal rhythm
Echo: EF ~ 30% (1 ปทแลว)
Impression: acute exacerbation of heart failure
MD’s order:
1. Admit
2. Monitor vital sign q 1 h till stable then q 4 h , notify MD if HR <60 or > 110 OR SBP <90 or >150
3. O2 by nasal cannula to keep O2 sat >90%
4. IV D-5-S/2 to keep vein open
5. Draw lipid profile in AM
16.1 ก าหนด problem list ของผปวย และ SOAP แตละปญหา
16.2 อก 36 ชวโมง ตอมา เมอผปวยมอาการดขน
PE: (-) dyspnea, (-) crackles, 1+ pitting edema
CXR: (-) for pulmonary edema
VS: BP 136/86 , HR 80, RR 20, Temp 37.6
LABs: All are WNL except Cho 210 LDL 170 TG 130
Current meds: IV nitroglycerin 20 mcg/min (on titrate-down schedule)
IV furosemide 20 mg IVP OD AM
Aspirin 150 mg OD AM
a. ใหทาน SOAP ปญหาของผปวย และจะแนะน าใหมการเปลยนแปลงยาอยางไร
b. แพทยตองการเรม digoxin ใหกบผปวย ใหทานค านวณ loading dose และ maintenance dose โดยใชวธของ
Jeliffe และ volume-clearance
16.3 อก 3 วนตอมาผปวยไมมอาการหอบเหนอย หรอบวมน า พรอมทจะออกจากโรงพยาบาล และจะกลบมาพบ
แพทยและเภสชกรตามนด ทานคดวาผปวยควรไดรบยาใดบางกลบบานในวนน เพอรกษาภาวะหวใจลมเหลวเรอรง
ทานตองระบชอยา ขนาดยา ความถในการให และขอมลทตองการใหแกผปวย และ ทานคดวาควรนดผปวยมาเพอ
ตดตามผลการรกษาเมอไร และจะตดตามผลการรกษาอยางไร
16.4 เมอผปวยมาพบ ณ คลนกผปวยนอก ทานพบเวชระเบยนผปวยนอก มขอมลดงน
ทานตองการขอมลอะไรเพมเตมหรอไม ใหวางแผนในการรกษาผปวย
บรรณานกรม
Guideline & Review Articles
ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines. 2009 focused update incorporated into the ACC/AHA 2005
guidelines for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult. Circulation 2009; 119:
e391-e479.
Lindenfeld J, et al. on behalf of the Heart Failure Society of America. Executive Summary: HFSA 2010
Comprehensive Heart Failure Practice Guideline. J Card Fail 2010; 16: 475-539.
Dickstein K, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
2008. Eur Heart J 2008; 29: 2388–2442.
Mc Murray J, et al. Practical recommendations for the use of ACE inhibitors, beta-blockers, aldosterone
antagonists and angiotensin receptor blockers in heart failure: Putting guidelines into practice. The
European. J Heart Fail 2005; 7: 710 – 721.
ผปวยชายไทยอาย 60 ป รสกสบายด ปฏเสธ SOB, fatique, orthopnea at night
PMH: CHF x 2 ป
HTN x 12 ป
IHD, s/p MI x 2 ป
Current Meds: Enalapril 20 mg PO BID
Aspirin 160 mg PO AM
ISDN 5 mg SL PRN for chest pain
Spironolactone 12.5 mg PO AM
Furosemide 20 mg PO AM
Labs: all are WNL