PET/CT'NİN JİNEKOLOJİK ONKOLOJİDE KULLANIMI

Doç. Dr. M. Coşkun SALMANHacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

PET/CT:PET ve CT’nin kombine edilmiş haliHibrid görüntüleme sistemi

PET Metabolik anormallik Malign hücrelerde yüksek ‘‘glukoz uptake’’Anatomik detaylar?

CT Morfolojik değişikliklerAnatomik lokalizasyonYapısal-morfolojik değişikliklerBenign-malign ayırımı?

Riegger C, Acta Radiol 2012Amit A, Obstet Gynecol Clin N Am 2011

PET/CT: Metabolik anormalliğin anatomik lokalizasyonu

Fonksiyonel + morfolojik değerlendirme

Benign-malign ayırımı

2001’den itibaren onkolojide yaygın kullanım: Staging ve re-staging Tedaviye cevabın değerlendirilmesi

Metabolik cevap Adjuvan tedavinin planlanması Rekürrensin belirlenmesi Prognozu belirleme En sık: Lenfoma, malign melanoma, AC Ca, meme Ca,

kolon CaAmit A, Obstet Gynecol Clin N Am 2011

Patel CN, Clin Radiol 2010

PET/CT’deki teknik detaylar:Pozitron yayan radyonüklidler

Positron emission tomography (PET)

En sık FDG (18-floro-2-deoksiglukoz) FDG-PET/CT

FDG-PET/CT: Flor-18 D-glukoz analoğuna bağlanır FDG oluşur İ.v. uygulama FDG hücre içine alınır Heksokinaz’la fosforilasyon FDG-6-fosfat oluşur FDG-6-fosfat hücrede geçici olarak kalır

Daha fazla metabolize olamaz + kolayca hücreden çıkamaz Flor-18 bozunmaya başlar ve bu sırada pozitron yayar Oluşan fotonlar (ışık tanecikleri) hastanın etrafındaki

detektörlerle belirlenir FDG’nin tüm vücuttaki dağılımı ölçülür

En sonunda FDG hücreden çıkar ve böbrekler yoluyla atılır

Entegre PET/CT tekniği: En az 24 saat ağır efordan kaçınma4-6 saatlik açlık

Glukoz ve insülin düzeylerinin azalması Glukoz analoğu FDG’nin optimal uptake’i

CT çekimiKan glukoz tayini

<150 mg/dL olmalı

İ.v. FDG enjeksiyonu60 dak. yatar pozisyonda istirahatPET çekimi (20-35 dak.)FDG dağılımının değerlendirilmesiRadyonüklid atılımı 4-6 saatte tamamlanır

FDG dağılımının değerlendirilmesi:Kalitatif

Artmış malign hastalık olasılığı

Semi-kantitatif: SUV (standardized uptake value)Radyoaktivitenin miktarı

O bölgedeki kons./dağılımın olduğu tüm hacimdeki kons.

SUV > 2.5-4.0 malign hastalık olasılığı Dokuda SUV değeri heterojen olabilir En yüksek

SUV değerini kullanmak daha doğru (SUVmax)

O’Donnel JS, Contemp Diagn Radiol 2011

PET/CT’nin genel onkolojik performansı

Kanserli hastada anormal PET/CT = sensitivite: ~%90 (YÜKSEK SENSİTİVİTE)

Kansersiz hastada normal PET/CT = spesifite: ~%80 (ORTA SPESİFİTE)

Yalancı (+) (1-spes.) > yalancı (-) (1-sens.)

Asad S, AM J Roentgenol 2004Gould MK, JAMA 2001

Roberts PF, Ann Thorac Surg 2000

Yalancı (+)’lik nedenleri:Enfeksiyon ve inflamasyon

İnflamatuar hücrelerde yüksek metabolik aktivite

Yalancı (-)’lik nedenleri:Yavaş büyüyen tümörler

Düşük metabolizma hızı

Küçük tümörler (<5-7 mm)FDG uptake PET cihazının eşik rezolüsyonunun altında

Hiperglisemi FDG ve glukoz aynı reseptörler için kompetisyon

yaparSerumda yüksek glukoz FGD uptake düşük

Asad S, AM J Roentgenol 2004Gould MK, JAMA 2001

Roberts PF, Ann Thorac Surg 2000Torizuka T, J Nucl Med 1997

Jinekolojik kanserlerde

kullanım

ABD’de 2008 rakamları:82.000 PET-PET/CT8.400’ü jinekolojik kanserlerde (%10.2)

%54 over Ca%34 endometrium Ca%12 serviks Ca

%38 hastadaki bulgular tedavi stratejisinde değişiklik

Hilner BE, J Nucl Med 2008

Over kanserinde kullanım

Over Ca; Etkin tarama yok Erken evrede asemptomatik

%70-75 ileri evrede tanı

En ölümcül jinekolojik kanser 5YY evre 3’te %20-40, evre 4’te %10

Adneksiyal kitlelere yaklaşımda; Malign-benign ayırımı

Gereksiz cerrahilerden kaçınma Malign tümörün yayılım derecesi

Cerrahi evreleme – optimal sitoredüksiyon %30 under-staging veya suboptimal cerrahi

Genellikle yetersiz-eksik cerrahi Ulaşılamayan bölgeler Beklenmedik pelvis dışı peritoneal yayılım

Cerrahi öncesi görüntüleme Primer sitoredüksiyon-neoadjuvan kemoterapi kararı

Jemal A, CA Cancer J Clin 2006Sankaranarayanan R, Best Pract Res Clin Obstet Gynecol

2006Forstner R, Eur Radiol 2007

1. Adneksial kitlelerin ayırıcı tanısıPET/CT;

Malign ile benign tümör ayırımında etkinSensitivite %100Doğruluk %92

USG, Doopler, CT ve MRI’dan daha etkin

Nam EJ, Gynecol Oncol 2010Risum S, Gynecol Oncol 2007

Myers ER, Evid Rep Technol Assess 2006

Adneksial kitleler sıkPrevalans %1-2Yaşam boyu cerrahi riski %5-10

Ayırıcı tanıda PET/CT

kullanımı uygun değil

Maliyet

Ulaşılabilirlik

2. Hastalığın evresinin belirlenmesiCerrahi evreleme ile %70-80 uyum

CT’de uyum %50

Beklenmeyen bulguların ortaya konması:%15 hastada beklenmeyen abdomen dışı LN

met.Primer tedavi yaklaşımı değişebilir

%4 hastada eşzamanlı 2. primer Ca

Nam EJ, Gynecol Oncol 2010Castellucci P, Nucl Med Commun

2007

Over Ca’da;FIGO cerrahi evreleme sistemi geçerliEn iyi sağkalım optimal cerrahi kolunda

Görüntüleme bulgularından bağımsız şekilde medikal açıdan uygun her hastaya cerrahi şansı verilmesi hakim uygulama

Evrelemede PET/CT’nin yeri sınırlıMusto A, Eur J Radiol 2011

3. Peritoneal karsinomatozis tanısıPeritoneal karsinomatozis;

Optimal cerrahiyi engelleyebilirKonvansiyonel görüntüleme atlayabilir

Küçük peritoneal implantlar saptanamayabilir

PET/CT ile;Karsinomatozis tanısı

CT’den daha üstün Sensitivite %96 Spesifite %90

Nodüler-diffüz tutulum ayrımıOptimal sitoredüksiyon şansı

Cerrahi-NACT kararıKim HW, Clin Nucl Med 2013

Funicelli L, Abdom Imaging 2010De Gaetano AM, Abdom Imaging 2009

4. Tedavi cevabının değerlendirilmesiCerrahi ve KT sonrası rezidü hastalık var mı?

PET/CT: %85 doğrulukla viabl odak saptamaCT’den üstün

SLL mantığıOnkolojik sonuçlar iyileşmezPlatin-taksan direnci saptamasıPrognoz tayiniİkinci kuşak KT’ye başlama

Picchio M, Q J Nucl Med 2003

5. NACT’ye cevabın değerlendirilmesiNACT sırasında PET kullanımı

Az sayıda, sınırlı hasta içeren çalışma

İlk kür NACT sonrası SUV’da %20 azalma iyi tümör cevabı ve uzun sağkalımla ilişkili

NACT öncesi ve sonrası SUV değerleri; Cevap verenlerde SUV değerlerinde azalma var Cevap verenlerde SUV değişim yüzdesi daha fazla

CT, klinik değerlendirme ve CA125’den üstünPET;

Cevap verenlerde sitoredüktif cerrahi kararı Cevap vermeyenlerde ikinci kuşak KT veya palyatif

yaklaşımAvril N, J Clin Oncol 2005

Nishiyama N, Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008

KT öncesi

KT sonrası

6. Rekürrens tanısıRekürrensin erken saptanmasında etkin

%90-95 sensitiviteEn etkin non-invazif yöntemÖneri: Rekürrens şüphesinde kullanım

Özellikle sadece semptom (+) CA 125 (+), görüntüleme (-)

Rekürrens yeri ve paternine göre tedavi kararıOptimal cerrahi şansı vs. kemoterapi

Tedavi sonrası rutin izlemde yeri yok

Nanni C, Eur J Surg Oncol 2005Thral MM, Gynecol Oncol 2007

İzole PA rekürrens

Yaygın rekürrens(periton, LN, KC, mediasten)

Endometrium kanserinde

kullanım

1. Primer tümörün tanısıPET/CT’nin rolü sınırlı

Pre-menopozal hastada fizyolojik tutulum

Küçük lezyonları atlama Doku tanısı şartÇoğu hasta erken dönemde

semptomatik%70 erken evrede tanı

Taramada ve erken tanıda yeri yokKitajima K, Am J Roentgenol 2010

Lerman H, J Nucl Med 2004

2. LN metastazlarının belirlenmesiLN metastazı Evre 3c (FIGO 1988)

2009’daki revizyon 3c1-3c2LN metastazının varlığı ve yeri önemli

Sistematik LND cerrahi evrelemenin parçası, ama;LND’na bağlı morbiditeErken evrede LND’nun sağkalıma etkisi?LN metastazı <%20

Klinik erken evrede LN metastazı %10

Kimlere LND yapılmalı?Preop. grade ve histolojik tipİntraop. frozen inceleme Non-invazif metodlar

FIGO Committee on Gynecologic Oncology, Int J Gynecol Obstet 2009

Dowdy SC, Gynecol Oncol 2012Turan T, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011

Kitchener H (MRC ASTEC trial), Lancet 2009Benedetti-Panici P, J Natl Cancer Inst 2008

PET/CT’nin LN metastazını belirlemede rolü:Sensitivite düşük (P+PA: %53.3)Spesifite yüksek (P+PA: %99.6)NPV yüksek (P: %99; PA: %88)PET/CT (-) Gereksiz LND’den kaçınma

Pelvik ve PA metastazlarda CT-MRI’dan üstün

Metastazı saptamada LN boyutu önemli≤5 mm ise atlama riski fazla

4 mm LN sensitivite %17 10 mm LN sensitivite %93

Çoğu LN metastazı mikrometastaz şeklinde

Öneri: LN metastazını belirlemede faydalı, ama rutinde lenfadenektominin yerini almamalı

Kitajima K, Mol Imaging Biol 2010

Kitajima K, Am J Roentgenol 2008

Park JY, Gynecol Oncol 2008Sironi S, Radiology 2006

4. Rekürren hastalık tanısıRekürrensin tanısı:

SemptomlarCT-MRITümör marker’ları

PET/CT’nin rolü:Asemptomatik rekürrenslerin saptanmasıCT-MRI ve marker’lardan daha etkin

Sensitivite %96-100 Spesifite %80-90

Rekürren hastalığın tam lokalizasyonu Tedavi yaklaşımında 1/4 hastada değişiklik

Belhocine T, Eur J Nucl Med Mol Imaging 2012

Kitajima K, Mol Imaging Biol 2010Chung HH, Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008

Saga T, Ann Nucl Med 2003

İzole pelvik rekürrens

Önerilen:Rekürrens şüphesi olduğunda;

Rekürrensin konfirmasyonu Başka lezyonların ekartasyonu

Önerilmeyen:Asemptomatik hastada rekürrens

aramakTedavi sonrası rutin izlem

Çünkü;Maliyet Erken tanının prognoza olumlu etkisi?

5. Prognoz tahminiSUV prognozla ilişkiliTedavi sonrası anormal bulgu veya belirti olanlarda SUVmax ile DFS ters orantılı

4.25 cut-off

SUVmax ile rekürrens öngörüsü yapılabilirTedavi cevabını değerlendirmede kullanılabilir

Chung HH, Eur J Nucl Med Mol Imaging 2011

SUVmax<4.25

SUVmax≥4.25

Serviks kanserinde kullanım

1. Primer tümörün tanısıPET/CT’nin rolü sınırlı

Amaç in-situ aşamada tanı Muayene, sitoloji ve kolposkopik biyopsi önemli

Sitoloji ölüm %75 azaldı, her yıl ilave %4’lük azalma

PET/CT erken evre ve küçük lezyonları atlayabilir

PET/CT’nin tanısal yararı olan hastalar:Evre ≥1b (%85-92 sensitivite)Tümör çapı ≥2 cm (çoğunu saptar)AdenoCa’ların tanısı

Nogami Y, Anticancer Res 2014Kitajima K, Am J Roentgenol 2010

Higashiyama S, Ann Nucl Med 2008

2. LN metastazlarının belirlenmesiLN metastazının tanısı önemli

FIGO evresini değiştirmez Prognozda ve tedavi planlamasında önemli

En doğru tanısal yaklaşım sistematik LND Komplikasyon riski Non-invazif tanı yöntemleri gerekli

CT ve MRI yetersiz (sens. %47 ve %72)

PET/CT’nin rolü (2005, meta-analiz): PLN met. sens. %79, spes. %99 PALN met. sens. %84, spes. %95 CT ve MRI’a göre belirgin üstünlük Sonuç: En doğru non-invazif tanı metodu

Lenf nodu evrelemesinde değerli Radikal cerrahi yapma-yapmama kararı RT alanının belirlenmesi Nogami Y, Anticancer Res 2014

Kidd EA, J Clin Onol 2010 Havrilesky LJ, Gynecol Oncol 2005

Scheidler J, JAMA 1997

PET/CT’de yalancı (-) sonuçlar olası

İleri evre-bulky (1b2) hastalık Görülebilir, palpabl, >5 mm LN’ları

Boughanim M, J Clin Oncol 2008Chao A, Gynecol Oncol 2008

Sadece PET/CT ile tedavi planlaması hatalı olabilir

PET/CT LND’nun yerini alamaz Sistematik LND en doğru tanısal yöntem

3. Rekürren hastalık tanısıRekürrensin CT-MRI ile saptanması zor

Pelvik rekürrenslerde post-op değişikliklere bağlı sorunlar

RT etkisine bağlı tanı sorunlarıFibrotik ve nekrotik alanlarda tanısal hatalar

PET/CT’nin rolü:Lokal rekürrensi belirlemede etkinUzak metastazı belirlemede etkin

Tedavi yaklaşımına etki

Mittra E, Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009

Sensitivite

Spesifite PPV NPV Doğruluk

Lokal rekürrens %93 %93 %86 %96 %93Uzak metastaz %96 %95 %96 %95 %95

4. Prognoz tahminiPrognostik faktörler:

FIGO evresiTümör boyutuLVSILN metastazı

Lee YY, Gynecol Oncol 2009Yen TC, Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008

Kidd EA, Cancer 2007Xue F, Gynecol Oncol 2006

Singh AK, Int J Radiat Oncol Bio Phys 2003

Histopatolojik inceleme, radikal

cerrahi

PET/CT’nin rolü:Tedavi öncesi primer tümör ve LN’larındaki

FDG tutulumu prognostik açıdan önemli Bazı çalışmalarda anlamlı tek bağımsız parametre SUV SUV arttıkça DFS ve OS oranları düşer

SONUÇLARPET/CT jin. onkolojide artan şekilde kullanılmakta

Faydasız olduğu alanlar: Primer tanı Evreleme

Tam cerrahi evreleme ihtiyacını ortadan kaldırmaz Sistematik LND ihtiyacını ortadan kaldırmaz

Faydalı olduğu alanlar: Prognoz tahmini Tedavi sonrası izlemde (selektif)

Rekürren hastalık tanısı Rekürrens yeri ve paternini belirleme Rekürrenste tedavi yaklaşımına karar verme

Dezavantajlar: Yalancı pozitiflikler Yüksek maliyet

Teşekkürler…