pet/ct & rutiner rundt radiojodbehandling - …legeforeningen.no/pagefiles/301124/pet ct og...
TRANSCRIPT
PET/CT & rutiner rundt radiojodbehandling
Tirza Buter-Holen, overlege
Seksjon for PET & nukleærmedisin
Emnekurs i radiologi for allmennleger, 080218
Radiojodbehandling
• Logistikk: opptaksmålinger & behandling
• Pasientinformasjon & forholdsregler
• Kontroll og oppfølging
Sjekkliste(endokrinolog
eller ved
kapselinntak)
Opptaksmålinger
• Blodprøver
• Dag 1 Kapselinntak + ultralyd
• Dag 2 Opptaksmåling
• Dag 7 Opptaksmåling
• Doseberegning og bestilling
• Blodprøver
• Behandling
• Bolker på 8-10 pasienter - timene kan ikke endres
individuelt
Behandlingsdagen
• Konsultasjon av endokrinolog og nukleærmedisiner
– Spørsmål og svar, vurdering (f eks orbitopati), resepter
– Gjennomgang forholdsregler, sykemelding
– Signatur graviditet
– Dokumentasjon til sikkerhetskontroller
• Kapselinntak
Forholdsregler: fra
endokrinolog + vedlagt
innkallingsbrev
Radiojodbehandling – Forholdsregler mtp stråling
Vennligst les informasjonen nedenfor nøye
Din restriksjonsperiode er:
(fylles ut på behandlingsdagen)
Forholdsregler ovenfor personer som ikke vet at du er behandlet med radioaktivt jod
Avstand og tid Du skal generelt holde en avstand til andre på min. 2 m. Hvis du er nødt til å være nær andre, bør du begrense
dette til kortest mulig tid. Dette gjelder også dyr.
Gravide Du skal ikke ha kontakt med gravide. Hvis du blir nødt til dette, bør du holde deg på lengst mulig avstand og
begrense tidsperioden til kortest mulig.
Transport Du kan benytte deg av (offentlig) transport i maksimalt 2 timer. Du skal sitte så langt fra sjåføren og
medpassasjerer som mulig og hvis mulig skifte plass underveis for å begrense tidsperioden.
Arbeid Du får sykemelding avhengig av dose og type arbeid. Du kan ikke jobbe med barn under 15 år. Avstand til
kolleger og andre skal generelt være min. 2 meter, også i lunsjpausen.
Besøk Du kan ikke ha besøk av barn under 15 år. Barn over 15 år og voksne kan besøke deg maks. 1 time/dag forutsatt
at en kan overholde en generell avstand på min. 2 m.
Omsorgspersonale Personal i hjemmepleien/omsorgsbolig/sykehjem skal informeres med en kopi av dette dokumentet. Gravid
personale skal ikke ta seg av deg i 14 dager etter behandling. Beskyttende tøy og hansker skal brukes ved
behandling av kroppsvæsker. Seksjon for PET og nukleærmedisin kan kontaktes for nærmere opplysninger.
Innleggelse Ved innleggelse skal du informere helsepersonalet om at du har fått radiojodbehandling. Seksjon for PET og
nukleærmedisin kan kontaktes for nærmere opplysninger. Dette gjelder også ved dødsfall.
Forholdsregler ovenfor personer som vet at du er behandlet med radioaktivt jod
Egne barn 0-2 år Det beste er å unngå all nærkontakt. Du kan om nødvendig bare ha veldig kortvarig nærkontakt med egne barn.
Disse må passes av andre i restriksjonsperioden (minst 1 uke).
Egne barn 3-15 år Du skal generelt holde avstand til egne barn på min. 2 m. Forutsatt at dette overholdes kan du være sammen
med egne barn i opptil 30 minutter per dag. Ingen kontakt med andre barn i denne alderen, se ovenfor.
Barn over 15 år og
partner/pårørende
Du skal generelt holde avstand på min. 2 m. Forutsatt at dette overholdes kan du være sammen i opptil 30
minutter per dag.
Du skal sove adskilt med min. avstand 2 m. Dette gjelder også når det er en vegg imellom!
Pårørende over 60 år Ingen restriksjoner.
Personlig hygiene
Bestikk, klær og sengetøy Må ikke deles med andre siden radioaktivt jod skilles ut i spytt og svette. Alminnelig vask er tilstrekkelig.
Toalettbesøk Skal utføres sittende både av kvinner og menn, siden urin også blir radioaktiv. Toalettet skylles ned 2 ganger. Det
er viktig med god håndhygiene. Søl på hud og omgivelser vaskes forsiktig av med papir (ikke smør ut). Papiret
kastes i toalettet. Klær med urinsøl vaskes i maskin.
Oppfølging og kontroll Graves’
• TSH, T4, fT3 hver 4. uke.
• Pasient tar kontakt med endokrinolog for resultat av de
første 3 målinger
• Poliklinisk kontroll hos endokrinolog 3 måneder etter
behandling.
• Deretter ligger ansvar for kontroller hos fastlegen.
• T4 i lavt normalområde: levaxin
• Obs orbitopati
• Obs vedvarende Graves’; ny behandlingsrunde
Oppfølging og kontroll varme knuter
• TSH, T4, fT3 hver 4.-6. uke hos fastlegen
• Vedvarende hyperthyreose – ny behandlingsrunde etter 6
mnd (sjeldent)
• Hypothyreose – forbigående? Avvente levaxin!
• Årlig kontroll mtp varig hypothyreose - levaxin
PET/CT
2 dager i uken, ca. 8 pasienter
(diverse protokoller med forskjellig lengde)
2017 (mars-des): 525 (HUS 2016: ca. 300)
Fullverdig d-CT
Kan brukes separat
Stråleterapiplanlegging
SPECT/
PETCT/MR
SPECT = single photon emission computer tomography
PET = positron emission tomography
Hybrid scannere:
18F-FDG
• Produseres hos GE i Oslo
• Halveringstid 110 min
• Flys i eget fly
• Bekreftelse av kvalitetskontroll etter ankomst
• Problemer med produksjon eller transport: ingen
skanninger…
18F-FDG
• Radioaktivt sukkerstoff
• Tas opp i alle celler
som bruker glukose
• Tilstede eller
oppregulert i et skala
av fysiologiske
prosesser, benign og
malign sykdom
• Skilles ut via nyrene –
høyt signal fra
urinveier
Normal distribusjon:
Forberedelser PET/CT
• Før oppmøte: faste 6 timer, men drikke + obs DM
• Radiograf fyller ut skjema:
– Blodsukker (v/DM)
– Høyde, vekt, dose
– Nyrefunksjon
– Allergi
– Nylige intervensjoner, terapier, medikamenter, sykdom
– Graviditet, amming, menstruasjon
• Injeksjon (robott) og hvile
– Ro og varme
– Pasient er radioaktiv
– Drikke og toalettbesøk
• Skanning
– Pasienten kan forlate avdelingen
Glukosemetabolisme og DM
7 dager senere
- Patient med diabetes
- 8 IE actrapid sc 2 timer p.i.
- BS 5.8 nM
- Samme patient
- Lav insulin!
- BS 12.3
Metformin
Tyggegummi
Hoste
Ukomfortabel
Fysisk
anstrengelse
Hikke
Snakking
FDG er et uspesifikkt sporstoff!
SarkoidosePneumoni LungekreftAktivert
brunt fettvev
Styrken til FDG-PET: en ser raskt mønster og utbredelse
FDG-signal er avhengig av
• Antall og tetthet av celler
• Opptak i cellen (transporter: glut-1)
• “Trapping” i cellen (enzym: hexokinase)
Adenokarsinom
in situ
Invasivt
adenokarsinom
Tolkning av en PET-skanning
• Oppgaven til nukleærmedisineren:
– Unngå falsk positive og falsk negative funn, pitfalls
• ‘Alltid’ biopsi til vevskarakterisering
• Felles svar av nukleærmedisiner og radiolog (PET,
d-CT og felles konklusjon)
• Aktiv deltakelse i MDT
PET på SUS
• FDG-PET/CT til onkologi,
infeksjon/inflammasjon, hjerne
• Utarbeidet indikasjoner største
grupper
• Diverse protokoller for både PET
og CT ift problemstillingen
• Fremtid: PET/MR
• Flere sporstoff (erstatning SPECT
eller nye indikasjoner)
• Bergen: metionin, 68Ga-Dotatoc
• Aleris: 18F-FACBC, PSMA
Glukosemetabolisme 18F-FDG
Skjelettmetabolisme 18F-NaF
Somatostatin reseptor antagonist
68Ga-DOTANOC/TOC
Aminosyre metabolisme
18F-DOPA, 18F-FET, 11C-MET
Proliferasjon 18F-choline
Hypoksi 18F-FAZA
Prostata membran antigen
68Ga-PSMA
Perfusjon (hjerne + hjerte)
15O-H2O
Amyloid 11C-PIB
Perfusion (hjerte) 82Rubidium
111In Octreotid SPECT/CT 68 Gallium PET/CT
Onkologi rutine-indikasjoner
Staging Residiv Beh. kontroll
RT Follow-up
Lymfom ✔ ✔ ✔ ✔
Lungekreft ✔ ✔ ✔
HH kreft ✔ ✔ ✔
Øvre gastro ✔ ✔
Nedregastro
✔ ✔
Gynekologi ✔ ✔ ✔ ✔
Urologi ✔ ✔
Sarkom ✔ ✔ ✔
Mal melanom
✔ ✔ ✔
Generelle indikasjoner for onkologisk FDG-PET/CT
• Staging
• Behandlingsmonitorering
• Mistanke om residiv/restaging
• Planlegging av stråleterapi
• Guidning i forbindelse med biopsi
• Skille mellom malign og benign
• Follow-up
Lungekreft: indikasjoner
• Staging i primærutredning
– Verifisert lungekreft eller sterk mistanke
– Ved intensjon kurativ behandling
• Karakterisering av indifferent SPN > 8 mm
– Ved intensjon kurativ behandling
• Planlegging av stråleterapi
• Residivutredning
T-staging:
Tumoravgrensning
Biopsiguidning
Stråleterapiplanlegging
T-staging, planlegging biopsi
78 år gml kvinne, plateepitelkarsinom høyre lunges overlapp 2015, kjemostrålebehandlet.
Kontroll CT: poststråleforandring, noe irregulært, økt kontrastladning uten infeksjonsklinikk.
PET/CT mtp residiv: ringformet kraftig økt FDG-opptak.
PET-veiledet biopsi etterpå: plateepitelkarsinom
Mai
November
N-staging
76 år gml mann
2014: ca hø lunges overlapp, lobektomi + adj kjemo
2017: plateepitelca hø underlapp
Ikke-forstørrede lk st 4R + 7: cyt malignitet
Radiokjemoterapi med kurativ intensjon
Et eksempel på N-staging for øsophaguscancer
Adenokarsinom distalt i øsophagus
Biopsi fra 8 mm stor LK
– metastase
M-staging
CT: T3 N0 M0
PET:T3 N0 M1b
Palliativ
Operasjon
?
Skjelettmetastaser
Noen ses på CT
– de fleste ikke
PET god på
benmarg og
skjelett:
detekterer
tumorceller
direkte
M-staging: uventet utbredte metastaser
66 år gml mann, kjent interstitell lungesykdom.
Nydiagostisert SCLC
(biopsi fra mediastinal lymfeknute).
Pas døde innen en uke etter PET.
Et eksempel på M-staging for øsophaguscancer
85 år gammel mann
CT (kontroll etter cholecystektomi) viser
forstørrede LK i nedre mediastinum. Ingen
symptomer.
Gastroskopi: cancersuspekt område i
distale øsofagus.
Biopsi: adenokarsinom.
CT abdomen: markerte lymfeknuter men
intet malignitetssuspekt.
Kirurg: tumor vurderes som resektabel
(regionale lk).
Henvises til PET/CT for
preterapeutisk staging
Levermetastaser
Ca. øsophagus, levermetastaser, ikke synlig på CT
FDG opptak ved lymfomer
Hvorfor preterapeutisk PET?
• PET betyr up-staging for 15-20%
– Flere lymfeknuter og organinvolvering
• PET endrer behandlingsstrategi hos 10-15%
– F. ex. skift fra ABVD til BEACOPP i patienter med HL
• Prognostisk betydning
• Baseline PET nødvendig for vurdering av postterapeutisk PET
Staging: benmargsinvolveringCT og biopsi ikke pålitelig i å påvise skjelett/benmargsinvolvering
Biopsi fra crista iliaca:
negativ
Biopsi av FDG-pos
foci: lymfom
PRE INTERIM POST
PET+ PET- PET-
Behandlingsrespons lymfom - HL
HL – den prognostiske verdi av PET
. Gallamini A, Hutchings M, Rigacci L, Specht L, Merli F, et al. (2007) Early interim 2-[18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose
positron emission tomography is prognostically superior to international prognostic score in advanced-stage
Hodgkin's lymphoma: a report from a joint Italian-Danish study. J Clin Oncol 25: 3746-3752.
~ 15% PFS etter 2 år
~ 95% PFS etter 2 år
Indikasjoner for PET/CT ved MM
Stadieinndeling: avhenger bla av tumortykkelse (T), lokale
lymfeknutemetastaser (N0) og fjernmetastaser (M0).
T1: ≤1mm T2: >1- ≤ 2 mm T3: >2- ≤4 mm T4: > 4mm
MM truncus 2015. Residiv febr og nov 2016. Avsluttet stråling mot
høyre aksille 02/2017. PET/CT 6 måneder etter som kontroll.
lunge +
muskel
pancreas
skjelett
pleura + binyre
subcutis
Cutane metastaser
Subcutane metastaser
Muskulære metastaser
Skjelettmetastaser
Eksempler på noen andre typer kreft /
onkologiske problemstillinger
Tungebasis
tumor
Lymfeknute
metastaser
Ukjent primærtumorForstørret lymfeknute hals.
CT og MR ua
71-årig mann med nevrologisk paraneoplastisk syndrom.
Ingen malignitetssuspekte funn på CT.
PET/CT viser kraftig økt FDG-opptak i glandula thyreoidea
Hemithyreoidektomi – papillær thyreoideacancer
Tidligere: struma på CT, thyrscint og UL. FNAC ikke
representativ
Klinisk ble ca. thyr ikke vurdert sannsynlig – før PET!
PET satte fokus
Paraneoplastisk syndrom
Planlegging av stråleterapi
Tumorutbredelse på PET korrelerer godt med patologisk tumorutbredelse
Kan være vanskelig å avgrense på CT
Mindre variasjon og mindre målvolum
Infeksjon / inflammasjon
Indikasjoner for PET/CT
• Endokarditt (kunstige klaffer)
• Spondylodiskitt
• Vurdering av ansamling på mistanke om abscedering
• Feber av ukjent årsak
• Storkarsvaskulitt
• Polymyalgia Rheumatica (PMR)
• (Sarkoidose)
Nøye vurdering av henvisningenForventet opptak (kirurgi, implantater), sykdomsforløp
Innleggelse etter et par ukers sykdom
Stigende CRP tross antibiotika
– PET bestilles
PET skanning – negativ…
CR
P
Pasient med forhøyede infeksjonsparametre og ryggsmerter.
Negativ bloddyrkning.
Spondylodiskittt
Supplement til MR hvis denne er inkonklusiv
Post
tera
peu
tisk
a. temporalis
a. temporalis
a. maxillaris
a. vertebralis
Infeksjon / inflammasjon
Storkarsvaskulitt
SR >100, CRP 85. Omfattende utredning.
PET med spørsmål om vaskulitt
57 år gml kvinne, trøtt og slapp, øm i skuldre, nakke og hofte. Vekttap 5 kg på 3 mnd. SR 80-90.
Ingen fokale symptomer, tilfeldig påvist MGUS som ikke forklarer symptomene.
PET: T-skjorte-mønster av økt opptak i store kar + aorta nedover og a. iliaca og femoralis
God effekt av behandling (prednisolon og imurel) med normalisering av CRP og SR.
Polymyalgi
Bursa subdeltoidea
Bursa subacromiale
Inte
rspin
ale
ligam
ente
r/burs
ae
Bursa trochanterica
Bursa ischiogluteale
Rheumatoid artrit
SynovittLymfeknuter
66 år gml kvinne, innlagt med hjerneslag, funnet forhøyet SR, utredning diagnostisk post.
Til slutt PET: økt opptak i uterus og regionale lymfeknuter. Fjerning av glemt spiral: tømming av puss.
Gyn us og prøver av cervix og endometrium: inflammasjon. Biopsi lk venstre lyske: reaktivt lymfoid vev.
Uterus
m/spiral
Lymfeknute
lyske
Lymfeknute
paraaortalt
Lymfeknute
paraaortalt
FDG PET og
demens-
utredning
• Skille hypometabolisme
– temporoparietalt (Alzheimer)
– occipitalt (DLB/PDD)
– frontotemporalt (frontallappsdemens)
• Kan detekteres i mild kognitiv svikt
• Detekteres før atrofi på MR
53 år gammel mann
Siste år økende kognitiv svikt (tale-, hukommelses- og orienteringsvansker, tester: eksekutive funksjoner)
Mistanke om nevrodegenerativ sykdom, mest sannsynlig Alzheimer
PET: frontotemporaldemens, i tillegg mønster forenlig med ADSpinalvæske: t-tau forhøyet, amyloid normal
Senere: adferdsendring, lite sykdomsinnsikt, fast plass sykehjem
Takk for oppmerksomheten
Takk til Karin Hjorthaug og Johanne Hårstad for mange slides og bilder