pertinence & indications de l hystéroscopie en consultation j-l mergui j-l mergui; s. uzan...
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Pertinence & indications de Pertinence & indications de l ’hystéroscopie en consultationl ’hystéroscopie en consultation
J-L MERGUIJ-L MERGUI; S. UZAN
Unité d’endoscopie gynécologiqueUnité d’endoscopie gynécologiqueHopital TenonHopital Tenon
PARIS FRANCEPARIS FRANCE
L ’HYSTEROSCOPIEL ’HYSTEROSCOPIE
Hystéroscopie de consultation:sans anesthésieambulatoire hsc diagnostiques fins (diam. < 5mm)
flexible (3,1mm)distension (sérum physiologique,gaz co2)
L ’HYSTEROSCOPIEL ’HYSTEROSCOPIE
Hystéroscopie de consultation: buts
exploration deendocolendometreprocessus interstitiels
à retentissement endocavitairesorifices tubaires
orienter une biopsie
décider d ’une stratégie thérapeutique
Hystéroscopie de consultationHystéroscopie de consultation
Pathologie de l ’endocolPathologie de l ’endocol
valeur de la notion de polype sentinellevaleur de la notion de polype sentinelle30% path.associée30% path.associée
Hystéroscopie de consultationHystéroscopie de consultation
Pathologie de l ’endometre:Pathologie de l ’endometre:quel est le « gold standard »?
-hystérographie-curetage « biopsique »-echographie vaginale-histologie-hysteroscopie-hysteroscopie-hysterectomie
Hystéroscopie de consultationHystéroscopie de consultation
Pathologie de l ’endometre:Pathologie de l ’endometre:quel est le « gold standard »? hystérographie:hystérographie: Karanouh AM 1997 série de 97 patientes (HSC+HSG)
faux positifs 29,2% faux négatifs 19%
Golan 1992 faux positifs 43% faux négatifs 10% SS 97% SP 23%
Neji K 1995 150 patientes (HSC+HSG)faux positifs 27,5% faux négatifs 33,3%
Valle 1988 synechies faux-positifs HSG 53%!!
Simon P 1993 (HSG/HYSTERECTOMIE)SS 97% SP 23%
Hystéroscopie & HistologieHystéroscopie & Histologie
HSG versus HSC
HSG HSC
Sensibilité polypes 27 70Hyperplasie 25 80Cancer 50 75
VPP Polypes 21 32Hyperplasie 23 55Cancer 33 100
Simon 1993
Hystéroscopie de consultationHystéroscopie de consultation
Pathologie de l ’endometre:Pathologie de l ’endometre:quel est le « gold standard »?Curetage « biopsique »Curetage « biopsique »
60% des cas ,quantité endomêtre <50% de la surface utérine 60% des cas ,quantité endomêtre <50% de la surface utérine Stock 1975Stock 1975
4 à 10% de faux négatifs4 à 10% de faux négatifs Goldrath 1985Goldrath 1985
131 HSC 6 mois après curetage: anomalies persistantes131 HSC 6 mois après curetage: anomalies persistantes Emanuel 1995 Emanuel 1995
Technique à AbandonnerTechnique à Abandonnerpeu sensiblepeu sensiblecoûteuse: coûteuse:
économique: hospitalisation ;anesthésie géneralehumain: stress;riques de complications
peu efficacepeu efficace
Hystéroscopie de consultationHystéroscopie de consultation
Pathologie de l ’endometre:Pathologie de l ’endometre:quel est le « gold standard »?
L ’échographie endovaginaleL ’échographie endovaginale
Hystéroscopie de consultationHystéroscopie de consultation
L‘ échographie vaginale
HSC Nle HSC Anle Total
EEV normale 51 (89%) 6 (11%) 57EEV douteuse 33 (42%) 45 (58%) 78EEV Anle 13 (13%) 90 (87%) 103Total 97 141 238 (pré+post-M)
Si EEV Douteuse +Anle VPP 75%VPN 89%SS 96%
SP 53% Indman 1995
Hystéroscopie de consultationHystéroscopie de consultation
L‘ échographie vaginale
HSC Nle HSC Anle Total
EEV Anle 16 (13%) 106 (87%) 121
EEV normale 135 (97%) 4 (3%) 139Total 151 109 260 (pré+post-M)
seuil 6mm VPP 86%VPN 97%SS 96%
SP 89% Emanuel 1995
Hystéroscopie de consultationHystéroscopie de consultationPathologie de l ’endometre:Pathologie de l ’endometre:
quel est le « gold standard »?L ’échographie endovaginaleL ’échographie endovaginale
série prospective sur 65 patientes série prospective sur 65 patientes (HSG;EEV;SHG;HSC)(HSG;EEV;SHG;HSC)
PolypesPolypes SSSS SPSP PPVPPV NPVNPV
HSGHSG 5050 82,582,5 28,628,6 92,292,2
EEVEEV 7575 96,596,5 7575 96,596,5
SHGSHG 100100 100100 100100 100100
SoaresSR & al Fertil. Steril. Feb 2000SoaresSR & al Fertil. Steril. Feb 2000
Hystéroscopie de consultationHystéroscopie de consultationPathologie de l ’endometre:Pathologie de l ’endometre:
quel est le « gold standard »?L ’échographie endovaginaleL ’échographie endovaginale
série prospective sur 65 patientes série prospective sur 65 patientes (HSG;EEV;SHG;HSC)(HSG;EEV;SHG;HSC)
HyperplasieHyperplasie SSSS SPSP PPVPPV NPVNPV
HSGHSG 00 100100 00 9393
EEVEEV 7575 9898 7575 9898
SHGSHG 100100 100100 100100 100100
SoaresSR & al Fertil. Steril. Feb 2000SoaresSR & al Fertil. Steril. Feb 2000
Hystéroscopie de consultationHystéroscopie de consultationPathologie de l ’endometre:Pathologie de l ’endometre:
quel est le « gold standard »?L ’échographie endovaginaleL ’échographie endovaginale
série prospective sur 65 patientes série prospective sur 65 patientes (HSG;EEV;SHG;HSC)(HSG;EEV;SHG;HSC)
synechiessynechies SSSS SPSP PPVPPV NPVNPV
HSGHSG 7575 9595 5050 9898
EEVEEV 00 9595 00 9595
SHGSHG 7575 9393 4242 9898
SoaresSR & al Fertil. Steril. Feb 2000SoaresSR & al Fertil. Steril. Feb 2000
Hystéroscopie de consultationHystéroscopie de consultationPathologie de l ’endometre:Pathologie de l ’endometre:
quel est le « gold standard »?L ’échographie endovaginaleL ’échographie endovaginale
série prospective sur 65 patientes série prospective sur 65 patientes (HSG;EEV;SHG;HSC)(HSG;EEV;SHG;HSC)
malform.malform. SSSS SPSP PPVPPV NPVNPV
HSGHSG 4444 9696 6666 9191
EEVEEV 4444 100100 100100 9191
SHGSHG 7878 100100 100100 9696
SoaresSR & al Fertil. Steril. Feb 2000SoaresSR & al Fertil. Steril. Feb 2000
HSC de consultationHSC de consultationgold standard?gold standard?
La Biopsie d ’endomètre* à l ’aveugle
* Dirigée sous contrôle Hystéroscopique
* Orientée après HSC
HSC de consultationHSC de consultationgold standard?gold standard?
La Biopsie d ’endomètre* à l ’aveugle:
faible sensibilité de la pipelle seule (44,6%)
* Dirigée sous contrôle Hystéroscopique:-Difficile avec HSC rigide ø >5mm-Possible avec flexible mais:
4 mainsmatériel histo réduitstérilisation & coût des pinces
-Souhaitable sous AG : HSC Op. si doute à l ’HSC Dg
Hystéroscopie & HistologieHystéroscopie & Histologie
La Biopsie d ’endomètre
* Orientée après HSC:-canule de Novack (surtout si lésion focale)-canule d ’IVG 4mm (surtout si lésion focale)-pipelle de Cornier (surtout si lésion diffuse)
Hystéroscopie & HistologieHystéroscopie & Histologie
Correlations Hystéroscopique & histologiques
Histo Nl atrophie Endometrite HS HA+ADK totalHscnormale 11 11Inflamatoire 17 1 18Atrophie 6 46 52Hypertrophie 15 15Polype 26 7 2 37Polype suspectOu atypies 4 5 9ADM 7 1 8Myome 6 1 7Total 92 55 2 5 155
Faux Neg.=0% VPN = 97% J-L Mergui 1999J-L Mergui 1999
Indications de l ’hystéroscopieIndications de l ’hystéroscopieIndications for hystéroscopyIndications for hystéroscopy
25%25%
25%25%
20%20%
20%20%
8%8%
meno-metro
stérilité
echo atypique
menopause
post-op
divers
26%26%
24%24%19%19%
21%21%
8%8%
2%2%
N=1000N=1000
Hystéroscopie & MenopauseHystéroscopie & Menopausehystéroscopy after menopausehystéroscopy after menopause
N=210N=210
AtrophieAtrophie 40%40%PolypesPolypes 20%20%myomemyome 26%26%endometre Nlendometre Nl 8%8%endometriteendometrite 1%1%hypeplasie atypiquehypeplasie atypique 2,4%2,4%AdenoKAdenoK 2,6% 2,6% 5% lésions suspectes5% lésions suspectes
Hystéroscopie de consultaionHystéroscopie de consultaion
Le bilan de lésions interstitielles Retentissant sur la cavité utérine
Myomes Adenomyose Malformations
Hystéroscopie de consultationHystéroscopie de consultation
PERTINENCE:*Est considerée comme le « gold standard » :
pour l ’exploration de la cavité utérine:endométrepour le bilan pré-opératoire :avant HOpour le bilan des anomalies echographiques endo-cavitaires
*Mais elle n ’est pas sans inconvénientsnécessité d ’une formation approfondie
d ’un protocole de désinfection strictd ’un materiel suffisant
pas d ’appreciation du degré de penetration interstitiel (K;myomes)
CHOIX:quand la pratiquer?
MétrorragiesMétrorragies
Echographie vaginale
normale anormale
Tt médical
echec Hystéroscopie
EchoSono
Hystéroscopie & HistologieHystéroscopie & Histologie
HSC Dg+ BE orientée HSC Dg+ BE orientée (systematique >45ans)
Concordant béninConcordant bénin
Pas de lésionPas de lésion
LésionLésion
Discordant Discordant
Hystéroscopie opératoireHystéroscopie opératoire
SurveillanceSurveillance
Hystéroscopie diagnostique & opératoireHystéroscopie diagnostique & opératoireComment choisir son hystéroscope ?Comment choisir son hystéroscope ?
Hystéroscopie diagnostique:Hystéroscopie diagnostique:-flexible:-flexible:
les hystéroscopes diagnostiques classiques flexiblesles hystéroscopes diagnostiques classiques flexibles::*hystéroscopes Olympus (ø 5mm) avec canal opérateur:*hystéroscopes Olympus (ø 5mm) avec canal opérateur:
-fibres Laser-fibres Laser-pinces à biopsie,...-pinces à biopsie,...
arret de commercialisationarret de commercialisation
*hystéroscopes Olympus (ø 3,5 mm) diagnostic pur*hystéroscopes Olympus (ø 3,5 mm) diagnostic pur arret de commercialisationarret de commercialisation
Hystéroscopie diagnostique & opératoireHystéroscopie diagnostique & opératoireComment choisir son hystéroscope ?Comment choisir son hystéroscope ?
Hystéroscopie diagnostique & opératoireHystéroscopie diagnostique & opératoireComment choisir son hystéroscope ?Comment choisir son hystéroscope ?
Hystéroscopie diagnostique:Hystéroscopie diagnostique:-rigide:-rigide:
avantages:avantages:*meilleure qualité d ’image*meilleure qualité d ’image*autoclavable*autoclavable*prix*prix*résistance = longévité*résistance = longévité
inconvénients:inconvénients:* rigide * rigide ( pas de conformation à l ’utérus)( pas de conformation à l ’utérus) *tolérance inférieure*tolérance inférieure*autoclavable *autoclavable ( pas de désinfection à froid ; résistance à autoclave)( pas de désinfection à froid ; résistance à autoclave)
*nécessité d ’une caméra video*nécessité d ’une caméra video*canal d ’irrigation fin (adapté au co2)*canal d ’irrigation fin (adapté au co2)*pas de canal opérateur (ø <5mm)*pas de canal opérateur (ø <5mm)