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PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)

TRABAJO : FECHA:

UBICACIN : HORA INICIO :

CONTRATISTA : USUARIO: HORA FINAL :

INSTRUCCIONES1. Antes de completar este formato, como referencia lea el Procedimiento para Trabajos de Alto Riesgo (seccin Trabajos con Equipos de Izaje y Gras).2. El PETAR original debe permanecer en el rea de trabajo.3. Esta autorizacin es valida solo para el turno y fecha de indicados.4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deber sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorizacin NO PROCEDE

CORRECTO INCORRECTO NO APLICA

1- LISTA DE VERIFICACIN:

Verificacin Observaciones

1 Se ha realizado la Inspeccin de Pre-Uso de las Gras (condiciones operativas)?

2 Se han inspeccionado los accesorios (condiciones operativas)?

3 Se cuenta con operador de gra certificado y autorizado para la maniobra de izaje?

4 Se cuenta con Rigger certificado y autorizado para la maniobra de izaje?

6 Se ha verificado que la carga a izar sea menor a la capacidad de carga de la gra?

7 Se ha sealizado el permetro del rea por donde se mover la carga con cinta amarilla de advertencia?

8

9 Se ha verificado que no exista personal ajeno a la maniobra en el rea de trabajo?

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2.- DESCRIPCIN DEL TRABAJO:

3.-

OCUPACIN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TRMINO

( * )

4.-

EPP Bsico Guantes de neoprene / nitrilo Orejeras

Lentes Goggles Guantes de cuero / badana Tapn auditivo

Careta Guantes dielctrico Full face

Traje (Impermeable / Tyvek) Guante de cuero cromado Respirador

Casaca de cuero cromado y escarpines Guante de aluminio Cartucho negro (vapor orgnico)

Traje de aluminio (mandil, escarpines) Arns de seguridad Cartucho blanco (gas cido)

Zapatos dielctricos Lnea de anclaje con absorbedor de impacto Cartucho multigas (gas HCN)

Otros (indique) : Lnea de anclaje sin absorbedor de impacto Filtro para polvo P100

5.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES:

6.-

7.- AUTORIZACIN Y SUPERVISIN

CARGO NOMBRES FIRMA

Supervisor del Trabajo / Residente

COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO DE IZAJE

LOGO DE LA EMPRESA CONTRATISTA

Cdigo: EHS-P-40-FCVersin: 01Fecha de aprobacin: 26/12/13

Existen lneas elctricas areas? En caso de responder SI, especifique las medidas de control en OBSERVACIONES

Se ha explicado al personal los peligros y riesgos especficos del Izaje Crtico? En caso de responder SI, adjunte el formato de participacin.

RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien ser el supervisor que permanecer durante la ejecucin de esta tarea

EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL REQUERIDO (EPP bsico: Casco de seguridad, lentes con proteccin lateral y zapatos de seguridad con punta reforzada).

PROCEDIMIENTO: (registrar el nombre y cdigo del procedimiento asociado a la actividad)

NA

PETAR-Izaje y Gras