perencanaan askep.tbparu.ica

DIAGNOSA KEPERAWATANDIAGNOSA NOC NIC

1) Bersihan jalan napas tidak efektif b/d adanya sekret

Klien Outcomes :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari klien menunjukkan keefektifan jalan napas dengan criteria hasil:

1. Menunjukkan jalan napas paten2. Saturasi O2 dalam batas normal 3. Foto thoraks dalam batas normal

NOC :Status pernapasan : pola jalan napas (0410)

041001 Demam tidak nampak 041002 Kecemasan tidak nampak 041003 Menelan terpaksa tidak nampak 041004 Jumlah pernapasan 041005 Ritme pernapasan 041006 Mengeluarkan sputum dari jalan napas 041007 Bebas dari bunyi napas tambahan

Status pernapasan : ventilasi (0403)

040301 Kecepatan pernapasan 040302 Ritme pernapasan 040303 Kedalaman inspirasi 040304 Simetris ekspansi dada 040305 Kemudahan bernapas 040306 Mengeluarkan sputum dari jalan napas 040307 Bersuara dengan adekuat 040308 Pengeluaran udara dengan paksa 040309 Menggunakan otot tambahan tidak nampak

3160. Airway Suctioning

Aktivitas keperawatan:

1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning

2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.

3. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning

4. Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.

5. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal

6. Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan

7. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal

8. Monitor status oksigen pasien

9. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion

040310 Bunyi napas yang tidak biasa tidak nampak 040311 Retraksi dada tidak nampak. 040312 Bernapas dengan mulut tidak nampak 040313 Dispnue saat istirahat tidak nampak 040315 Tulang tidak nampak 040317 Tactile fremitus tidak nampak

10. Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

3140. Airway Management


1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

4. Pasang mayo bila perlu5. Lakukan fisioterapi dada

jika perlu6. Keluarkan sekret dengan

batuk atau suction7. Auskultasi suara nafas,

catat adanya suara tambahan

8. Lakukan suction pada mayo

9. Berikan bronkodilator bila perlu

10. Berikan pelembab udara

Kassa basah NaCl Lembab11. Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan keseimbangan.

12. Monitor respirasi dan status O2

2) Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan nutrisi ke jaringan

Klien Outcomes :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan criteria hasil:

a. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan respirasi.

b. Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADLs) secara mandiri

c. Keseimbangan aktivitas dan istirahat

NOC :

a. Toleransi Aktivitas (0005) 000502 : Denyut jantung pada kisaran yang

diharapkan sebagai respon terhadap aktivitas. 000503 : Tingkat pernafasan dalam kisaran

yang diharapkan sebagai respon terhadap aktivitas.

000504 : Tekanan darah sistolik dalam kisaran yang diharapkan sebagai respon terhadap aktivitas.

000507 : Warna kulit

0180. Energy Management


1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

2. Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan

3. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan

4. Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat

5. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

6. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas

7. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

000512 : Kekuatan 000513 : Kemampuan untuk berbicara 000514 : Saat latihan.

b. Penyimpanan Energi (0002) 000201 Keseimbangan aktivitas dan

istirahat. 000202 Tidur siang dalam kisaran yang

diharapakan. 000206 Mempertahankan nutrisi yang

cukup.

c. Perawatan Diri : Aktivitas Sehari-hari (ADL) (0300) 030001 : Makan 030002 : Berpakaian 030003 : Kamar kecil 030004 : Mandi 030005 : Dandan 030006 : Kebersihan 030007 : Kebersihan mulut 030008 : Ambulasi : berjalan 030009 : Ambulasi : kursi roda

4310. Activity Therapy


1. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.

2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social

4. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan

5. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek

6. Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai

7. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang

8. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas

9. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

10. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan

11. Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

HARI/

TGL

IMPLEMENTASI EVALUASI

Rabu, 25/6-2014

Dx 1

Jam 14:00 WITA1. Menganjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam2. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi3. Mengajarkan klien untuk mengeluarkan sekret dengan batuk

dengan tehnik batuk efektif4. Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan5. Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan

keseimbangan.

S : klien mengeluh masuh batuk dan masih mengeluarkan lendir

O :

KU : Lemah

Kes : CM

TD : 110/60 mmHg, N : 86x/mnt, R : 22x/mnt, SB : 37ºc

A : masalah bersihan jalan nafas belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

1. Menganjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam

2. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

3. Mengajarkan klien untuk mengeluarkan sekret dengan batuk dengan tehnik batuk efektif

4. Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

Rabu, 25/6-2014

Dx 2

Jam 16:00


2. Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat3. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

S : klien masih mengeluh lemah badan dan jika beraktifitas pusing

O :

4. Monitor respon fisik klien5. Kaji tanda-tanda fital klien

KU : sedangKes : CMKlien tampak terpasang infus Ns 0,9 % , 28 gtt di takaTD : 110/60 mmHg, N : 86x/mnt, R : 22x/mnt, SB : 37ºc

A : masalah Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan nutrisi ke jaringan belum teratasi





4. Monitor respon fisik klien

HARI/

TGL


Kamis, 26/6-2014

Dx 1



keseimbangan.

S : klien mengeluh masih batuk akan tetapi lendir sudan mulai berkurang

O :

KU : Lemah

Kes : CM


A : masalah bersihan jalan nafas belum teratasi


1. Menganjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam

2. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

3. Mengajarkan klien untuk mengeluarkan sekret dengan batuk dengan tehnik batuk efektif

4. Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

5. Kaji tanda-tanda vital klienKamis, 26/6-2014

Dx 2

Jam 11:00 WITA


S : klien masih mengeluh lemah badan tapi sudah bisa pergi ke kamar mandi tapi dibantu oleh keluarga kien.

2. Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat3. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien4. Monitor respon fisik klien5. Kaji tanda-tanda vital klien

O :

KU : sedangKes : CMKlien tampak terpasang infus Ns 0,9 % , 28 gtt di takaTD : 110/60 mmHg, N : 86x/mnt, R : 22x/mnt, SB : 37ºc

A : masalah Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan nutrisi ke jaringan sudah mulai teratasi





4. Monitor respon fisik klien

5. Kaji tanda-tanda vital

HARI/

TGL


Jumat, 27/6-2014

Dx 1



keseimbangan.

S : klien mengeluh batuk mulai berkurang dan lendir sudah tidak ada.

O :

KU : Sedang

Kes : CM


A : masalah bersihan jalan nafas teratasi

P : klien pulang pukul 10:45 WITA

Rabu, 24/6-2014

Dx 2

Jam 11:00


2. Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat3. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien4. Monitor respon fisik klien5. Kaji tanda-tanda fital klien

S : klien sudah tidak mengeluh lemah badan.

O : KU : sedang

Kes : CM


A : masalah Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan nutrisi ke jaringan teratasi

P : klien pulang pukul 10:45 WITA

perencanaan askep.tbparu.ica

Documents