perdomo hernández ideologia en la planificación en salud

rESUMEn Las reestructuraciones productivas de los hospitales pblicos en Amrica Latina pretenden realizar cambios en las formas como se produce la atencin y el cuidado. La actual reestructuracin productiva se asegura ideolgicamente mediante el desplazamiento de los discursos hegemnicos en el sector, de la planificacin normativa hacia los discursos de la modernizacin neoliberal. En el presente artculo, la metodologa utilizada fue cualitativa, a travs del anlisis crtico del discurso. Se analizaron las principales caractersticas de ambos paradigmas hegemnicos, la relacin entre sus principales tecnologas con los contextos econmicos, sociales y culturales en que emergieron y su articulacin con los dispositivos de poder.

PalaBraS claVE Reforma de la atencin de salud; Cambio social; Capitalismo, Controles informales de la sociedad.

aBStract The productive restructuration of public hospitals in Latin America pretends to make changes in the ways in which attention and care occurs. Current productive restructuration is ideologically ensured by the displacement of the hegemonic discourses in the sector, from Normative Planning to the discourses of neoliberal modernization. In this article, the methodology was qualitative, through Critical Discourse Analysis. The analysis approached to the main features of both hegemonic paradigms, the relationship between its core technologies with economic, social and cultural contexts in which they emerged and how it relates to power devices.

KEYWordS Health care reform; Social change; Capitalism; Social control, Informal.

SadE dEBatE | rIo dE jaNEIro, v. 38, N. 103, P. 840-852, out-dEZ 2014

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La ideologa en la planificacin normativa y la modernizacin neoliberal: contextos y dispositivos de poder * Ideology in normative planning and neoliberal modernization: contexts and power devices

alejandro Perdomo rubio1, Gilberto Hernandez Zinzn2

1 Doctor en Ciencias en Salud Colectiva. Profesor Investigador. Instituto de Salud Pblica, Universidad Veracruzana. [email protected]

2 Doctor en Antropologa. Profesor Titular, Facultad de Estudio Superiores Iztacala, Universidad Nacional Autnoma de Mxico. [email protected]

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DOI: 10.5935/0103-1104.20140076

* El presente artculo forma parte de la tesis para obtener el ttulo de doctor en Ciencias en Salud Colectiva de la UAM-Xochimilco de Alejandro Perdomo Rubio: La ideologa en la Reestructuracin productiva de los Hospitales Pblicos en Colombia y Mxico.


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Introduccin

Las reestructuraciones productivas de los hospitales pblicos en Amrica Latina pre-tenden asegurar los cambios en las formas como se produce la atencin y el cuidado mediante el establecimiento del paradigma ideolgico de la modernizacin neoliberal suprimiendo el anterior, de la planificacin normativa. En la vida cotidiana, a pesar que los trabajadores hospitalarios y los pacientes perciben que su participacin en la defini-cin de los temas centrales de la atencin y el cuidado es cada vez menor, aceptan las propuestas como una necesidad, como nico camino, no obstante entender el carcter di-ferencialmente excluyente de cada uno de estos paradigmas. Consideramos que esta in-movilidad o incoherencia entre pensamiento y accin se presenta en gran medida por los efectos de la ideologa. El presente estudio busca aproximarse a las principales carac-tersticas de ambos paradigmas ideolgicos, la relacin entre sus principales tecnologas con los contextos en que emergieron y su ar-ticulacin con los dispositivos disciplinarios y de seguridad-control.

Partiendo de la propuesta de Zizek (2003), entendemos la ideologa como una configura-cin de paradigmas, disposiciones y prcticas, que aseguran la produccin, reproduccin y transformacin del orden social, constitui-da de manera tal que oculta esta pretensin pragmtica. La ideologa entendida como paradigma trata sobre doctrinas, teoras, creencias y procedimientos argumentativos que, como significaciones/construcciones de la realidad, estn destinadas a convencernos de su verdad, no obstante estar al servicio de algn inters inconfeso de mantener o repro-ducir ciertas relaciones de poder.

Metodologa

La metodologa de la investigacin fue

cualitativa, la cual estudia los fenmenos mediante la interpretacin del significado que los productores de discursos ideolgicos le dan a estos (denZin; lincoln, 2000). En la in-vestigacin cualitativa se reconoce el carc-ter reflexivo de la investigacin social, por lo tanto el investigador es el instrumento de investigacin por excelencia. El mtodo cua-litativo busca un concepto que pueda cubrir parte de la realidad y entiende que cada fe-nmeno es cualitativamente nico.

En el anlisis ideolgico realizado preten-dimos develar cmo un cierto orden social se asegura mediante la hegemona de para-digmas, que se invisten de neutralidad, de tcnica o cientificidad, pero que slo pueden explicarse a partir de sus relaciones con su contexto histrico social; y cmo se confi-guran mediante mecanismos para controlar los cuerpos y mentes de los participantes de la atencin y el cuidado. Reconocimos cmo apelar a la naturalidad o neutralidad de los discursos sobre las reformas sanitarias o las reestructuraciones de los hospitales es una estrategia ideolgica. Para entender este ca-rcter ideolgico abordamos, por un lado, la relacin entre los discursos con los contextos sociales de emergencia (Fairclough, 2001). Por otro lado, identificamos las formas como sus propuestas tcnicas se articularon a ciertos dispositivos de poder (Foucault, 2002; 2006), que permitieron asegurar el orden social hospi-talario hegemnico.

Del paradigma de la planificacin nor-mativa analizamos los textos Problemas conceptuales y metodolgicos de la pro-gramacin de la Salud (ahumada et al., 1965) y el libro Mtodos de Planificacin Sanitaria Nacional (hilleBoe; BarKhuus; thomas, 1973). Del paradigma de la modernizacin neoliberal analizamos los textos: Informe Mundial Invertir en Salud (Banco mundial, 1993), el Pluralismo Estructurado (londoo; FrenK, 1997), y Transformaciones de la gestin de hospitales en Amrica Latina y el Caribe (oPs, 2001).


PErdomo ruBIo, a.; HErNaNdEZ ZINZN, G. 842

contexto de emergencia de los dis-cursos de la planificacin normativa

Las condiciones de posibilidad de los dis-cursos sobre la Planificacin en Salud para Amrica Latina se encuentran en el contexto del capitalismo pesado y la guerra fra. Uno de los textos fundantes de la planificacin sanitaria en la regin se publica en 1965, slo unos aos despus de la Revolucin Cubana, de la Conferencia de Punta del Este y de la Alianza para el Progreso. Movimientos so-ciales, partidos comunistas y socialistas y agrupaciones guerrilleras, buscaban cambios revolucionarios de la sociedad.

Mientras, los Estados buscaban asegurar la reproduccin del sistema capitalista me-diante la promocin de instituciones que contenan dispositivos orientados a hacer dciles a los individuos. Un ejemplo era la ampliacin de coberturas de la atencin hospitalaria: le restaba credibilidad a los grupos revolucionarios, para quienes las psimas condiciones de salud de los traba-jadores era una de las razones para comen-zar o impulsar su gesta y seguir el ejemplo cubano. Al mismo tiempo, se buscaba hacer tiles a las personas, especialmente a los trabajadores urbanos, como tambin al ejr-cito industrial de reserva. Se impulsaba el modelo de desarrollo de Industrializacin por Sustitucin de Importaciones (ISI), en donde la industria se pens como el nuevo motor econmico de la regin. El capital del ISI requera fuerza de trabajo urbana y sana que se empleara en las fbricas y el Estado deba asegurrselos. Los trabajadores, por su parte, pedan en sus reivindicaciones aten-cin hospitalaria. De esta forma se crearon y fortalecieron instituciones de seguridad social y la conformacin de Ministerios y Secretaras de Salud. Las primeras atendan a los trabajadores y los segundos al ejrcito industrial de reserva.

La relacin entre capital y trabajo era de dependencia, uno necesitaba al otro y asegu-raba la reproduccin del sistema econmico

capitalista (sennet, 2008). Este compromiso del capital, del Estado y de los trabajadores, ex-presado en la seguridad social y la atencin de salud estatal, es la principal caracterstica del capitalismo pesado.

Para hacer personas dciles y tiles el Estado requera ser efectivo en todos los campos. La ampliacin de las coberturas implicaba que si algn trabajador o miembro del ejrcito industrial de reserva se enferma-ba, el Estado asegurara que su intervencin lo devolviera sano y pronto a su fbrica o a seguir buscando trabajo. Mediante la ins-titucionalizacin de la salud como funcin social el Estado lograba legitimar su existen-cia (ahumada et al., 1965). Estado y eficacia iban de la mano.

Otra superficie de emergencia de la Planificacin en Salud fue el taylorismo-fordismo. Este fue la manera como se orga-niz la fbrica desde inicios del siglo XX, pero tambin se constituy en el modelo de otras instituciones del capitalismo pesado. El taylorismo se caracterizaba por una ra-cionalizacin y una mecanizacin constante (Bauman, 2002). La interpretacin racionalista de las organizaciones se basaba en la rigu-rosa separacin de la planeacin y la ejecu-cin, los aspectos intelectuales y manuales del trabajo, libertad y obediencia, y con su apretado entrelazamiento de los opuestos en cada una de esas oposiciones binarias. Mientras, la mecanizacin tayloriana se ex-presaba en la especializacin y el control de la cadena productiva, con una estructura je-rrquica que permita una fluida transmisin de rdenes.

Sin embargo, en los hospitales este taylorismo deba apoyarse en los dispositi-vos disciplinarios de la medicina. El control tayloriano sobre el trabajo de los profesio-nales y la atencin y cuidado a los pacien-tes se apoyaba en la mirada mdica, en esa disposicin mdica disciplinaria de percibir, explorar, valorar, conocer cada detalle del cuerpo del enfermo a travs de la mirada y con ello describir, dar sentido y controlar a



las patologas y a los enfermos (Foucault, 1966). Esa disposicin a la vigilancia detallada y continua a travs de la mirada sobre los en-fermos era tambin empleada en el control de los mismos mdicos y enfermeras en su trabajo. La mirada mdica en el hospi-tal no slo explora y controla el cuerpo del enfermo sino el de sus pares. La disciplina mdica parte de una vigilancia estricta e ininterrumpida de cada movimiento, cada uso del cuerpo, tanto del paciente como de los mismos profesionales. Nada en ellos deba ser intil, todo deba ser dcil. La dis-ciplina tayloriana, la planeacin en salud y el Estado usaron esta mirada mdica sobre pa-cientes y trabajadores de la salud, y con ello su eficacia, su reproduccin.

Los dispositivos de poder de los hospita-les taylorianos eran el apoyo de los disposi-tivos mdicos para ejercer su hegemona en el orden social hospitalario. Mintzberg (1991) habla entonces de organizaciones del tipo burocracias profesionales, donde las relacio-nes entre directivas y trabajadores estaban boca abajo, donde a diferencia de las fbricas la posicin de los mdicos era superior al de las directivas. El orden social hospitalario hizo de directivos, mdicos, enfermeras y pacientes sujetos disciplinados. Con todo, y precisamente por esta relacin de dispositi-vos disciplinarios, los hospitales eran efica-ces: garantizaron la institucionalizacin de la salud, la reproduccin de los trabajadores y de los desempleados y con ello la repro-duccin econmica y poltica del capitalismo pesado.

El contexto de emergencia de la modernizacin neoliberal

Por su parte, el contexto donde emergieron los discursos neoliberales de polticas de salud se enmarca en la dcada de los aos 80 y 90, caracterizada por la presencia de los gobiernos conservadores de Reagan y Thatcher, y en Amrica Latina con Pinochet. Tiene como antecedentes la dcada perdida,

donde gobiernos y organismos privados de la regin entraron en cesacin de pagos de su deuda externa, para posteriormente encaminarse por estrictas reformas estruc-turales impuestas por los organismos finan-cieros internacionales Banco Mundial, Banco Interamericano de Desarrollo y Fondo Monetario Internacional como condicin para el otorgamiento de nuevos financiamientos.

Adems, recordemos que durante los 80 y 90 finalizaron las dictaduras en el conti-nente. Las dictaduras doblegaron y exter-minaron a muchos de los grupos sociales y polticos quienes podan hacer oposicin a las condiciones de la banca multilateral. Asimismo, en los procesos de transicin de-mocrtica se establecieron pactos para neu-tralizar polticamente esos grupos sociales. A su vez, muchos polticos y empresarias se plegaron a las reformas propuestas por la banca internacional.

El contexto de los aos 80 se debe enten-der a partir de la finalizacin, a comienzos de los aos 70, del sistema construido en base a la Conferencia de Bretton Woods. En 1944, ao de su creacin, la conferencia buscaba la recuperacin econmica mundial despus de la Segunda Guerra Mundial. All se design al dlar de EEUU como moneda de reserva internacional, y se defini que todas las dems monedas tuvieran tasas fijas de cambio con respecto al mismo. Pero ninguna de sus clusulas impeda que la Reserva Federal de EEUU incrementara su provisin de billetes, lo que eventualmente hizo. As, el respaldo en oro de cada dlar disminuy sin cesar, no habiendo al final suficiente para respaldar todos los dlares emitidos. Con la guerra en Vietnam, EEUU acumul dficit presupuestario e inund al mundo con dlares sin respaldo. Nixon en 1971 elimin la convertibilidad del oro, lo que conllev a que, sin su respaldo, desaparecie-ran los lmites que impedan la proliferacin de billetes de dlar.

Esto tuvo dos efectos de nuestro inters.



El primero es que la banca internacional, al verse con una inmensa cantidad de dinero, se lo prest durante los aos 70 con tasas de inters bajas y muy flexibles a los gobiernos y los privados de Amrica Latina. Pero con el trascurrir de la dcada fueron aumentando las tasas de inters hasta hacer impagable la deuda adquirida. Esto desemboc en la crisis de la deuda y las reestructuraciones econ-micas de los aos 80 y 90 a que se aludi.

Otro efecto, mucho ms amplio, y en el que an vivimos, fue el cambio que produjo en todo el capitalismo: el paso del capitalismo pesado al liviano (Bauman, 2002; sennet, 2008). La enorme cantidad de dinero circulante hizo que el capital financiero se robusteciera y ex-tendiera sus intereses y apetitos en sectores insospechados unas dcadas atrs, como la salud, poniendo fin a sistemas protegidos del mercado. De esta forma, algunos estudiosos hablan del trnsito que los sistemas de salud han sufrido al pasar de la hegemona del Complejo Mdico Industrial (CMI) donde los intereses del capital de las industrias farmacuticas, de equipamientos e insumos eran gravitantes sobre los dems agentes, incluidos hospitales, Ministerios de Salud, Universidades, gremios mdicos, etc. a la hegemona del Capital Mdico-Financiero (CMF), donde el inters de las aseguradoras por aumentar la velocidad de la rotacin de capital de su forma monetaria a la produc-tiva y de nuevo a la monetaria ha redefinido la configuracin y desarrollo de los sistemas de salud y particularmente de los hospitales (vianna, 2002). No se menoscab de manera absoluta el poder del CMI, las industrias far-macuticas son un ejemplo de ello, sino ms bien se estableci una reconfiguracin de las relaciones entre capitales y, tal vez, una disputa interclase entre ellos.

De esta forma, la rotacin de capital se hizo ms frentica en toda la economa: para obtener ganancias se requera tanto mayor eficiencia financiera como una pro-duccin ms acelerada, en menor tiempo, llevando a profundas reestructuraciones

productivas de las empresas, en las cuales la flexibilizacin de todo el proceso de trabajo era la constante, transformacin que los tericos han denominado toyotismo, just in time, entre otras conceptualizaciones (garZa-toledo, 2001). La flexibilizacin se ex-tendi desde las tecnologas duras como la infraestructura la empresa puede ubi-carse en cualquier parte del planeta a las de la informacin como la telemedicina, donde un mdico puede realizar cirugas desde el otro lado del mundo , de las tec-nologas organizacionales donde partes de la empresa se pueden tercerizar o subro-gar como tambin del trabajo donde la flexibilizacin laboral lleva al rompimiento de la dependencia que guardaba el capital con el trabajo . Estas tecnologas basadas en la eficiencia empresarial se transfirieron al sector salud reformado, a los hospitales.

Su contraparte fue la necesidad de aumen-tar el consumo. La rotacin de capital aceler la produccin y por ende hubo ms mercan-cas en los estantes. Se necesitaba cerrar el ciclo con mayor consumo de lo producido y esto por medio de distintas tecnologas: ha-ciendo que ms personas consumieran por ejemplo mediante la eliminacin de barreras arancelarias para el comercio exterior o la conformacin de pobres en nuevos consumi-dores subsidios a la demanda o transferen-cias directas de dinero por parte del Estado o la inculcacin del consumismo como disposicin y como prctica centralsima en la mente de los individuos y como cultura de las instituciones y sociedades modernas. Las relaciones de dependencia entre el capital y el trabajo rotas se transfiguran en relaciones de dependencia entre el capital y los con-sumidores, configurndose el capitalismo liviano, flexible, consumista.

En este contexto emergen los paradigmas modernizadores neoliberales y sus discursos sobre la reforma sanitaria y las reestructu-raciones productivas de los hospitales p-blicos. Segn el nuevo paradigma ya no se requiere un Sistema de Salud constituido



alrededor de un Estado que mediante la pla-neacin racionalista y disciplinaria, desde los Ministerios de Salud y con apoyo de la mirada mdica, haga hospitales pblicos eficaces y, con ello, tiles y dciles a los tra-bajadores y al ejrcito industrial de reserva. Sino de Sistemas Sanitarios con dispositivos eficientes, que propician la circulacin, lo centrfugo, la libertad, para llegar al auto-equilibrio: sistemas basados en la competen-cia, con Estados que no interpongan trabas sino que se limiten a modular las reglas de juego por donde fluya el capital de manera sostenible tcnica y legtimamente ; ar-ticuladores que aceleren la rotacin del capital, hacindose intermediarios en el proceso financiamiento-produccin de ser-vicios de salud; objetos, tecnologas y actos de trabajo hospitalario estandarizados que eviten la variabilidad mdica, por tanto, ms predecibles, controlables y expeditos y, a su vez, flexibles, que puedan adaptarse rpidamente a la demanda de los mercados de atencin; y, finalmente, rdenes sociales hospitalarios donde el gerente se apropie del trabajo mdico e intente sujetar a los traba-jadores hospitalarios y a los pacientes como consumidores, a quienes en su circulacin les gestiona su subjetividad, intereses, nece-sidades y satisfacciones.

Los dispositivos de poder en los discursos de las agencias internacionales

Estos discursos estn arropados de tcnica pero articulados a dispositivos de poder que aseguran la reproduccin o transfor-macin del orden social. Los dispositivos de poder de tipo disciplinarios presentan una supremaca por sobre los de control--seguridad en lo que respecta al paradigma de la planificacin, mientras que en la mo-dernizacin neoliberal se evidencia una su-premaca de los de control-seguridad sobre

los disciplinarios (Foucault, 2006).

los dispositivos de poder en la plani-ficacin normativa

El problema que queran resolver los pla-nificadores del Cendes-OPS (Centro de Estudios del Desarrollo - Organizacin Panamericana de la Salud) era la escasez de recursos en un marco de eficacia, viendo dos alternativas: utilizar de mejor forma los disponibles o aumentando el fondo de recur-sos. Ambas opciones requeran racionalidad, racionalizacin del proceso de trabajo, del conocimiento y administracin del objeto de trabajo, de los medios, de los actos y de las relaciones sociales en el hospital.

Para los autores, los gobiernos deberan aplicar conocimientos recomendados por la ciencia y tcnicas modernas para utilizar de mejor forma los recursos disponibles. De esta forma [] los costos pueden reducirse a lo largo del tiempo, como consecuencia del esfuerzo de racionalizacin en el uso instru-mental de los recursos [] (ahumada et al., 1965, P. 18). En este sentido, las proposiciones de un programa o plan deban cumplir con tres condiciones bsicas: ser viables facti-bles en la realidad , internamente compati-bles y eficaces.

Esta racionalizacin se apoyaba en la norma, tanto que comnmente se le llamaba planificacin normativa. El dispositivo dis-ciplinario de la planificacin normativa funcionaba de la siguiente forma: mediante un ejercicio racional de diagnstico des-cripcin de la situacin del sujeto y de los factores determinantes, las perspectivas y la evaluacin el planificador haca un anlisis, clasificacin y descomposicin de tiempos y actos del proceso de trabajo hospitalario del objeto, como daos de morbilidad y mor-talidad, recurso y metas , de lugares reas programticas, hospitales, servicios clnicos , y con ello de individuos y sus disposicio-nes pacientes, mdicos, enfermeras , en funcin de la eficacia del Estado y del mismo



hospital. Con ello se definan cules eran los ms adecuados y cul era el encadenamiento ptimo entre ellos para lograr sus objetivos. El modelo ptimo se estableca como norma, y sta en meta. La planificacin fijaba los procedimientos de control permanente para cumplir la meta y distingua as entre quienes seran clasificados como ineptos o capaces, entre lo normal o lo anormal, dependiendo de lo que era capaz o no de ajustarse a la norma o meta. Lo fundamental era la norma.

La Planificacin de Cendes-OPS propona definir metas del proceso de trabajo hospita-lario. Se fijaban metas en la distribucin de la mortalidad o morbilidad de las comunidades o sea, del objeto de trabajo: lo que se trans-formara mediante las tecnologas y acciones durante el trabajo colectivo en el hospital ; metas sobre las tecnologas e infraestructura hospitalarias, mediante la instrumentaliza-cin de recursos, su combinacin por factores tcnicos mdicos y econmicos, y su posterior cuantificacin real y monetaria, como por ejemplo proporcin de ocupacin de camas; y metas sobre los actos de atencin, median-te su definicin precisa y cuantificacin en tareas y tcnicas de prevencin o reparacin: por ejemplo, nmero de cirugas.

Ahora, el control de las normas y metas dependera del nivel de cada una de ellas. A nivel de la planificacin nacional o local, para los planificadores y autoridades de salud el problema era de informacin y anlisis. Se controlaban datos, si indicadores como la ocupacin hospitalaria o la mortalidad se acercaban o no a la meta y se preguntaban el por qu y cmo resolverlos desde sus ofici-nas. Pero a nivel de la administracin de los hospitales, aunque no se dijera en los docu-mentos, se requera de la disciplina mdica. No haba instrumentos especficos de la di-reccin, con personal y saberes no mdicos para controlar el trabajo mdico. El control era mdico y reposaba en sus dispositivos.

Esta racionalizacin requera contro-lar la norma en la implementacin de los planes y en las instituciones hospitalarias,

estructurndolos a partir de celdas disci-plinarias. Es decir, una divisin jerarquiza-da de los mbitos poltico-administrativos en niveles nacionales, regionales y locales, y, del trabajo hospitalario en direccin y atencin clnica en los hospitales; una di-visin del espacio territorial en unidades de planificacin, y, del interior del hospital en departamentos y unidades de servicio; una fragmentacin del proceso de la aten-cin clnica especializando, verticalizando e instrumentalizando los saberes, prcticas y tecnologas; y un fraccionamiento de los cuerpos de los pacientes siguiendo las ti-pologas patolgicas. Esta divisin permita individualizar la administracin mediante la vigilancia minuciosa de unidades cada vez ms pequeas:

[] se debe procurar que el esfuerzo progra-mtico se extienda a todos los aspectos que componen una actividad. En primer lugar, por la razn muy obvia de que en todos ellos se usan recursos escasos, y en segundo lugar, porque cada actividad posee una estructura interna que, si bien es flexible, es conveniente mantener. (ahumada et al., 1965, P. 8).

Como sealan Spinelli y Testa (2005), estas normas de la planificacin normativa no eran confrontadas con ninguna opinin de peso en su contra; el plan no tena oponen-tes. Eran definidas en un solo sentido, desde las oficinas de la direccin hospitalaria o del Ministerio, usando la coercin disciplinaria para desarrollarlas.

los dispositivos de poder de la mo-dernizacin neoliberal

En cambio en las reformas de los 90, los sistemas sanitarios al propender la eficien-cia del capital, se disponen a la circulacin, la competencia, lo centrfugo, a abrirse a nuevos campos, la libertad, al auto-equili-brio y a la normalizacin. El problema que queran resolver las agencias multilaterales



era cmo usar los recursos limitados del sector salud para hacer ms, para ms pobla-cin, de la manera ms veloz. Se requera dar un paso del hospital eficaz al eficiente; a la Productividad:

La existencia del hospital se justifica en la me-dida en que produce los servicios que la socie-dad necesita y demanda y, para ello, la socie-dad entrega recursos y de ellos espera recibir utilidad. Si el paciente es ciudadano-cliente, y la sociedad es el mercado en que se sita al hospital, la productividad es el factor crtico de legitimidad social de los hospitales. (oPs, 2001, P. 103).

En la planificacin normativa uno de sus problemas centrales era la dimensin tem-poral, donde se buscaba planear el futuro, es decir, asignar recursos para un consumo en el presente o una inversin productiva posterior, decidir entre objetivos inmediatos y objetivos futuros establecidos en quinque-nios o decenios. Se hacan pronsticos con racionalidad, para tomar decisiones sobre acciones de efecto prolongado. Se plantea-ba en trminos de que si a ocurre, proba-blemente resultar b como consecuencia de hiptesis razonables. En cambio, en los discursos de la modernizacin hospitalaria, no se planea a largo plazo, slo se estable-cen reglas de juego. Esto en buena medida debido a lo que llaman deficiencias en la in-tervencin estatal o fallas de estado:

Los gobiernos pueden errar en su estimacin de los resultados que una intervencin ten-dr en la prctica, pues slo tienen un control parcial sobre la forma en que reaccionan los participantes privados, y esa reaccin puede socavar el objetivo que se persigue. (Banco mundial, 1993, P. 13).

Por otra parte, con la planificacin nor-mativa se requera que el consumidor diera espera a la satisfaccin de sus deseos, su gratificacin y con esto asegurara la eficacia

de la institucin y de la prctica mdica: era paciente. Pero al convertirse el paciente en cliente y la sociedad en un mercado, y al vol-verlos el centro del sistema, en los discursos se pretende su satisfaccin inmediata, sin dilaciones, sin postergaciones. No se planea a largo plazo y satisfacen los deseos inmedia-tamente; es la nueva cultura del capitalismo (sennet, 2008).

En este sentido la OPS (2001) se pregunta sobre las preferencias temporales de la so-ciedad: esto es, la tasa que la sociedad est dispuesta a pagar por postergar el consumo de un bien o servicio. Lo que lleva implci-to esta pregunta es primero que el tiempo es costoso, la lentitud es ineficiente, y que por tanto, la produccin y el consumo debe acelerarse. Con la modernizacin neoliberal y su corto plazo, se busca aumentar la velo-cidad de la produccin: productividad; y con su satisfaccin inmediata, incrementar el consumo: la consumatividad, en trminos de Baudrillard (1974).

Los dispositivos de poder para acelerar la productividad se pueden resumir en cuatro puntos. En el primero, en vez de pretender controlar los recursos y los cuerpos me-diante la norma, desde las direcciones o los Ministerios de Salud, pero especialmente desde la mirada mdica, se deben dejar cir-cular. Circulacin de recursos, especialmen-te el capital en muchas manos, el Pluralismo (londoo; FrenK, 1997). Pero tambin de los recursos de infraestructura, por medio de privatizaciones, mezclas pblico-privadas o subrogaciones de reas o servicios comple-tos del hospital; de equipamientos, medica-mentos e insumos, permitiendo la compra descentralizada y directa de los hospitales o la dosificacin exacta por consumidor; de los recursos humanos o talento humano, mediante la flexibilizacin laboral o la ter-cerizacin; circulacin de los consumidores entre prestadores, mediante la entrega de subsidios a la demanda.

Tambin se requera la circulacin de la informacin. La informacin inmediata se



convierte en un recurso indispensable para la gestin hospitalaria y de todo el sistema. Sistemas de informacin sobre la circulacin de los beneficiarios, la morbilidad y mortali-dad, de la calidad, de los estados financieros, de los recursos humanos, guas mdicas, pro-tocolos de atencin, normas de acreditacin, entre las ms importantes. Pero adems, la in-formacin deba estar disponible en el menor tiempo posible, lo que requiere un trabajo de recoleccin, procesamiento y anlisis veloz. Nuevos sistemas, nuevos formatos, que se re-nuevan constantemente, ms tiempo mdico dedicado a recolectar informacin dirigida a la gestin quitndole tiempo clnico, crea-cin de oficinas para su diseo, clasificacin y puesta en circulacin, al interior y el exterior del hospital, formacin y conformacin de mandos medios en gestin de la informacin, uso de computadoras e internet, para el regis-tro de las historias clnicas, de procedimien-tos, de costos, de calidad, para su circulacin. En el hospital modernizado la informacin es una obsesin: es la parte gravitante del dis-positivo de la seguridad-control y porque se inviste de neutralidad, dndole toda su efica-cia ideolgica.

Por ltimo, en los sistemas de salud y en los hospitales modernizados se deben dejar circular las subjetividades de los trabaja-dores y los consumidores. Especialmente permitir la circulacin de intereses, con-fianza, motivaciones, estmulos, que unos y otros tienen sobre la atencin, con la justi-ficacin de brindar ms calidad a la misma. Esto para gestionarlos y orientarlos desde el management. No es la coercin de la di-reccin, quien seala qu debe hacerse, sin considerar la subjetividades de mdicos o pacientes, sino conocer, clasificar, analizar y modificar los intereses de los trabajadores para volverlos ms eficientes. Se usa toda una serie de tecnologas para gestionar las subje-tividades: incentivos econmicos o de status a mdicos o enfermeras para producir ms o para formarse ms, o a los pacientes, gene-rndoles confianza al sealar la certificacin

del servicio o incentivando la demanda de servicios preventivos o generando miedo mediante la judicializacin de la prctica clnica. No se reprime, sino que se orienta a ajustarse a las demandas del mercado.

En relacin al segundo punto que carac-teriza los dispositivos de poder para acelerar la productividad, una vez se dejan circular recursos, informacin y subjetividades, el siguiente paso es su libre encuentro en la competencia. Los dispositivos hacen que los hospitales tiendan hacia la competencia por los recursos financieros circulantes en forma de subsidios a la demanda o al establecer contratos y compromisos de gestin con los articuladores. Los hospitales pblicos deben competir por la poblacin a atender y por los articuladores, deben seducirlos, atraerlos, inducir su demanda, para que consuman los servicios que producen. Deben desplegar una serie de informaciones, datos, smbolos, que generen una necesidad de consumo. Entre ellos la libre circulacin de precios, premios de calidad, ttulos de certificaciones o acredi-taciones, infraestructura, compra de equipa-mientos de ltima tecnologa, introduccin de nuevos mecanismos de gestin o de modelos de atencin, recursos pblicos, entre otros.

Entran en competencia tambin los equi-pamientos, medicamentos e insumos. El hospital debe ser autnomo para gestionar estos recursos, comprarlos, almacenarlos, dispensarlos, unirse con otros hospitales en redes para su adquisicin. Tambin requie-ren la competencia entre el talento humano. Ya no se requiere que todos los trabajadores sean de planta o de base, sino que circulen y compitan entre si para conseguir un empleo. La competencia entre los trabajadores implica libertad para emplearse y para ne-gociar su salario o sus condiciones laborales individualmente. Para ello los trabajadores deben entrar en una carrera por obtener ttulos de educacin continua o de especia-lizaciones y maestras. Como seala Sennet (2008), el trabajador debe reinventarse varias veces en su vida laboral para mantenerse en



competencia. Al hospital le interesa tener esa informacin y procesarla, gestionarla, incentivarla. Adems, los hospitales pblicos pueden producir esos servicios de formacin y otorgar esos ttulos, y la comunidad cientfi-ca se encuentra en una aceleracin en la pro-duccin de conocimientos legtimos, a travs de la explosin de artculos de revistas cien-tficas, la Medicina Basada en la Evidencia, conferencias internacionales, etctera. Lo importante aqu es que entre mayor sea la competencia entre trabajadores, mayor el nmero de ttulos, mayor la formacin, y se asume que mayor calidad tcnica se tendr y, sobretodo, a mayor velocidad.

Finalmente, los dispositivos del hospital modernizado, requieren la competencia de disposiciones de trabajadores y consumido-res. Los intereses, motivaciones individuales circulan y entran en competencia en el hospi-tal. Se requieren trabajadores con ms com-promiso, con sentido de pertenencia, ms motivados, con ms capacidad de decidir, de influir, con un mayor manejo del stress, ms habilidades, ms interesados en su trabajo y en las necesidades del cliente. La seleccin y promocin del personal identifica y opta por quienes han acumulado o aumentado ms estas disposiciones. Los trabajadores entran en competencia por adquirir estas disposiciones: participan en cursos de mo-tivacin o autosuperacin, en campaas de clima organizacional, en eventos sociales de integracin del personal, etctera. Segn los discursos, en la competencia por estas dis-posiciones el hospital tendr mejores recur-sos humanos y ser ms eficiente.

Tercero punto de los dispositivos de poder para acelerar la productividad: una vez entran en competencia, el mismo sistema de salud, solo, se dirige hacia el equilibrio, a la asigna-cin ptima de recursos. En los discursos de la modernizacin hospitalaria la competen-cia entre hospitales, recursos financieros, tecnolgicos y humanos y entre disposicio-nes lleva al sistema a la armona. Cmo se logra esto? Los extremos espontneamente

tienden al centro. Mediante la competencia los hospitales pblicos y los trabajadores que gasten mucho o demasiado poco, que utilicen tecnologas muy viejas o demasia-do sofisticadas, que tengan baja o excesiva calidad, estn poco actualizados o sobre es-pecializados, demasiado comprometidos o totalmente desinteresados tendern a salir de circulacin o se debern autoajustar a lo normal, al centro. La libre circulacin ms la competencia llevarn al sistema de salud, a los hospitales y a los trabajadores a la distri-bucin ptima de recursos y con ello a la efi-ciencia. Los sistemas de salud, los hospitales, los trabajadores buscarn con persistencia el centro. La armona, el mejoramiento de los servicios tras la competencia se plantea como una verdad inobjetable.

Uno de los requerimientos de dejar cir-cular, la competencia, la eficiencia y el equilibrio es la autorresponsabilidad. Para que la competencia lleve al equilibrio se requiere que las tareas y responsabilidades, que en la planificacin correspondan a la organizacin hospitalaria, al planificador, a la autoridad sanitaria o al Estado, ahora se individualicen, en palabras de Bauman, se cedan al coraje y la energa individuales y dejado en manos de la administracin de los individuos y de sus recursos individual-mente administrados (Bauman, 2002, P. 34-35). En los discursos de las agencias multilate-rales, el management hospitalario se debe hacer responsable de los equilibrios en los recursos financieros, humanos y tecnolgi-cos del hospital, gestionando su circulacin, estableciendo estrategias en la competencia, resolviendo las carencias en el mercado. Segn esta ideologa los trabajadores se deben hacer responsables de la superviven-cia del hospital, de hacer bien su trabajo, con calidad, y de hacerlo con los menores costos posibles, y responsables de su propia super-vivencia, entrando en la competencia por los ttulos acadmicos y por la adquisicin de nuevos conocimientos, cada vez ms altos y de manera ms rpida, pues quien no los



obtiene, sale de circulacin. Los clientes se hacen responsables de cuidar su salud, de hacer buen uso de los servicios que contra-tan, pues cuando se comportan mal, y no tienen unos hbitos de vida saludable o con-sumen servicios que no necesitan, salen del sistema o enferman y mueren. Todos deben rendir cuentas de sus responsabilidades.

Adems de salir de circulacin, la auto-rresponsabilidad requiere subordinar los in-tereses individuales a los de la colectividad, pues los actos irresponsables de los indivi-duos pueden afectarla. No solo los indivi-duos deben responder por los propios actos que los afectan directamente sino tambin por los desequilibrios del sistema pues estos se originan en los actos y disposiciones de los individuos. De esta forma, ya no se requiere un gran aparato burocrtico para controlar a todos haciendo hospitales eficaces, pues quienes quieren continuar circulando deben autocontrolarse y as mantienen el equilibrio de los hospitales.

Para que el management, o los trabajadores, o los pacientes, o los recursos, o las disposicio-nes lleguen al equilibrio deben normalizarse. En estos documentos observamos una estrecha relacin entre equilibrio y la media, la normal. La circulacin, la libertad y el azar que lleva a cuestas son domables mediante la normali-zacin. La normalizacin pasa por establecer lo que se espera de un fenmeno bajo el lente de la probabilidad. La distribucin normal es una distribucin de probabilidades, que al lle-varla al plano cartesiano asume la imagen de una campana, la campana de Gauss. Lo im-portante de la normalidad como dispositivo es que permite sealar lo que es normal y lo que es anormal. Lo normal sera aquello que se encuentra en el medio de una distribucin de probabilidad y lo anormal aquello que se encuentra en los extremos.

Para identificar lo normal y lo anormal estos discursos hacen un uso extensivo de la pro-babilidad estadstica: cuantificar los recursos financieros, cmo se comporta el flujo finan-ciero de un hospital, sus gastos, sus ingresos;

cuantificar las tecnologas y su uso, como el nmero, ocupacin y el giro de camas, o el nmero de quirfanos y procedimientos reali-zados; el nmero de trabajadores, de mdicos, especialistas, enfermeras; cuantificar sus inte-reses, motivaciones, etctera. Estos fenmenos al ser clasificados en normales y anormales, in-sertndolos en probabilidades, pueden ser ges-tionados por el management a nivel del sistema y a nivel hospitalario.

Finalmente, el cuarto elemento de estos dispositivos de poder refiere a la eficiencia de estos dispositivos de control, que radica tanto en la autorresponsabilidad como en identificar y atacar slo a los anormales. Esa gestin de los fenmenos considera que en lo anormal se presentan horrendos peligros. Personas, cosas o situaciones que no se com-portan normalmente, son intervenidos. Ya no es una vigilancia continua de todos en todo momento. Se intervienen los fenme-nos anormales, como por ejemplo, los hospi-tales o servicios con una productividad por debajo de lo normal, los gastos anormales prenden las alarmas del gestor del servicio, un nmero fuera de lo normal de atenciones, el no cumplimiento de metas que normal-mente se lograba. La informacin sobre lo normal y lo anormal es indispensable en la gestin del hospital modernizado.

Pero adems de la normalizacin esta-dstica, los discursos de la modernizacin hospitalaria proponen la comparacin como tecnologa de gestin. La comparacin con otros sirve de patrn sobre lo normal. Tecnologas de gestin como el benchmarking entre hospitales o rankings de mejores hos-pitales en Amrica Latina, entre otras, se basan en dispositivos sinpticos. Es decir, ya no es el Estado o el planificador como gran hermano vigilando desde un panptico a todos, sino donde los controlados, hospitales pblicos y trabajadores, se dedican a obser-var a unos pocos, como seala Bauman (2002), a los que estn en la cima de los rankings, a los hospitales o trabajadores exitosos. La obediencia al estndar se da no por coercin



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Conclusin

Los contextos de emergencia de los discur-sos de los paradigmas de la planificacin

normativa y de la modernizacin neoliberal corresponden a un momento especfico del capitalismo, el pesado y el liviano, y a la pre-ponderancia de un tipo de capital, el CMI y el CMF. Ambos paradigmas no son naturales sino que responden a contextos particula-res de la sociedad y del campo social de la salud. Por otra parte, ambos paradigmas no estn aislados del poder, sino que mostramos cmo el paradigma de la planificacin nor-mativa se articul alrededor de los disposi-tivos de poder disciplinarios, mientras el de la modernizacin neoliberal lo hizo a los de seguridad-control. Apelar a la naturalidad o neutralidad de ambos es por lo tanto una es-trategia ideolgica. s



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perdomo hernández ideologia en la planificación en salud

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