pérdida masa ósea maria lomas garrido hospital médico-quirúrgico ciudad de jaén
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Pérdida masa ósea
Maria Lomas Garrido
Hospital Médico-Quirúrgico Ciudad de Jaén
Densidad mineral ósea (DMO)
o Densitometría: Tscore
- osteopenia: > -1 y <- 2.5 - osteoporosis: < -2.5
o Marcadores de recambio óseo
- Sangre: fosfatasa alcalina, c-telopéptido ( CTX) - Orina: N-telopéptido (NTX)
Osteoporosis
o Aumento de la fragilidad del esqueletoo Disminución de la densidad del hueso (T-
score < -2.5)o Deterioro de la microarquitectura
Deprivación estrogenos
o Aumento de la remodeladoo Disminución en la formación de huesoo Mineralización anómala de la matriz
Factores asociados
o Historia personal y/o familiar de fracturaso Falta de ejercicio, inmovilizaciones prolongadaso Escasas exposición a luz solaro Menopáusia temprana o Consumo de alcohol, cafeína y cigarrilloso Bajo peso y cambios de pesoo Dietas bajas en calcioo Enfermedades asociadas: hiperparatiroidismo, mielomas, s. de
malaabsorcióno Tratamiento corticoesteroides, tiroxina, heparinas
Tellez C. Surg Oncol Clin North Am 4; 1995:771-777
Tratamiento cáncer de mama
Shapiro. J. Clin. Oncol 2001; 19:3606-3611
Efectos quimioterapia sobre función ovárica
Godwin. J. Clin. Oncol 1999
Probabilidad menopáusia tratamiento antineoplásico
ATAC 1 IES 031 2 Exe 027 3 MA17 4
Control Tamoxifeno Tamoxifeno Placebo Placebo
% I.A.-Control -4,0 a 1,9 -3,17 a -0,19 -4,34 a -3,68 -5,35 a -0,7
Diferencia absoluta
5,9% 2,97% 0,66% 4,65%
Valor de p <0.0001 <0.0001 0,3 0,008
Seguimiento (m)
2 años 1 año 2 años 2 años
Densidad mineral ósea- IA
1. Howel SABCS 2003; 2. Coleman SABCS 2004; 3 Lonning ASCO 2004; 4. Perez SABCS 2004
Tratamiento Anastrazol 0- 5 años
Tamoxifeno 0-5 años
Anastrazol 5- 7 años
Tamoxifeno 5-7 años
N 57
51
24
29
ColumnaLumbar (%) (95% CI)
-6.1***(-10.7, -3.0)
+2.8(-1.4, 5.7)
+4.0** (2.2, 5.9)
-0.2 (-1.8, 1.5)
Cadera (%)(95% CI)
-7.2***(-12.4, -3.7)
0.7 (-2.5, 2.8)
-0.9 (-2.3, 0.6)
-2.4 (-3.7, 1.1)
Subestudio de densidad mineral ósea del ATAC
**p < 0.01, ***p< 0.001 Coleman E. ASCO 2008; Abstr 587
4
2
-2-4
-6
-8-10
TMX QTAnálogos
LH-RH Menopáusia IA
Pérdida de DMO columna lumbar a 12meses
Warmin. Osteoporosis Int 2002(13):105-12; Shapiro. J. Clin. Oncol 2001;19:3606-3611Eastel. J Bone Min Res 2006(2):215-23; Fogelman. Osteoporosis 2003 (14):1001-06
Gnant. Lancet 2008(9):840-49. Hines SL. J Clin Oncol 26:2008 (abstr525)
Análogos
LH-RH+TMX Análogos
LH-RH+IA QT+TMX
ATAC 1
BIGFEMTA 5 ABCSG ARNO
2
IES 031 3 MA17 4
Brazo Control Tamoxifeno Tamoxifeno Tamoxifeno Tamoxifeno Placebo
I.A.- Control %
11,0 - 7,7 8,0 – 5,4 1.0 – 2,0 3,1 - 2,3 5,3 – 4,6
Diferencia absoluta
3,3% 2,4% 1% 0.8% 0,7%
Valor de p <0.0001 0.001 0.015 0,08 0,25
Seguimiento (m)
68 40.4 28 37,6 30
Inhibidores aromatasa-tasas fracturas
1. Howel. Lancet 2005; 2. Jakesz. Lancet 2005; 3 Coombes NEJM2004 4. Goss NEJM 2004 5 Crivallar JCO2008
ATAC-Tasas fracturas
Tiempo desde la randomización (años)
Tasaanualde fracturas (%)
Tamoxifeno Anastrazol
0 1 2 3 4 5 6 7 8 90
2
3
4
1
Número de pacientes en riesgo:Anastrazol®
Tamoxifeno 29842976
28592824
27452699
26402572
24962419
23062208
20772000
17131645
702659
Tratamiento farmacológico
o Antireabsortivos: bisfosfonatos, estrogenos, SERM, calcitonina , antiкΒ
o Anabólicos: hormona paratiroidea, hormona de crecimiento, IGF-I
o Combinados: ranelato de estroncio
N Engl J Med 2005;353 (6): 595-603
Bisfosfonatos
o Acido zoledrónico
- Premenopáusicas: ABCSG-12, Universidad Columbia- Posmenopáusicas: Z-FAST, ZO-FAST
o Risedronato
o Clodronato
Denosumab
Tratamiento preventivo de la pérdida DMO
clinicaloptions.com/oncology
Change title on Master-Arial 14-Unbold Purple (R191 G126 B204)
Ovarian Suppression Plus TAM or ANA +/- ZA: ABCSG-12 Trial Design
Gnant M, et al. ASCO 2008. Abstract LBA4.
Accrual 1999-2006
1,803 premenopausal breast cancer patients
Endocrine-responsive (ER and/or PR positive)
Stage I & II, <10 positive nodes
No chemotherapy except neoadjuvant
Treatment duration: 3 years
Tamoxifen20 mg/d
Anastrozole 1 mg/d
Tamoxifen 20 mg/d +Zoledronic acid 4 mg Q6m
Anastrozole 1 mg/d +Zoledronic acid 4 mg Q6m
Surgery (+RT)
Randomize1:1:1:1
Goserelin3.6 mg Q28d
Columna lumbar Trocanter
Premenopáusicas con cáncer mamaEstadios I, II, IIITratamiento quirúrgicoQT + HT +/- RT
Tscore basal ≥ -2Hª de fracturas espontáneasTratamiento previo con bisfosfonatos, cualquier fármaco con efecto sobre esqueletoEnf malignas previas, renales o que afecten a hueso
Posmenopáusicas con cáncer mama Estadios I, II, IIIATratamiento quirúrgico, QT +/- RT + LetrozolTscore basal ≥ -2
Fracturas en localizaciones estudiadasHª de fracturas espontáneasTratamiento previo con IA, bisfosfonatos, cualquier fármaco con efecto sobre esqueletoEnf malignas previas, renales o que afecten a hueso
Estratificadas
Quimioterapia adyuvante o no T-score basal normal (>-1) vs osteopenia (-1 a -2) Tiempo duración menopáusia
DXT columna lumbar y cadera
Basal, 6, 12, 24, 36 y 48 meses
Niveles séricos N-telopétido y FA: 12m
Objetivo primario
Cambios DMO columna lumbar
Objetivos secundarios
Cambios DMO cadera Cambios niveles séricos N-telopétido y FA Recurrencia cáncer Efectos adversos (fracturas) Tolerancia
17( 2.1)
18 (2.2)
Fracturas (12m)
nº pacientes (%)
ZA inmediato (n=300)
ZA retrasado (n=300)
PosmenopáusicasCa mama est I-IIIAQuimioterapia +Hormonoterapia:
AE (87%)IA (13%) 44%
268 pacientes Ca de mama ganglios (+) pre y posmenopáusicas
Clodronato: 1.6 gr día x 3 años
Pre: QT con CMFPos: Antiestrogenos x 3 años
Placebo
DMO 0 12 24 36 60 120
Premenopáusicas
Posmenopáusicas
Quimioterapia
Antiestrogenos
20 (45)
24 (55)
20 (45)
24(55)
35 (67)
17 (33)
35 (67)
17(33)
Características
nº pacientes (%)
Clodronato (n=44)
Control (n=52)
RANLK
Formación-diferenciación Función
Supervivencia
Denosumab
Phase 3 Study of Denosumab in Women With Non-Metastatic Breast Cancer Receiving
Aromatase I nhibitor Therapy
N = 125 Placebo SC every 6 months (x 4 doses)
N = 127 Denosumab 60 mg SC every 6 months (x 4 doses)
DXT 0 1m 3m 6m 12m 24m
Women Receiving AIs for HR+, Non-Metastatic Breast Cancer
T score -1.0 to -2.5
No oral bisphos.
No prior vertebral
fractures
25-OH vit D >
12 mg/ml
MR 0 1m 6m 12m 24m
Objetivo primario
Cambios DMO columna lumbar a 12m
Objetivos secundarios
Cambios DMO
- Columna lumbar 6m- Cadera a 6 y 12m- Total de huesos- Radio
Fracturas Toxicidad Cambios niveles séricos C-telopétido I (sCTx) y P1NP
Effect of Denosumab on Lumbar Spine Bone Mineral Density
* P < 0.0001 versus Placebo
Pe
rce
nta
ge
Ch
an
ge
(±9
5%
CI)
Fro
m B
ase
line
in
Lu
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Bo
ne
Min
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nsi
ty
8
6
4
2
0
-2
7
5
3
1
-1
-3
*
**
**
7.6% Differenceat Month 24
1 3 6 12 24Months
5.5% Differenceat Month 12
Denosumab (N = 123)Placebo (N = 122)
Effect of Denosumab on Lumbar Spine Bone Mineral Density at Month 24
Placebo (N = 122) Denosumab (N = 123)
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Per
cent
age
of P
atie
nts
95%
34%
Gain (> 6%)
Moderate Gain(> 3% to 6%)
Minimal Gain(> 0% to 3%)
Loss (0%)
Percentage ChangeFrom Baseline
Fracturas vertebrales
Fracturas no vertebrales
Fracturas mayores traumáticas no vertebrales
0 (0.0)
8 (6)
3 (2)
0 (0.0)
8 (6)
5 (4)
Fractura (24m)
nº pacientes (%)
Denosumab (n=123)
Placebo (n=122)
11 (8) 13 (10)Total
Conclusiones
El tratamiento antineoplásico del cáncer de mama, salvo monoterapia con Tamoxifeno, produce pérdidas de densidad mineral ósea
Los Inhibidores de la aromatasa en combinación con análogos de LH-RH son los que dan lugar a más pérdidas en DMO .
La columna lumbar experimenta pérdidas en DMO más cuantiosas que el fémur, pero las pérdidas en fémur se recuperan más lentamente
Conclusiones
Acido Zoledrónico, Clodronato, Risedronato y Denosumab, han demostrado aumentar-estabilizar la DMO sin que ello se traduzca en una disminución en el riesgo de fracturas
La ganancia en DMO es mayor en las pacientes que antes iniciar tratamiento presentaban osteopenia moderadas
Ausencia de beneficio en tasas de fracturas podría explicarse por la heterogeneidad de las pacientes, tratamientos antitumorales recibidos, antecedentes familiares, edad, situación hormonal, IMC, valores de T-score
basales, hábitos de vida y consumo de fármacos
Ca de mama no metastásico
Densitometría
Densitometría anual
Score > -1
Seguimiento anualdel riesgo x
historía clínica
Estilos de vidaVit D+Ca
Densitometría No recomendada
Bajo Riesgo
Estilos de vidaVit D+Ca
Score -1y-2.5
Score < -2.5
Alto Riesgo
Estilos de vidaVit D+CaEstilos de vida
Vit D+CaBifosfonatos
Score -1 y -2.5Análogos LH-RH +/-IA +/- QT
Análogos LH-RH +/- TMX +/- QT
Posmenopáusicas Score -1 y -2.5 + IA
Hª familiar – personalToma IA