VII

PERDARAHAN HAMIL TUA

Budi Handono

PENDAHULUAN

Perdarahan hamil tua atau perdarahan antepartum masih merupakan masalah dalam bidang obstetri oleh karena masih tingginya morbiditas dan mortalitas baik bagi ibu maupun anak. Penyebab terbanyak perdarahan hamil tua adalah plasenta previa, penyebab lainnya adalah solusio plasenta, plasenta acreta, hematom retroplasenta. Keterlambatan dalam diagnosis dan pengelolaannya akan memperburuk keadaan ibu maupun anak.

Dalam menegakkan diagnosis Perdarahan Antepartum perlu diperhati-kan dalam menentukan etiologinya. Selain sebab obstetri juga kemungkinan adanya perdarahan antepartum karena sebab-sebab non-obstetri. Sebab obstetri yang terbanyak dan perlu mendapat perhatian adalah plasenta previa dan solusio plasenta. Meskipun secara klinis dugaan adanya plasenta previa bisa dibuat, tapi untuk diagnosis yang lebih tepat bisa dilakukan dengan bantuan pemeriksaan ultrasonografi.

PENCITRAAN PLASENTA

Penilaian plasenta secara sistematik perlu dilakukan pada setiap pemeriksaan USG kehamilan, yaitu lokasi, bentuk, ukuran, tekstur dan daerah retroplasenta.Gambaran struktur plasenta sudah bisa dikenali dengan pemeriksaan USG sejak usia kehamilan 8 minggu. Pada saat itu, villi khoriales yang meliputi kantung khorion mengadakan diferensiasi menjadi khorion laeve yang tipis dan avaskuler, dan khorion frondosum, yang tebal dan bersatu dengan desidua basalis. Khorion frondosum inilah yang kemudian ber-kembang menjadi plasenta.

Tekstur intraplasenta akan mengalami perubahan selama kehamilan. Pada kehamilan 10-12 minggu tekstur intraplasenta tampak sebagai gambaran granuler halus yang homogen. Gambaran granuler tersebut berasal dari percabangan villi yang tergenang dalam darah maternal. Pada kehamilan trimester II dan III akan terlihat ruang-ruang vaskuler di bagian intraplasenta dan daerah subkhorionik. Pada akhir trimester III seringkali terlihat gambaran kistik di daerah intraplasenta, kemungkinan disebabkan oleh proses nekrosis.

Selama kehamilan bulan ketiga terlihat septa pada plasenta, berasal dari desidua dan trofoblas yang tumbuh dari bagian basal plasenta menuju ke arah permukaan fetal plasenta. Septa tersebut akan membagi perrnukaan maternal plasenta menjadi 10-15 lobus. Tidak seperti anggapan sebelumnya, gambaran lobus plasenta yang terlihat pada USG sebenarnya bukan kotiledon.

Setelah bulan keempat, ketebalan dan bentuk plasenta tidak berubah lagi. Ketebalan plasenta yang normal adalah antara 1,5-5 cm. Yang masih berubah sampai kehamilan trimester III adalah ukuran diameter placenta. Gambaran kalsifikasi di dalam plasenta mulai terlihat setelah kehamilan 20 minggu.

Plasenta diidentifikasi pada pemeriksaan USG dengan ditemukannya dua bangunan, yaitu : Chorionic Plate, yaitu garis terang melingkar pada sisi janin dari plasenta dan Internal Echo (Speckling), yaitu gema multipel yang dihasilkan dari gambaran gema dalam jaringan plasenta.

Untuk mendapatkan gambaran plasenta dengan pemeriksaan USG diperlukan kombinasi pemeriksaan transversal dan longitudinal dengan memainkan transduser sehingga didapatkan gambaran yang terbaik dari plasenta. Selain posisi, kemiringan transduser juga sangat penting hubungannya dengan letak, ukuran, dan ketebalan plasenta, sehingga gambaran tiga dimensi plasenta bisa didapatkan.

Plasenta yang terletak di anterior lebih mudah diidentifikasi dengan USG, dengan adanya gambaran Chorionic plate dan multiple echoes sehingga untuk letak plasenta seperti ini tidak menjadi masalah dalam pemeriksaan USG. Sebaliknya pada plasenta yang terletak di posterior akan didapatkan kesulitan interpretasinya, oleh karena jarak yang jauh antara transduser dan plasenta. Selain itu adanya kepala atau tubuh janin akan mengganggu penggambaran plasenta secara jelas.

LOKASI PLASENTA Letak plasenta biasanya di bagian korpus atau fundus uteri. Letak plasenta akan kelihatan berubah dari letak sebenarnya pada keadaan kandung kemih yang terisi penuh, atau bila timbul kontraksi. Hal ini sering menimbulkan kesalahan dalam mendiagnosis plasenta previa. Letak plasenta juga akan berubah dengan semakin tuanya usia kehamilan, oleh karena pertumbuhan uterus lebih cepat dibandingkan plasenta. Pada kehamilan 20 rninggu, plasenta menempati sekitar seperempat luas permukaan miometrium; sedangkan pada kehamilan aterm; plasenta hanya menempati seperdelapan luas permukaan miometrium. Terbentuknya segmen bawah uterus akan menyebabkan letak placenta akan makin naik lagi (migrasi plasenta). Plasenta letak rendah atau plasenta previa partialis yang terlihat pada kehamilan trimester II, akan menjadi normal letaknya pada kehamilan aterm.

Untuk menghindari kesalahan penilaian pada pemeriksaan USG, ostium uteri internum dan tepi bawah plasenta harus terlihat secara bersamaan pada satu lapang pandang.Umumnya 95% wanita hamil yang diperiksa pada kehamilan 16-20 minggu, mem-perlihatkan plasenta yang terletak di daerah fundus, sisanya dengan plasenta yang terletak rendah memerlukan scaning ulang pada trimester III.

PLASENTA PREVIA

Plasenta previa adalah letak plasenta yang menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum (OUT). Pada pemeriksaan USG dapat dibedakan, apakah implantasi plasenta menutupi seluruh OUI (placenta previa totalis); atau bagian tepi plasenta mencapai tepi OUT (plasenta previa marginalis); atau bagian tepi plasenta menutupi sebagian OUT (placenta previa parfalis). Plasenta letak rendah adalah plasenta yang bagian tepinya terletak kurang dari 2 crn dari OUT, tetapi tidak mencapai OUT.

Diagnosis plasenta previa sebaiknya jangan ditegakkan dulu sebelum kehamilan 34-36 minggu, kecuali bila terlihat sedikitnya sepertiga bagian plasenta melewati OUT. Sekitar 63-91% kasus plasenta previa pada kehamilan trimester II mengalami "migrasi plasenta",dan pada kehamilan aterm implantasinya menjadi normal.

Kontraksi segmen bawah uterus kadang-kadang juga dapat menyebab-kan letak plasenta yang sebenarnya normal seolah-olah menutupi OUT. Dalam keadaan ini sebaiknya pemeriksaan diulangi beberapa saat (30-60 menit) kemudian, di mana diharapkan kontraksi sudah menghilang.

Pada USG transabdominal, pemeriksaan implantasi plasenta di segmen bawah uterus akan lebih jelas apabila dilakukan dalam keadaan kandung kemih terisi. Akan tetapi bila kandung kemih terisi terlampau penuh akan mendesak segmen bawah uterus, sehingga menyebabkan plasenta seolah-olah menutupi OUT dan serviks uteri kelihatan lebih panjang. Pemeriksaan harus diulangi setelah urine dikeluarkan sebagian. Pengisian kandung kemih dianggap adekuat apabila panjang serviks sekitar 3-5 cm. Pada kehamilan trimester III, bila terlihat implantasi plasenta di bagian fundus, maka kemungkinan plasenta previa sangat kecil, kecuali bila ukuran plasenta sangat lebar dan tipis, atau terdapat plasenta suksenturiata. Penilaian plasenta previa sangat sulit bila letak plasenta di bagian dinding posterior, karena akan terhalang oleh bagian kepala janin. Pemeriksaan USG transvaginal akan membantu mengatasi kesulitan tersebut. Pada pemefksaan USG transabdominal, kemungkinan plasenta previa perlu difikirkan apabila jarak antara kepala dan tulang sakrum lebih dari 1,5 cm.

KLASIFIKASI PLASENTA PREVIA

Pada umumnya diklasifikasikan menjadi 2 yaitu minor dan major plasenta previa.

MINOR

1. Plasenta letak rendah, bila ujung plasenta cukup dekat ke ostium uteri internum tapi tidak lebih dari 5 cm.

2. Plasenta previa marginalis, dimana ujung plasenta mencapai atau dekat sekali dengan pinggir ostium uteri internum.

MAJOR

3. Plasenta previa parsialis, dimana ostium uteri internum tertutup sebagian oleh plasenta.

4. Plasenta previa totalis, dimana ostium uteri internum seluruhnya tertutup oleh plasenta.

Untuk pencitraan plasenta previa sebetulnya cukup dengan meletakkan transduser di daerah suprasimfisis secara longitudinal dan melihat hubungan antara plasenta cukup dekat ke ostium uteri internum yang harus digambarkan secara jelas. Peranan kandung kencing dalam pencitraan plasenta, khususnya bila plasenta terletak di bawah adalah sangat besar. Kandung kencing harus cukup terisi dan akan berperan sebagai acoustic window selama proses pemeriksaan, sedangkan kandung kencing yang kosong akan menyulitkan identifikasi ostium uteri internum yang merupakan target pemeriksaan kita.

Ada beberapa keadaan yang akan menyulitkan diagnosis plasenta previa atau memberikan diagnosis positif palsu, yaitu antara lain:

1. Lokasi plasenta di posterior.

Pada keadaan ini pencitraan plasenta kadang-kadang sulit oleh karena adanya kepala atau janin yang mengganggu pencitraan. Untuk mengatasinya bisa dilakukan beberapa tindakan yaitu

Mengubah posisi pasien menjadi posisi Trendelenburg.

Melakukan traction manuver yaitu mendorong kepala atau bagian terendah janin kearah fundus.

Melakukan pemeriksaan dari bagian samping rahim.

Ada suatu istilah pemeriksaan USG pada keadaan plasenta di posterior yaitu suatu daerah yang disebut crucial triangle yaitu segitiga yang dibatasi oleh kepala janin, dinding kandung kencing dan pinggir plansenta yang harus jelas terlihat selama pemeriksaan.

2. Kandung kencing yang terlalu penuh.

Pada keadaan ini cervix akan terlihat lebih panjang karena tekanan dari kandung kencing terhadap rahim sehingga interpretasi lokasi plasenta bisa menjadi salah. Sebagai pegangan panjang cervix tidak lebih dari 3 cm, dan pada keadaan ini kandung kencing sedikit dikurangi isinya.

3. Penebalan lokal dari miometrium.

Keadaan ini bisa terjadi misalnya akibat kontraksi dari otot rahim (Braxton Hicks) yang bisa memberikan gambaran seperti plasenta. Pada keadaan ini sebaiknya pemeriksaan diulangi beberapa saat kemudian. Sebagai pegangan untuk pemeriksaan tebal dinding rahim tidak lebih dari 1,5 cm.

Beberapa keadaan yang memberikan gambaran mirip plasenta previa seperti

Bagian-janin pada segmen bawah rahim.

Lobus suksenturiata.

Insersi Velamantasi.

Yang dipaparkan di atas tadi semua adalah pemeriksaan USG secara transabdominal. Pada beberapa keadaan pemeriksaan dilakukan secara transvaginal meskipun harus diingat bahwa tindakan ini bisa membahayakan oleh karena kemungkinan timbulnya perdarahan. Keadaan dimana perlu dilakukan pemeriksaan secara transvaginal antara lain pada pasien yang sangat gemuk, kandung kencing kosong atau akibat acoustic dari bagian janin maupun tulang pubis.

Migrasi plasenta

Plasenta dalam pertumbuhannya dapat migrasi, istilah ini dikenal setelah berkembangnya diagnosis ultrasonografi. Diduga ada pergerakan batas bawah plasenta ke atas dinding uterus. Mekanisme ini belum jelas, kemungkinan besar fenomena ini karena adanya kelemahan kemampuan diagnosis dari ultranonografi 2 dimensi dalam kehamilan muda untuk menentukan batas bawah plasenta, sehingga pada saat persalinan memberikan hasil yang berbeda. Teori lain adalah migrasi plasenta karena pertumbuhan progresif segmen bawah rahim terutama terjadi pada trimester II dan III.

SOLUSIO PLASENTA

Solusio Plasenta adalah keadaan patologis plasenta yang sifatnya akut karena terlepasnya plasenta yang berinsersi normal yang menyebabkan perdarahan dan rasa nyeri dan bila berat dapat mengakibatkan hipovolemik syok.

Gambaran ultrasonografi

Tampak gambaran daerah bebas gema dari kumpulan darah retro plasenta yang disebabkan karena hematom, plasenta tampak menebal dan relatif lebih terang (hiperekoik). Gambaran ini tidak spesifik dan perlu dikombinasikan dengan gejala klinik yaitu kontraksi rahim yang nyeri dan perdarahan antepartum. Perlu dibedakan antara hematom dengan pelebaran pembuluh darah balik intramural. Gambaran ini sulit dibeda-kan bila plasenta berada di dinding belakang. Mioma uteri intra mural kadang-kadang berada di daerah insersi plasenta, gambaran ini juga dapat mengacaukan diagnosis Solusio Plasenta.

Kadang-kadang ditemukan kronik hematom retroplasenta dan hematom submembran. Keadaan ini umumnya terjadi pada trimester I dan II.

Hematom retroplasenta kadang-kadang ditemukan secara tidak sengaja karena tidak disertai perdarahan. Hematom retroplasenta kadang-kadang sulit dibedakan dengan mioma retroplasenta. Prognosisnya baik karena hematom ini dapat diabsorpsi sempurna dan kehamilan berjalan terus.

Diagnosis secara USG dengan ditemukannya

Daerah bebas echo (echo free area) dibelakang plasenta.

Penebalan plasenta.

Penonjolan chorionic plate didaerah plasenta kearah rongga amnion.

Gambaran seperti itu ditemukan pada solutio plasenta yang sudah berat dan umumnya sudah menimbulkan gejala klinis. Pada solusio plasenta yang ringan yang umumnya tanpa gejala, diagnosis secara klinis maupun secara USG sulit dilakukan.

Penutup

Dengan adanya alat bantu diagnosis ultrasonografi, pengelolaan perdarahan antepartum menjadi lebih praktis. Tidak selalu perlu dilakukan pemeriksaan dalam di kamar operasi, bila telah jelas diketahui adanya plasenta previa pada pemeriksaan ultrasono-grafi. Hal ini akan mengurangi risiko perdarahan dan akan meringankan pengelolaan kasus plasenta previa maupun solusio plasenta. Walaupun demikian tetap pemeriksaan klinis harus selalu menjadi pegangan dalam membuat diagnosis perdarahan antepartum, karena ketepatan diagnosis ultrasonografi belum dapat dikatakan sempurna walaupun oleh ahli sekalipun. Pemeriksaan transvaginal mempunyai ketepatan yang lebih tinggi pada diagnosis plasenta previa, hanya perlu diperhatikan akan terjadinya komplikasi perdarahan.

DAFTAR PUSTAKA

1 Chase LM. The placenta and umbilical cord. In: Berman MC, Cohen HL, eds. Diagnostic medical sonography. Obstetrics and Gynecology. 2nd Ed. Philadelphia : Lippincom 1997. Pp. 415-447.

2 Chudleigh P, Pearce JM. Obstetric Ultrasound 2nd edition. Churchill Livingstone, 1992.

3 Sprit BA. The Plasenta and Cervix. Di dalam McGahan JP. Diagnostic Obstetrical Ultrasound. USA : J.B. Lippincott and Company, 1994.

4 Laing FC. Ultrasound Evaluation of Obstetric Problems Relating to the Lower Uterine Segment and Cervix. Di dalam Fleischer AC, Remero R. Maiming FA er al eds. The Principles and Practice of Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology 4th, ed. USA : Apple ton & Lange, 1991.

5 Jauniaux E, Campbell S. Placenta and Cord. Di dalam Dewbury K, Meire H, Cosgrove D. Ultrasounds in Obstetrics and Gynaecology. Churchill Livingstone, 1993.

6 Grannum PAT. Development of the placenta. In: Chervenak FA, Isaacson GC, Campbell S, eds. Ultrasound in obstetrics and gynecology. Boston: Little Brown, 1993. Pp. 321-325.

7 Spirt BA, Gor~ion LP. Sonography of the placenta. In: Fleischer AC, Romero R, Manning FA, Jeanty P, James Jr AE, eds. The principles and practice of ultrasonography in obstetrics and gynecology. 4th ed. London: Prentice-Hall Int., 1991. Pp. 133-157.

INCLUDEPICTURE "http://www.sunyabem.org/images/ultrasound5.jpg" \* MERGEFORMATINET

INCLUDEPICTURE "http://www.sunyabem.org/images/ultrasound4.jpg" \* MERGEFORMATINET

Plasenta letak rendah

previa

marginalis

Plasenta Previa Totalis

PAGE 8