percorso diagnostico del bambino con artralgia/artrite · segnali indicativi di patologia sistemica...

Quali elementi devono orientarci verso la possibile diagnosi di artrite idiopatica giovanile?

Quali sono i campanelli di allarme di patologie che possono avere un esordio simile?

Quando inviare il bambino con dolore articolare o artrite al reumatologo pediatra?

Percorso diagnostico del bambino con artralgia/artrite

• Pochi test diagnostici

• qualche segno clinico patognomonico

• necessità di escludere altre patologie, in particolare infezioni e tumori

• diagnosi che talvolta si può definire solo con il passare del tempo con attenta osservazione per lunghi periodi

Diagnosi in reumatologia pediatrica

Anamnesi Esame

obiettivo Indagini

1° step ANAMNESI

“listen to your patient. He is telling you the diagnosis”


Età e sesso

Familiarità patologie HLAB27 correlate

Caratteristiche del dolore/rigidità articolare, pattern di

distribuzione e durata del sintomo

Segnali indicativi di patologia sistemica

Attenzione a non attribuire un’artrite a traumi minori che spesso “rivelano” un’AIG


Dolore psicogeno

Poco preciso Variabile durante la giornata Poco sensibile a terapia antalgica Alterazioni comportamentali

Dolore infiammatorio

Sia a riposo che in movimento Rigidità mattutina o dopo periodo di riposo Ben localizzato Si può accentuare di notte, è presente al mattino, si attenua

durante la giornata

Dolore meccanico

Determinato da posizione o movimento Si attenua con il riposo

2° step ESAME OBIETTIVO deve includere parametri auxologici, parametri vitali, attenta valutazione neurologica, osteoarticolare e muscolare, ricerca di segni sistemici


1. Identificare segni che richiedono accertamenti:

• Segni generali o locali di infezione acuta

• Segni di patologia sistemica

• Rash caratteristici (es papule di Gottron, elementi vasculitici, rash a

farfalla, rash evanescente color salmone)

2. Identificare l’esatto coinvolgimento muscoloscheletrico:

• Postura, deambulazione, forza muscolare, eterometrie

• Esame articolare completo con valutazione comparativa

Caratteristiche suggestive di AIG

• Localizzazione articolare

• Andamento cronico, non episodico (> 6 settimane per AIG)

• Dolore può essere assente, ma nella maggior parte dei casi viene evocato dalla mobilizzazione passiva soprattutto ai gradi estremi

• In genere è lieve-moderato

• Può interrompere il sonno

• Può essere evocato dalla pressione sulla rima articolare

• Associato a rigidità mattutina o dopo riposo

• La limitazione più precoce è dell’estensione articolare

Caratteristiche del dolore

Articolazione con tumefazione o, se la tumefazione non è presente o evidenziabile (es rachide cervicale o anca), con limitazione del movimento accompagnata da dolore nel movimento o dolorabilità alla pressione sui margini articolari

ARTRITE

Esame obiettivo articolare

ARTRITE

Esame obiettivo articolare

AC 14.5.2016

Oligo

Picco

Età/sesso

2-4 aa,

F>M

Pattern

asimmetrico

+

Pattern

simmetrico

Grosse art +

Piccole art

Arti inf +

Arti sup +

Età e pattern di distribuzione nell’AIG

Poli

Picco

Età/sesso

2-4 aa, 6-12 aa

F>M

Pattern

asimmetrico

Pattern

simmetrico

+

Grosse art +

Piccole art +

Arti inf +

Arti sup +

FR+ FR-


Sist.

Picco

Età/sesso

1-5 aa

F=M

Pattern

asimmetrico

+

Pattern

simmetrico

+

Grosse art +

Piccole art +

Arti inf +

Arti sup +


ERA

Picco

Età/sesso

10-13 aa,

M>F

Pattern

asimmetrico

+

Pattern

simmetrico

Grosse art +

Piccole art +

Arti inf +

Arti sup


ENTESITE: punti di dolorabilità

3° step INDAGINI DIAGNOSTICHE Sono necessarie? Cosa mi aspetto dal risultato? In quali tempi riesco a programmarle?

In base ad anamnesi ed esame obiettivo è necessario distinguere:

1. Casi che devono essere inviati allo specialista senza indagini preliminari

2. Casi che possono essere rassicurati e mantenuti in follow up senza necessità di indagini

3. Casi da sottoporre ad indagini da cui mi aspetto elementi utili per decidere se è necessario l’invio allo specialista


1. Diagnosi sospette da inviare con urgenza al Centro ospedaliero


• Artrite settica • Osteomielite • Fratture • Sospetti traumi non accidentali • Sintomi articolari associati a rilevanti segni di compromissione

sistemica (possibile AIG sistemica, sepsi, m. di Kawasaki, febbre reumatica, neoplasia)

Età < 5 anni Febbre Monoartrite anca, ginocchio cute calda e arrossata pseudoparalisi rifiuto della deambulazione

“red flags” artrite settica


• Assenza di sintomi sistemici

• Assenza di dolore osseo

• Assenza di tumefazione articolare

• Assenza di zoppia

• Normali acquisizioni motorie

• Dolori saltuari, bilaterali, arti inferiori, serali-notturni, alleviati da massaggio o paracetamolo*

• Esame obiettivo normale eccetto possibile Ipermobilità senza sospetto di sindrome

*dolori benigni dell’infanzia età 3-12 anni

2. Casi con sintomi MSK che possono essere rassicurati e mantenuti in follow up senza necessità di indagini

emocromo con striscio periferico, VES, PCR, LDH, ferritina

Se il sospetto clinico è verso una patologia infiammatoria e il bambino non ha

segni di compromissione sistemica l’invio al reumatologo pediatra deve

avvenire in 1-2 settimane e gli esami di I LIVELLO utili per possibili segni che

indirizzano verso INFEZIONI E TUMORI devono essere eseguiti prima di

accertamenti indirizzati verso patologie reumatiche (es. ANA, HLA B27, FR)


3. Casi da sottoporre ad indagini da cui mi aspetto elementi utili per decidere se è necessario l’invio allo specialista

Esami di I livello sempre necessari:

Elementi atipici per AIG/segnali di allarme per pat. oncologica

• Dolore osseo localizzato spontaneo o alla palpazione

(puo’ essere periarticolare!)

• Dolore osseo diffuso o multifocale

• Dolore che peggiora di notte

• Dolore articolare severo, sproporzionato rispetto ad obiettività

• Assenza di rigidità mattutina

• Interessamento isolato di anca, spalla, rachide cervicale, gomito


Elementi atipici per AIG/segnali di allarme per pat. Oncologica

• Sudorazioni notturne

• Manifestazioni emorragiche

• Calo ponderale, astenia

• Sintomi neurologici

• Disturbi sfinterici

• Ptosi palpebrale/esoftalmo

• Massa addominale o tumefazioni extraarticolari

• Ipertensione


Citopenia anche di una singola linea

Leucopenia, discordanza tra GB e/o PLT e VES, linfocitosi relativa,

aumento LDH, aumento uricemia, aumento HVA/VMA urinario

Elementi di allarme per patologia oncoematologica

DA RICORDARE A volte solo la ripetizione seriata degli esami

consente di evidenziare anomalie che indirizzano verso la diagnosi oncologica


STUDIO MULTICENTRICO PROSPETTICO OSSERVAZIONALE

SINTOMI MUSCOLOSCHELETRICI ALL'ESORDIO IN ONCOLOGIA

PEDIATRICA

E FATTORI PREDITTIVI NELLA DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON

L'ARTRITE IDIOPATICA GIOVANILE

Associazione Italiana Ematologia Oncologia Pediatrica (AIEOP)

Gruppo di Studio di Reumatologia Pediatrica della Società Italiana

di Pediatria (SIP)

Comitato scientifico dello studio:

Adele Civino (Tricase – LE)

Angelo Ravelli (GE)

Andrea Pession (BO)

Roberto Rondelli (BO)

Data di inizio Maggio 2015

Data attesa termine Maggio 2017

Possibili esami di laboratorio di I livello

Valutazione stato infiammatorio:

Valutazione disfunzioni

d’organo:

Dubbio di febbre reumatica o

a.poststreptococcica:

emocromo (+striscio periferico), VES, PCR,

ferritina LDH

Azotemia creatinina uricemia transaminasi

bilirubina gammaGt,, fosfatasi alcalina, glicemia,

es urine

(CPK se sospetto int. muscolare)

TAS +/- anti DNAsiB, t. faringeo

Altri esami in base alla storia clinica (es. sierologie virali, coagulazione, EMA,

EuTG, IgG, IgA, IgM)


ANA, antiDNA, FR, anti-CCP Non sono da richiedere come esami di “screening reumatologico”

ANA Falsi positivi:10-40%, in AIG utili solo a fini prognostici (rischio di uveite) e classificativi, inutili a fini diagnostici e nel follow up utili a fini diagnostici: LES, sclerodermia, epatite autoimmune, Connettivite mista, S. di Sjogren

Anti dsDNA utili a fini diagnostici e nel follow up del LES

HLA B27 Utile per la classificazione dell’AIG

Fattore reumatoide Utile per la classificazione dell’AIG poliarticolare

CONSIDERAZIONI SU ESAMI DI LABORATORIO IN REUMATOLOGIA PEDIATRICA


DIAGNOSTICA PER IMMAGINI Qualche considerazione…

Utile per pz con storia di trauma, dolore localizzato, s. sistemici e/o reperti patologici nell’esame obiettivo o nelle indagini di laboratorio RX standard in due proiezioni: è l’esame di prima scelta in caso di dolore localizzato Ecografia: è indagine di prima scelta per lo studio di problematiche articolari o dei tessuti molli, ma richiede competenze specifiche per l’età pediatrica RMN: deve essere eseguita anche in assenza di anomalie in Rx se dolore di causa non identificata soprattutto in sedi come bacino e rachide RMN/TC/SCINTI: preferibile contatti con Centro di riferimento


Quando eseguire l’aspirato midollare?

percorso diagnostico del bambino con artralgia/artrite · segnali indicativi di patologia sistemica...

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