Percorsi diagnostico-terapeutici integrati:

NELLA FASE METASTATICANELLA FASE METASTATICAM. Danova, O. Nappi

Rappresenta a tutt’oggi una situazione clinica oncologica per la quale non vi è un consenso unanime in merito al trattamento

Malattia ancora considerata non guaribile

Nella pratica clinica sono state introdotte negli anni recenti “nuove” forme di trattamento che hanno portato ad un significativo incremento della sopravvivenza (soprattutto nelle pazienti responsive)

Ca mammario: fase metastatica

Percorsi diagnostico-terapeutici integrati

Ca mammario: fase metastaticaScelta terapeutica

– Trattamenti loco-regionali:

• Chirurgia

• Radioterapia

– Terapie sistemiche:

• Chemioterapia

• Terapia ormonale

• Terapie biologiche

Follow-up

Obiettivi generali cui tendere (nell’ambito di una scelta terapeutica condivisa con la paziente)

– Prolungamento della sopravvivenza– Ritardo nella progressione di malattia– Sollievo dai sintomi– Mantenimento di una buona qualità di vita

Scelta terapeutica

Parametri della storia clinica della paz da considerare:

– Sedi di malattia– Tipo e durata di precedenti trattamenti

(adiuvanti/neoadiuvanti e/o altre linee per la fase metastatica)

– Risultati clinici ottenuti – Tossicità residue

– Caratterizzazione biologica (ER, PgR, HER2)– Età e P.S.– Eventuali comorbidità– Presenza e tipologia di malattia ossea

Scelta terapeutica

Di fondamentale importanza l’accuratezza della determinazione biologica della neoplasia, non solo sulla lesione primitiva, ma anche sulle sedi secondarie

La caratterizzazione biologica della neoplasia in fase metastatica guida l’Oncologo Medico nella scelta del trattamento

Scelta terapeutica

La sede di malattia è il primo fattore discriminante nell’indirizzo terapeutico

Solo per una minoranza di paz (10-35% dei casi) la recidiva di malattia si manifesta come ripresa loco-regionale sulla sede del pregresso intervento o comunque in unica sede

Nella maggior parte delle paz si riscontra un processo di metastatizzazione a livello multi-organo che prevede necessariamente un approccio terapeutico sistemico

Scelta terapeutica

Percorsi diagnostico-terapeutici integrati

Ca mammario: fase metastaticaScelta terapeutica

– Trattamenti loco-regionali:

• Chirurgia

• Radioterapia

– Terapie sistemiche:

• Chemioterapia

• Terapia ormonale

• Terapie biologiche

Follow-up

I trattamenti loco-regionali sono un’opzione terapeutica da riservarsi ai casi in cui:

– la recidiva di malattia è limitata

– non direttamente condizionante la sopravvivenza

TRATTAMENTI LOCO-REGIONALI

Scopo prevalentemente palliativo

Paz con recidiva locale unica

In presenza di sole limitate altre sedi di malattia (in particolare se solo a carico dell’osso)

Recidive loco-regionali quali stazioni linfonodali limitrofe alla neoplasia primitiva

Recidiva a carico di sedi che comportano impotenza funzionale

Presenza di sintomatologia specifica, la rimozione della cui causa prospetta beneficio clinico alla paz

CHIRURGIA

Finalizzata principalmente alla palliazione dei sintomi

Trattamento di:– Metastasi ossee dolorose o litiche e/o a rischio di frattura– Metastasi cerebrali sintomatiche– Compressione midollare metastatica– Consolidamento dopo intervento di decompressione vertebrale– Consolidamento dopo fissazione di fratture patologiche– Sindrome mediastinica– ………

RADIOTERAPIA

TRATTAMENTI LOCO-REGIONALI

Carcinoma della mammella metastatico

Sede di malattia

Recidiva locoregionale Recidiva sistemica

Asportazione chirurgica

RadioterapiaAssenza

metastasti osseePresenza

metastasti ossee

Considerare trattamenti sistemici

Utilizzodifosfonati

Percorsi diagnostico-terapeutici integrati

Ca mammario: fase metastaticaScelta terapeutica

– Trattamenti loco-regionali:

• Chirurgia

• Radioterapia

– Terapie sistemiche:

• Chemioterapia

• Terapia ormonale

• Terapie biologiche

Follow-up

Trattamento di elezione nelle paz che presentano una “recidiva multiorgano”

Fattore prevalente nella scelta della terapia: caratterizzazione biologica del tumore (ER, PgR, HER2):

– Triple negative (ER-, PgR-, HER2-)

– Iperespressione di HER2 (non ormonoresponsive)

– Paz ormonoresponsive (HER2 + / -)

TERAPIE SISTEMICHE

Paz “Triple negative” chemioterapia in funzione dei precedenti trattamenti

Paz HER2+, non ormonoresponsive chemioterapia + trastuzumab

Paz ormonoresponsive, HER2- chemioterapia solo se a rischio della sopravvivenza (“visceral crisis”), in caso contrario proseguire ormonoterapia (con modifica del composto)

Paz ormonoresponsive, HER2+ ormonoterapia + trastuzumab, da valutare l’eventuale impiego anche di chemioterapia (in base al tipo di paziente/recidiva)

CHEMIOTERAPIA

In tutte le pz ormonoresponsive (ER+, PgR+), con strategia diversificata in caso di:

– Pz pre-menopausa analogo LHRH e tamoxifene

– Pz post-menopausa tamoxifene, inibitori dell’aromatasi, fulvestrant

L’ampia scelta di composti ormonali permette la pianificazione di un sequenza di tipologie endocrinoterapiche per le successive linee metastatiche

ORMONOTERAPIA

Trastuzumab trattamento del ca mammario HER2+– Sinergico con il trattamento chemioterapico– Buona tollerabilità (ma monitoraggio della funzionalità cardiaca)– Di estrema importanza la corretta determinazione

dell’iperespressione di HER2

Lapatinib seconda linea di trattamento nel ca mammario HER2+– paz HER2+ che presentano recidiva dopo terapia con

trastuzumab– aumenta l’efficacia della capecitabina rispetto alla sola

capecitabina

TERAPIE BIOLOGICHE

Slamon et al. NEJM 2001Marty et al. JCO 2005Geyer et al. NEJM 2007

Percorsi diagnostico-terapeutici integrati

Ca mammario: fase metastatica

Scelta terapeutica

– Trattamenti loco-regionali:

• Chirurgia

• Radioterapia

– Terapie sistemiche:

• Chemioterapia

• Terapia ormonale

• Terapie biologiche

Follow-up

FOLLOW-UP

Al raggiungimento di stabilizzazione di malattia o risposta completa:

– Regolari controlli clinico-strumentali (sovrapponibili a quelli previsti in fase adiuvante)

• RX mammografia 1 volta all’anno

• Restanti accertamenti ogni 3-6 mesi nei primi 3 anni (ogni 6-12 mesi per il 4° e 5° anno e poi cadenza annuale)

– La tempistica e modalità degli accertamenti è anche in funzione delle caratteristiche della patologia e del rischio di ripresa di malattia associato

– In caso di utilizzo di inibitori dell’aromatasi o tamoxifene monitoraggio periodico della densità ossea e dello spessore endometriale