percepciÓn del outsourcing en el sector salud en los
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PERCEPCIÓN DEL OUTSOURCING EN EL SECTOR SALUD EN LOS
MUNICIPIOS DE PEREIRA Y DOSQUEBRADAS
DANIELA HERRÁN RAMÍREZ
TATIANA LÓPEZ SALDARRIAGA
Trabajo de grado presentado como requisito para optar al título de:
Especialistas en Economía Pública y Gestión Territorial
Asesor:
ARMANDO GIL OSPINA
UNIVERSIDAD CATÓLICA DE PEREIRA
FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS
ESPECIALIZACIÓN EN ECONOMÍA PÚBLICA Y GESTIÓN TERRITORIAL
Pereira, Colombia
Junio 2018
2
Tabla de Contenido
Introducción ............................................................................................................................ 7
Análisis de contexto ............................................................................................................... 9
Aspectos teóricos y conceptuales del outsourcing ............................................................... 12
Outsourcing o no: ¿Qué es más eficiente?............................................................................ 15
Distinción entre outsourcing táctico y estratégico ................................................................ 16
Diseño metodológico ............................................................................................................ 20
Encuestas .......................................................................................................................... 21
Entrevistas semiestructuradas ........................................................................................... 22
Entrevistas estructuradas ................................................................................................... 23
Análisis de resultados y hallazgos ........................................................................................ 26
Encuesta ............................................................................................................................ 26
Entrevista semiestructurada .............................................................................................. 29
Entrevista estructurada ...................................................................................................... 31
Discusión .............................................................................................................................. 36
Conclusiones ......................................................................................................................... 38
Recomendaciones ................................................................................................................. 40
Anexos .................................................................................................................................. 41
Referencias ........................................................................................................................... 48
3
Lista de Figuras
Figura 1 Hospital Santa Mónica–Dosquebradas ................................................................. 21
Figura 2 Hospital Santa Mónica–Dosquebradas ................................................................. 22
Figura 3 Hospital Santa Mónica–Dosquebradas ................................................................. 22
Figura 4 Secretaria de Salud Municipio de Dosquebradas .................................................. 23
Figura 5 Secretaria de Salud Municipio de Pereira ............................................................. 23
Figura 6 Funcionaria del HSJ-P .......................................................................................... 24
Figura 7 Coordinadora de Urgencias. E.S.E Salud Pereira ................................................ 24
Figura 8 Coordinadora de Urgencias. E.S.E Salud Pereira ................................................ 24
Figura 9 Auditor. Clínica Comfamiliar Risaralda .............................................................. 25
Figura 10 Gerente. Hospital Santa Mónica. Dosquebradas ................................................. 25
Figura 11 Caracterización de los encuestados por sexo ...................................................... 26
Figura 12Distribución de los encuestados por grupo etario ................................................ 27
Figura 13 Afiliación a entidades pública y privada ............................................................. 27
Figura 14 Frecuencia mensual y anual en el uso de los servicios médicos ......................... 28
Figura 15 Remisión a otra entidad de salud ........................................................................ 28
Figura 16 Calidad de atención en las entidades subcontratadas .......................................... 29
Figura 17 Opinión de la tendencia global del outsourcing .................................................. 32
4
Lista de Tablas
Tabla 1 Cargo que desempeña y tiempo en la entidad que labora....................................... 32
Lista de Cuadros
Cuadro 1 Ventajas y desventajas del Outsourcing, según entrevistados de 4 IPS (PEREIRA -
DOSQUEBRADAS) ......................................................................................................................... 34
5
PERCEPCIÓN DEL OUTSOURCING EN EL SECTOR SALUD EN LOS
MUNICIPIOS DE PEREIRA Y DOSQUEBRADAS (2018)
“Las recomendaciones clásicas de la división del trabajo y la especialización, son
condiciones necesarias para enfrentar las actuales relaciones mercantiles globales
entre las firmas y los Estados que propenden por la productividad,
la eficiencia y la competitividad”
Armando Gil (2018)
6
Resumen
El presente documento es el resultado del análisis de la percepción de algunos usuarios e
IPS’s sobre la situación actual de los servicios tercerizados en el sector salud en los
municipios de Pereira y Dosquebradas. Para este fin, se utilizaron herramientas cualitativas,
tales como; encuestas, entrevistas y análisis estadísticos.
El análisis de la información permitió evidenciar cuáles son los servicios más tercerizados,
al igual que la percepción respecto a estos servicios en el área de estudio, encontrando, por
ejemplo, que la tendencia creciente del outsourcing en el sector salud ha llevado a la
diversificación especializada de los prestadores de servicios en este sector, y así mismo, ha
permitido mejorar la calidad y oportunidad en la atención a los usuarios.
Palabras clave
Outsorcing, salud, percepción, usuario
Abstract
This paper is the result of the analysis of the perception of some users and IPS's about the
current situation of outsourced services in the health sector in the municipalities of Pereira
and Dosquebradas. For this purpose, qualitative tools were used, such as; surveys,
interviews and statistical analysis.
The analysis of the information made it possible to evidence which are the most outsourced
services, as well as the perception regarding these services in the study area, finding, for
example, that the growing trend of outsourcing in the health sector has led to specialized
diversification of the providers of services in this sector, and likewise, has allowed to
improve the quality and opportunity in the attention to the users.
Keywords
Outsorcing, health, perception, user
7
Introducción
El presente texto está relacionado con los propósitos de explorar el aporte de la teoría
económica en relación con la estrategia empresarial de la subcontratación, indagar los
avances que se han alcanzado en la actualidad en materia de outsourcing de servicios de
salud por parte de las IPS en los Municipios de Pereira y Dosquebradas y sondear las
percepciones sobre la temática por parte de usuarios y autoridades, tanto de las IPS como
de las autoridades regionales del sector público.
Las autoras partieron de la presunción de que los cursos de acción implementados por las
IPS (públicas y privadas) y los hospitales (ESE) del Área Metropolitana en outsourcing de
servicios de salud, empiezan a ser un factor común en las entidades de salud de la región,
habida cuenta de su evolución en los contextos internacional y nacional.
Para llevar a cabo el trabajo, se aplicaron técnicas de recolección de información propias de
una indagación de carácter cualitativo, como encuestas, entrevistas estructuradas y/o
semiestructuradas a los actores correspondientes relacionados con el outsourcing en
servicios de salud en el área de estudio, de un lado, y a los usuarios de servicios de salud en
las IPS elegidas para tal efecto.
Entre los resultados más destacados, se hallaron los siguientes: el análisis económico ha
contribuido con varias teorías, entre otras, la de ventajas comparativas (división del trabajo
y especialización) y la de agencia que se relaciona directamente con el tópico de la
subcontratación.
El 97% de los encuestados está afiliado a entidades de salud de carácter privado y 3% a
entidades públicas, los mismos que han sido remitido por la IPS/EPS en la cual están
afiliados, a otras entidades de salud, para recibir atención de servicios de salud:
odontología, radiografía, oftalmología, entrega de medicamentos, exámenes de laboratorio,
8
enfermedades de alta complejidad entre otros; es decir, se han efectuado operaciones de
outsourcing en servicios de salud propiamente.
En relación con la percepción de la calidad de los servicios de salud recibida en las
entidades que han sido objeto de outsourcing, 97% de usuarios opinó que es excelente y
buena.
9
Análisis de contexto
En el presente, el outsourcing es una estrategia gerencial de reconocida importancia y
creciente implementación en los diferentes ambientes empresariales, considerada como una
novedosa y efectiva alternativa de negocio tendiente a elevar los niveles de eficiencia y
calidad, y optimizar la asignación de recursos escasos.
El outsourcing, es un término polisémico que presenta algunas diferencias sutiles con los
conceptos de tercerización, externalización, terciarización y subcontratación1. Empezó con
bastante auge en el decenio de los años 70 y hoy pervive como una tendencia de alcance
global; en este sentido, son innumerables sus aplicaciones en las distintas actividades
productivas y sectores económicos; por ejemplo, salud, telecomunicaciones, seguridad,
finanzas, gobierno, consumo, recursos naturales, entre otros.
El outsourcing establece, mediante relaciones contractuales, ciertas funciones no centrales,
que realiza internamente una empresa -principal-, a otra empresa especializada en tales
funciones -agente/proveedor del principal- (Corbett, 1999; Roberts, 2001). Es preferible
que la subcontratación de un servicio con un tercero se establezca en condiciones de largo
plazo y se fortalezcan las relaciones entre las partes para enfrentar de mejor forma la
competencia (citado en Torres y Ángel, 2004). Las empresas deciden estratégicamente
subcontratar servicios complementarios o, en algunos casos esenciales a su razón de ser,
para aprovechar e incorporar en sus procesos, bienes o servicios, mejoras tecnológicas e
innovaciones que éstas no podrían llevar a cabo con ventajas respecto a aquellas a las
cuales delega la actividad en outsourcing a empresas especializadas ex profeso.
Esta estrategia empresarial se enmarca en las teorías de la agencia y del principal-agente,
temas de amplios desarrollos en la microeconomía moderna. En el contexto de la salud,
Robinson (1997) analiza las relaciones entre hospitales y médicos y señala cómo la teoría
1Términos de frecuente uso sinónimo, pero conceptualmente diferentes: tercerización, subcontratación y
externalización. Términos de distinta naturaleza; tercerización y terciarización.
10
de los recursos y las capacidades2 puede ser usada para explicar la tendencia a la
integración vertical entre estos dos eslabones de la cadena de prestación de servicios de
salud. El marco de referencia que construye este autor desde la teoría económica tiene en
cuenta los aportes de la economía de los costos de transacción y la teoría de la agencia,
además de los de la teoría de los recursos y las capacidades (Citado en Torres y Ángel, pp.
103-104).
Robinson (1997) en el análisis que hace de las relaciones entre hospitales y médicos señala
cómo la teoría de los recursos y las capacidades puede ser usada para explicar la tendencia
a la integración vertical entre estos dos eslabones de la cadena de prestación de servicios de
salud. El marco de referencia que construye este autor desde la teoría económica tiene en
cuenta los aportes de la economía de los costos de transacción y la teoría de la agencia,
además de los de la teoría de los recursos y las capacidades (p. 104).
Por medio del outsourcing en el sector salud, se transfiere a terceros ciertos servicios de
segundo orden y complementarios3que no necesariamente constituyen el “core bussines” de
la actividad misional de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS); ello hace
posible la focalización gerencial en las acciones y actividades que se generan en la relación
médico-paciente, con doble propósito: 1. alcanzar la efectividad y la calidad en la
prestación de los distintos servicios de salud que presta directamente y 2.guiados por esos
valores, regular la asignación eficiente de los recursos y la optimización de los procesos y
resultados de los estados de salud de los pacientes que acuden a estas entidades
subcontratadas.
2Teoría de los recursos y las capacidades: el logro de ventajas competitivas está asociado con la disposición
de recursos y desarrollo de capacidades raras e inimitables necesarias para la introducción en los mercados de
productos, procesos y servicios altamente demandados por los mercados (Barney, 1999). Por tanto, el logro de
ventajas competitivas está relacionado con el proceso, que siguen las regiones y las empresas, de desarrollo y
adquisición de recursos y capacidades, el cual es acumulativo en el tiempo y caracterizado por
irreversibilidades (David, 1985). 3 limpieza, mantenimiento, seguridad, alimentación, transporte, entre otros.
11
Las IPS buscan diferentes estrategias costo-efectivas para el mejoramiento de la
competitividad. La tendencia actual es la subcontratación, la cual, es un proceso económico
en donde una IPS determinada mueve o destina los recursos orientados a cumplir ciertas
tareas, a una empresa externa, por medio de un contrato para mejorar los resultados que
permiten realizar algunas actividades, procesos y servicios de una manera más eficiente y
económica, permitiendo así a la institución enfocarse en procesos misionales (Bernal,
García, Gómez, Marín y Bareño, 2015, p. 4).
Sin embargo, cada vez el outsourcing se implementa en la prestación de servicios médicos
que tienen que ver con las funciones principales, en los ámbitos nacional e internacional.
Por ejemplo, la subcontratación de los servicios de salud en algunos países mediterráneos
es cada vez más frecuente, extendida y focalizada en las condiciones de acceso, satisfacción
y calidad de la atención y relación médico-paciente. “Estudio realizado en 10 países del
Mediterráneo para evaluar el alcance de los servicios de salud y los servicios tercerizados,
arrojó que, en la mayoría de ellos, tercerizan algunos servicios hospitalarios y de atención
ambulatoria, mientras otros países (Bahrein, Marruecos y Siria) subcontratan
principalmente los servicios no clínicos (Bernal et al, 2015, p. 4).
En Colombia, la Superintendencia Nacional de Salud (SNS, circular N° 067,numeral 4,
2010), define el término outsourcing (tercerización) y se dictan algunas especificaciones
relacionadas con sus características, ventajas, desventajas, formas de implementación y
habilitación de los servicios donde las IPS son responsables de obtener de cada prestador
que conforma la unión temporal, los certificados de habilitación emitidos por la entidad
territorial correspondiente, con el objeto de acreditarla ante la entidad contratante (p. 8).
12
Aspectos teóricos y conceptuales del outsourcing
Los siguientes acápites, relacionan los aportes y desarrollos temáticos desde la teoría
económica, los cuales han sido tomados de manera textual, de Gil y Osorio (2015).
El análisis económico aporta diferentes teorías que constituyen la base de los modernos
desarrollos del mundo de los negocios, caracterizados por altos niveles de información,
conocimiento, tecnología y creación de valor, así como la permanente búsqueda de mejores
estándares de eficiencia, calidad y diferenciación de los bienes y servicios. De manera
específica, uno de tales desarrollos se refiere a la estrategia empresarial de outsourcing
(externalización o tercerización), concebida como un proceso económico en el cual una
empresa decide aprovechar las diferentes ventajas competitivas de otras empresas, ya sea
en el mismo país o en otro:
Teoría de la ventaja comparativa (Ricardo, 1817), que explica las ventajas de la división del
trabajo y la especialización de las empresas y/o países para maximizar beneficios.
Teoría de los distritos industriales (Marshall, 1890), referida a la especialización del
trabajo, en las economías de intermediación y en el ambiente industrial.
Teoría de las empresas (Coase, 1937), que analiza el alcance de ellas, sus ventajas de la
diversificación productiva y de la asunción del comportamiento estratégico, para obtener su
nivel óptimo.
La teoría de la agencia (Ross, 1973), concebida como un método de desarrollo empresarial
mediante un sistema de subcontratación de diversas funciones para conseguir una eficiente
asignación de recursos: “Una relación que surge entre dos (o más) partes, cuando una,
denominada el agente, actúa para, en nombre de, o como representante para la otra parte
denominada el principal, en un dominio particular de problemas de decisión” (Huerta,
Contreras, Durán y Salazar, 2013, 33-34).
13
Teoría de la cadena de valor (Porter, 1985), que sintetiza las distintas opciones de
outsourcing en relación con la elección sobre las actividades empresariales propicias para
externalizar, de acuerdo con la estructura de costes y las ventajas de diferenciación
productiva. Respecto a la tercerización, las empresas deciden sus actividades productivas
sobre la base de la racionalidad económica; en este sentido, suelen enfrentar las opciones de
internalizar o externalizar sus procesos derivados de su propia organización operativa -
insourcing- o el aprovisionamiento de proveedores externos -outsourcing-.
White y Barry (2001, p. 5) lo conciben en términos similares como “una relación
contractual entre un vendedor externo y una empresa, en la que el vendedor asume la
responsabilidad de una o más funciones que pertenecen a la empresa”.
Según Schneider (2004, en Ortiz, 2010, p. 8) es una herramienta de gestión empresarial que
implica “la delegación total o parcial de un proceso interno a un especialista contratado”.
En general, el término outsourcing se refiere a la subcontratación total o parcial de las
actividades de una empresa, buscando el beneficio de las economías de escala que generan
la especialización funcional de las mismas (menores costos, calidad del producto o servicio,
confiabilidad, velocidad de entrega, entre otros). Para llevar a cabo la estrategia, se
contratan servicios que se encuentran fuera de la empresa. El proceso puede buscar ventajas
competitivas de primer orden (I+D+I), o bien de segundo orden, buscando menores costes
salariales (Quevedo, 2011).
Las empresas pueden contratar la realización de estas actividades con proveedores externos
del mismo territorio o país (outsourcing on-shore), o del exterior (outsourcing off-
shore/fronteriza, deslocalización). Esta teoría distingue entre tres tipos de procesos en los
negocios: procesos originadores, habilitadores o diferenciadores de valor.
14
Mientras que la presencia de los tres tipos de procesos es necesaria para la creación de
valor, la fase más importante es la tercera. De acuerdo con Aron (2006), los procesos
diferenciadores son los que realmente generan valor. Los procesos habilitadores prestan
soporte a los otros dos; se trata de procesos genéricos, commodities, que se caracterizan por
economías de escala y que son los primeros opcionados para externalizar, debido a que son
los que menos valor generan para la empresa, aunque constituyen un porcentaje importante
sobre el total de procesos.
15
Outsourcing o no: ¿Qué es más eficiente?
El outsourcing estratégico de actividades empresariales, genera tanto ventajas como
desventajas; por tanto, la gerencia debe decidir cuáles son aquellas que no solo no
constituyen el fundamento misional, sino que no realizan con la eficiencia esperada. Otro
análisis y ulterior decisión se relaciona con la definición del período de vigencia contractual
de esta estrategia, o sea, considerar la conveniencia del corto plazo o el largo plazo.
El outsourcing de actividades empresariales se originó en los años 60 en los Estados
Unidos, en los servicios informáticos y, en la actualidad abarca casi todo tipo de procesos
productivos: limpieza, seguridad, logística, asesoramiento legal, gestión de nóminas y
seguros sociales, entre otros (Rivo, 2014).
En el límite se llegaría al concepto de corporación virtual que ofrece los productos de sus
clientes como si se tratara de una única compañía altamente integrada, cuando en realidad,
es una estructura en la que múltiples compañías están involucradas en la creación de
determinados bienes o servicios. Cada una de las empresas se centra en su competencia
básica y participa en alguna de las fases necesarias para que el producto final satisfaga las
necesidades de los clientes, consiguiéndose, de esta forma la máxima eficiencia al ser cada
empresa participante una especialista en la tarea de la cadena de valor que realiza. Ejemplo:
Nike: sólo realiza las actividades de diseño y marketing (p. 725).
16
Distinción entre outsourcing táctico y estratégico
El outsourcing táctico engloba la subcontratación externa de actividades simples
(seguridad, mantenimiento de edificios, limpieza, entre otros), el outsourcing estratégico
implica la subcontratación de actividades en las que la interrelación con el proveedor debe
ser mucho más estrecha; por ejemplo, distribución logística, diseño de productos, entre
otros. En consecuencia, la diferencia axial se refiere al establecimiento de una relación de
cooperación creciente de interdependencia a largo plazo entre las partes contractuales, de
ciertas tareas esenciales y estratégicas (Rivo, 2014).
Antecedentes
Se cuenta con evidencias empíricas de distintos países, relacionadas con las estrategias de
subcontratación en el sector salud; por ejemplo, Cody (1996) estudió los procesos de la
integración vertical en el sector salud en Estados Unidos y halló interesantes evidencias
empíricas, v.gr., “…que los hospitales aumentan sus ingresos cuando se integran
verticalmente con los proveedores de los servicios médicos, de enfermería, de fisioterapia
entre otros; los resultados son convincentes y en términos estadísticos significativos”
(Torres y Ángel, 2004, p. 104).
Por otra parte, Simpson y Coate (1998; citado por Torres y Ángel, 2004) estudian el
problema de la integración vertical entre los hospitales y los médicos, y encuentran que ésta
es eficiente porque minimiza problemas de oportunismo que surgen en los equipos de
trabajo y disminuyen los costos de transacción asociados con la conducta oportunista en
condiciones de inversión específica. Mientras que los efectos positivos de la integración
vertical son reales, la amenaza de la conducta monopolista por parte de las empresas
integradas es prácticamente inexistente (p. 105).
En la misma línea de trabajo Stiles y Mick (1997) concluyen que los costos de transacción
aumentan como consecuencia de las necesidades del control de calidad en el sector salud
(p. 105).
17
Lehrman y Shore (1998) muestran desde un punto de vista empírico cómo la integración
vertical es un mecanismo eficaz para la reducción de estos costos en las relaciones de los
hospitales con los equipos de enfermería para pacientes en situación delicada (p. 105).
Torres y Ángel (2004) formularon el objetivo de identificar las principales razones por las
cuales las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) de Bogotá entregan algunas
de sus actividades necesarias para la prestación de servicios en subcontratación.
En el diseño metodológico, se abordó un marco conceptual en el que el aspecto esencial es
el desarrollo de competencias centrales para la prestación de servicios. Como unidad de
análisis se definió el intercambio de bienes y servicios necesarios para la prestación de
servicios de salud, tales como imágenes diagnósticas, anestesia, servicios de ambulancia y
vigilancia, entre otros. El estudio se realizó en una muestra de 35 IPS, de un listado de
2218, ubicadas en Bogotá, tanto pública como privada, de diversos niveles de complejidad.
Como un hallazgo relevante, se encontró que el principal inductor para la subcontratación
consiste en la reducción de costos, seguido por la necesidad de identificar empresas
especializadas cuyas competencias centrales coincidan con el tipo de actividad que se
entrega en subcontratación.
Entre las actividades subcontratadas por las IPS referidas a servicios de salud, se destacan:
Ambulancia, Farmacia, Imágenes diagnósticas, Laboratorio clínico, Medicina general,
Odontología, Esterilización, Anestesia, Medicina nuclear, Patología, Terapia respiratoria,
Cuidados intensivos pediátricos; además de aquellas actividades complementarias y propias
del funcionamiento (logísticas y administrativas).
Bernal, García, Gómez, Marín y Bareño (2015) plantearon como objetivo general,
reconocer los criterios tenidos en cuenta por las instituciones prestadoras de servicios de
18
salud de la Cuidad de Medellín, para decidir tercerizar los servicios de apoyo como
estrategia administrativa.
Se planteó un estudio desde el enfoque observacional de corte-transversal. Para la
obtención de la información, se diseñó y aplicó una encuesta, con los propósitos de
identificar los diferentes servicios de apoyo que se tercerizan en algunas de las IPS de
tercer nivel de atención en la Ciudad de Medellín y determinar el perfil de criterios tenidos
en cuenta para la tercerización de los mismos (17 instituciones seleccionadas el 76,7%
diligenciaron la encuesta).
Entre los resultados más sobresalientes, se encontró que el total de las 3 IPS tercerizan los
servicios de seguridad y vigilancia, el 92% aseo y mantenimiento, 84% alimentación y 77%
lavandería, entre otros.
En los últimos 20 años se ha implementado la estrategia de tercerización en Medellín en los
servicios de seguridad y vigilancia; el 76.9 % de las instituciones prefieren una empresa en
particular al momento de contratar el servicio de soporte y el 46.1% coinciden en las
razones principales para tercerizar.
En conclusión, las IPS afirmaron que tercerizar es una alternativa que aporta beneficios a la
prestación de los servicios de apoyo, simplifica la administración, especializa las
actividades y permite gerenciar varias empresas dentro de una misma; es decir, se transfiere
corresponsabilidad al proveedor quien debe garantizar altos estándares de calidad,
optimización de los procesos y disminución de los costos, ayudando a las instituciones en el
cumplimiento de su objetivo misional, haciéndolas más competitivas en el medio.
Ríos, Lombraña y Saavedra (2007) formularon el objetivo de comparar, desde un punto de
vista analítico, los costos de los servicios de alimentación brindados por un hospital público
de la ciudad de Buenos Aires y los que se generan en caso de que sean subcontratados con
empresas privadas.
19
Se implementó el método de comparación analítica de los costos mensuales
correspondientes a una empresa privada y los costos de un servicio hospitalario referidos a
la alimentación de los pacientes internados y personal. El análisis de los costos de ambos
casos, arrojó una diferencia del 6% menos a favor de la empresa privada, la cual podría ser
superior, habida cuenta que en ésta se agregan los gastos en equipos, mantenimiento,
pólizas de seguro, mientras que en el sistema hospitalario no están considerados. Además,
en la situación que los servicios de alimentación sean atendidos por el hospital, éste
incurriría en el gasto adicional que implica una estructura de compras, mayor número de
nutricionistas y control de los alimentos. En este sentido, la diferencia es realmente mayor
del 6%.
En síntesis, la tercerización resultó favorable en términos de eficiencia económica y
eficacia de la gestión. Los datos del estudio demostraron que los costos de los servicios de
alimentación tercerizados son menos gravosos que los gestionados por el hospital.
20
Diseño metodológico
A continuación, se describen los aspectos metodológicos y técnicos que se implementaron
para obtener la información que permitió analizar los avances del outsourcing en los
servicios de salud en los Municipios de Pereira y Dosquebradas.
Se aplicaron distintos instrumentos: entrevistas estructuradas y semiestructuradas y
encuestas para alcanzar una perspectiva general del problema de interés. Las unidades de
análisis correspondieron a los secretarios de salud municipal, los gerentes de las entidades
de salud públicas y privadas y a los usuarios (pacientes) de las IPS y ESE.
Se usaron técnicas de muestreos no probabilístico por conveniencia (basado en los sujetos
disponibles) y por cuotas, hecho que restringe las afirmaciones e inferencias que puedan
generar los datos; es decir, no permite asumir generalizaciones y decisiones concluyentes.
Según datos estadístico de la SuperSalud, en Risaralda existen alrededor de 16 IPS públicas
con presencia en los 14 Municipio del departamento, de las cuales 3 IPS están ubicadas en
la ciudad de Pereira: 1. LA ESE SALUD PEREIRA, 2. HOSPITAL UNIVERSITARIO
SAN JORGE y 3. ESE HOSPITAL MENTAL UNIVERSITARIO DE RISARALDA, y en
el Municipio de Dosquebradas está ubicada la IPS ESE HOSPITAL SANTA MONICA. La
red hospitalaria pública de Risaralda tiene cobertura en todos los municipios del
departamento.
Así mismo se pudo analizar según cifras estadísticas de la SuperSalud son sujetos vigilados
alrededor de 189 IPS privadas en el Departamento de Risaralda, donde el 89% están
ubicadas en Pereira y el 6% en Dosquebradas.
De manera específica, el presente trabajo está orientado a sondear la percepción de los
usuarios de las IPS y ESE frente a la subcontratación en los servicios de salud, y la opinión
de sus directivos y autoridades públicas competentes, en torno a la decisión de implementar
21
la estrategia de outsourcing en lo que constituye el “core bussines” de las entidades de
salud: servicios de salud.
La exploración implicó un proceso de recolección de información de una muestra
poblacional no probabilística, a través de tres instrumentos que se definen a continuación:
Encuestas a usuarios de entidades de salud públicas y privadas abordadas en los hospitales
de área metropolitana San Jorge Pereira, Santa Mónica Dosquebradas y E.S.E Salud
Pereira.
Entrevista semiestructurada a los Secretarios de Salud de los Municipios de Pereira y
Dosquebradas.
Entrevista estructurada a los gerentes de entidades públicas y privadas de los Municipios
de Pereira y Dosquebradas.
Los instrumentos fueron aplicados entre el 13 de marzo al 9 de abril del 2018, de la
siguiente manera:
Encuestas: se aplicó el cuestionario a 30 pacientes de manera presencial y en forma
aleatoria; 10 en cada una de las 3 IPS seleccionadas:
Figura 1 Hospital Santa Mónica–Dosquebradas
Fuente: Herrán y López (2018)
22
Figura 2 Hospital Santa Mónica–Dosquebradas
Fuente: Herrán y López (2018)
Figura 3 Hospital Santa Mónica–Dosquebradas
Fuente: Herrán y López (2018)
Entrevistas semiestructuradas: al igual que las encuestas, las entrevistas semi
estructuradas se aplicaron de manera presencial a las Secretarias de Salud de los municipios
de Dosquebradas y de Pereira.
23
Figura 4 Secretaria de Salud Municipio de Dosquebradas
Fuente: Herrán y López (2018)
Figura 5 Secretaria de Salud Municipio de Pereira
Fuente: Herrán y López (2018)
Entrevistas estructuradas: fueron realizadas de manera personal a seis gerentes y/o
funcionarios de alto rango en las entidades públicas y privadas de los Municipios de Pereira
y Dosquebradas: empleados del hospital San Jorge de Pereira, de la E.S.E Salud Pereira, la
Clínica Comfamiliar Risaralda y el Hospital Santa Mónica de Dosquebradas.
24
Figura 6 Funcionaria del HSJ-P
Fuente: Herrán y López (2018)
Figura 7 Coordinadora de Urgencias. E.S.E Salud Pereira
Fuente: Herrán y López (2018)
Figura 8 Coordinadora de Urgencias. E.S.E Salud Pereira
Fuente: Herrán y López (2018)
25
Figura 9 Auditor. Clínica Comfamiliar Risaralda
Fuente: Herrán y López (2018)
Figura 10 Gerente. Hospital Santa Mónica. Dosquebradas
Fuente: Herrán y López (2018)
26
Análisis de resultados y hallazgos
A continuación, se presentan los análisis de los resultados obtenidos en el trabajo de campo
realizado a través de las encuestas y entrevistas:
Encuesta
Se aplicó el instrumento de encuesta a los usuarios (pacientes) que asisten a usar servicios
de salud en las IPS públicas-privadas seleccionadas en los municipios de Pereira y
Dosquebradas.
Figura 11 Caracterización de los encuestados por sexo
Fuente: Elaboración propia
La figura 10 permite evidenciar la simetría en las dos variables: número de encuestados por
institución y por sexo; por tanto, se aplicaron las 30 encuestas distribuidas así: 10 en cada
una de las tres IPS E.S.S., y 5 hombres y 5 mujeres en cada una de ellas.
0
1
2
3
4
5
6
SANTA MÓNICA E.S.E SALUDPEREIRA
SAN JORGE
F
M
27
Figura 12Distribución de los encuestados por grupo etario
Fuente: Elaboración propia
En cuanto a la conformación de los grupos etarios (figura 11), las encuestas arrojaron los
siguientes datos: 36.7% pertenecen al rango entre 46 – 65 años; 20% para cada uno de los
grupos entre 36 y 45 años y más de 66 años; 13.3% correspondió al grupo etario de 25 a 35
años y, finalmente, 10% el grupo de menos de 25 años. Estos datos revelan que las
personas de edad media y mayor usan con más frecuencia los servicios de salud, en
comparación con los grupos etarios de menor edad.
Figura 13 Afiliación a entidades pública y privada
Fuente: Elaboración propia
En la figura 12 se aprecia que 97%de los encuestados se hallan afiliados a entidades de
salud de carácter privado (Medimás EPS, Asmet Salud EPS, Salud Total EPS, Coomeva
3
4
611
6 >25
ENTRE 26 Y 35
ENTRE 36 Y 45
ENTRE 46 Y 65
MÁS DE 66
1
29
0
5
10
15
20
25
30
35
Entidad pública Entidad privada
28
EPS y la Nueva EPS, entre otras) y 3% a entidades públicas que corresponde a Pijaos Salud
EPSI (Entidad Promotora de Salud Indígena).
Figura 14 Frecuencia mensual y anual en el uso de los servicios médicos
Fuente: Elaboración propia
Tal como se aprecia en la figura 13, la frecuencia mensual y anual en el uso de servicios de
salud, corresponden promedio, a 0.87 veces al mes y 7.33 veces al año. Según testimonio
de los propios encuestados, la mayor frecuencia a los servicios de salud es para reclamar
medicamentos, otros usuarios usan un número mayor de servicios por efectos de
enfermedades de control.
Figura 15 Remisión a otra entidad de salud
Fuente: Elaboración propia
Se puede observar en la figura 14 que 96.7% de los usuarios encuestados ha sido remitido
por la IPS/EPS en la cual están afiliados, a otras entidades de salud, para recibir atención de
servicios de salud: odontología, radiografía, oftalmología, entrega de medicamentos,
0,87
7,33
Frecuencia “MENSUAL” uso de servicios médicos
Frecuencia “ANUAL” uso de servicios médicos
0
10
20
30
SI NO
29
1
29
exámenes de laboratorio, enfermedades de alta complejidad entre otros; es decir, se han
efectuado operaciones de outsourcing en servicios de salud propiamente.
Figura 16 Calidad de atención en las entidades subcontratadas
Fuente. Elaboración propia
En relación con la percepción de la calidad de los servicios de salud recibida en las
entidades que han sido objeto de outsourcing, la figura 15 indica que aproximadamente
97% de usuarios opinó que es excelente y buena.
Estos datos son congruentes con algunos de los propósitos de la estrategia de outsourcing
de las IPS: teoría económica (especialización), eficiencia (menor coste), eficacia (resultado)
y calidad (satisfacción). Sin embargo, no se debe interpretar el outsourcing como la
panacea a la deficiente estructura del mercado de la salud y al deplorable funcionamiento
del sistema general de salud (tiempo de espera, tramitología, entre otros); es entender que
puede ser un paliativo en el “deber ser” de un comprometido proceso de mejoramiento
continuo desde las decisiones gerenciales particulares y políticas en materia de salud
pública.
Entrevista semiestructurada
Se trata de una técnica de exploración cualitativa aplicada a expertos acerca de un asunto
explícito y demarcado; esta actividad se aplica a través de un guion propuesto para tal fin
13
11
5Excelente
Buena
Deficiente
30
(instrumento ad hoc). En este caso, la entrevista ha de ser entendida como un diálogo con
funcionarios del sector salud acerca de la existencia o no del outsourcing en la entidad
respectiva.
La unidad de análisis en este caso, correspondió a dos funcionarias quienes se desempeñan
como Secretarias de Salud de los municipios de Pereira y Dosquebradas. Cuentan con
amplia experiencia en el tema tratado, por su tiempo de vinculación con el sector de la
salud (entre dos y tres años), y se hallan en el rango de edad entre 26 y 35 años.
En relación con la pregunta por la tendencia global del outsourcing se evidencian dos
posiciones contrapuestas. La primera está de acuerdo con la implementación de esta
estrategia para las actividades económicas en general, debido a que las instituciones no
siempre tienen la capacidad en recurso humano, de infraestructura, de conocimiento y debe
acudir a esta modalidad, la cual trae consigo grandes beneficios en lo que respecta a calidad
en la prestación del servicio. La segunda, argumenta su desacuerdo a partir de la pérdida de
control por parte de la entidad contratante y genera un sobrecosto para ésta.
Respecto a la pregunta de la conveniencia o no del outsourcing en el sector salud, las
respuestas coinciden en su favor. Se presentó acuerdo total de las dos entrevistadas frente a
la decisión de la subcontratación en el sector de la salud. Se argumenta mejores beneficios
traducidos en cobertura y oportunidad en la atención de los servicios de salud; además, “no
todos los servicios se concentran en una sola IPS, así mismo porque las entidades en
muchas ocasiones carecen de las especialidades de servicios, razón por la cual se ven
obligadas a hacerlo con el fin de cumplir con sus procesos misionales a bajos costos”.
“La mayoría de estos servicios de salud subcontratados son buenos y de una u otra forma
aportan de gran manera al sistema, además complementan la calidad en la prestación de los
servicios de salud, igualmente opina una de las entrevistadas, que existe poca oferta lo que
congestiona el sistema y no hay integralidad en la atención, dado que cada uno se preocupa
por la prestación individual”.
31
Las Secretarias de Salud entrevistadas mencionan que “la mayoría de IPS subcontratan
algunos servicios, un ejemplo claro en la ciudad de Pereira son los territorios fronterizos,
que impiden la prestación directa en las entidades, razón por la cual es necesaria y benéfica
esta práctica, como sucede en la E.S.E Salud Pereira (Asmet salud - Medimás) en relación
con el municipio de Cartago, puesto que la lejanía entre la sede de la entidad y el municipio
perjudica en el desplazamiento de los usuarios, y en los casos de atención prioritaria puede
costar la vida al no existir una cercanía; por esta razón, se aplica esta estrategia en los
servicios de salud con el fin de mejorar las condiciones asistenciales. Igualmente, se
menciona la falta de algunos programas o servicios específicos”.
Las entrevistas resaltan las bondades de la práctica del outsourcing en los servicios de salud
porque favorece de forma ostensible la cobertura y la oportunidad de la prestación del
servicio de salud en el Área Metropolitana.; sin embargo denotan la inconveniencia de
aplicación o recomendación desde las respectivas Secretarías debido a la “falta de
integralidad, ya que son diferentes los entes que prestan los servicios subcontratados, razón
por la cual se genera la individualización de estos procesos y, en general en la entidad, ya
que cada servicio es con un proveedor diferente”.
“La Secretaria de salud de Pereira subraya que la contratación, subcontratación,
tercerización, o cualquier forma que permita generar garantía en la prestación de los
servicios de salud a la población será bienvenida siempre y cuando se haga con calidad”.
Entrevista estructurada
Estos diálogos se realizaron con 5 gerentes (3 hombres y 2 mujeres) de entidades públicas y
privadas del sector salud del Área Metropolitana; 80% se ubica en el grupo etario 46 a 65
años; el 20% se encuentra en el grupo entre 36 y 45 años.
32
En relación con el cargo que desempeñan y el tipo de entidad en la que laboran los
entrevistados, enseguida se relaciona la tabla cuadro 1.
ENTIDAD NOMBRE CARGO
TIEMPO
EN EL
CARGO
PÚBICA /
PRIVADA
E.S.E SALUD
PEREIRA
Luz Yaneth
Lenis Pérez
Enfermera, gerente
encargada, subgerente,
coordinadora de
urgencias
20 Años Pública
E.S.E SALUD
PEREIRA Jorge Betancurt
Subgerente
Administrativo y
Financiero
1 Año Pública
HOSPITAL
UNIVERSITARIO
SAN JORGE
Margarita
Lenis Pérez
Enfermera 1 Año Pública
COMFAMILIAR
Diego
Carmona
Carmona
Auditor médico
y Coordinador
Especialización
Universidad Andina
1 Año y 4
meses Privada
HOSPITAL
SANTA MÓNICA
Javier
Alejandro
Gaviria Murillo
Gerente Hospital Santa
Mónica Dosquebradas 6 Años Pública
Tabla 1 Cargo que desempeña y tiempo en la entidad que labora
Fuente: Elaboración propia
Figura 17 Opinión de la tendencia global del outsourcing
Fuente: Elaboración propia
0
1
2
3
4
5
SI NO
33
Según la opinión de los entrevistados en las cuatro IPS objeto de estudio (figura 16), 20%
afirmó que está completamente de acuerdo con la tendencia global del outsourcing “ya que
se especializan en un proceso y mejora la calidad de ese servicio prestado por entidades
especializadas que no sean procesos misionales”; 80% no está de acuerdo “porque existe
desarraigo laboral, poco compromiso y desmotivación laboral, no genera estabilidad laboral
ni empresarial por los asociados y genera alta rotación de personal, genera inequidad en los
beneficios laborales de los trabajadores”. Así mismo, se conoció una opinión generalizada,
en el sentido que “lo misional de una entidad no debe ser tercerizado o se preguntan ellos
¿Para qué monté la empresa? Si subcontrato todos los servicios que allí se prestan, pues
afirman que es importante mantener la esencia de dichas entidades”.
En relación con la opinión sobre el outsourcing en servicios administrativos de sus
entidades, 100% estuvo de acuerdo con ello. En estas actividades complementarias
manifestaron su beneplácito como tendencia positiva debido a que responde a la demanda
de necesidades administrativas y operativas de las IPS.
Entre los servicios administrativos bajo la modalidad de outsourcing que realizan las cuatro
entidades de salud objeto de estudio, se relacionan los siguientes:
Manejo de residuos, Alimentación, Vigilancia, Aseo, Servicio Farmacéutico, Proceso de
facturación, Conductores, Área de facturación y auditoría, Imagenología, Servicios
generales y Cafetería.
Respecto a la pregunta por servicios de salud en outsourcing, el 80% respondió y el 20% no
respondió. De los que respondieron de manera afirmativa, 50% expresó que la entidad en la
que labora tiene servicios de salud subcontratados.
Entre los servicios de salud subcontratados por razones de innovación, se destacan los
siguientes: Servicios misionales como enfermeros, médicos, terapeutas, etc. Unikids,
34
neumología, procedimientos, cardiología, radiología, hemato oncología, algía (dolor
pélvico).
Es importante señalar que el entrevistado que no respondió esta pregunta, comentó “que los
especialistas están contratados por prestación de servicios, entre ellos ginecología, cirugía,
oftalmología, más de 20 especialidades”. Por tanto, se agrega que en la IPS donde labora
este entrevistado, se implementa el outsourcing de manera directa de personal misional.
Los entrevistados denotan algunas ventajas y desventajas del outsourcing en servicios de
salud, tal como sigue en el Cuadro 1:
VENTAJAS DESVENTAJAS
Oportunidad en el servicio Cambios de contratación
Calidad Manejo de protocolos
Control de procesos Se puede perder el control de la empresa
Disminución de la planta de personal Perder el manejo administrativo
Permite contar con personas expertas Poca cooperación
Permite ocupar menos espacio Falta de compromiso y sentido de pertenencia
Disminuye el costo administrativo para la
entidad Falta de continuidad en los procesos
Control por resultados Falta de control
Innovación en servicios No hay control administrativo y financiero
Disminución de costos y mantenimiento Riesgo en la prestación del servicio
"continuidad"
No se desmejora la calidad Riesgo jurídico
Más económico Rotación de personal
Eficiencia Falta de compromiso
Selección de personal
Cuadro 1 Ventajas y desventajas del Outsourcing, según entrevistados de 4 IPS (PEREIRA -
DOSQUEBRADAS)
Fuente: Elaboración propia
35
Frente a la pregunta por los procesos de evaluación de la percepción de la calidad en la
prestación de los servicios de salud en outsourcing por parte de las IPS, 80% expresó que si
se llevan a cabo; 20% manifestó que no tiene conocimiento al respecto. Cabe destacar que
en el diálogo de entrevista se conoció el testimonio que la evaluación la realizan las
entidades contratistas y la comparten con las IPS contratantes.
36
Discusión
Según los antecedentes relacionados en el presente ejercicio exploratorio en comparación
con los resultados obtenidos del trabajo de campo realizado, se evidenció que el
outsourcing de los servicios de salud, tanto a nivel mundial como nacional y regional (Área
Metropolitana) genera efectos positivos traducidos en beneficios como aumento de
ingresos, por vía de reducción de costes. Cuando se aplica esta estrategia en servicios, ya
sean misionales, logísticos o administrativos especializados en las competencias centrales,
eleva los estándares de calidad, optimiza los procesos, contribuye al cumplimiento del
objetivo misional de las instituciones; en general, aporta al interés empresarial por la
competitividad en el medio.
Tal como lo señala Cody (1996), quien estudió los procesos de la integración vertical en el
sector salud en Estados Unidos, halló interesantes evidencias empíricas, v.gr., “…que los
hospitales aumentan sus ingresos cuando se integran verticalmente con los proveedores de
los servicios médicos, de enfermería, de fisioterapia entre otros; los resultados son
convincentes y en términos estadísticos significativos” (Torres y Ángel, p. 104, 2004).
En Torres y Ángel (2004) se encontró que el principal inductor para el outsourcing consiste
en la reducción de costos, seguido por la necesidad de identificar empresas especializadas
cuyas competencias centrales coincidan con el tipo de actividad que se entrega en esta
modalidad.
Los autores hallaron, entre las actividades subcontratadas por las IPS referidas a servicios
de salud, las siguientes: Ambulancia, Farmacia, Imágenes diagnósticas, Laboratorio clínico,
Medicina general, Odontología, Esterilización, Anestesia, Medicina nuclear, Patología,
Terapia respiratoria, Cuidados intensivos pediátricos; además de aquellas actividades
complementarias y propias del funcionamiento (logísticas y administrativas).
37
En comparación con los resultados antes mencionados, los que se obtuvieron de las
encuestas y de las opiniones de los entrevistados, existe coincidencia en varios de los
servicios de salud en outsourcing que empiezan a ser factor común en las IPS del Área
Metropolitana.
38
Conclusiones
El análisis económico aporta diferentes teorías que constituyen la base de los modernos
desarrollos del mundo de los negocios, caracterizados por altos niveles de información,
conocimiento, tecnología y creación de valor, así como la permanente búsqueda de mejores
estándares de eficiencia, calidad y diferenciación de los bienes y servicios.
La estrategia empresarial de outsourcing (externalización o tercerización), es concebida
como un proceso económico en el cual una empresa decide aprovechar las diferentes
ventajas competitivas de otras empresas, ya sea en el mismo país o en otro. Se destacaron
las teorías de la ventaja comparativa de Ricardo (1817), que explica las ventajas de la
división del trabajo y la especialización de las empresas y/o países para maximizar
beneficios y la teoría de la agencia (Ross, 1973), concebida como un método de desarrollo
empresarial mediante un sistema de subcontratación de diversas funciones para conseguir
una eficiente asignación de recursos.
El 97% de los encuestados está afiliado a entidades de salud de carácter privado (Medimás
EPS, Asmet Salud EPS, Salud Total EPS, Coomeva EPS y la Nueva EPS, entre otras) y 3%
a entidades públicas, Entidad Promotora de Salud Indígena (EPSI).
97% de los usuarios encuestados ha sido remitido por la IPS/EPS en la cual están afiliados,
a otras entidades de salud, para recibir atención de servicios de salud: odontología,
radiografía, oftalmología, entrega de medicamentos, exámenes de laboratorio,
enfermedades de alta complejidad entre otros; es decir, se han efectuado operaciones de
outsourcing en servicios de salud propiamente.
En relación con la percepción de la calidad de los servicios de salud recibido en las
entidades que han sido objeto de outsourcing, 97% de usuarios opinó que es excelente y
buena.
39
Las funcionarias entrevistadas coincidieron en indicar un total acuerdo frente a la decisión
de la subcontratación en el sector de la salud. Se argumenta mejores beneficios traducidos
en cobertura y oportunidad en la atención de los servicios de salud; además, “no todos los
servicios se concentran en una sola IPS, así mismo porque las entidades en muchas
ocasiones carecen de las especialidades de servicios, razón por la cual se ven obligadas a
hacerlo con el fin de cumplir con sus procesos misionales a bajos costos”.
En relación con la opinión sobre el outsourcing en servicios administrativos de sus
entidades, los cinco directivos entrevistados en las cuatro IPS de Pereira y Dosquebradas,
estuvieron de acuerdo con ello. En estas actividades complementarias manifestaron su
beneplácito como tendencia positiva debido a que responde a la demanda de necesidades
administrativas y operativas de las IPS.
La mayoría de ellos confirmaron los beneficios del outsourcing en servicios de salud
(misionales) por efectos de innovación, como: médicos, enfermeros, unidades
cardiovasculares, medicina oncológica, entre otros.
Los procesos de evaluación en torno a la calidad de los servicios de salud en outsourcing,
son realizados por las entidades contratantes, las cuales comparten con las IPS
(contratistas).
40
Recomendaciones
La tendencia mundial creciente sobre el uso del outsourcing en los servicios de salud debe
exigir mayor innovación, mejores condiciones para las partes y más usuario satisfechos.
Administrativamente, se debe perfeccionar el control y seguimiento a los procesos
outsourcing, debido a que la oferta de los servicios de salud se hace con varios proveedores.
Las IPS que implementan el outsourcing deben propender por la disminución de los índices
negativos de usuario insatisfechos, trazando estrategias que reduzcan el tiempo y la
tramitología para acceder a los servicios de salud.
Cuando se establecen los contratos de outsourcing en el sector salud, deben prevalecer las
condiciones laborales del personal que va a aportar en el cumplimiento y satisfacción de los
servicios.
El Estado colombiano debe mejorar la regulación sobre las EPS, a fin de menguar o
solucionar los álgidos problemas financieros que afectan las IPS.
41
Anexos
Herramientas utilizadas en el trabajo de campo
Anexo 1. Encuestas
42
Anexo 2. Entrevistas semi estructuradas
43
Anexo 3. Entrevistas estructuradas
44
45
Anexo 4. Fotografías – Evidencias
HOSPITAL SANTA MÓNICA DOSQUEBRADAS
46
HOSPITAL SAN JORGE PEREIRA
47
HOSPITAL E.S.E SALUD PEREIRA
48
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