PERBEDAAN RAS DAN ETNIS TERHADAP WAKTU TERAPIPASIEN CA. PROSTAT LOKAL

TUJUAN Untuk mengetahui pengaruh perbedaan ras/etnis terhadap waktu terapi diantara pasien yang menderita ca. prostat.MATERIAL DAN CARA KERJA Diidentifikasi 3448 pria yang didiagnosis dengan ca. prostat lokal di Kaiser Permanente Southern California dari tahun 2006 sampai tahun 2007. Pasien di follow up secara pasif melalui rekam medis elektronik hingga saat terapi definitif, yang merupakan terapi pertama yang diberikan dengan tujuan kuratif dalam jangka waktu 1 tahun setelah diagnosis. Cox proportinal hazard model dengan prosedur PROC SURVEYPHREG digunakan untuk menghitung variabilitas perbedaan waktu terapi pasien dari berbagai pusat pelayanan kesehatan. HASIL Waktu rata-rata hingga dimulai terapi adalah 102 hari, dengan perbedaan pada orang berkulit putih (100 hari), berkulit hitam (104 hari), dan orang Hispanik (99 hari). Pada model yang disesuaikan, pria berkulit hitam memiliki waktu hingga dimulainya pembedahan yang lebih lama (adjusted hazard ratio 0.74, 95% CI 0.56-0.91) jika dibandingkan dengan pria berkulit putih. Pria hispanik (adjusted hazard ratio 1.44, 95% CI 1.07-1.74) memiliki waktu hingga dilakukannya radioterapi yang lebih pendek jika dibandingkan dengan pria berkulit putih. Tidak ditemukan perbedaan antara waktu dimulainya radioterapi atau brachyterapi pada pria berkulit hitam jika dibandingkan dengan pria berkulit putih. KESIMPULAN Data ini menunjukkan bahwa terdapat perbedaan ras/etnis yang minimal terhadap waktu dimulainya terapi setelah diagnosis ca. prostat pada keadaan yang sama. Hal ini sangat membantu, tetapi tidak berarti bahwa semua pria puas dengan pilihan terapi mereka.

Ratusan pria didiagnosis menderita ca. prostat setiap tahunnya, tetapi tidak seperti diagnosis kanker lainnya, mereka tidak langsung menjalani terapi. Walaupun beberapa penelitian telah melaporkan prognosis yang lebih buruk pada pria yang lambat mendapatkan terapi, banyak penelitian lain yang menyimpulkan bahwa terapi penyakit lokal atau stadium dini dapat ditunda tanpa memperburuk prognosis pasien. Penemuan ini menyebabkan banyaknya variasi interval dari diagnosis hingga terapi pada berbagai kelompok pria. Secara umum, waktu menunggu untuk terapi kanker dilaporkan bervariasi berdasarkan ras. Oleh karena itu, ketepatan waktu terapi menjadi indikator yang sangat penting terhadap kualitas pelayanan kesehatan.Penelitian ca. prostat terdahulu menunjukkan bahwa interval waktu antara diagnosis dan terapi dapat bervariasi berdasarkan tipe terapi; namun, hanya sedikit penelitian yang meneliti apakah interval ini berbeda sesuai ras/etnis. Banez et al memeriksa hubungan antara waktu pembedahan dengan ras pada pasien dengan ca. prostat pada Veterans Affair System tetapi tidak menilai perbedaan untuk jenis terapi lainnya. Mereka menyimpulkan bahwa ras tidak berhubungan dengan waktu pembedahan dan harus dilakukan penelitian berikutnya. Sebuah penelitian lain oleh Jayadevappa et al yang menggunakan data Surveillance, Epidemiology, and End Result (SEER) Medicare untuk menentukan hubungan antara ras/etnis dengan waktu terapi. Walaupun penelitian ini juga memasukkan pria yang sudah menjalani pembedahan, radioterapi, atau hormonal therapy, peneliti tidak mengatur faktor perancu atau melaporkan penemuan yang berbeda berdasarkan tipe terapi, yang bervariasi berdasarkan ras/etnis. Karena keterbatasan jumlah penelitian dan lingkup penelitian pada topik ini, kami menilai ada hubungan antara waktu dan terapi (rata-rata, pembedahan, radioterapi, dan brachyterapi), ras/etnis berdasarkan cohort terhadap pasien dengan ca. prostat stadium dini dengan keadaan yang sama.

MATERIAL DAN CARA KERJASumber Data dan Peserta PenelitianKaiser Permanente Southern California (KPSC) merupakan sebuah merupakan sebuah organisasi pelayanan kesehatan yang melayani > 3.4 juta anggota. Perawatan para anggotanya tersebut dicatat melalui rekam medis elektronik, baik pasien yang datang dalam keadaan rawat inap, rawat jalan, ataupun pasien gawat darurat. Semua diagnosis dan prosedurnya dicatat pada rekam medis elektronik dan dapat diambil dengan menggunakan kode khusus.Subjek dari penelitian kohort ini didapatkan melalui rekam medis elektronik dan register kanker KPSC SEER. Register pasien kanker KPSC merupakan registrasi berbasis populasi yang memiliki informasi tentang semua anggota yang didiagnosis atau diterapi akibat kanker sejak tahun 1988. Kriteria seleksi seperti pasien anggota KPSC yang menderita ca. prostat yang diagnosisnya telah dikonfirmasi oleh biopsi sejak tahun 2006 hingga tahun 2007, berusia 45 tahun pada saat diagnosis, terlokalisasi (stadium I atau II) dan pasiennya berkulit hitam, putih, atau Hispanik. Staging stadium tersebut yang dibuat oleh perkumpulan kanker, merupakan sebuah sistem koding yang diterima secara nasional untuk menyamakan semua stadium kanker yang dilaporkan dan mengatasi perbedaan ketidaksamaan staging dari beberapa sistem staging utama : American Joint Committee on Cancer TNM, SEER Extent of Disease, dan SEER Summary Stage. Seorang pria tidak dimasukkan kedalam penelitian jika mereka menjadi anggota KPSC < 1 tahun sejak didiangosa. KPSC Institutional Review menyetujui penelitian ini.Selain informasi ras/etnis, juga diambil data mengenai usia pasien pada saat diagnosis, karakteristik klinis dan karakteristik tumor, dan jenis terapinya. Kami menggabungkan kelompok yang memiliki staging rendah ke kelompok Stage I. Karena keterbatasa dana, biopsi Gleason dibagi menjadi 2 kelompok : 6 dan 7 10. Dilaporkan kadar serum PSA terakhir sebelum biopsi karena tidak semua pasien memiliki kadar serum PSA awal. Sebuah versi dari Chalson comorbidity index yang telah dimodifikasi digunakan untuk menentukan skoring komorbid. Komorbid dihitung berdasarkan diagnosis yang dicatat pada kunjungan ke perawatan kesehatan pada saat sebelum didiagnosis menderita ca. prostat. Pria yang dimasukkan kedalam kelompok yang mendapatkan terapi aktif berdasarkan terapi awal yang mereka dapatkan setelah diagnosis. Pasien dalam kelompok terapi aktif telah menjalani pembedahan (International Classification of Diseases, revisi ke 9, kode Clinical Modification 60.5 atau 60.62), radioterapi (kode prosedut terminologi 77400-77499, dan International Classification of Diseases revisi ke 9, kode Clinical Manifestation 77778) dalam jangka waktu 1 tahun setelah diagnosis.

Analisis StatistikDi tes hubungan bivariate antara ras/etnis dengan pengukuran dasar menggunakan statistik Chi-square. Hasil utama adalah waktu terapi inisial dalam 1 tahun pertama setelah diagnosis. Waktu diagnosis pada register kanker KPSC hampir mendekati tanggal biopsi. Waktu radiotherapy dan brachytherapy menunjukkan waktu dimulainya terapi. Follow up 1 tahun dilakukan pada pria yang tidak diterapi. Pasien yang meninggal atau keluar dari keanggotaan sebelum 1 tahun diagnosis dan belum mendapatkan terapi aktif diperiksa pada saat meninggal atau pada waktu terakhir keanggotaannya. Untuk pria yang mendapatkan terapi dalam waktu 1 tahun, median hari rata-rata dari diagnosis ke terapi dan interquartile range (IQR)nya dihitung untuk setiap kelompok terapi pada semua ras/etnis. Kurva insidens kumulatif dihitung terpisah pada terapi definitif awal, pembedahan, radiotherapy, dan brachytheraphy berdasarkan ras/etnis dengan menggunakan metode Kaplan-Meier, dimana setiap kejadian penting, jumlah kejadian dibagi dengan jumlah subjek yang masih hidup pada waktu tertentu dimana mereka sudah menerima pengobatan atau belum. Tes log-rank digunakan untuk membandingkan kurva insidens kumulatif dari kelompok ras/etnis. Hazard ratio (HR) unadjusted dan adjusted serta confidence interval (CI) 95% dihitung dengan menggunakan COX proportional hazard regression model untuk menentukan perbedaan waktu terapi antar ras/etnis. Pria yang belum menjalani kegiatan yang penting tetap berkontribusi terhadap populasi orang yang beresiko. Karena datanya tidak dikumpulkan dari berbagai pusat kesehatan, analisis regresi multilevel dilakukan dengan prosedur PROC SURVEYPHREG untuk menghitung waktu tunggu variabel terhadap terapi yang berbeda. HR < 1 mengindikasikan waktu yang lebih lama untuk mendapatkan terapi jika dibandingkan dengan kelompok pembanding, yaitu pria berkulit putih. Asumsi proporsionalitas dicek dengan memasukkan interaksi antara ras/etnis dan terapi pada model percobaan tersebut. Tidak ada pelanggaran terhadap asumsi proportional hazard yang ditemukan. Semua model adjusted diatur berdasarkan usia dan kadar serum PSA sebelum biopsi terakhir, biopsi Gleason sum, dan komorbid. Namun, karena penelitian kohort ini terbatas pada pria dengan penyakit stadium I dan II, variasi ini tidak cukup untuk digunakan pada semua stadium penyakit. Semua analisis dilakukan dengan menggunakan SAS, versi 9.2 (SAS Institute, Cary, NC), dan hasilnya dianggap signifikan secara statistik jika P < 0.05.

HASILDistribusi rata-rata karakteristik pasien pada semua kelompok ras/etnis dipaparkan pada Tabel 1. Pria berkulit putih didiagnosis menderita ca. prostat pada usia yang lebih tua daripada pria brekulit hitam atau Hispanik. Walaupun pria berkulit hitam cenderung memiliki kadar serum PSA yang lebih tinggi (< 4 ng/mL) jika dibandingkan dengan pria berkulit putih, tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan pada biopsi Gleason sum (P= 0.49). Pilihan terapi bervariasi tergantung ras/etnis (P < 0.001). Kebanyakan populasi pria Hispanik memilih terapi pembedahan (40.2%) daripada pria berkulit putih (33.7%) atau pria berkulit hitam (32.1%). Sebaliknya, pria Hispanik memiliki kecenderungan yang lebih rendah untuk tidak mendapatkan terapi (32.8%) daripada pria berkulit putih (40.9%) atau pria berkulit hitam (36.5%).Interval waktu rata-rata dari diagnosis hingga terapi bervariasi berdasarkan ras/etnis (Tabel 2). Waktu rata-rata terapi diantara pria berkulit putih, pria berkulit hitam, dan pria Hispanik adalah 100, 104, dan 99 hari. Pria Hispanik memiliki median waktu hingga menjalani pembedahan yang paling pendek (139 hari). Variasi ras/etnis terbesar pada waktu rata-rata terapi didapatkan pada inisiasi radiotheraphy, dimana pria berkulit putih memiliki waktu menunggu rata-rata 111 hari (IQR 54-166), pria berkulit hitam dengan median 119 hari (IQR 66-172), dan pria Hispanik dengan median 127 hari (IQR 59-182). Tanpa adanya perbedaan antara ras/etnis, pria menunggu lebih lama untuk mendapatkan brachytheraphy daripada pembedahan atau radiotheraphy. Waktu interval rata-rata dari diagnosis hingga kematian dan dari diagnosis hingga berhentinya follow up adalah 208 hari (IQR 113-286; n=51) dan 160 hari (IQR 73-252, n=80).Gambar 1 menunjukkan kurva insidens kumulatif untuk interval rata-rata terapi (Gambar 1A), pembedahan (Gambar 1B), radiotheraphy (Gambar 1C), dan brachytheraphy (Gambar 1D) terhadap ras/etnis. Perbedaan proporsi pria yang mendapatkan pembedahan, radiotheraphy, atau brachytheraphy sedikit bervariasi dari semua ras/etnis. Diantara para pria yang awalnya diterapi dengan pembedahan, 34% adalah pria berkulit putih, 32% pria berkulit hitam, dan 41% adalah pria Hispanik (Gambar 1B). Pria berkulit putih (17%) paling kecil kemungkinannya untuk mendapatkan radiotheraphy selama tahun pertama setelah diagnosis jika dibandingkan dengan pria berkulit hitam (22%) dan pria Hispanik (22%) (Gambar 1C). Proporsi pria yang menjalani brachytheraphy 1 tahun setelah diagnosis rendah, sekitar 4.9% pada pria berkulit putih, 5.0% pada pria berkulit hitam, dan 2.1% pada pria Hispanik (Gambar 1D).Hubungan antara waktu terapi dan ras/etnis dijabarkan pada Tabel 3. Jika dibandingkan dengan pria berkulit putih, pria berkulit hitam memiliki waktu hingga dilakukannya terapi pembedahan yang secara signifikan lebih lama (adjusted HR 0.72, 95% CI 0.56-0.91), dan pada pria Hispanik memiliki waktu hingga dilakukannya brachytherapy yang lebih lama (adjusted HR 0.44, 95% CI 0.26-0.77). Pada model unadjusted, pria Hispanik memiliki waktu mendapatkan terapi rata-rata yang secara signifikan lebih pendek (HR 1.26, 95% CI 1.13-1.40) dan pembedahan (HR 1.28, 95% CI 1.10-1.49). HR tetap meningkat pada model adjusted tetapi tidak secara signifikan. HR untuk waktu dilakukannya radiotheraphy pada pria berkulit hitam dan pria Hispanik relatif hampir sama dengan pria berkulit putih.

PENJELASANHasil penelitian kami menunjukkan bahwa terdapat sedikit perbedaan pada waktu terapi diantara kelompok ras/etnis pada keadaan yang sama. Pengaruh ras/etnis terhadap waktu pemberian terapi bervariasi antar tiap terapi. Kami menemukan bahwa pria berkulit hitam memiliki waktu hingga mendapatkan terapi pembedahan yang lebih lama daripada pria berkulit putih yang tetap sama setelah menghitung perbedaan usia, kadar serum PSA sebelum biopsi terakhir, biopsi Gleason sum, dan komorbid. Menyesuaikan faktor perancu tidak mengubah hubungan antara ras/etnis dan waktu dilakukannya radioterapi. Walaupun hasil ini mungkin saja menunjukkan efek sebenarnya dari ras/etnis terhadap waktu dilakukannya terapi, perbedaan minimal antara kelompok tersebut setelah penyesuaian usia, biopsi Gleason sum, dan komorbid mungkin dapat terjadi karena sisa faktor perancu lainnya.Tidak seperti penelitian yang telah ada saat ini, penelitian terhadap veteran yang menjalani prostatectomy radikal menemukan bahwa tidak ada hubungan antara ras dan waktu dilakukannya pembedahan setelah penyesuaian faktor perancu. Walaupun kedua penelitian ini dilakukan pada keadaan yang sama, Banez et al tidak melakukan sensoring, dan hasilnya ditentukan oleh pembedahan yang dilakukan dari tahun 1988 hingga tahun 2007. Penelitian kami menunjukkan bahwa waktu dilakukannya terapi bervariasi berdasarkan tipe terapi. Pasien bedah, tanpa ada pengaruh ras/etnis, mendapatkan terapi yang lebih cepat daripada mereka yang mendapatkan terapi radiotheraphy ataubrachytheraphy. Penemuan ini telah dilaporkan pada penelitian kohort prospektif sebelumnya, walaupun penelitian tersebut tidak melaporkan hasil yang spesifik terhadap ras/etnis. Hasil penelitian kami sama dengan hasil penelitian sebelumnya yang menunjukkan bahwa nilai median hari dari diagnosis hingga terapi yang lebih besar pada pria berkulit hitam daripada pria berkulit putih untuk terapi pembedahan serta lebih besar untuk terapi umum jika dibandingkan dengan pria berkulit putih atau pria Hispanik.Setelah menyesuaikan faktor perancu potensial, kami menemukan adanya perbedaan signifikan antara waktu dilakukannya terapi yang bervariasi berdasarkan ras/etnis. Namun, hasil ini tidak serta merta merupakan cerminan dari kualitas pelayanan yang tidak baik yang diberikan terhadap pasien anggota KPSC. Arah perubahan terapi tergantung pada waktu. Banyak faktor yang dapat mempengaruhi hal tersebut, seperti lamanya waktu yang diperlukan antara diagnosis dan terapi, pilihan pasien, ketersediaan terapi, dan keahlian dokter yang melakukan terapi. Perbedaan ini tidak berarti secara klinis karena rendahnya perbedaan interval rata-rata terapi antar kelompok ras/etnis : 85-93 untuk terapi pembedahan, 111-127 untuk radioterapi, dan 132-158 untuk brachytheraphy. Namun, hal ini bersifat positif karena menunjukkan bahwa perbedaan ras/etnis terhadap waktu pelaksanaan terapi pada keadaan yang sama sangat kecil, sehingga membuat pasien percaya bahwa pelayanan kesehatan tersebut memberikan kualitas pelayanan yang sama. Jika perbedaan ras/etnis merupakan penyebab utama perbedaan waktu pemberian terapi, maka harusnya kita mendapatkan HR dari setiap kelompok ras/etnis > 1 atau < 1 untuk masing masing terapi. Namun, efek dari ras/etnis terhadap waktu terapi tidak tetap. Bardell et al dengan ragu-ragu mengasumsikan bahwa waktu hingga dilakukannya pembedahan yang lebih lama terkait karena kegagalan dari sistem pelayanan kesehatan. Peringatan ini dapat dapat diaplikasikan kepada terapi kanker secara umum. Penelitian telah mengidentifikasi faktor pasien, medis, dan sistemik yang juga mempengaruhi lamanya waktu menunggu terapi. Faktor-faktor tersebut seperti apakah pasien dapat menerima terapi, pasien mencari beberapa pendapat lain sebelum memilih suatu terapi spesifik, jarak ke pusat pelayanan kanker, keparahan penyakit, keterlambatan konsultasi, atau tidak adanya (tempat dan waktu) ekspertise yang sesuai.Walaupun penelitian terbaru telah memberikan pengertian mengenai waktu menunggu terapi berdasarkan terapi mayor dan kelompok ras/etnis, harus dipikirkan adanya beberapa keterbatasan. Hasil penelitian ini merupakan penemuan dari KPSC, dan oleh karena itu tidak dapat digeneralisasi terhadap daerah lain, negara bagian lain, atau populasi umum selain dari Kaiser Permanente. Kita tidak dapat menentukan apakah ada perbedaan antara sisa waktu hidup antara pasien dengan lama waktu menunggu terapi yang cepat dengan lambat atau seberapa besar keterlambatan tersebut dipengaruhi oleh pasien. Yang terakhir, kami menilai interval waktu antara diagnosis dan terapi awal pada sebuah periode, yang mencegah adanya identifikasi key point selama perjalanan hingga ke awal terapi definitif. Key point ini dapat mengidentifikasi area dimana sistem pelayanan kesehatan KPSC yang mungkin membutuhkan perbaikan dan termasuk interval dari diagnosis hingga rujukan terapi, interval dari rujukan terapi hingga konsultasi terapi, dan interval dari konsultasi terapi hingga dilakukannya terapi.

Tabel 1 Karakteristik pasien berdasarkan ras/etnisKarakteristikRata-rataPutihHitamHispanikP Value

Pasien (n)34482007 (58.2)652 (18.9)789 (22.9)

Usia pada saat biopsi< 0.0001

45-54 55-64 65-74 75415 (12.0)1132 (32.8)1229 (35.6)672 (19.5)182 (9.1)625 (31.3)733 (36.5)467 (23.3)114 (17.5)226 (34.5)227 (34.8)85 (13.0)119 (15.1)281 (35.6)269 (34.1)120 (15.2)

Kadar PSA sebelum biopsi terakhir (ng/mL)< 0.05

< 4 4-10 101863 (54.3)1212 (35.2)373 (10.8)1077 (53.7)709 (35.3)221 (11.0)393 (60.3)201 (30.8)58 (8.9)393 (49.8)302 (38.3)94 (11.9)

Biopsi pada Gleason sum0.49

2-6 7-101992 (58.7)1401 (41.3)1169 (59.0)811 (41.0)362 (56.7)277 (43.4)461 (59.6)313 (40.4)

Hasil< 0.001

Pembedahan Radiotheraphy Brachytheraphy Lainnya 1203 (34.9)643 (18.7)144 (4.2)1458 (59.1)677 (33.7)328 (16.3)96 (4.8)906 (45.1)209 (32.1)144 (22.1)32 (4.9)267 (41.0)317 (40.2)171 (21.7)16 (2.0)285 (36.1)

Indeks komorbid Charison< 0.001

Tidak ada 1 2 352 (1.5)1795 (52.1)809 (23.5)792 (23.0)33 (1.6)1070 (53.3)465 (23.2)439 (21.9)10 (1.5)289 (44.3)166 (25.5)187 (28.7)9 (1.1)436 (55.3)178 (22.6)166 (21.0)

Tabel 2 Interval waktu dari diagnosis hingga terapi definitif dari ca. prostat lokal berdasarkan ras/etnis

Tabel 3 Hazard ratio unadjusted dan adjusted serta 95% CI untuk waktu terapi awal ca. prostat terhadap terapi tertentu

Gambar 1 - (A) Insidens kumulatif terapi definitif (seperti pembedahan, radiotheraphy, dan brachytheraphy; dimasukkan kedalam kategori terapi berdasarkan terapi pertama yang diterima pasien) berdasarkan ras/etnis. (B) insidens kumulatif pembedahan awal berdasarkan ras/etnis. (C) Insidens kumulatif radioterapi berdasarkan ras/etnis. (D) Insidens kumulatif brachytheraphy berdasarkan ras/etnis. Garis lurus menunjukkan pria berkulit putih; garis putus-putus untuk pria berkulit hitam; dan garis serta titik-titik untuk pria Hispanik.Sheet1IntervalRas/etnisRata-rataPembedahanRadiotheraphyBrachytheraphySemua102.0 (65-150)90.0 (64-130)117.0 (57-176)139.5 (113-176)Kulit putih100.0 (66-146)91.0 (65-131)111.0 (54-166)138.5 (107-170)Kulit hitam104.0 (71-158)93.0 (69-139)119.0 (66-172)131.5 (117-181)Hispanik99.0 (6.1-153)85.0 (61-123)127.0 (59-182)158.0 (137-203)

Sheet1Ras/etnisRata-rataPembedahanRadiotheraphyBrachytheraphyUnadjusted Kulit putihPembandingPembandingPembandingPembanding Kulit hitam1.08 (0.80-1.46)0.95 (0.71-1.27)1.36 (0.79-2.34)1.04 (0.68-1.59) Hispanik1.25 (1.13-1.40)1.28 (1.10-1.49)1.44 (1.03-2.00)0.47 (0.26-0.85)Adjusted Kulit putihPembandingPembandingPembandingPembanding Kulit hitam0.90 (0.71-1.12)0.72 (0.56-0.91)1.37 (0.80-2.33)0.93 (0.59-1.49) Hispanik1.11 (0.97-1.28)1.06 (0.91-1.24)1.44 (1.07-1.74)0.44 (0.25-0.77)