pensar dudar sistematizar diagnosticar rapidez en la toma de decisiones
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PRINCIPALES URGENCIAS Y EMERGENCIAS MEDICAS EN EL
PRIMER NIVEL DE ATENCION
CARLOS DENNIS PLASENCIA MEZAMEDICO INTERNISTACMP42242 RNE21994
MÉDICO ASISTENTE SERVICIO EMERGENCIAHOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO
ABRIL 2014
IV CURSO MACRO REGIONAL NORTE DE INDUCCION AL SERUMS
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URGENCIAS
EMERGENCIAS
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PUNTOS CLAVE
PENSAR
DUDAR
SISTEMATIZAR
DIAGNOSTICAR RAPIDEZ EN LA TOMA DE DECISIONES.
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Enfoque Diagnostico
Terapia
Monitoreo
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PRINCIPALES EMERGENCIAS DIGESTIVAS EN EL ADULTO MAYOR
ABDOMEN AGUDO DEL ANCIANO.
HEMORRAGIA DIGESTIVA.
DIARREA AGUDA.
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ABDOMEN AGUDO
Dolor y disconfort de inicio brusco, reciente, menos de 6H.
Médico(urgencia) o quirúrgico(emergencia).
50% requieren hospitalizacion(30% son emergencias).
Tipos:
•Somático: Dolor en zona de injuria (úlcera péptica).
•Visceral: Dolor referido, no localizable, cólico (colelitiasis).
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ABDOMEN AGUDO: manejo.
Historia Clínica: anamnesis del dolor. OJO: en ancianos los síntomas y signos son ATÍPICOS en 50% (deterioro mental, inmunodepresión, compromiso del estado general).
Examen Físico: palpación de abdomen (signos de irritación peritoneal).
Diagnóstico presuntivo: REFERIR : ABDOMEN AGUDO
Soporte Hemodinámico. Hidratación.
Analgesia. No si sospecha de AAQuirúrgico.
Ex. Auxiliares y procedimientos según presunción diagnóstica.
Tto médico ó quirúrgico: SNG + ATB.
Causas: colelitiasis(50%), diverticulitis(40%), aneurisma aortico, apendicitis, obstrucción intestinal, úlcera péptica complicada, pancreatitis, pielonefritis, enterocolitis.
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HEMORRAGIA DIGESTIVA Sangrado proveniente del tubo digestivo.
Alta: esófago hasta ángulo de Treitz. Baja: hasta ano.
80% son HDA.
Mortalidad: 8 a 10%.
Causa más frecuente: HDA x úlcera péptica (70%). HDB x Hemorroides y Diverticulosis(90%).
Criterios de diagnóstico:Hematemesis.Melena.Hematoquecia.Rectorragia.
Soporte Hemodinamico
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DIARREA AGUDAEvacuaciones líquidas, frecuentes,
voluminosas, con dolor abdominal y otros síntomas asociados.Causas:
•Infecciosas.•Parasitarias.•Transgresión alimentaria.•Intolerancia a la lactosa.•Medicamentos.
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DIARREA AGUDA: manejo
Rehidratación (oral, parenteral).
Soporte hemodinámico.
Reposo físico.
Régimen higiénico-dietético.
Tratamiento de la causa.
Solicitar: leucocitos fecales, parasitológico simple y coprocultivo.
NO ANTIDIARREICOS, ATB?.
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SHOCK ANAFILACTICO
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Anafilaxia: Es una reacción sistémica del organismo ante el contacto con un alérgeno (proteína que produce alergia) con el que anteriormente ya había reaccionado.
1. Mediada por IgE 2. Anafilaxia por reacciones pseudoalérgicas. O “Anafilactoides”.
No hay anticuerpos involucrados de Tipo IgE y la activación mastocitaria se hace directamente por factores externos como medios de contraste radiológicos iodados
Reacción de hipersensibilidad: Es la respuesta inmunológica excesiva, resultado de una “susceptibilidad antigénica” individual, probablemente debida a un trastorno del complejo sistema de inmunorregulación.
Shock anafiláctico: Se llama shock anafiláctico a una reacción alérgica
sistémica de grado máximo de la anafilaxia. Habitualmente no sucede en la primera exposición del organismo al alérgeno, sino que sucede después de que la persona que ya se ha expuesto, ha quedado sensibilizada a esa sustancia en particular.
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ANGIOEDEMA: Edema localizado en la cara, con hinchazón de párpados, labios, lengua y cierta dificultad para tragar. Congestión nasal. Picor en las palmas de las manos y plantas de los pies.
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Anafilaxia: manifestaciones clínicas
Espectro, severidad e inicio de los síntomas es variable.
Sensibilidad individualRuta de administraciónCantidad y tasa de administración
Clínica se inicia 5-30’ postexposición.Administración parenteral y picaduras de insectosAlimentos en niños puede ser muy rápida.
RESPUESTA
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
SINCOPE VAGAL... No cursa con eritema, urticaria, angioedema, prurito y asma.
COMA HIPOGLUCÉMICO… Hipotensión arterial poco llamativa.
CRISIS HISTÉRICA… Más parestesia que prurito. Si hay pérdida de consciencia es leve.
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TRATAMIENTOMEDIDAS OBLIGATORIAS E INMEDIATAS:
0,3-0,5 ml de ADRENALINA al 1: 1000 vía SC o IM (niños 0,01 ml/kg) cada 15-20 min.
Si hay SHOCK diluir 0,1 ml de AD al 1: 1000 en 10 ml de suero. Damos por vía IV + monitorización cardiaca.
Vía aérea permeable intubación endotraqueal + O2
Controlar la función cardiaca si hay parada cardiaca RCP
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EQUIPO CÁNCER
Adrenalina
Antihistamínico
Corticoide
CONTRAINDICACIONES
TRATAMIENTO
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OXIGENOTERAPIA
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PaO2 mmHg SaO2%
Normal mayor 80 95-100
Hipoxemia ligera 60-79 90-94
Hipoxemia moderada 40-59 75-89
Hipoxemia severa menor 40 menor 75
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INDICACIONES:
1)Hipoxemia documentada (PaO2 < 60mmHg, SaO2 < 90%)
2)Situación critica de sospecha de hipoxemia.3) Trauma severo.4) Infarto agudo miocardio.5) Uso a corto plazo en recuperación
postanéstesica
OXIGENOTERAPIA
Oxygen Therapy in Acute Care Hospital, Clinical Practice Guidelines, American Association of Respiratory Care 2002; 47(6):717-720
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LIMITACIONES DEL PROCEDIMIENTO:
- Corregir anemia, shock.
- No sustituye VM.
OXIGENOTERAPIA
Oxygen Therapy in Acute Care Hospital, Clinical Practice Guidelines, American Association of Respiratory Care 2002; 47(6):717-720
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SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO
Existen dos sistemas para la administración de O2:
FLUJO BAJO. FiO2 DESCONOCIDO
< 40 L/min RENDIMIENTO VARIABLE
FLUJO ALTO. FiO2 FIJO
> 40 L/min RENDIMIENTO FIJO
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SISTEMAS DE BAJO FLUJO
Proporcionan concentraciones de O2 entre 21-90%. Hay mezcla con aire ambiental.
Tenemos:
•Cánula nasal
•Mascarilla de O2 simple
•Mascarilla de re-respiración con bolsa de reserva
•Cánula transtraqueal.
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Sistemas VenturiNebulizador de paredMáscaras de Flujo ControladoMétodo Hood HaloTubo en T
Suministran niveles constantes de FIO2
Aportan toda la atmósfera respirada
Es posible controlar temperatura y humedad
La FIO2 no se afecta por cambios del patrón respiratorio
Dispositivos de ALTO FLUJO de oxígeno
Proporcionan concentraciones de O2 entre 24-100%.
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ADMINISTRACION OXIGENO
BOLSA VALVULA MASCARA
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Ventilación con respirador (1 rescatador)
El rescatador inmoviliza el cuello con sus rodillas, con una mano sella la mascarilla y con la otra mano opera el respirador. Utilizar una cánula de mayo para abrir la vía aérea. Esta técnica aporta una concentración del 21 % de oxígeno.
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Ventilación con respirador (2 rescatadores)
Un rescatador inmoviliza manualmente el cuello del paciente a la vez que abre la vía aérea y sella la mascarilla con sus dos manos. El 2do. rescatador comprime la bolsa del respirador utilizando sus dos manos. Esta técnica aporta una concentración del 21 % de oxígeno.
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Ventilación con respirador y oxígeno
Se usa la misma técnica descripta anteriormente a la vez que ingresa oxígeno por la entrada del respirador. Utilizar preferentemente respiradores con reservio para oxígeno. Esta técnica aporta una concentración mayor al 60 % de oxígeno utilizando respiradores con reservorio.
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DISPOSITIVO Bolsa - Válvula - Máscara con
Reservorio
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RECOMENDACIONES
Una FiO2 del 24-28% si el paciente tiene antecedentes de insuficiencia respiratoria crónica.
Una FiO2 del 40-50% en el resto de los casos (generalmente patología cardiaca, sospecha de tromboembolismo pulmonar y asma).
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CRISIS HIPERTENSIVA
Tradicionalmente una elevación súbita de la presión a niveles muy altos se divide en 2 entidades.
Emergencias.-Cuando el alza de la P.A. da señas de daño en órgano blanco y requiere una reducción en minutos.
(una hora?)
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Urgencia- Cuando la elevación de la presión no da síntomas ni signos de daño de órgano blanco pero la cifras son inusualmente elevadas, debe de bajarse la P.A lentamente en horas o a veces solo observar al paciente,(de acuerdo a cuadro)
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EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS Cerebrovasculares:
Encefalopatía hipertensiva. Hemorragia subaracnoidea. Hematoma intraparenquimal hipertensivo.
Cardiovasculares Disección aguda de la aorta. Infarto Agudo de miocardio. Insuficiencia ventricular izquierda aguda.
Exceso de catecolaminas. feocromocitoma y otros.
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Drogas orales para las urgencias hipertensivas
Droga Dosis Frecuencia Efectos adversos
Captopril 25 mgs.Repetir cada 30min. Según se requiera.
Edema angioneurótico,rash, insuf.renal en estenosis bilateral de art.renal
Nifedipino 10 mgs.Repetir c/ 30 min.con cautela.
Cefalea,bochornos,taquicardia;Hipotensión.
Clonidina 0,1-0,2Cada hora, segúnse requiera.
Somnolencia, sedación, boca seca
Prazosín 1-2 mgs.Repetir a la horasi es necesario.
Síncope de la primera dosis, Hipotensión ortostática, cefaleaTaquicardia, palpitaciones
Furosemida20-40Acompaña a otrosmedicamentos.
Hipokalemia,calambres,hipotensión.
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Recomendaciones para el uso racional de medicamentos en estas entidades
1. El Dx. De crisis hipertensiva es en base al cuadro clínico y no la cifras de P.A.
2. Desterrar el reflejo: Hipertensión= medicación inmediata, si no
hay signosintomatología de L.O.B.
3. Se debe tener mucha precaución con el uso de fármacos de acción rápida, una disminución brusca de la P.A. puede producir ISQUEMIA CEREBRAL O CARDÍACA. (,Nifedipino, furosemida)
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CLASES DE SHOCK
Shock Cardiogénico
Distributivo
Hipovolémico
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SEPSISINFECCION SIRS
BACTERIEMIA
FUNGEMIA
PARASITEMIA
VIRUS
OTROS
OTROS
TRAUMA
QUEMADURA
PANCREATITIS
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CÓDI
GO
SE
PSI
S:
SE
RV
IC
IO
U
RG
EN
CIA
S
HO
SPI
TAL V
ILA
DEC
ANS
ENFERMEDAD TIEMPO DEPENDIENTE!!!
El retraso en el diagnóstico o el tratamiento influye negativamente en la evolución del proceso.
1. Identificación rápida
2. Tratamiento inmediato
2.1 Antibiótico precoz2.2 Soporte
hemodinámico
Med. Intensiva. 2001; 31 (7): 375-387
SUPERVIVENCIA
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Tiffany M. Osborn, MD
University of VirginiaACEP Chair Critical Care SectionACEP Representative Surviving
Sepsis Campaign
Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 5
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ANTIBIOTERAPIA RECOMENDADA
PATOLOGÍA 1ra ELECCIÓN
SIN FOCOInmunocompetentes
Ceftriaxona 2 gr/24h +
Aminoglucósido
SIN FOCOInmunocomprometidos
Imipenem 0.5-1gr / 6hó
Piperacilina-tazobactam 4g/6h+/-
Vancomicina 1g/12h+/-
Aminoglucósido
Med. Intensiva. 2007; 31 (7): 375-387
Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327.
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ANTIBIOTERAPIA RECOMENDADANeumonía Severa Adquirida en la Comunidad:
S.pneumoniae, H.influenzae, M.pneumonia, Legionella, S.aureus.
PATOLOGÍA RESPIRATORIA
1ª ELECCIÓN
Beta-Lactámico ev(Ceftriaxona, Amoxi/Clav, Cefotaxima)
+Quinolona respiratoria ev
(Moxifloxacino / Levofloxacino)
ALTERNATIVAAztreonam + Quinolona ev
óQuinlona + Clindamicina ev
Med. Intensiva. 2007; 31 (7): 375-387
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Recomendaciones GEIPC-SEIMC. Med. Intensiva. 2007; 31 (6): 292-315
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ANTIBIOTERAPIA RECOMENDADANeumonía Severa Adquirida en la Comunidad con sospehca de PSEUDOMONA:
Tratamiento con coriticoides, EPOC, Bronquiectasias, alcoholismo....
PATOLOGÍA RESPIRATORIA
1ª ELECCIÓN
Beta-Lactámico antipseudomona ev(Cefepime, Piperacilina-Tazobactam,
ceftacidima, carbapenem) +
Quinolona respiratoria ev (Ciprofloxacino / Levofloxacino)
ALTERNATIVAAlergia a Beta-lactámico
Aztreonam +
Quinolona respiratoria ev (Ciprofloxacino / Levofloxacino)
Med. Intensiva. 2007; 31 (7): 375-387
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Recomendaciones GEIPC-SEIMC. Med. Intensiva. 2007; 31 (6): 292-315
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ANTIBIOTERAPIA RECOMENDADANeumonía Severa Adquirida en la Comunidad con sospecha de MARSHA:
Tratamiento hemodiálisis, ADVP, V.influenza...
PATOLOGÍA RESPIRATORIA
1ª ELECCIÓN
Beta-Lactámico antipseudomonaev(Cefepime, Piperacilina-Tazobactam,
ceftacidima, carbapenem) +
Quinolona respiratoria ev (Ciprofloxacino / Levofloxacino)
+ Vancomicina
ALTERNATIVAAlergia a Beta-lactámico
Aztreonam +
Quinolona respiratoria ev (Ciprofloxacino / Levofloxacino)
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ANTIBIOTERAPIA RECOMENDADAAdquiridos en la Comunidad: E.Coli.
Nosocomiales: E.Coli, Klebsiella, Serratia, P.auruginosa, MARSHA, Enterococus, Cándida.
PATOLOGÍA INTRAABDOMINAL
1ª ELECCIÓN
Imipenemó
Piperacilina / Tazobactamó
Cefalosporina 3ª-4ª + Metronidazol + Ampicilina
+/-Vancomicina (si peritonitis)
ALTERNATIVA
Quinolonas o Gentamicina +
Metronidazol+
Vancomicina
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ANTIBIOTERAPIA RECOMENDADAPatógenos: E.Coli, Proteus, Klebsiella, Enterococcus, P.aeruginosa.
PATOLOGÍA UROLÓGICA
1ª ELECCIÓN
Piperacilina-Tazobactamó
Carbapenemó
Ampicilina + Cefepime + Aminiglucósido
ALTERNATIVAAlergia a Beta-lactámico
Vancomincina+
Ciprofloxacino
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ANTIBIOTERAPIA RECOMENDADAInfección de Herida Quirúrgica
PATOLOGÍA PIEL Y TEJIDOS 1ª ELECCIÓN ALTERNATIVA
HERIDA QUIRÚRGICA
(postcirugía GI, urogenital: gram +/- y anaerobios)
Piperacilina-Tazobactamó
Carbapenem
Clindamicina+
Quinolona
HERIDA QUIRÚRGICA
(Sospecha de Staphilococcus Aureus,
Setreptococcus)
Cefazolinaó
Cloxaciclina
Clindamicina+
Quinolona
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ANTIBIOTERAPIA RECOMENDADA
PATOLOGÍA PIEL Y TEJIDOS 1ª ELECCIÓN ALTERNATIVA
CELULITIS(Streptococcus Pyogenes, Staphilococcus Aureus)
MORDEDURAS( Pasteurella multocida,
Eikenella Corrodens)
Amoxicilina/Acido Clavulánico
Cloxaciclina (no en mordeduras)
Vancomicina (MARSHA)
Clindamicina
FASCITIS NECROTIZANT
E(S. Pyogenes, Vibrio
vulnificum, Aeromonas hydrophila, Clostrdium, K.pneumoniae, Protues, B.fragilis, P.aeruginosa,
E.Faecalis, MARSHA)
Imipenem + Clindamicinaó
Piperacilina/Tazobactam + Clindamicina
óPenicilina G + Clindamicina
Clindamicina+
Quinolona
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ANTIBIOTERAPIA RECOMENDADAMENINGITIS
2-50 años: N.Meningitidis; S.Pneumoniae; S.Aureus> 50 años: N.Meningitidis, S.Pneumoniae; S.Aureus, Listeria Monocytogenes (*)
1ª ELECCIÓN ALTERNATIVA TRAUMATISMOS CRANEALES
Vancomicina+
Cefalosporina 3ª
( Cefotaxima / Ceftriaxona)
+/-Ampicilina (*)
Vancomicina+
Rifampicina
Cefepimeó
Ceftacidimaó
Meropenem+
Vancomicina
Med. Intensiva. 2007; 31 (7): 375-387
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CONTROL DE LA FUENTE DE INFECCIÓN
Debe de establecerse tan rápido como sea posible, un sitio anatómico de infección específico (1C) y dentro de las primeras 6 horas de presentación. (1D)
Evaluar formalmente en el paciente la presencia de un foco de infección susceptible de medidas de control (eg: drenaje de absceso, resección quirúrgica de tejido). (1C)
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MANEJO DE LÍQUIDOS
La resucitación con líquidos puede ser utilizando cristaloides o coloides. (1B)
Utilizar la técnica de dosis- respuesta mientras se asocie a mejoría hemodinámica. (1D)
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MANEJO DE LÍQUIDOS
Administrar 500 - 1000 ml de cristaloides (10-20 ml/kg) o 300-500 ml de coloides (5ml/kg)en 30 minutos. Se pueden administrar mayores cantidades y mas rápidamente en hipoperfusión tisular inducida por sepsis. (1D)
La velocidad de administración de líquidos debe de ser reducida si las presiones de llenado cardiacas se incrementan sin mejoría hemodinámica concurrente. (1D)
15
minutos !!!
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FRECUENCIA CARDIACACREPITANTES
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VASOPRESORES
Mantener PAM ≥ 65mmHg. (1C)
Norepinefrina y/o dopamina administrados por una vía central son los vasopresores iniciales de elección. (1C)
Noradrenalina 4mg + 100 ssf. : 10 mL/h Dopamina 400mg + 100 ssf. : 10 mL/h
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CONSIDERAR LIMITAR EL APOYO
Discutir el plan de manejo con los pacientes y familiares.
Describir la evolución probable y las expectativas de forma realista (1D).
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ESTADO MENTAL ALTERADO
SEPSIS, SHOCK
STROKE
ALCOHOLISMO AGUDO E INTOXICACIONES
SÍNCOPE
DELIRIO
CONVULSIONES
TEC
INFECCIONES DEL SNC
CAUSAS ENDOCRINOLÓGICAS
CAUSAS PSIQUITRICAS
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“Casi todos los hombres se mueren de sus medicinas y no de sus enfermedades”Moliêre (1622-1673) El enfermo imaginario
DIAZEPAM (0,5 – 1 mL/min)
FENITOINA ( 5- 10/10-20/50)
ADRENALINA
CLORPROMAZINA
OXIGENO
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GRACIAS